AMENOREA SEKUNDER PRESENTASI

AMENOREA SEKUNDER

Definisi Amenorea

Pasien yang memenuhi kriteria sebagai berikut harus dievaluasi sebagai pasien yang mempunyai masalah klinis amenorea:

1. Tidak mengalami Haid pada usia 14 tahun tanpa adanya pertumbuhan atau perkembangan ciri-ciri seks sekunder.

2. Tidak mengalami Haid pada usia 16 tahun walaupun terdapat pertumbuhan dan perkembangan normal ditandai dengan munculnya ciri-ciri seks sekunder.

3. Pada wanita yang telah mengalami haid, hilangnya haid untuk periode yang lama yakni sama dengan total paling tidak 3 interval siklus sebelumnya atau 6 bulan amenorea.

Amenorea Sekunder

Tidak mendapat haid selama 6 bulan pada wanita yang sebelumnya mempunyai fungsi haid normal, atau selama 12 bulan bila siklusnya tak teratur

Etiologi

1. Amenorea sekunder dengan fungsi ovarium normal.A. Sindom AshermanB. Kerusakan endometrium (tuberkulosis, schistosomiasis, irradiasi)2. Amenorea sekunder dengan penurunan fungsi ovarium.A. Gonadotropin tinggi- Kegagalan ovarium prematur (menopause prekoks)- Bedah kastrasi- Radiasi kastrasi

B. Gonadotropin rendah atau normal- Penyimpangan fungsi aksis hipotalamus hipofisis.PsikogenikNutrisi (kelaparan, Anoreksia Nervosa)Dipicu oleh latihan (exercise induce)Lesi susunan saraf pusatGangguan endokrin nongonad (tiroid, adrenal, pancreas)Farmakologi (post kontrasepsi, obat psikotropik, Kecanduan obat)Infeksi sitemik dan penyakit kronisIdiopatik

3. Amenorea sekunder dengan peningkatan sekresi androgen ovariumSindom Ovarii polikistikTumor ovarium maskulinisasi

Prinsip-prinsip Dasar di dalam Fungsi Menstruasi

LINGKUNGAN

SISTIM SARAF PUSAT

HIPOTALAMUS

Compartemen III

GnRH

HIPOFISIS ANTERIOR

Compartemen II

FSH

LH

OVARIUM

Compartemen IESTROGEN PROGESTERON

UTERUS

HAID

Prinsip dasar yang melandasi fisiologi fungsi menstruasi memungkinkan formulasi beberapa sistem kompartemen dimana menstruasi yang sesuai akan bergantung. Evaluasi diagnosis sangat berguna dalam rangka mengelompokkan penyebab-penyebab amenorea ke dalam kompartemen-kompartemen sebagai berikut :

Kompartemen I:Kerusakan saluran keluar atau organ target uterus.

Sindrom Asherman

Kompartemen II:Kerusakan Ovarium.MosaicismDisgenesis XY Gonadal Premature Ovarian Failure

Kompartemen III:Kerusakan Hipofise Anterior.

Adenoma Hipofisis (Makroadenoma , Mikroadenoma)Sindrom Sheehan

Kompartemen IV:Kerusakan SSP (Hipothalamus).

Amenorea HipotalamusKehilangan berat badan, Anoreksia dan BulimiaDipicu oleh latihan (exercise induce)Amenorea Postpil

Evaluasi Amenorrhea

Bukti adanya disfungsi psikologis atau stres emosi, riwayat keluarga yang jelas-jelas menunjukkan adanya anomali genetik, gejala-gejala masalah fisik dengan berfokuskan pada status gizi, pertumbuhan dan perkembangan yang abnormal, adanya saluran reproduksi normal, serta bukti adanya kelainan SS

Langkah/Step 1

Langkah awal pemeriksaan pada pasien amenorrhea setelah diagnosis kehamilan disingkirkan adalah dimulai dengan pengukuran TSH, kadar Prolaktin, dan Progestational Challenge

