PNEUMONIA PADA PASIEN DENGAN VENTILASI MEKANIK

Disampaikan pada :Pelatihan Intensive Care Unit Dewasa

Cilegon 2013

PENDAHULUAN• INFEKSI : MASUKNYA KUMAN KE BADAN KEMUDIAN

TUMBUH DAN MENIMBULKAN KONDISI PATOLOGIS• NOSOKOMIAL : TERJADI DI RUMAH SAKIT• INFEKSI NOSOKOMIAL PADA PASIEN DENGAN

VENTILASI MEKANIK : INFEKSI YG TERJADI KARENA PENGGUNAAN VENTILASI MEKANIK = VAP : VENTILATOR ACQUIRED PNEUMONIA

• AWAL INFEKSI MUNGKIN SEJAK PROSES INTUBASI ATAU SELAMA OPERASIONAL VENTILASI MEKANIK

PENGERTIAN

• Pneumonia adalah suatu peradangan atau inflamasi pada parenkim paru yangumumnya disebabkan oleh agent infeksi.

ETIOLOGI

• Pneumonia dapat disebabkan oleh bermacam-macam etiologi seperti :a. Bakteri: stapilokokus, streplokokus,

aeruginosa, eneterobacterb. Virus: virus influenza, adenovirusc. Micoplasma pneumoniad. Jamur: candida albicanse. Aspirasi: lambung

FAKTOR PREDISPOSISI V A P

• OPERASI : PREOP LAMA, OPERASI LAMA, OPERASI THORAK ATAU ABDOMINAL ATAS

• PEROKOK• HIPOALBUMIN• MEDIKASI : ANTIBIOTIKA, OBAT PROFILAKSI STRESS-ULCER• ALAT & TINDAKAN : - ET, REINTUBASI, TRACHEOSTOMI - NGT & ENTERAL FEEDING• POSISI PASIEN• ALAT YANG BERKAITAN DG VENTILATOR• SINUSITIS• TRANSPORTASI PASIEN INTRA HOSPITAL

BAKTERI YANG SERING DIDAPATKAN DI I C U

• PSEUDOMONAS AERUGINOSA• KLEBSIELLA• STAPHYLOCOCCUS AUREUS• ENTEROBACTER spp.• ACINETOBACTER spp.

PROFILAKSIS VAP• Desain icu yg standard (ruang, aliran udara, ventilasi udara, penerangan, tempat cuci tangan dll)• Tim dg jumlah & kualifikasi cukup, serta motivasi & perilaku yg sesuai dg

icu• Ada prosedur pengendalian inos• Efisiensi penggunaan ventilator & proses weaning, shg mengurangi

lamanya penggunaan ventilator• Alternatif dg noninvasif mechanical ventilation• Pengelolaan sirkuit ventilator secara aseptik• Posisi pasien, penghisapan sekret subglotik

PROSEDUR PENGHISAPAN SEKRET• Cuci tangan• Menaikkan FiO2 (100) ventilator• Tekanan pd alat penghisap 120-200 mmHg• Pakai sarung tangan & pinset steril• Pakai masker• Memasang kanula penghisap pada selang dg cara aseptik• Memberikan ventilasi manual 3X• Memasukkan kanula penghisap dalam keadaan terbuka,

setelah masuk, ditutup sambil ditarik keluar (maksimal 11 detik)

• Memberikan ventilasi manual 3x• Lakukan penghisapan lubang hidung & mulut• Tutup alat penghisap & buang kanulanya.

PATOFISIOLOGISebagian besar pneumonia didapat melalui aspirasi partikel infektif. Ada beberapa mekanisma yang pada keadaan normal melindungi paru dari infeksi. Partikel infeksius difiltrasi di hidung, atau terperangkap dan dibersihkan oleh mukus dan epitel bersilia di saluran napas. Bila suatu partikel dapat mencapai paru-paru, partikel tersebut akan berhadapan dengan makrofag alveoler, dan juga dengan mekanisme imun sistemik, dan humoral. Bayi pada bulan-bulan pertama kehidupan juga memiliki antibodi maternal yang didapat secara pasif yang dapat melindunginya dari pneumokokus dan organisme-organisme infeksius lainnya. Perubahan pada mekanisme protektif ini dapat menyebabkan anak mudah mengalami pneumonia misalnya pada kelainan anatomis kongenital, defisiensi imun didapat atau kongenital, atau kelainan neurologis yang memudahkan anak mengalami aspirasi dan perubahan kualitas sekresi mukus atau epitel saluran napas. Pada anak tanpa faktor-faktor predisposisi tersebut, partikel infeksius dapat mencapai paru melalui perubahan pada pertahanan anatomis dan fisiologis yang normal. Ini paling sering terjadi akibat virus pada saluran napas bagian atas. Virus tersebut dapat menyebar ke saluran napas bagian bawah dan menyebabkan pneumonia

