ASKEP

ASUHAN KEPERAWATAN

PADA Ny. TA DENGAN PENYAKIT JANTUNG ISKEMIK

DIRUANG KENANGA RSUD TUGUREJO SEMARANG

Tanggal masuk : 31 Mei 2012

Tanggal pengkajian : 02 Juni 2012

No Register : 206920

Diagnosa Medis : Jantung Iskemik, Takikardi, Dispnea.

A. IDENTITAS

1. Identitas Klien

Nama : Ny. TA

Umur : 31 Tahun

Jenis kelamin : Perempuan

Status : Menikah

Pekerjaan : Wirausaha

Pendidikan : SMA

Agama : Islam

Suku/Bangsa : Jawa/Indonesia

Alamat : Tambak aji 3/XI, ngaliyan. Semarang

2. Penanggung Jawab

Nama : Tn. S

Umur : 36 Tahun

Pekerjaan : Guru olahraga SD

Hubungan dengan pasien : Suami

B. KELUHAN UTAMA

Pasien mengatakan sesak nafas dan nyeri dada kiri.

C. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

2 tahun yang lalu klien didiagnosa penyakit jantung dan sudah ± 4x dirawat di rumah

sakit. Klien baru 1 minggu pulang dari rumah sakit karena penyakit yang sama yaitu

jantung dan dispnea. 1 hari sebelum masuk rumah sakit, klien berjalan kaki keliling

kantor suaminya dengan jarak ± 8 km dan sampai disana klien tidak bertemu dengan

suaminya. Lalu klien pulang kerumah dengan berjalan kaki hingga sampai rumah,

setelah itu klien merasa dadanya sakit dan sesak, badan terasa kaku, tangan dan kaki

tidak bisa digerakan lalu klien dibawa ke RS Tugurejo oleh saudaranya dan masuk

IGD. Di IGD klien didiagnosa takikardi dan dispnea, kemudian pihak rumah sakit

meminta klien untuk di rawat inap di ruang HND. Selama berada di ruang rawat

pasien mendapatkan perawatan secara intensif, dan selama masa perawatan klien

didiagnosa tambahan yaitu penyakit jantung iskemik. Saat ini klien merasa sesak

nafas dan lemas. Klien juga merasakan nyeri didadanya seperti ditusuk-tusuk, skala

nyeri pada angka 8 dari 10. Klien tampak meringis kesakitan sambil memegangi dada

kirinya.

D. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

Keluarga mengatakan sebelumnya klien sempat dirawat dirumah sakit yang sama

dengan keluhan sakit jantung. 2 tahun yang lalu klien didiagnosa mempunyai penyakit

jantung dan sudah ± 4 x dirawat di RS karena gejala yang sama yaitu sesak nafas,

nyeri dada dan takikardi, klien pernah dirawat di ICU sekitar 1 minggu yang lalu klien

dirawat diruang flamboyan RSUD Tugurejo.

E. RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

Hasil pengkajian didapatkan bahwa ibu dari klien memiliki penyakit jantung

sedangkan dari pihak suami klien (Tn. S) keluarga yang memiliki penyakit keluarga

adalah kedua orangtua beliau, kedua orangtua dari pihak suami memiliki penyakit

asma.

F. GENOGRAM

Keterangan

: Laki-laki telah meninggal

: Perempuan telah meninggal

: Klien Ny. TA 39 tahun

: Laki-laki

: Perempuan

: Tinggal dalam satu rumah

G. PENGKAJIAN fISIK (Head to Toe)

Pengkajian primer

Airway : Tidak terdapat sekret.

Breathing : RR = 35 x/menit, irama teratur, inspirasi=ekspirasi, Menggunakan

otot bantu pernapasan

Circulation : HR 143 x/menit, akral hangat, capillary refill < 2 detik, tidak sianosi.

Disability : Keadaan umum lemah, tingkat kesadaran composmentis

Jenis/Keterangan 02 juni 2012 03 juni 2012 04 juni 2012

Kesadaran Composmentis Composmentis Composmentis

GCS E4M6V5 E4M5V5 E4M6V5

Keadaan umum Lemah Lemah lemah

TD 113/74 mmHg 113/74 mmHg 98/62 mmHg

Nadi 143 x/menit 143 x/menit 106 x/menit

Suhu 36,00C 360C 390C

RR 28 x/menit 28 x/menit 30 x/menit

BB 50 kg 50 kg 50 kg

TB 148 cm 148 cm 148 cm

IMT 22,8 N.W 22,8 N.W 22,8 N.W

SPO2 98 100 99

Pengkajian sekunder

Pengkajian head to toe :

1. Kepala

Bentuk mesochepal, rambut kotor, kasar, bau, lengket, kulit kepala tidak ada lesi,

warna kulit kepala sama seperti area yang lain dan penyebaran rambut merata.

2. Mata

Mata kanan : Konjungtiva anemis, diameter pupil 0,5 cm sama antara kanan dan

kiri, reflex pupil terhadap cahaya baik.

Mata kiri : Konjungtiva anemis, diameter pupil 0,5 cm sama antara kanan dan

kiri, reflex pupil terhadap cahaya baik.

3. Hidung

Bersih, lembab, tidak mengeluarkan secret, terpasang nasal kanul O2 3 liter/menit.

