Askep Cholangitis

7/24/2019 Askep Cholangitis

http://slidepdf.com/reader/full/askep-cholangitis 1/16

ASKEP

CHOLANGITIS/KOLANGITIS1. PENDAHULUAN

Cholangitis akut merupakan infeksi bakteri dari sistem duktus bilier, yang bervariasi

tingkat keparahannya dari ringan dan dapat sembuh sendiri sampai berat dan dapat

mengancam nyawa.

Pertama kali dikemukakan pada tahun 1877 oleh Charcot, ia mempostulatkan bahwa

penyakit ini berhubungan dengan proses patologi berupa obstruksi bilier dan infeksi bakteri.

Cholangitis merupakan salah satu komplikasi dari batu pada ductus choledochus.

Penyakit ini perlu diwaspadai karena insidensi batu empedu di Asia enggara cukup

tinggi, serta kecenderungan penyakit ini untuk ter!adi pada pasien berusia lan!ut, yang biasanyamemiliki penyakit penyerta yang lain yang dapat memperburuk kondisi dan mempersulit terapi.

Penting bagi dokter umum untuk mengetahui penyakit ini, agar dapat menegakkan

diagnosis secara tepat, melakukan penanganan pertama, memberikan pen!elasan yang baik

kepada pasien, dan meru!uk secara tepat.

2. DEFINISI

"olangitis akut merupakan superimposa infeksi bakteri yang ter!adi pada obstruksi

saluran bilier, terutama yang ditimbulkan oleh batu empedu, namun dapat pula ditimbulkan oleh

neoplasma ataupun striktur.

3. INSIDENSI

#i Amerika $erikat, Cholangitis cukup !arang ter!adi. %iasanya ter!adi bersamaan

dengan penyakit lain yang menimbulkan obstruksi bilier dan bactibilia &misal' setelah prosedur

()CP, 1*+ pasien mengalami cholangitis-. )esiko tersebut meningkat apabila cairan pewarna

diin!eksikan secara retrograd.

nsidensi nternasional cholangitis adalah sebagai berikut. Cholangitis pyogenik

rekuren, kadangkala disebut sebagai cholangiohepatitis /riental, endemik di Asia enggara.

"e!adian ini ditandai oleh infeksi saluran bilier berulang, pembentukan batu empedu intrahepatik

dan ekstrahepatik, abses hepar, dan dilatasi dan striktur dari saluran empedu intra dan

ekstrahepatik.

4. MORTALITAS/MORBIDITAS

0ortalitas dari cholangitis tinggi karena predisposisinya pada penderita dengan

penyakit penyerta yang lain. Pada aman dahulu, tingkat mortalitasnya mencapai 122.



#engan ditemukannya (ndoscopic retrograde cholangiography, sphincterotomy terapeutik

secara endoskopik, ekstraksi batu dan stenting bilier, tingkat mortalitas telah menurun sampai

kira*kira 3*12.

Pasien*pasien dengan karakteristik berikut berhubungan dengan tingkat morbiditas

dan mortalitas yang lebih tinggi'o 4ipotensi

o 5agal gin!al akut

o Abses hepar

o $irosis

o nflammatory bowel disease

o $triktur karena malignansi

o )adiologic cholangitis 6 post percutaneus transhepatic cholangiography

o enis kelamin perempuan

o sia lebih tua dari 32 tahuo "egagalan merespon terhadap terapi antibiotik dan konservatif.

sia lan!ut, masalah medis penyerta, dan keterlambatan dekompresi bilier

meningkatkan tingkat kematian operatif yang timbul &17*92-. ingkat mortalitas dari

pembedahan elektif setelah stabilisasi keadaan pasien lebih rendah secara signifikan &kira*kira

+-. Pada masa lalu, cholangitis suppurativa diduga meningkatkan morbiditas: namun, studi

prospektif tidak menun!ukkan bahwa dugaan tersebut benar.

Cholangitis seringkali ter!adi secara sekunder karena batu empedu yang

mengobstruksi ductus choledochus, oleh karena itu memiliki faktor resiko yang sama dengan

cholelithiasis. Prevalensi batu empedu tertinggi terdapat pada orang*orang berkulit terang

keturunan (ropa utara, !uga pada populasi 4ispanik, $uku*suku asli amerika, dan ndian Pima.

$ebagai tambahan, populasi Asia tertentu dan penduduk negara dimana insidensi

parasit intestinal tinggi !uga memiliki resiko yang lebih tinggi. /rang Asia lebih mungkin memiliki

batu primer karena infeksi bilier kronis, parasit, stasis bilier, dan striktur bilier. Cholangitis

pyogenik )ekuren !arang ter!adi di Amerika $erikat. /rang kulit hitam dengan penyakit sickle

cell anemia memiliki resiko yang lebih tinggi.

;alaupun batu empedu lebih sering ter!adi pada wanita daripada pada pria, rasio

pria*wanita sama pada cholangitis.