Kemungkinan lain, kerusakan yang disebabkan virus terhadap mekanisme pertahan yang normal dapat menyebabkan bakteri patogen menginfeksi saluran napas bagian bawah. Bakteri ini dapat merupakan organisme yang pada keadaan normal berkolonisasi di saluran napas atas atau bakteri yang ditransmisikan dari satu orang ke orang lain melalui penyebaran droplet di udara. Kadang-kadang pneumonia bakterialis dan virus ( contoh: varisella, campak, rubella, CMV, virus Epstein-Barr, virus herpes simpleks ) dapat terjadi melalui penyebaran hematogen baik dari sumber terlokalisir atau bakteremia/ viremia generalisata.

Setelah mencapai parenkim paru, bakteri menyebabkan respons inflamasi akut yang meliputi eksudasi cairan, deposit fibrin, dan infiltrasi leukosit polimorfonuklear di alveoli yang diikuti infitrasi makrofag. Cairan eksudatif di alveoli menyebabkan konsolidasi lobaris yang khas pada foto toraks. Virus, mikoplasma, dan klamidia menyebabkan inflamasi dengan dominasi infiltrat mononuklear pada struktur submukosa dan interstisial. Hal ini menyebabkan lepasnya sel-sel epitel ke dalam saluran napas, seperti yang terjadi pada bronkiolitis.2

MANIFESTASI KLINIK

1. Secara khas diawali dengan awitan menggigil, demam yang timbul dengan cepat (39,5 ºC sampai 40,5 ºC)

2. Nyeri dada yang ditusuk-tusuk yang dicetuskan oleh bernafas dan batuk.

3. Takipnea (25 – 45 kali/menit) disertai dengan pernafasan mendengur, pernafasan cuping hidung,

4. Nadi cepat dan bersambung5. Bibir dan kuku sianosis6. Sesak nafas

KOMPLIKASI

1. Efusi pleura2. Hipoksemia3. Pneumonia kronik4. Bronkaltasis5. Atelektasis (pengembangan paru yang tidak

sempurna/bagian paru-paru yang diserang tidak mengandung udara dan kolaps).

6. Komplikasi sistemik (meningitis)

PEMERIKSAAN PENUNJANG• 1. Sinar X: mengidentifikasikan distribusi struktural (misal: lobar, bronchial);

dapat juga menyatakan abses)2. Pemeriksaan gram/kultur, sputum dan darah: untuk dapat mengidentifikasi semua organisme yang ada.3. Pemeriksaan serologi: membantu dalam membedakan diagnosis organisme khusus.4. Pemeriksaan fungsi paru: untuk mengetahui paru-paru,menetapkan luas berat penyakit dan membantu diagnosis keadaan.5. Biopsi paru: untuk menetapkan diagnosis6. Spirometrik static: untuk mengkaji jumlah udara yang diaspirasi7. Bronkostopi: untuk menetapkan diagnosis dan mengangkat benda asing

PENATALAKSANAAN• Pengobatan diberikan berdasarkan etiologi dan uji resistensi tapi

karena halitu perlu waktu dan pasien pneumonia diberikan terapi secepatnya: 1. Penicillin G: untuk infeksi pneumonia staphylococcus. 2. Amantadine, rimantadine: untuk infeksi pneumonia virus 3. Eritromisin, tetrasiklin, derivat tetrasiklin: untuk infeksi pneumonia mikroplasma. 4. Menganjurkan untuk tirah baring sampai infeksi menunjukkan tanda-tanda 5. Pemberian oksigen jika terjadi hipoksemia. 6. Bila terjadi gagal nafas, diberikan nutrisi dengan kalori yang cukup.

TERAPI VAP

• SUPPORT VENTILASI MEKANIK• ANTIBIOTIKA : -TEKNIK DE-ESCALATION - BERDASAR PETA KUMAN SETEMPAT - BERDASAR HASIL KULTUR & TES SENSITIVITAS • TERAPI KOMORBID• SUPPORT INTENSIF

PENGKAJIAN KEPERAWATAN• Data dasar pengkajian pasien:

1. Aktivitas/istirahat Gejala : kelemahan, kelelahan, insomnia Tanda : letargi, penurunan toleransi terhadap aktivitas. 2. Sirkulasi Gejala : riwayat adanya Tanda : takikardia, penampilan kemerahan, atau pucat 3. Makanan/cairan Gejala : kehilangan nafsu makan, mual, muntah, riwayat diabetes mellitus Tanda : sistensi abdomen, kulit kering dengan turgor buruk, penampilan kakeksia (malnutrisi)4. Neurosensori Gejala : sakit kepala daerah frontal (influenza) Tanda : perusakan mental (bingung) 5. Nyeri/kenyamanan Gejala : sakit kepala, nyeri dada (meningkat oleh batuk), imralgia, artralgia. Tanda : melindungi area yang sakit (tidur pada sisi yang sakit untuk membatasi gerakan) 6. Pernafasan Gejala : adanya riwayat ISK kronis, takipnea (sesak nafas), dispnea. Tanda : – sputum: merah muda, berkarat – perpusi: pekak datar area yang konsolidasi – premikus: taksil dan vocal bertahap meningkat dengan konsolidasi – Bunyi nafas menurun – Warna: pucat/sianosis bibir dan kuku7. Keamanan Gejala : riwayat gangguan sistem imun misal: AIDS, penggunaan steroid, demam. Tanda : berkeringat, menggigil berulang, gemetar 8. Penyuluhan/pembelajaran Gejala : riwayat mengalami pembedahan, penggunaan alkohol kronis Tanda : DRG menunjukkan rerata lama dirawat 6 – 8 hari Rencana pemulangan: bantuan dengan perawatan diri, tugas pemeliharaan rumah

DIAGNOSA KEPERAWATAN

• 1. Bersihan jalan nafas tak efektif berhubungan dengan inflamasi trachea bronchial, pembentukan edema, peningkatan produksi sputum.2. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan gangguan kapasitas pembawa oksigen darah.

No Dx Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi Rasional

1 Setelah diberikan asuhan keperawatan 2x24 jam diharapkan bersihan jalan napas efektif dengan kriteria hasil :

-       Batuk efektif- Nafas normal (12-20x/menit)- Bunyi nafas bersih- Sianosis

Kaji frekuensi/kedalaman pernafasan dan gerakan dada.

Takipnea, pernafasan dangkal dan gerakan dada tak simetris sering terjadikarena ketidaknyamanan.

Auskultasi area paru, catat area penurunan 1 kali ada aliran udara dan bunyi nafas

Penurunan aliran darah terjadi pada area konsolidasi dengan cairan.

Biarkan teknik batuk efektif Batuk adalah mekanisme pembersihan jalan nafas alami untuk mempertahankanjalan nafas paten.

Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian obat sesuai indikasi: mukolitik, eks.

Alat untuk menurunkan spasme bronkus dengan mobilisasi sekret, analgetik diberikan untuk memperbaiki batuk dengan menurunkan ketidaknyamanan tetapi harus digunakan secara hati-hati, karena dapat menurunkan upaya batuk/menekan pernafasan.

No Dx Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi Rasional

2. Setelah diberikan asuhan keperawatan selama 3x24 jam diharapkan gangguan pertukaran gas dapat teratasi dengan kriteria hasil :

-       Sianosis- Nafas normal (12-20x/menit)- Sesak- Hipoksia- Gelisah

Kaji frekuensi/kedalaman dan kemudahan bernafas

Manifestasi distress pernafasan tergantung pada indikasi derajat keterlibatanparu dan status kesehatan umum.

Observasi warna kulit, membran mukosa dan kuku. Catat adanya sianosis perifer (kuku)atau sianosis sentral.

Sianosis kuku menunjukkan vasokontriksi respon tubuh terhadap demam/menggigil namun sianosis pada daun telinga, membran mukosa dan kulit sekitar mulut menunjukkan hipoksemia sistemik.

Kaji status mental. Gelisah mudah terangsang, bingung dan somnolen dapat menunjukkan hipoksiaatau penurunan oksigen serebral.

Tinggikan kepala dan dorong sering mengubah posisi, nafas dalam dan batuk efektif.

Tindakan ini meningkat inspirasi maksimal, meningkat pengeluaran sekretuntuk memperbaiki ventilasi tak efektif.

Kolaborasi dengan tim dokter dalam memberikan terapi oksigen dengan benar misal dengan nasal plong master, master venturi.

Mempertahankan PaO2 di atas 60 mmHg. O2 diberikan dengan metode yang memberikan pengiriman tepat dalam toleransi pe.

PENUTUP

• MANAJEMEN YG SAMA UNTUK :

- INFEKSI NOSOKOMIAL PD PASIEN DG VENTILASI MEKANIK ( = V A P, VENTILATOR ACQUIRED PNEUMONIA)

- HOSPITAL ACQUIRED PNEUMONIA (H A P) YG MENGGUNAKAN VENTILASI MEKANIK