4. Telinga

Pendengaran baik, telinga bersih namun ada sedikit serumen dikanan dan kiri

telinga klien.

5. Mulut

Mukosa bibir kering, tidak sianosis, gigi masih lengkap, tidak ada karies gigi,

pasien mengatakan selama di rumah sakit hanya berkumur, tidak pernah gosok

gigi dan mulut klien bau.

6. Leher

Simetris, tidak ada pembesaran kelenjar limpa dan tiroid, trachea berada di

tengah, tidak lesi atau edem.

7. Paru–paru

I : Pergerakan dada simetris, tidak ada lesi, luka atau edem pada daerah dada

dan ada retraksi didinding dada.

Pa : Taktil fremitus fibrasi teraba simetris anatara kanan dan kiri, pergerakan

dada simetris.

Pe : Sonor di seluruh lapang paru-paru

Au : Terdengar bunyi vasikuler di seluruh lapang paru.

8. Payudara

Payudara kiri klien terlihat 3X lebih besar dari payudara kanan, klien masih

menyusui ananknya berusia 5 bulan namun karena sakit klien tidak menysui

ananknya dan ASInya tidak pernah dikeluarkan oleh klien, klien menyususi

anaknya hanya sebelah kiri sedangkan payudara sebelah kanan jarang digunakan

untuk menyusui, saat ditekan payudara tidak sakit.

9. Jantung

I : Ictus cordis tidak tampak

Pa : Ictus cordis teraba di SIC V linea midklavikula

Pe : Pekak

Au : Ireguler, terdapat Bunyi jantung S1 dan S2 , ada suara tambahan murmur

10. Abdomen

I : Bentuk perut simetris, datar, tidak terdapat lesi atau edem, kulit disekitar

perut lembab karena berkeringat.

Au : Bising usus 6 x/menit

Pa : Tidak terdapat nyeri dibagian abdomen.

Pe : Timpany

11.Genetalia

Tidak terpasang kateter, perineum bersih, memakai popok untuk dewasa.

12.Ekstremitas

Atas : Akral hangat, terdapat bengkak pada kedua tangan karena plebitis,

capillary refill dalam 1 detik, turgor kulit normal

Bawah : Akral hangat, tidak terdapat edema, capillary refill dalam 1 detik, turgor

kulit normal

13.Kulit

Warna kulit sawo matang, peyebaran warna kulit dan rambut merata. Integritas

kulit utuh, kenyal dan lembab karena klien terus berkeringat dan Kulit klien

tampak kemerahan.

H. PENGKAJIAN KEBUTUHAN DASAR MANUSIA

1. Oksigenasi

Tindakan dilakukan pada : Sabtu, 02 Juni 2012 (10.00 WIB)

Data Objektif

Airway : Tidak terdapat sekret.

Breathing : RR = 35 x/menit, irama teratur, inspirasi=ekspirasi, Menggunakan

otot bantu pernapasan, terpasang nasal kanul O2 3 liter/menit.

Circulation: HR 143 x/menit, akral hangat, capillary refill 1 detik, tidak sianosis.

Data Subjektif

Pasien mengatakan pusing, sesak napas nyeri pada dada kiri klien, klien hanya

hanya bisa berbaring, klien mengaku tidak kuat duduk jika duduk akan bertambah

pusing.

2. Kebutuhan nutrisi


Sebelum Masuk RS

Bentuk makanan : Nasi, sayur, mie, lauk pauk, frekuensi 3 x/hari dan BB = 53

Kg. Klien juga suka makanan instan dan jajan dipinggir jalan, klien suka makan

saos dan pedas.

Setelah Masuk RS

Bentuk makanan : Bubur tanpa santan rendah garam (BTS-RG), klien terlihat

tidak menghabiskan makanan yang telah disediakan oleh pihak rumah sakit. Klien

terus meminta makanan dari luar rumah sakit tetapi tidak diijinkan. Nafsu makan

menurun dan klien hanya makan sekitar 1/4 dari porsi yang disediakan, klien juga

meminta makan nasi.

BB = 50 kg IMT = 50

TB= 148 cm (1.48)2

= 22,8 NW

Pemeriksaan lab:

Hemoglobin = 13,60 g/dL

Glukosa darah sewaktu = 144 mg/dl

3. Cairan dan Elektrolit

Sebelum Masuk RS

Klien minum + 1 ltr/hari, air yang dikonsumsi adalah air putih dan teh manis.

Setelah Masuk RS

Balance Cairan (BC) pada tanggal 02 juni 2012

Intake

Minum : 200 cc

Infuse : 1500 cc

Air dalam makanan : 100 cc

Air hasil metabolism e : 100 cc_ +

Total Intake : 1900 cc

Output

Urine : 300 cc

IWL : 250 cc

Keringat : 50 cc

Feces : 0 cc__ +

Total output : 600 cc

Balance Cairan = Intake – Output

= 1900 – 600

= + 1300 cc

Pemeriksaan lab elektrolit :

Natrium : 3,6 mmol/L

Kalium : 139 mmol/L

Chlorida : 104 mmol/L

4. Kebutuhan Eliminasi


Sebelum Masuk RS

BAK : 3-4 x/hari, warna kuning.

BAB : 2 hari sekali.