Pasien berusia lan!ut dengan batu empedu asimtomatik lebih mungkin mengalami

komplikasi serius dan cholangitis. Cholangitis pada pasien tua yang datang dengan sepsis dan

perubahan status mental harus selalu dipikirkan, pasien tua lebih rentan terhadap batu kandung

empedu dan batu saluran empedu, dan oleh karena itu, cholangitis. sia median presentasi

cholangitis adalah antara usia 32*<2 tahun.

5. PATOFISIOLOGI



=aktor utama dalam patogenesis dari cholangitis akut adalah obstruksi saluran bilier,

peningkatan tekanan intraluminal, dan infeksi saluran empedu. $aluran bilier yang terkolonisasi

oleh bakteri namun tidak mengalami pada umumnya tidak akan menimbulkan cholangitis. $aat

ini dipercaya bahwa obstruksi saluran bilier menurunkan pertahanan antibakteri dari inang.

;alaupun mekanisme se!atinya masih belum !elas, dipercaya bahwa bakteria memperolehakses menu!u saluran bilier secara retrograd melalui duodenum atau melalui darah dari vena

porta. $ebagai hasilnya, infeksi akan naik menu!u ductus hepaticus, menimbulkan infeksi yang

serius. Peningkatan tekanan bilier akan mendorong infeksi menu!u kanalikuli bilier, vena

hepatica, dan saluran limfatik perihepatik, yang akan menimbulkan bacteriemia &>3*92-.

nfeksi dapat bersifat supuratif pada saluran bilier.

$aluran bilier pada keadaan normal bersifat steril. "eberadaan batu pada kandung

empedu &cholecystolithiasis- atau pada ductus choledochus &choledocholithiasis- meningkatkan

insidensi bactibilia. /rganisme paling umum yang dapat diisolasi dalam empedu adalah

(scherischia coli &>7-, $pesies "lebsiella &1<-, $pesies (nterococcus &13-, $pesies$treptococcus &8-, $pesies (nterobacter &7-, dan spesies Pseudomonas aeruginosa &7-.

/rganisme yang ditemukan pada kultur darah sama dengan yang ditemukan dalam empedu.

Patogen tersering yang dapat diisolasi dalam kultur darah adalah ( coli &3?-, spesies

"lebsiella &1<-, Pseudomonas aeruginosa &3- dan spesies (nterococcus &9-. $ebagai

tambahan, infeksi polimikrobial sering ditemukan pada kultur empedu &+2*87- namun lebih

!arang terdapat pada kultur darah &<*1<-.

$aluran empedu hepatik bersifat steril, dan empedu pada saluran empedu tetap steril

karena terdapat aliran empedu yang kontinu dan keberadaan substansi antibakteri seberti

immunoglobulin. 4ambatan mekanik terhadap aliran empedu memfasilitasi kontaminasi bakteri.

"ontaminasi bakteri dari saluran bilier sa!a tidak menimbulkan cholangitis secara klinis:

kombinasi dari kontaminasi bakteri signifikan dan obstruksi bilier diperlukan bagi terbentuknya

cholangitis.

ekanan bilier normal berkisar antara 7 sampai 19 cm. Pada keadaan bactibilia dan

tekanan bilier yang normal, darah vena hepatica dan nodus limfatikus perihepatik bersifat steril,

namun apabila terdapat obstruksi parsial atau total, tekanan intrabilier akan meningkat sampai

18*>? cm 4>/, dan organisme akan muncul secara cepat pada darah dan limfa. #emam dan

menggigil yang timbul pada cholangitis merupakan hasil dari bacteremia sistemik yang

ditimbulkan oleh refluks cholangiovenososus dan cholangiolimfatik.

Penyebab tersering dari obstruksi bilier adalah choledocholithiasis, striktur !inak,

striktur anastomosis bilier*enterik, dan cholangiocarcinoma atau karsinoma periampuler.

$ebelum tahun 1?82*an batu choledocholithiasis merupakan 82 penyebab kasus cholangitis

yang tercatat.

6. PENYEBAB



Pada negara*negara barat, Choledocholithiasis merupakan penyebab utama

cholangitis akut, diikuti oleh ()CP dan tumor.

$etiap kondisi yang menimbulkan stasis atau obstruksi saluran bilier pada ductus

choledochus, termasuk striktur !inak atau ganas, infeksi parasit, ataupun kompresi ekstrinsik

yang ditimbulkan oleh pancreas, dapat menimbulkan infeksi bakteri dan cholangitis. /bstruksiparsial memiliki tingkat infeksi yang lebih tinggi daripada infeksi komplit.