Amenorea

Galaktorea

TSH

TSH

Prolaktin

Prolaktin

Progestasional Challenge

Coned-down view

Of Sella Turcica

Peningkatan TSH

Withdrawal Bleed

Withdrawal Bleed

Hipotiroidisme

Kadar Prolaktin NormalSiklus Estrogen dan

Kadar TSH Normal

Progestin

Anovulasi

Withdrawal Bleed

End organ problems

Langkah/Step 2 Estrogen aktif diberikan peroral dalam jumlah dan durasi tertentu untuk menstimulasi proliferasi endometium dan untuk dapat menimbulkan perdarahan

Estrogen Terkonyugasi 1,25 mg atau Estradiol 2 mg perhari selama 21 hari

Disini diperlukan suatu tambahan agent progestational aktif peroral (Medroxyprogesteron Acetate 10 mg perhari dalam 5 hari terakhir) untuk bisa mendapatkan perdarahan

Diagnosa berupa defek pada sistem kompartemen I (endometrium, saluran outflow) dapat ditegakkan

TIDAK ADA PERDARAHAN

Sistem kompartemen I memiliki kemampuan fungsi yang normal di saat mendapat rangsangan estrogen

TERJADI PERDARAHAN

Langkah/Step 3TUJUAN

Menentukan komponen yang mana dari kedua komponen penting (aktifitas folikular atau gonadotropin) yang mengalami gangguan

Step ini melibatkan pemeriksaan :assay kadar gonadotropin pasien

Step 3 dirancang untuk menentukan apakah berkurangnya estrogen dikarenakan oleh kegagalan / kesalahan folikel (kompartemen II) ataukah gangguan pada poros Susunan Syaraf Pusat Hipofise

Clinical State

Serum FSH

Serum LH

Normal Adult Female

5-20 IU/L, with ovulatory midcycle peak about 2 times the base level

5-20 IU/L, with ovulatory midcycle peak about 3 times the base level

Hypogonadotropic state:

Prepubertal

Hypothalamic, or

Pituitary dysfunction

< 5 IU/L

< 5 IU/L

Hypergonadotropic state:

Postmenopausal,

Castrate, or

Ovarian failure

> 20 IU/L

> 40 IU/L

Arti klinis dari gonadotropin yang meningkat adalah sangat penting, sehingga, pengukuran berulang, yang dilakukan dalam beberapa bulan secara terpisah, berguna untuk lebih membuktikan hal sebenarnya ketimbang hanya pada keadaan yang sementara saja

Pada kejadian yang jarang terjadi, tumor dapat memproduksi gonadotropin Pentingnya pengukuran kedua kadar FSH dan LH dapat menjadi sesuatu yang berharga karena suatu kadar yang tinggi dari salah satu hormon tersebut serta kadar basal atau kadar yang tidak terdeteksi dari hormon yang lainnya akan mengungkapkan kondisi yang sangat jarang tersebut

Gonadotropin yang meninggi dapat diakibatkan oleh suatu gonadotropin-secreting pituitary adenoma Tidak ada gejala spesifik atau gejala kompleks yang menandai hipersekresi gonadotropin. Sehingga, tumor-tumor ini biasa terdiagnosa melalui pertumbuhan tumor yang mengakibatkan sakit kepala serta gangguan penglihatan

Selama periode perimenopause, adalah normal apabila kadar FSH meninggi.FSH akan mulai meningkat bahkan sebelum perdarahan berhenti sama sekali Peninggian FSH sebelum menopause disebabkan oleh penurunan produksi inhibin baik itu disebabkan oleh karena folikel ovarium yang kurang baik maupun karena jumlah folikel yang kurang

Pada kasus sindroma ovarium insensitif atau resisten, pasien amenorrhea dengan pertumbuhan dan perkembangan normal memiliki gonadotropin yang meningkat disamping adanya folikel ovarium Penelitian-penelitian biomolekular pada pasien dengan kegagalan ovarium prematur telah mengungkapkan adanya kasus-kasus mutasi yang jarang seperti misalnya mutasi pada gen-gen reseptor gonadotropin yang berfungsi mencegah respon ovarium