Setelah Masuk RS

BAK : BAK cukup banyak, urine 1000 cc/hari, dan urine berwarna kuning

pekat

BAB : Klien mengatakan sejak masuk rumah sakit klien belum BAB sejak ±

4 hari yang lalu. Dulu saat dirawat juga di RS ± 3 minggu klien jarang

BAB, pada abdomen bagian bawah teraba keras namun klien tidak

merasakan keluhan berarti diabdomennya.

5. Termoregulasi

Tindakan dilakukan pada : Senin, 04 Juni 2012 (15.00 WIB)

Sebelum Masuk RS

Suhu : Klien mengatakan jarang mengalami demam, keringat keluar banyak ketika

klien selesai beraktivitas.

Setelah Masuk RS

Saat dilakukan pengkajian suhu tubuh 390 C

6. Higiene dan Integritas Kulit

Sebelum Masuk RS

Klien mandi mnggunakan sabun 2 x/hari, sikat gigi ketika mandi menggunakan

pasta gigi, dan klien mengganti pakaiannya setelah mandi.

Setelah Masuk RS

Klien mengatakan selama berada di rumah sakit hanya cuci muka, cuci tangan,

kaki, badan (mandi menggunakan waslap) dibantu oleh keluarga atau perawat,

pakaian selalu diganti setiap hari.

Keadaan kulit :

Warna kulit sawo matang, penyebaran warna dan rambut merata, integritas kulit

utuh, kenyal, lembab karena klien berkeringan dan klien mengeluh merasa nyeri di

bagian tangan kanan dan kiri akibat plebitis.

7. Aktivitas dan Latihan

Sebelum Masuk RS

Bathing Dressing Toileting Transfering Continance Feeding

Mandiri Mandiri Mandiri Mandiri Mandiri Mandiri

Setelah Masuk RS

Bathing Dressing Toileting Transfering Continance Feeding

Dibantu Dibantu Dibantu Dibantu Dibantu Dibantu

Indeks karzt/angka ketergantungan: G

8. Persepsi Sensori

Sebelum Masuk RS

Penglihatan : Mampu melihat dengan baik

Pendengaran : Mampu mendengar dengan baik

Perasa : Mampu membedakan rasa manis, asam/asin, dan manis

(normal)

Penciuman : Klien dapat mencium bau seperti bau minyak kayu putih

Peraba : Peka terhadap rangsangan dingin, panas, dan nyeri

Setelah Masuk RS

Penglihatan : Mampu melihat dengan baik

Pendengaran : Mampu mendengar dengan baik

Perasa : Klien merasa lidahnya terasa pahit dan jika makan terasa

hambar.

Penciuman : Klien dapat mencium bau seperti bau minyak kayu putih

Peraba : Peka terhadap rangsangan dingin, panas, dan nyeri

9. Istirahat dan Tidur

Sebelum Masuk RS

Klien mengatakan kalau waktu tidur selama di rumah ± 9-10 jam/hari, dan klien

mengatakan tidak mengalami gangguan tidur.

Setelah Masuk RS

Klien mengatakan tidak mengalami kesulitan tidur baik siang maupun malam hari.

Saat berada di rumah sakit, klien tampak lebih sering tidur. Ketika klien

terbangung, klien terkadang tampak gelisah dan mengeluh nyeri pada kedua

tangannya.

10. Kebutuhan Seksualitas

Klien sudah menikah, usia pernikahan klien ± 9 tahun, klien dikaruniai 3 orang

anak, dan saat ini payudara klien terlihat membesar pada payudara kiri ini

disebabkan karena anak ke-3 hanya mau minum ASI pada payudara kanan.

11. Rekreasi dan Spritual

Sebelum Masuk RS

Keluarga mengatakan klien dan keluarga liburan ketika ada waktu luang seperti

berkeliling semarang, apabila pihak sekolah Tn. S mengadakan liburan dan boleh

membawa keluarganya Tn. S akan mengajak klien beserta anak-anaknya ikut

liburan. Keluarga mengatakan kalau klien bukanlah orang yang rajin sholat.

Setelah Masuk RS

Klien mengatakan kesepian, ingin pulang dan berkumpul dengan anak dan

keluarga. Keluarga mengatakan selama sakit, klien lebih mendekatkan diri kepada

Tuhan.

12. Stress dan Koping

Klien mengatakan parah dan berserah kepada Tuhan, klien mengatakan

merindukan anak dan orangtuanya. Semenjak dirawat dirumah sakit keluarga

sering mengajak klien untuk lebih mendekatkan diri dengan Tuhan.

13. Kebutuhan Informasi

Klien mengatakan kalau klien sakit jantung dan sesak napas. Klien kurang

pengetahuan tentang perawatan payudara.

14. Konsep Diri

a) Identitas diri : Klien mengetahui ia adalah seorang wanita, bekerja sebagai

pedagang dan ibu rumah tangga

b) Peran : Klien mengatkan saat ini sebagai seorang istri dan ibu.

c) Citra tubuh : klien mengatakan menyukai tubuhnya

d) Ideal diri : Klien mengatakan sudah pasrah terhadap sakitnya, namun

klien masih berharapbisa sembuh.

e) Harga diri : klien mengatakan tidak malu di rawat di RS.