%atu saluran empedu merupakan predisposisi bagi cholangitis. "ira*kira 12*13

pasien dengan cholecystitis memiliki choledocholithiasis, kira*kira 1 pasien pasca

cholecystectomy memiliki choledocholithiasis yang tersisa. $ebagian besar choledocholithiasis

bersifat simtomatik, sementara sebagian dapat bersifat asimtomatik selama bertahun*tahun.

umor yang bersifat obstruktif dapat menyebabkan cholangitis. /bstruksi parsial

berhubungan dengan peningkatan tingkat infeksi dibandingkan dengan obstruksi neoplastik

total. umor*tumor yang dapat menyebabkan cholangitis adalah'

o "anker pancreaso Cholangiocarcinoma

o "anker ampulla vateri

o umor porta hepatis atau metastasis

Penyebab lain yang dapat menimbulkan cholangitis adalah'

o $triktur atau stenosis

o 0anipulasi C%# secara endoskopik

o Choledochocele

o $clerosing cholangitis &dari sklerosis bilier-

o A#$ cholangiopathy

o nfeksi cacing Ascaris lumbricoides.

7. PEMERIKSAAN KLINIS

a. Riw!"

Pada tahun 1877, Charcot men!elaskan cholangitis sebagai @triad yang ditemukan

pada pemeriksaan fisik berupa' nyeri kuadran kanan atas, demam, dan aundice. Pentad

)eynolds menambahkan perubahan status mental dan sepsis pada triad tersebut. erdapat

berbagai spektrum cholangitis, mulai dari ge!ala yang ringan sampai sepsis. Apabila terdapat

shock septik, diagnosis cholangitis mungkin dapat tidak terduga. Pikirkan cholangitis pada

setiap pasien yang nampak septik, terutama pada pasien*pasien tua, mengalami !aundice, atau

yang mengalami nyeri abdomen. )iwayat nyeri abdomen atau ge!ala kolik bilier dapat

merupakan petun!uk bagi penegakkan diagnosis.

riad Charcot terdiri dari demam, nyeri abdomen kanan atas, dan audice. #ilaporkan

ter!adi pada 32*72 pasien dengan cholangitis. Bamun, penelitian yang dilakukan baru*baru

ini mengemukakan bahwa ge!ala tersebut ter!adi pada 13*>2 pasien. #emam ter!adi pada



kira*kira ?2 kasus. Byeri abdomen dan !aundice diduga ter!adi pada 72 dan <2 pasien.

Pasien datang dengan perubahan status mental pada 12*>2 kasus dan hipotensi ter!adi pada

+2 kasus. anda*tanda tersebut , digabungkan dengan triad Charcot, membentuk pentad

)eynolds.

%anyak pasien yang datang dengan ascending cholangitis tidak memiliki ge!ala*ge!alaklasik tersebut. $ebagian besar pasien mengeluhkan nyeri pada abdomen kuadran lateral atas:

namun sebagian pasien &misal' pasien lansia- terlalu sakit untuk melokalisasi sumber infeksi.

5e!ala*ge!ala lain yang dapat ter!adi meliputi' aundice, demam, menggigil dan

kekakuan &rigors-, nyeri abdomen, pruritus, tin!a yang acholis atau hypocholis, dan malaise.

)iwayat medis pasien mungkin dapat membantu. Contohnya riwayat dari keadaan*

keadaan berikut dapat meningkatkan resiko cholangitis'

o %atu kandung empedu atau batu saluran empedu

o Pasca cholecystectomy

o 0anipulasi endoscopik atau ()CP, cholangiogramo )iwayat cholangitis sebelumnya

o )iwayat 4 atau A#$' cholangitis yang berhubungan dengan A#$ memiliki ciri edema bilier

ekstrahepatik, ulserasi, dan obstruksi bilier. (tiologinya masih belum !elas namun dapat

berhubungan dengan cytomegalovirus atau infeksi Cryptosporidium. Penanganannya akan

di!elaskan di bawah, dekompresi biasanya tidak diperlukan.

b. P#$#%i&'( Fi'i&

Pada umumnya, pasien dengan cholangitis nampak sakit cukup berat dan cukup

sering datang dalam keadaan shock septik tanpa sumber infeksi yang !elas.

Pemeriksaan fisik dapat ditemukan keadaan sebagai berikut'o #emam &?2- walaupun pasien tua dapat tidak mengalami demam

o Byeri abdomen kuadran lateral atas &<3-

o 4epatomegali ringan

o aundice &<2-

o Perubahan status mental &12*>2-

o $epsis

o 4ipotensi &+2-

o akikardia

o Peritonitis &!arang ter!adi, dan apabila ter!adi, harus dicari diagnosis alternatif yang lain-

). DIAGNOSIS DIFERENTIAL

o Cholecystitis dan kolik %ilier

o Penyakit #ivertikuler

o 4epatitis

o skemia mesenterika



o Pancreatitis

o $hock $eptik

#iagnosis lain yang perlu dipertimbangkan'

o $irosis

o Diver =ailureo Abses hepar

o Appendicitis accuta

o lcus pepticum yang mengalami perforasi

o Pyelonephritis

o #iverticulitis colon kanan

*. PEMERIKSAAN PENUN+ANG

a. U,i L-%"%i$

Pemeriksaan darah rutin' Deukositosis' Pada pasien dengan cholangitis, 7? memilikisel darah putih melebihi 12.222EmD, dangan angka rata*rata 1+.<22. Pasien sepsis dapat

leukopenik.