Kondisi klinis terakhir yang jarang ditemukan yang berhubungan dengan gonadotropin yang tinggi meskipun disertai keberadaan folikel ovarium adalah kondisi yang berhubungan dengan defesiensi enzim-enzim spesifik defisiensi 17-hyroxylase sangat mudah dideteksi karena ketiadaan perkembangan seks sekunder pada pasien ini (steroid seks tidak dapat diproduksi dikarenakan oleh pemblokiran enzim di dalam kelenjar adrenal dan ovarium., hipertensi, hipokalemia, dan kadar progesteron dalam darah yang tinggi

Intrauterin Sinekia (Sindrom Asherman) Amenorea Sekunder yang diikuti destruksi dari endometrium Fungsi ovarium normal, amenorea disebabkan perlengketan intrauterin, yang menutup kavum uteri sebagian atau seluruhnya Disebabkan abortus atau kuretase postpartum yang berlebihan, dikomplikasi oleh endometriosis dan parut intra uterin

Intrauterin Sinekia (Sindrom Asherman) Pola yang khas dapat dilihat melalui histerogram akan tetapi diagnosa dengan histeroskopi adalah lebih akurat karena dapat melihat adhesi minimal dimana pemeriksaan histerogram tidak dapat dilihat keadaan ini

Intrauterin Sinekia (Sindrom Asherman)

Dahulu terapi meliputi pelepasan perlengketan dengan dilatasi dan kuretase untuk membuka sinekia dan jika perlu dilakukan pemeriksaan histogram untuk memastikan cavum uterus yang bebas

Intrauterin Sinekia (Sindrom Asherman)

Melalui histeroskopi dapat dilihat lisis daripada adhesi yang terjadi dengan cara melakukan pemotongan, Kauterisasi atau pemakaian laser dimana hasil yang didapat lebih baik dibandingkan dengan blind dilatasi / kuretase

Intrauterin Sinekia (Sindrom Asherman)Sebuah metode seharusnya di gunakan untuk mencegah permukaan kavum uteri yang mengalami perlengketan Sebelumnya IUD digunakan untuk mencapai tujuan ini, meskipun demikian tampaknya kateter folley pediatric merupakan pilihan lebih baik

Intrauterin Sinekia (Sindrom Asherman) Kantung diisi cairan 3 cc, dan kateter dipindahkan setelah 7 hari

Antibiotik Broad spectrum diberikan preoperative sampai 10 hari

Mosaikisme komposisi dari berbagai kromoson sex

Adanya kromosom Y dalam kariotip, memerlukan eksisi area gonad karena adanya beberapa komponen medullary (testicular) didalam gonad yang merupakan faktor predisposisi terjadinya tumor dan perkembangan heteroseksual (kejantanan)

Mosaikisme

Semua penderita dengan kromosom Y, Gonadektomi harus dilakukan segera setelah diagnosa untuk menghindari sifat kejantanan dan terbentuknya tumor

MosaikismePada orang dewasa normal dengan adanya peningkatan kadar serum gonadotropin harus dilakukan Kariotip untuk mendeteksi adanya suatu silen kromosom Y, jadi gonadektomi harus dilakukan sebelum terjadi perubahan neoplastik

MosaikismeMeskipun ada kejadian abnormalitas autosom yang dihubungkan dengan kegagalan hipogonadotropik ovarium, seperti seorang wanita 28 tahun dengan amenorea sekunder dan poeningkatan gonadotropin telah dilaporkan dengan trisomi 18 mosaikisme

Disgenesis XY Gonadal

Seorang wanita dengan kariotip XY yang dapat diraba sistim mulerian, kadar testoteron normal, dan tidak adanya perkembangan seks adalah swyers sindrom

Disgenesis XY Gonadal

Transformasi tumor dalam gonad ridge dapat terjadi dalam berbagai usia dan ekstirpasi dari lapisan gonad harus dilakukan sesegera mungkin setelah dibuat diagnosa

Kegagalan Ovarium Prematur1 % dari wanita akan mengalami kegagalan ovarium sebelum usia 40 tahun Etiologi pada kebanyakan kasus belum diketahui Penyebab kegagalan ovarium adalah kebanyakan akibat percepatan atresia folikelBisa juga karena penyakit autoimun dan destruksi folikel akibat infeksi, trauma fisik termasuk radiasi dan kemoterapi