I. PEMERIKSAAN PENUNJANG

a. Hasil pemeriksaan laboratorium Tanggal 31 Mei 2012 Jam 13.22

PEMERIKSAAN HASIL SATUAN NILAI NORMALHEMATOLOGIDarah Rutin (WB EDTA)

Leukosit EritrositHemoglobinHematokritMCVMCHMVHCTrombositRDWDiff Count

Eosinofil AbsolutBasofil absoluteNetrofil absoluteLimfosit absoluteMonosit absoluteEosinofilBasofilNetrofilLimfositMonosit

KIMIA KLINIK (SERUM)Glukosa sewaktuCholesterol total

Trigliserida

SGOTSGPTKaliumNatriumChloridaCalcium

9.334.6013.6038.6083.9029.6035.2035612.90

L 0.020.057.081.660.52

L 0.200.50

H 75.90L 17.80

5.60

H 144181

61

18153.61391049.6

10^3/uL10^6/uLg/dL%fLpgg/dL10^3/uL%

10^3/uL10^3/uL10^3/uL10^3/uL10^3/uL%%%%%

mg/dLmg/dL

ug/dL

U/LU/Lmmol/Lmmol/Lmmol/Lmg/dL

3.6 – 113.8 – 5.211.7 – 15.535 – 4780 – 10026 – 3432 – 36150 – 44011.5 – 14.5

0.045 – 0.440 – 0.21.8 – 80.9 – 5.20.16 – 12 – 40 – 150 – 7025 – 402 – 8

< 125< 200 : desirable200-239 : borderline high >= 240 : high< 150 : borderline high200–499 : high>= 500 : very high0 – 350 – 353.5 – 5.0135 – 14595.0 – 1058.1 – 10.4

b. Hasil pemeriksaan EKG

Sinus TachycardiaSinus takikardia adalah denyut jantung lebih dari 100X/menit, dengan kata lain ini menunjukan irama sinus normal karena mempunyai gelombang P, kompleks QRS, interval PR, dan gelombang T. Nyeri, merokok, CHF, demam tinggi, kecemasan, hipoksia, olahraga, gagal jantung tahapawal dan obat-obatan tertentu dapat menyebabkan sinus takikardi.

Twave Abnormality, Possible Autetolateral IschemiaTwave Abnormality menunjukan terjadinya keabnormalan pada gelombang T Possible Autetolateral Ischemia adalah menandakan kemungkinan terjadinya iskemia pada jantung kiri lateral

Twave Abnormality, Possible Inferior ischemiaTwave Abnormality menunjukan terjadinya keabnormalan pada gelombang T Possible Inferior ischemia menandakan kemungkinan terjadinya iskemik bagain bawah

Possible Right Ventricular Hypertrophy Kemungkinan ventrikel kanan hipertrofi

Kesan : Abnormal EKG

J. TERAPI

OBAT INDIKASI KONTRAINDIKASI EFEK SAMPING

ISDN

3x 5 mg

Pencegahan angina pektoris, hipertensi pulmonal, gagal jantung kongestif yang kurang berespon terhadap glikosida dan diuretik.

Hipotensi berat, obstruksi kardiomiopati hipertropik, perikarditis konstriktif, stenosis aorta dan mitral, TIK yang tinggi, infark miokardium dengan preload rendah.

Sakit kepala, mual, muntah, pusing, lemah, taki-kardia, hipotensi, methemoglobin, reaksi alergi kulit.

Aspilet

1x 80 mg

Pengobatan dan pencegahan angina pektoris dan infark miokardial, demam, nyeri

Kelainan perdarahan, asma, ulkus peptikum aktif.

Ulkus peptikum, gangguan saluran pencernaan, peningkatan waktu perdarahan, hipotrombinemia, reaksi hipersensitifitas, pusing, telinga berdenging tanpa rangsang dari luar

Digoksin

1x ½ tab

. Gagal jantung, ventrikel vibrilasi, fibrilasi atrium, takikardia atrium proksimal dan flutter atrium.

Total AV blok, hipokalemia, gagal ginjal, kardiomiopati, sindrom WPW, fibrilasi ventrikel, hipersensitif terhadap digoksin dan penderita dengan riwayat intoleransi terhadap preparat digitalis.

Dapat terjadi anoreksia, mual, muntah dan sakitkepala.Gejala toksik pada jantung : kontraksi ventrikel prematur multiform atau unifocal,takikardia ventrikular, desosiasi AV, aritmia sinus, takikardia atrium dengan berbagai derajat blokAV.Gejala neurologik : depresi, ngantuk, rasa lemah, letargi, gelisah, vertigo, bingung dan halusinasi visual. Gangguan pada mata: midriasis, fotofobia, dan berbagai gangguan visus.

Ranitidin IV 50 mg

Tukak lambung dan usus 12 jari. Hipersekresi patologik sehubungan dengan sindrom Zollinger-Ellison"

Penderita gangguan fungsi ginjal - wanita hamil dan menyusui

Diare, nyeri otot, pusing, dan timbul ruam kulit, malaise,nausea, konstipasi

Paracetamol

Oral 500 mg

Meredakan rasa sakit, seperti sakit kepala, sakit gigi, sakit pada otot dan menurunkan demam yang menyertai flu/influenza dan demam sesudah vaksinasi

Penderita gangguan fungsi ginjal - wanita hamil dan menyusui

Reaksi kulit seperti urtikaria, mengantuk.