Pemeriksaan elektrolit dengan fungsi gin!al dapat dilakukan. Pemeriksaan kadar

kalsium darah diperlukan untuk memeriksa kemungkinan pancreatitis, yang dapat menimbulkan

hipokalsemia, dicurigai. es fungsi liver kemungkinan besar konsisten dengan keadaan

cholestasis, hiperbilirubinemia terdapat pada 88*122 pasien dan peningkatan kadar alkali

fosfatase pada 78 pasien. $5/ dan $5P biasanya sedikit meningkat.

P dan aP biasanya tidak meningkat kecuali bila terdapat sepsis yang

menimbulkan "oagulasi intravaskuler diseminata &#C- atau apabila terdapat sirosis padapasien tersebut. Pemeriksaan koagulasi tersebut diperlukan apabila pasien memerlukan

intervensi operatif. 5olongan darah, screening darah dan crossmatch biasanya dilakukan

apabila pasien memerlukan cadangan darah untuk operasi.

"adar C*reactive protein dan D(# pada umumnya meningkat. "ultur darah &> set-'

antara >2 dan +2 kultur darah memberikan hasil yang positif, banyak diantaranya

menun!ukkan infeksi polimikrobial

4asil urinalisis biasanya normal

Dipase' keterlibatan ductus choledochus bagian bawah dapat menimbulkan

pancreatitis dan peningkatan kadar lipase. $epertida dari pasien mengalami sedikit peningkatan

pada kadar lipase. Peningkatan enim pankreas menun!ukkan bahwa batu saluran empedu

menimbulkan cholangitis, dengan ataupun tanpa gallstone pancreatitis &pancreatitis yang

disebabkan oleh batu empedu-. "ultur empedu' kultur empedu dilakukan apabila pasien

mengalami drainase bilier oleh interventional radiology atau endoscopy.

b. S"0i P#(i"%(



$tudi pencitraan penting untuk mengkonfirmasi keberadaan dan penyebab obstruksi

bilier dan untuk menyingkirkan kondisi yang lain. ltrasonografi dan C scan merupakan

pemeriksaan yang paling sering dilakukan.

ltrasonografi sangat baik untuk melihat batu empedu dan cholecystitis. Pemeriksaan

ini sangat sensitif dan spesifik untuk memeriksa kandung empedu dan menilai dilatasi saluranbilier, namun pemeriksaan ini sering melewatkan batu yang terdapat pada ductus biliaris distal.

ltrasonografi transabdominal merupakan pemeriksaan awal pilihan. ltrasonografi

dapat membedakan obstruksi intrahepatik dari obstruksi ekstrahepatik dan memperlihatkan

dilatasi ductus. Pada sebuah penelitian, hanya 1+ choledocholithiasis dapat diamati pada

$5, namun dilatasi C%# terdapat pada <9 kasus. "euntungan $5 adalah dapat dilakukan

secara cepat di 5# &dengan $5 portabel-, kemampuan untuk melihan struktur lain &aorta,

pancreas, liver-, kemampuan untuk mengidentifikasi komplikasi &misal perforasi, empyema,

abscess- dan tidak terdapatnya resiko radiasi

"erugian dari $5 adalah hasil pemeriksaan yang bergantung pada kemampuanoperator dan pasien &kadar lemak pasien dll-, tidak mampu untuk melihat ductus cysticus, dan

penurunan sensitivitas bagi batu saluran empedu distal. 4asil $5 yang normal tidak dapat

menyingkirkan diagnosis cholangitis.

(ndoscopic retrograde cholangiopancreatography &()CP- merupakan pemeriksaan

yang bersifat diagnostik dan terapeutik, dan merupakan kriteria standar bagi pencitraan sistem

bilier. ()CP hanya dilakukan bagi pasien yang memerlukan intervensi terapeutik. Pasien

dengan kecurigaan klinis yang tinggi bagi cholangitis sebaiknya segera dilakukan ()CP. ()CP

memiliki tingkat keberhasilan yang besar &?8- dan dianggap lebih aman daripada intervensi

bedah dan percutaneus.

Penggunaan ()CP sebagai alat diagnostik memiliki tingkat komplikasi sebesar 1,+8

dan tingkat mortalitas sebesar 2,>1. "omplikasi utama dari ()CP terapeutik sebesar 3,9

dan tingkat mortalitasnya sebesar 2,9?. "omplikasinya meliputi pancreatitis, perdarahan, dan

perforasi.

Pemeriksaan C bersifat tambahan dan dapat menggantikan $5. C helical atau

spiral dapat meningkatkan pencitraan saluran bilier. C cholangiography mempergunakan at

kontras yang diambil oleh hepatosit dan disekresi menu!u saluran bilier. 4al ini meningkatkan

kemampuan untuk memvisualisasikan batu radioluscent dan meningkatkan tingkat deteksi dari

patologi bilier lain. #uctuc intrahepatik dan ekstrahepatik dan inflamasi saluran bilier dapat

terlihat pada C scan. %atu empedu tidak dapat terlihat dengan baik pada C $can biasa,

"euntungan dari C adalah' "emampuan untuk melihat proses patologis lain yang

merupakan penyebab ataupun komplikasi dari cholangitis &misal' tumor ampulla, cairan

pericholecystic, abses hepar-. #iagnosis diferential !uga kadang dapat terlihat &misal'

diverticulitis kolon kanan, nekrosis papilla, sebagian bukti pyelonephritis, iskemia mesenterium,



dan appendiF yang ruptur. #eteksi patologi bilier dengan C cholangiography lewat pendekatan

()CP.

"erugian dari C meliputi kemampuan pencitraan batu empedu yang buruk, reaksi

alergi terhadap kontras, paparan terhadap radiasi, dan kurangnya kemampuan untuk

memvisualisasikan saluran bilier dengan kadar bilirubin serum yang meningkat.0agnetic resonance cholangiopancreatography &0)CP- merupakan studi noninvasif

yang semakin sering dipergunakan untuk diagnosis batu bilier dan patologi bilier lain. 0)CP

akurat untuk mendeteksi choledocholithiasis, neoplasma, striktur, dan dilatasi sistem bilier.

"eterbatasan 0)CP meliputi ketidakmampuan untuk melakukan tes diagnostik invasif seperti

pengambilan sample empedu, u!i sitologis, pengambilan batu, ataupun stenting. Pemeriksaan

0)CP memiliki keterbatasan dalam melihat batu dengan ukuran kecil &G<mmH

"ontraindikasi absolutnya sama dengan 0) tradisional, termasuk keberadaan alat

pacu !antung &pacemaker-, klip aneurisma serebral, implan okuler atau cochlear, dan benda

asing pada okuler. "ontraindikasi relatif meliputi terdapatnya prosthesa katup !antung,neurostimulator, prosthese logam dan implan pada penis. )esiko 0)CP pada kehamilan masih

belum diketahui.

Pada umumnya, foto polos abdomen tidak banyak membantu pada diagnosis

cholangitis akut. leus dapat diamati pada kasus tersebut. Antara 12*+2 batu empedu memiliki

cincin kalsium, sebagai akibatnya bersifat radioopak. =oto abdomen dapat menun!ukkan udara

dalam saluran bilier setelah manipulasi endoscopik apabila pasien mengalami cholecystitis

emphysematosa, cholangitis, ataupun fistula cholecystic*enteric. dara dalam dinding kandung

empedu mengindikasikan cholecystitis emphysematosa.

c. P#$#%i&'( i(

$cintigrafi bilier &hepatic >,<*dimethyliminodiacetic acid I4#AJ dan diisopropyl

iminodiacetic acid I#$#AJ-. $can 4#A dan #$#A merupakan u!i fungsional dari kandung

empedu. /bstruksi C%# menimbulkan nonvisualisasi dari usus kecil. $can 4#A pada obstruksi

total dari saluran bilier tidak memperlihatkan saluran bilier. "euntungannya adalah kemampuan

untuk menilai fungsi empedu dan hasilnya dapat positif dapat muncul sebelum pembesaran

ductus dapat dilihap melalui $5.

"erugiannya adalah apabila terdapat kadar bilirubin yang tinggi &H9,9- dapat

menurunkan sensitifitas pemeriksaan ini. "eadaan baru makan atau tidak makan selama >9

!am !uga dapat mempengaruhi pemeriksaan ini, selain itu pencitraan anatomis bagi struktur*

struktur lain selain saluran bilier tidak memungkinkan. Pemeriksaan ini memerlukan waktu

beberapa !am, sehingga tidak direkomendasikan pada pasien kritis atau pada pasien yang tidak

stabil.

1. PENANGANAN



Deukositosis, hiperbilirubinemia, dan peningkatan fosfatase alkali dan transaminase

cukup sering ter!adi, dan apabila ter!adi, mendukung diagnosis klinis dari cholangitis. $5

berguna apabila pasien belum pernah didiagnosa dengan batu empedu, karena $5 dapat

memperlihatkan batu kandung empedu, memperlihatkan ductus yang berdilatasi, dan dapat

menentukan lokasi obstruksi. es diagnostik definitif adalah ()CP. Pada kasus dimana ()CPtidak dapat dilakukan, PC diindikasikan. ()CP dan PC akan menun!ukkan tingkat obstruksi,

namun penyebabnya tidak dapat ditentukan dengan cara ini. ()CP dan PC dapat

memungkinkan kultur empedu, memungkinkan pengangkatan batu &apabila ada-, dan drainase

saluran empedu dengan kateter drain atau stent.