Alprazolam

Oral

0.5 mg

Pengobatan hipertensi ,jantung koroner,seperti angina pektoris stabil kronik ,angina pektoris paska infark (kecuali 8 hr pertama paska infark miokardia akut)

Hipersensitif terhadap benzodiazepin, glaukoma, susut sempit akut, miastenaia gravis

Mengantuk, sakit kepala, pusing,

mual,muntah dan diare

K. ANALISA DATA

No. Tanggal/Waktu

Data Fokus Etiologi Masalah Nama/TTD

1 2 Juni 2012

DS:- Klien mengatakan masih sesak- Klien mengatakan lemas

DO: - Klien tampak sesak dan gelisah- Klien terpasang nasal kanul O2 : 3 liter/menit- TD =113/74 mmHg- RR = 28 x/ menit- N = 143 x/ menit- S = 36,00C

ketidakseimbangan perfusi ventilasi

Gangguan Pertukaran Gas

2 2 Juni 2012

DS: - Klien mengatakan lemas dan kedinginan

DO:- Kesadaran : composmentis- Wajah klien tampak pucat- Capillary refill < 2 detik- Takikardi- Auskultasi jantung terdapat bunyi tambahan s3 \

(Murmur), irregular- TTV:

TD =113/74 mmHgRR = 28 x/ menitN = 143 x/ menitS = 36,00C

- EKG Sinus Tachycardia Twave Abnormality, Possible Autetolateral

Ischemia Twave Abnormality, Possible Inferior 15

Iskemik miokard

Resiko penurunan curah jantung

Chemia Possible Night Ventricular Hypertrophy Kesan : Abnormal EKG

- Riwayat jantung iskemik3. 2 Juni

2012DS:- Klien mengatakan dada kirinya sakit seperti di

tusuk-tusuk, jika digerakkan bertambah sakit- Klien mengatakan skala nyeri 8

DO:- Klien tampak meringis- Klien memegangi dada sebelah kiri- Klien tampak cemas dan lemas- TTV:

TD = 113/74mmHg N = 143 x/ menitS = 360CRR = 28 x/menit

- Payudara kiri tampak membesar dan berisi

Iskemik miokard akibat sumbatan arteri koroner

Nyeri Akut

4. 2 Juni 2012

DS:- Klien mengatakan lemas dan tidak kuat duduk - Klien mengatakan pusing- Klien mengatakan sakit di kedua tangannya

DO:- Punggung tangan klien nampak kemerahan,

bengkak, dan nyeri tekan- Indeks kart g- Klien nampak bedrest- Diagnosa medis dyspneu dan takikardi

Ketidakseimbangan antara suplai darah dan O2

Intoleransi aktivitas

5 4 Juni 2012

DS:- Klien mengatakan payudaranya membesar

sebelah kiri sejak 2 hari yang lalu- Klien mengatakan masih menyusui anaknya yang

berusia 5 bulan, namun karena klien sakit, klien

Inflamasi pada payudara kiri klien

Hipertermi

tidak menyusui anaknya dan ASInya tidak pernah dikeluarkan

- Klien menyusui anaknya hanya yang sebelah kiri, sedangkan yang sebelah kanan jarangdigunakan klien untuk menyusui

- Klien mengatkan tidak sakit jika payudara kirinya ditekan, hanya tubuhya terasa panas

DO:- Suhu tubuh klien 390C- Payudara kiri klien lebih besar 3x lipat dari besar

payudara kanan- Payudarakiri klien teraba keras dan mengeluarkan

ASI jika ditekan- Klien tampak gelisah dan tidak bisa tidur- Mukosa bibir klien kering- Kult klien tampak kemerahan

Diagnosa keperawatan yang muncul :

1. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan ketidakseimbangan perfusi ventilasi2. Resiko penurunan curah jantung berhubungan dengan iskemik miokard3. Nyeri berhubungan dengan iskemia miokard4. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan ketidakseimbangan antara suplai dan kebutuhan O2

5. Hipertermi berhubungan dengan proses inflamasi pada payudara kiri klien

RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

NO Diagnosa

Keperawatan

Tujuan dan criteria hasil KODE

NIC

INTERVENSI TTD

1 Gangguan

pertukaran gas

berhubungan

dengan

ketidakseimbanga

n perfusi ventilasi

Setelah dilakukan tindakan

keperawatan selama 3 X 24 jam

tidak terjadi ganguan pertukaran

gas pada Ny.TA dengan criteria

hasil :

1. Klien tidak mengeluh

sesak

2. Klien tidak gelisah

3. Klien tidak pucat

4. Tanda-tanda vital dalam

rentang normal

3350 1. Bina hubungan saling percaya

antara perawat dan klien

2. Auskultasi suara nafas, catat

adanya suara tambahan

3. Auskultasi bunyi jantung,

jumlah, irama dan denyut jantung

4. Monitor suara nafas

5. Monitor pola nafas : bradipena,

takipenia, kussmaul,

hiperventilasi, cheyne stokes,

biot

6. Auskultasi suara nafas, catat area

penurunan / tidak adanya

ventilasi dan suara tambahan

7. Posisikan pasien posisi yang

nyaman : Semi fowler

8. Observasi sianosis khususnya

membran mukosa

9. Monitor respirasi dan status O2

10. Kolaborasi dalam pemberian O2

11. Kolaborasi dalam pemberian

injeksi dan obat per oral sesuai

indikasi.