Pengobatan pertama pada pasien dengan cholangitis meliputi antibiotik intravena dan

resuscitasi cairan. Antibiotik cephalosporin &misal cefaolin, cefoFitin- merupakan obat pilihan

pada kasus*kasus ringan sampai sedang. Apabila kasusnya berat atau memburuk secara

progresif, obat*obatan aminoglikosida ditambah clindamycin ataupun metronidaole sebaiknya

ditambahkan pada regimen pengobatan. Pasien tersebut mungkin memerlukan pemantauan diC dan dukungan vassopressor. $ebagian besar pasien akan merespon terhadap tindakan ini.

Bamun, saluran empedu yang mengalami obstruksi harus didrainase sesegera mungkin setelah

pasien stabil. $ekitar 13 pasien tidak akan merespon terhadap terapi antibiotik intravena dan

resusitasi cairan, dan dekompresi bilier darurat mungkin diperlukan. #ekompresi bilier dapat

diakukan melalui endoskopi, melalui rute transhepatic percutaneus, ataupun secara bedah.

Pemilihan prosedur tersebut sebaiknnya berdasarkan pada tingkat dan sigat obstruksi bilier.

Pasien dengan choledocholithiasis atau keganasan periampuler paling baik ditangani

menggunakan pendekatan endoskopik, dengan sphincterotomy dan pengangkatan batu, atau

dengan penempatan stent bilier secara endoskopi. Pada pasien dengan obstruksi yang lebih

proksimal atau terletah pada perihiler, atau penyakitnya disebabkan striktur pada anastomosis

enterik*bilier, atau apabila usaha melalui !alur endoskopi mengalami kegagalan, drainase

transhepatik perkutaneus dipergunakan. Apabila ()CP atau PC tidak memungkinkan, operasi

darurat dan dekompresi ductus choledochus dengan tube mungkin diperlukan untuk

menyelamatkan nyawa. Bamun perlu diingat bahwa mortalitas pasien yang diobati dengan

terapi bedah lebih tinggi daripada pasien yang berhasil diobati dengan endoskopi. $ecara

keseluruhan tingkat kematian pada pasien dengan cholangitis karena batu empedu sebesar >

dan kematian pada pasien dengan toFic cholangitis adalah sebesar 3.

erapi operasi definitif sebaiknya ditunda sampa cholangitis selesai ditangani dan

diagnosis yang tepat ditegakkan. Pasien dengan stent yang terpasang dan mengalami

cholangitis biasanya memerlukan u!i pencitraan berulang dang penggantian stent dengan

guidewire.

ntervensi segera &misal' sphincterotomy endoscopik, PC, atau operasi dekompresi-

diperlukan pada 12 pasien dengan cholangitis akut. ?2 sisanya pada akhirnya akan diobati



dengan pembedahan elektif atau sphincterotomy endoskopik setelah terapi antibiotik dan

evaluasi diagnostik yang seksama.

Cholangitis akut berhubungan dengan tingkat mortalitas total sebesar 3. $aat

terdapat gagal gin!al, gangguan !antung, abses hepar dan keganasan, tingkat mortalitas dan

morbiditasnya !auh lebih tinggi.

11. PENGOBATAN LAIN

(Ftracorporeal shock*wave lihotripsy &($;D- pertama kali dipergunakan untuk

menghancurkan batu gin!al. eknik ini telah dikembangkan untuk pengobatan batu empedu,

baik pada kandung empedu maupun pada saluran empedu. Pengobatan ini sering

dikombinasikan dengan prosedur endoskopik untuk memudahkan lewatnya batu yang telah

terfragmentasi atau pengobatan oral yang dapat melarutkan fragmen tersebut. "adang kala,

batu dapat dilarutkan dengan mempergunakan berbagai bahan kimia yang dimasukkan

langsung pada slauran bilier,



ASUHAN KEPERAATAN

1. PENGKA+IAN

a. dentitas

Cholangitis cukup !arang ter!adi. %iasanya ter!adi bersamaan dengan penyakit lain yangmenimbulkan obstruksi bilier dan bactibilia &misal' setelah prosedur ()CP, 1*+ pasien

mengalami cholangitis-.

b. "eluhan tama

Pada penderita kolangitis, klien mengeluh nyeri perut kanan atas, nyeri tidak men!alarEmenetap,

nyeri pada saat menarik nafas dan nyeri seperti ditusuk 6 tusuk.

c. )iwayat Penyakit

)iwayat Penyakit #ahulu

)iwayat medis pasien mungkin dapat membantu. Contohnya riwayat dari keadaan*

keadaan berikut dapat meningkatkan resiko cholangitis'o %atu kandung empedu atau batu saluran empedu

o Pasca cholecystectomy

o 0anipulasi endoscopik atau ()CP, cholangiogram

o )iwayat cholangitis sebelumnya

o )iwayat 4 atau A#$' cholangitis yang berhubungan dengan A#$ memiliki ciri edema bilier

ekstrahepatik, ulserasi, dan obstruksi bilier. (tiologinya masih belum !elas namun dapat

berhubungan dengan cytomegalovirus atau infeksi Cryptosporidium. Penanganannya akan

di!elaskan di bawah, dekompresi biasanya tidak diperlukan.

)iwayat Penyakit $ekarang

%anyak pasien yang datang dengan ascending cholangitis tidak memiliki ge!ala*ge!ala

klasik tersebut. $ebagian besar pasien mengeluhkan nyeri pada abdomen kuadran lateral atas:

namun sebagian pasien &misal' pasien lansia- terlalu sakit untuk melokalisasi sumber infeksi.

5e!ala*ge!ala lain yang dapat ter!adi meliputi' aundice, demam, menggigil dan

kekakuan &rigors-, nyeri abdomen, pruritus, tin!a yang acholis atau hypocholis, dan malaise.

)iwayat penyakit keluarga

Perlu dika!i apakah klien mempunyai penyakit keturunan seperti diabetes mellitus, hipertensi,

anemia sel sabit.

d. Pemeriksaan body system

i. $ystem Pernapasan

nspeksi ' #ada tampak simetris, pernapasan dangkal, klien tampak gelisah.

Palpasi ' ocal vremitus teraba merata.

Perkusi ' $onor.

Auskultasi ' idak terdapat suara nafas tambahan &ronchii, wheeing-



ii. $ystem "ardiovaskuler

erdapat takikardi dan diaforesis.

iii. $istem Beurology

idak terdapat gangguan pada system neurology.

iv. $ystem Pencernaan

nspeksi ' tampak ada distensi abdomen diperut kanan atas, klien mengeluh mual dan

muntah.

Auskultasi ' peristaltic & 3 6 1> FEmnt- flatulensi.

Perkusi ' adanya pembengkakan di abdomen atasEKuadran kanan atas, nyeri tekan

epigastrum.

Palpasi ' hypertympani.

v. $ystem (liminasi

;arna urine lebih pekat dan warna feses seperti tanah liat.

vi. $ystem integument

erdapat icterikE!aundice dengan kulit berkeringat dan gatal.

vii. $ystem muskuluskeletal

erdapat kelemahan otot karena gangguan produksi AP.

2. DIAGNOSA KEPERAATAN

1. nyeri berhubungan dengan proses inflamasi

>. gangguan pemenuham nutrisi berhubungan dengan mual muntah

+. gangguan pola tidurEistirahat berhubungan dengan iritasi peritonial.

9. gangguan keseimbangan berhubungan dengan reaksi inflamasi

3. resiko anemia berhubungan dengan kekurangan vitamin "

<. resiko dehidrasi berhubungan dengan mual muntah.

3. INTERENSI

. N!#%i &" -#%-(( 0#(( 8%'#' i(9$'i

tu!uan ' nyeri berkurang setrelah dilakukan tindakan keperwatan 1 F >9 !am.

kriteria hasil ' keadaan umum normal

klien mengatakan nyerinya berkurang

wa!ah tampak rileks tidak lagi menyeringai keskitan.

$kala nyeri & 1 6 + -

tv dalam batas normal

ntervensi '

1. observasi dan catat lokasi, beratnya & skala 2 6 12 - dan karakter nyeri & menetap, hilang

timbulEkolik -



)E membantu membedakan penyebab nyeri dan memberikan informasi tentang

kema!uanEperbaikan penyakit, ter!adinya komplikasi, dan keefektifan intervensi.

>. tingkatkan tirah baring, biarkan pasien melakukan posisi yang nyaman.

)E tirah baring pada posisi fowler rendah meurunkan tekanan intra abdomen.

+. dorong menggunakan tehnik relaksasi, contoh bimbingan ima!inasi, visualisasi, latihan nafasdalam.berikan aktivitas senggang.

)Emeningkatkan istirahat, memusatkan kembali perhatian dapat meningkatkan koping.

9. berikan obat sesuai indikasi '

L antikolinergik, contoh atrophin propantelin&probantine-

)Emenhilangkan reflek spasmeEkontraksi otot halus dan membantu dalam mana!emen nyeri.

L $edative, contoh fenobarbitol.

)E meningkatkan istirahat dan merilekskan otot halus, menhilangkan nyeri.

-.