2 Penurunan curah

jantung

berhubungan

dengan iskemik

miokard


keperawatan selama 3 x 24 jam

dengan setiap pertemuan @ 15

menit, penurunan kardiak

output , dengan Kriteria Hasil:

1. Keefektifan kardiak output.

2. Tanda-tanda vital dalam

rentang normal

3. Tidak terjadi sianosis

4. Akral hangat

4040 1. Pantau TD, N. S, RR dan HR

(periksa dalam keadaan klien

berbaring, duduk dan berdiri

apabila memungkinkan).

2. Auskultasi adanya S3, S4 dan

adanya murmur.

3. Auskuktasi bunyi napas yang

muncul.

4. Berikan makanan dalam porsi

sedikit tetapi mudah untuk

dikunyah dan ditelan

5. Kolaborasi pemberian oksigen

sesuai dengan kebutuhan klien.

6. Kolaborasi dalam pemberian obat

injeksi dan per oral

3 Nyeri akut Setelah dilakukan tindakan 1400 1. Pantau nyeri (karakteristik,

berhubungan

dengan iskemia

miokard

keperawatan selama 3x24 jam,


menit pasien tidak mengalami

nyeri dengan Kriteria Hasil :

1. Mampu mengontrol

nyeri (tahu penyebab

nyeri, mampu

menggunakan tehnik

nonfarmakologi untuk

mengurangi nyeri,

mencari bantuan)

2. Melaporkan bahwa nyeri

berkurang dengan

menggunakan

manajemen nyeri

3. Mampu mengenali nyeri

(skala,letak, intensitas,

frekuensi dan tanda

nyeri)

4. Menyatakan rasa

nyaman setelah nyeri

berkurang

lokasi, intervensi, durasi).

2. Catat respon verbal atau non

verbal, perubahan hemodinamik.

3. Ciptakan lingkungan yang

tenang, aman, nyaman dan

tunjukan perhatian yang tulus

kepada klien.

4. Ajarkan melakukan teknik

relaksasi (napas dalam, distraksi

visualisasi, dan bimbingan

imajinasi).

5. Berikan kompres untuk

mengurangi nyeri

6. Berikan Breast Care

7. Kolaborasi mengenai pemberian

obat sesuai dengan indikasi.

8. Berikan bantuan apabila klien

atau keluarga membutuhkannya.

5. Tanda vital dalam

rentang normal

4 Intoleransi aktivitas berhubungan dengan ketidakseimbangan antara suplai dan kebutuhan O2


keperawatan selama 3x24 jam,


menit Klien dapat toleransi,

dengan criteria hasil:

- Berpartisipasi dalam

aktivitas fisik tanpa

disertai peningkatan

tekanan darah, nadi dan

RR

- Mampu melakukan

aktivitas sehari hari

(ADLs) secara mandiri

- Keseimbangan aktivitas

dan istirahat

1. Pantau HR, keadaan dan

perubahan TD sebelum, sesudah

dan selama aktivitas sesuai

dengan indikasi.

2. Anjurkan klien untuk membatasi

aktivitas.

3. Anjurkan klien untuk

meningkatkan istirahat.

4. Anjurkan klien untuk

menghindari peningkatan

tekanan abdominal.

5. Batasi pengunjung sesuai dengan

keadaan klinis klien.

6. Bantu klien meningkatakan

aktivitas secara bertahap sesuai

dengan keadaan klinis klien.

7. Kolaborasi penggunaan obat

sesuai dengan indikasi.

5 Hipertermi berhubungan dengan proses

Setelah dilakuka tindakan selama

1 x 24 jam, suhu tubuh klien

1. Monitor keadaan umum dan

TTV klien

inflamasi pada payudara kiri klien

dalam rentan normal dengan

criteria hasil:

- TTV dalam rentan normal

- Payudara klien tidak

mengalami pembengkakan

- Klien dapat tidur dan

tampak tenang

2. Monitorsuhu klien setiap 1 jam

sampai suhu dalam rentan

normal

3. Kolaborasi dengan tim medis

untuk memberikan obat

antipiretik

4. Berikan kompres hangat di

bagian lipatan tubuh klien

5. Anjurkan klien untuk banyak

minum

6. Lakukan breast care dan

kompres air hangat di payudara

kiri klien

IMPLEMENTASI

TGL/JAM NO.

DP

IMPLEMENTASI EVALUASI FORMATIF TTD

2 Juni 201209.00 WIB

1 1. Membina hubungan saling percaya antara

perawat dan klien

S: klien mengatakan senang berkenalan

dengan perawat

O: Pasien memperhatikan penjelasan dari

perawat

INDAH

ISMA

NURUL

09.15 WIB

09.20WIB

09.30 WIB

09.35 WIB

09.40 WIB

09.50 WIB

2. Mengkaji suara nafas dan pola nafas, kaji

adanya suara tambahan

3. Mengauskultasi bunyi jantung, jumlah, irama

dan denyut jantung

4. Memonitor TTV dan KU

5. Memposisikan pasien posisi yang nyaman :

Semi fowler

6. Mengobservasi sianosis khususnya membran

mukosa

7. memonitor respirasi dan status SPO2

S: klien mengatakan sesak napas

O: RR 35x/Menit, Ireguler, Suara Nafas

Vesikuler Diseluruh Lapang Paru

S: klien mengatakan dada kirinya sakit seperti

ditusuk

O: Ireguler, terdapat Bunyi jantung S1 dan S2,

ada suara tambahan murmur, nadi: 143

x/menit

S: klien mengatakan badannya terasa lemas

O:nafas cepat

S : Klien mengatakan nyaman dengan posisi

semi fowler

O: Klien tampak lebih rileks

S : klien mengatakan sesak

O: Membran mukosa tidak mengalami

sianosis

S : -

DAMAI

ASTRIN

ARIF

10.00 WIB

10.05 WIB

8. Berkolaborasi dalam pemberian O2 sebanyak 3

Lt/ Menit melalui nasal kanul

9. Berkolaborasi dalam pemberian injeksi dan

obat per oral sesuai indikasi.

O: RR :28 x per menit, takipnea, SPO2 94 %

S: klien mengatakan cukup merasakan oksigen

yang masuk

O: selang nasal kanul terpasang dengan

sebanyak 3 Lt/ Menit

S : klien mengatakan tidak sakit di injeksi

O: obat injeksi berhasilkan diberikan selang

infuse dan klien meminum obat oralnya sesuai

dengan waktu yang ditentukan

2 Juni 20129.0 WIB

11.20 WIB

2 1. Memantau TTV klien

2. mengauskultasi adanya S3, S4 dan adanya

S: klien mengatakan lemas dan nyeri pada

dada kiri

O:

TD =113/74 mmHg

RR = 28 x/ menit

N = 143 x/ menit

S = 36,00C

S: -

INDAH

ISMA

NURUL

DAMAI

ASTRIN

ARIF

11.25 WIB

12.00 WIB

12.30 WIB

murmur.

3. memberikan makanan dalam porsi sedikit tetapi

mudah untuk dikunyah dan ditelan

4. Kolaborasi pemberian oksigen sesuai dengan

kebutuhan klien.

5. Kolaborasi dalam pemberian obat injeksi dan

per oral

O: Terdengar suara mur mur

S: klien mengatakan tidak nafsu makan.

O: klien tidak nafsu makan.

S: klien mengatakan nafasnya lebih ringan

O: klien tampak lebih tenang

3 Juni 201213.00 WIB

13.05 WIB

13.15 WIB

13.30 IB

3 1. Pantau nyeri (karakteristik, lokasi, intervensi,

durasi).

2. Catat respon verbal atau non verbal, perubahan

hemodinamik.

3. Ciptakan lingkungan yang tenang, aman,

nyaman dan tunjukan perhatian yang tulus

kepada klien.

4. Ajarkan melakukan teknik relaksasi (napas

dalam, distraksi visualisasi, dan bimbingan

imajinasi).

5. Memberikan kompres hangat untuk mengurangi

S: Klien mengatakan nyeri di dada sebelah kiriO: Klien tampak meringis

S:O: Klien tampak meringis kesakitan

S: -O: Klien tampak lebih nyaman dengan keadaan yang tenang.

S: -O: klien mengikuti intruksi perawat

S : KLien mengatakan nyeri berkurang ketika dikompres

INDAH

ISMA

NURUL

DAMAI

ASTRIN

ARIF

13.40 WIB

15.30 WIB

nyeri

6. Kolaborasi mengenai pemberian obat sesuai

dengan indikasi.

7. Berikan bantuan apabila klien atau keluarga

membutuhkannya.

O: Klien tampak lebih nyaman

S: Klien mengatakan bila memerlukan bantuan akan menghubungi perawat.O: Klien Kooperatif

3 Juni 201216.00 WIB

16.15 WIB

16.30 WIB

16.35 WIB

16.45 WIB

17.30 WIB

4 1. Pantau HR, keadaan dan perubahan TD

sebelum, sesudah dan selama aktivitas sesuai

dengan indikasi.

2. Anjurkan klien untuk membatasi aktivitas.

3. Anjurkan klien untuk meningkatkan istirahat.

4. Anjurkan klien untuk menghindari peningkatan

tekanan abdominal.

5. Batasi pengunjung sesuai dengan keadaan klinis

klien.

6. Bantu klien meningkatakan aktivitas secara

bertahap sesuai dengan keadaan klinis klien.

7. Kolaborasi penggunaan obat sesuai dengan

indikasi.

S: Klien mengatakan pusingO: Tanda-tanda vital klien mengalami perubahan sebelum dan sesudah aktivitas.

S : KLien mengatakan akan membatasi aktivitasnyaO: Klien tampak lemahS : KLien mengatakan mau untuk beristirahatO: KLien tampak lemahS: -O: KLien Kooperatif

S : -O: Klien tampak lebih nyaman dengan pengunjung yang tidak terlalu banyakS: -O: Klien tampak mengalami perkembangan yang baik

INDAH

ISMA

NURUL

DAMAI

ASTRIN

ARIF

4 Juni 201214.0 WIB

1. Memonitor keadaan umum dan TTV klien S: klien mengatakan badannya lemas dan terasa panasO: keadaan umum klien lemas, kesadaran