G(( 8#$#(( ("%i'i -#%-(( 0#(( $ $("u!uan ' Pemenuhan nutrisi adekuat setelah dilakukan tindakan keperawatan selama >F>9 !am

"riteria hasil '

* "lien menyebutkan penyebab mualEmuntah

* "lien mengatakan mualEmuntah berkurang

* "lien menun!ukkan kema!uan mencapai berat badan ideal

* dalam batas normal '

' 112E<2*1+2E?2 mm4g n ' <2*122 FEmenit

$ ' +?*+7> 2C )) ' 1<*>2 FEmenit

%% ' &%*122- 6 12 &%*122-

ntervensi '

1. %erikan pen!elasan kepada klien dan keluarga tentang penyebab mual E muntah serta tindakan

yang akan dilakukan

)E meningkatkan pengetahuan klien tentang penyebab masalah serta mendorong klien agar

lebih kooperatif terhadap tindakan yang akan dilakukan

>. "a!i distensi abdomen

).E tanda nonverbal ketidaknyamanan bEd gangguan pencernaan

+. 4itung pemasukan kalori

)E mengidentifikasi kekurangan E kelebihan kebutuhan nutrisi

+. %erikan suasana menyenangkan pada saat makan, hilangkan rangsangan berbau

)E untuk meningkatkan nafsu makan E menurunkan mual

9. %erikan kebersihan oral sebelum makan

)E mulut yang bersih meningkatkan nafsu makan

3. awarkan minuman seduhan saat makan, bila toleran

)E dapat mengurangi mual dan menghilangkan gas



<. $a!ikan makanan dengan porsi sedikit tapi sering

)E menurunkan frekuensi mual

7. "olaborasi dengan ahli gii E diet tentang pemberian diet rendah lemak

)E pembatasan lemak menurunkan rangsangan pada kandung empedu dan nyeri sehubungan

dengan tidak semua lemak dicerna dan berguna dalam mencegah kekambuhan8. "olaborasi dengan tim dokter tentang pemberian garam empedu & %iliron ' Manchol, decholin-

sesuai indikasi

. K#&%(( :$# i%( ;%#'i& "i(i "#%08< -#%-(( 0#(( $("=

0i'"#('i 0( i8#%$"ii"' '"#%= (( 8%'#' 8#$-#&(

u!uan ' 0enun!ukkan keseimbangan cairan yang adekuat

"riteria hasil '

* urgor kulit yang baik

* 0embran mukosa lembab* Pengisian kapiler baik

* rine cukup

* stabil

* idak ada muntah

)encana intervensi '

1. Pertahankan intakke dan output cairan

)E mempertahankan volume sirkulasi

>. Awasi tanda rangsangan muntah

)E muntah berkepan!angan, aspirasi gaster dan pembatasan pemasukan oral menimbulkan

degfisit natrium, kalium dan klorida

+. An!urkan cukup minum &1 botol aKua 1322 mlEhr-

)E mempertahankan keseimbangan cairan dalam tubuh

9. "olaborasi '

* Pemberian antiemetik

* Pemberian cairan

* Pemasangan B5

0. K%( 8#(#"( "#("( 8#(!&i"= 8%('= 8#(-"( -#%-(( 0#((

' i("#%8%#"'i i(9%$'i

u!uan ' menyatakan pemahaman klien

"riteria hasil ' 0elakukan perubahan pola hidup dan berpartisipasi dalam pengobatan

)encana intervensi '

1. "a!i informasi yang pernah didapat

)E mengka!i tingkat pemahaman klien



>. %eri pen!elasn tentang penyakit, prognosa, dan tindakan diagnostik

)E memungkinkan ter!adinya partisipasi aktif

+. %eritahukan diit yang tepat, teknik relaksasi, untuk persiapan operasi

9. An!urkan teknik istirahat yang harus dilaporkan tentang penyakitnya

3. An!urkan untuk menghindari makanan atau minuman tinggi lemak)E mencegah E membatasi terulangnya serangan kandung empedu

<. #iskusikan program penurunan berat badan

)E kegemukan adalah faktor resiko ter!adinya cholangitis

7. "a!i ulang program obat, kemungkinan efek samping

)E batu empedu sering berulang, perlu terapi !angka pan!ang



DAFTAR PUSTAKA

1. %arbara C. Dong &1??<-, Perawatan Medikal Bedah: Suatu Pendekatan Proses

Keperawatan,he C. 0osby Company $t. Douis, $A.

>. %arbara (ngram &1??8-, Rencana Asuhan Keperawatan Medikal – Bedah Jilid I, Peneribit %uku"edokteran (5C, akarta.

+. C0 ownsend, )# %eauchamp et al., >229. $abiston eFtbook of $urgery, %iological basis of

modern surgical practice, 17th (d, (lsevier*$aunders

9. C Albanese, Anderson et al., >22<. Current surgery diagnosis and treatment. 0c 5raww 4ill

Companies.

3. =C %runicardi, #" Andersen et al., >227. $chwart PrincipleNs of $urgery, 8 th (d. 0c 5raww 4ill

Companies.

<. 0arylin (. #oenges &>222-, Rencana Asuhan Keperawatan: Pedoman ntuk Perencanaan dan

Pendokumentasian Perawatan Pasien edisi !, Penerbit %uku "edoketran (5C, akarta.

Askep Cholangitis

Documents

Transcript of Askep Cholangitis