INDAH

ISMA

14.40 WIB

15.30 WIB

15.40 WIB

16.00 WIB

2. Berkolaborasi dengan tim medis untuk

memberikan obat antipiretik

3. Memberikan kompres hangat di bagian lipatan

tubuh klien

4. Menganjurkan klien untuk banyak minum

5. Melakukan breast care dan kompres air hangat

di payudara kiri klien

composmentis, TD 98/62 mmHg, nadi 106, suhu 390C, RR 30 x/mnt

S:klien akan minum obatnya setelah makanO: klien meminum obatnya setelah klien selesai makan

S: klien merasa lebih nyamanO: klulit klien tampak kemerahan

S: klien mengatakana akan banyak minumO: klien minum sedikit-sedikit

S: klien mengatakan payudaranya tidaksakit ketika ditekan-tekanO : payudara kiri klien tampak lebih besar dan terasa keras

NURUL

DAMAI

ASTRIN

ARIF

EVALUASI SUMATIF

No. Dx. Kep Tanggal/ Waktu Evaluasi Sumatif TTD/ Nama

1 5/05/2012

11.20 WIB

S:

- klien mengatakan sudah tidak sesakO:

- klien tidak terlihat sesak walaupun tidak diberikan oksigen lewat nasal kanul

- klien terlihat tenang, tidak sianosis- klien dapat berbicara dengan lancar- RR : 30 x/mnt dan SPO2 : 99 %

A:

Masalah teratasi (klien sudah tidak sesak, klien terlihat tenang, RR 30x/mnt)

P:

Monitor pola nafas klien, jika klien terlihat sianosis atau merasa sesak, berikan O2 3 lt/mnt

INDAH

ISMA

NURUL

DAMAI

ASTRIN

ARIF

2 5/05/2012

11.40 WIB

S:

- Klien mengatakan sudah merasa lebih baik dari pada kemarin.

- klien mengatakan masih lemas tapi sudah dapat bangun untuk duduk dan berpindah posisi dengan dibantu.

- klien mengatakan tidak kedinginan lagiO:

- KU cukup baik, Kesadaran Composmentis- Ekstremitas tidak pucat dan akral hangat- capillary refill <2 detik- SPO2 : 99 %

INDAH

ISMA

NURUL

DAMAI

ASTRIN

ARIF

- TTV:TD : 107/64 mmHg, Nadi 108 x/mnt, RR 30 x/mnt, suhu 38,00C

A:

Masalah teratasi sebagian (nyeri dada berkurang, klien tidak merasa sesak, akral hangat dan tidak pucat/sianosis)

P:

Lanjutkan intervensi:

- Pantau KU dan TTV - Berikan terapi medikasi sesuai advis dokter- Berikan cairan infuse sesuai advis- Berikan pendidikan kesehatan tentang penyakit

klien dan diit yang tepat sesuai indikasi- Ajarkan klien untuk latihan ADL secara bertahap

3 5/05/2012

12.20 WIB

S:

- klien mengatakan nyeri sudah berkurang menjadi skala 5 dari 10

- nyeri masih dirasakan seperti di tusuk-tusuk di dada kiri dan masih terasa walaupun dalam keadaan istirahat dan semakin sakit ketika beraktifitas.

O:

- klien terlihat tenang - payudara kiri klien masih terlihat membesar,

namun tidak ada nyeri tekan- TTV klien:

TD 107/ 64 mmHg, nadi 108 x/mnt, RR 30 x/mnt, suhu 380C

INDAH

ISMA

NURUL

DAMAI

ASTRIN

ARIF

A:

Masalah teratasi sebagian (payudara klien tidak sakit, klien mengatakan nyeri berkurang)

P:


- anjurkan klien untuk menggunakan teknik relaksasi ketika nyeri dirasakan

- Lakukan brestcare setiap hari- anjurkan klien untuk lebih rileks dan tidak stress

4 5/05/2012

12.40 WIB

S:

- klien mengatakan sudah tidak terlalu pusing kalau duduk

- klien mengatakan saat bangun harus dibantu keluarga atau perawat

O:

- indeks kart F- klien sudah dapat duduk labih lama dan

mengobrolA: masalah teratasi sebagian (klien masih kesulitan untuk berkativitas)

P:

- anjurkan klien untuk beristirahat setelah berkativitas

- anjurkan klien membatasi aktivitas- anjurkan klien untuk meningkatkan aktivitas

secara bertahap

INDAH

ISMA

NURUL

DAMAI

ASTRIN

ARIF

5 5/05/2012

13.00 WIB

S:

- klienmengatakan badannya tidak terasa panas lagi- klien mengatakan dapattidur nyenyak semalam- klien mengatakan badannya lebih terasa enak dari

pada kemarinO:

- payudaraklien masih tampak besar tapi tidak sekeras seperti kemarin

- mukosa bibir klien lembab- kulit klien tidak tampak kemerahan- TTV klien :

TD 107/ 64 mmHg, nadi 108 x/mnt, RR 30 x/mnt, suhu 380C

A:

Masalah teratasi sebagian (suhu ubuh klien berkurang menjadi 38 derajat celcius, klien tidak merasa panas, warna kulit klien tidak kemerahan lagi)

P:


- Lakukan breast care setiap hari - Berikan obat antipiretik jika suhu tubuh klien

masih diatas normal- Monitor TTV klien

INDAH

ISMA

NURUL

DAMAI

ASTRIN

ARIF

ASKEP

Documents

Transcript of ASKEP