Kegagalan Ovarium Prematur

Pemeriksaan untuk 45,X /47,CCY mosaikesme menggunakan fluorosens in situ hybridization, suatu persentase yang tinggi dari sel yang akan mengandung kromosom X tunggal yang dideteksi pada wanita dengan kegagalan ovarium prematur


Laparotomi dan biopsi tebal ovarium tidak penting untuk seluruh penderita iniTetapi hormon diperlukan untuk penderita-penderita iniKarena adanya ovulasi spontan, kontrasepsi oral adalah pilihan terbaik jika kehamilan tidak diinginkan


Prospek yang paling baik untuk hamil adalah dengan donor oosit, tetapi hal ini perlu dicatat bahwa tingkat kehamilan adalah menurun bila menggunakan donor oosit dari saudara kandung

Adenoma HipofisisGangguan pada axis hipotalamus-hipofisis yang pertama dipikirkan oleh karena tumor hipofisis Kecurigaan akan tumor hipofisa meningkat oleh karena ada tanda-tanda klinis akromegali yang disebabkan oleh sekresi yang banyak dari growth hormon atau penyakit cushing diakibatkan akrena sekresi ACTH dan growth hormon

Adenoma HipofisisKemungkinan 1/3 pasien dengan amenorea sekunder memiliki adenoma hipofisis dan bila terjadi galaktorea, sebagian akan memiliki sella tursika yang abnormal Gejala klinik tidak selamanya berhubungan dengan kadar prolaktin dan pasien dengan kadar prolaktin normal dapat juga terjadi tumor hipofisis

Adenoma Hipofisis

Amenorea dihubungkan dengan kadar prolaktin yang tinggi menyebabkan inhibisi prolaktin terhadap sekresi denyut GnRH Kelenjar hipofisis pada pasien memberi respon normal terhadap GnRH atau mungkin terjadi peningkatan gonadotropin Mekanisme amenorea dapat terjadi yaitu dengan menurunnya GnRH.

Makroadenoma :

Biasanya pengobatan dopamin agonis diwajibkan untuk pengobatan makroadenoma dengan dosis rendah Kadar prolaktin dalam serum dipakai sebagai parameter pemeriksaan ; diperiksa setiap 3 bulan sampai stabil

Makroadenoma :

Karena efek samping dengan terapi dopamin agonis dan begitu sulit mendapat terapi medikasi menyebabkan operasi sebagai pilihan alternatif Operasi transhenodal diwajibkan sebagai prosedur waspada terhadap tumor sangat besar dengan atau tanpa invasi sebelum mendapat terapi dominan agonis jangka panjang

Mikroadenoma :

Pengobatan mikroadenoma dianjurkan untuk meringankan salah satu dari dua masalah infertilitas atau gangguan payudara Pengobatan dengan dopamin agonis merupakan metode pilihan

Mikroadenoma :

Berdasarkan studi klinik yang dilakukan, tidak dapat diputuskan bahwa terapi dopamin agonis dapat diberikan untuk pasien yang tidak tertarik untuk hamil . Pasien dengan hipoestrogen amenorea dapat menjalani program terapi estrogen untuk pemeliharaan kesehatan tulang dan sistim vaskulernya

Sindrom Sheehan

Infark akut dan nekrosis kelenjar hipofisis diakibatkan oleh hemoragi postpartum dan syok yang dikenal dengan Sheehan Syndrome

Sindrom SheehanGejala hipopituitarisme biasanya terlihat pada postpartum awal, khususnya terjadi kegagalan laktasi dan hilangnya rambut pubis dan ketiak.

Dengan perawatan obstetri yang baik, sindrom ini tidak berbahaya.

Amenorea Hipotalamus

Pasien dengan amenorea hipotalamus (hipogonadotropik hipogonadisme) terdapat defisiensi dalam pelepasan GnRH pulsatil Masalah pada hipotalamus didiagnosa dengan ditemukan adanya lesi hipotalamus


Yang paling sering adalah psiko biologik, berhubungan dengan situasi yang menegangkan seperti bisnis atau sekolah ada hubungan dengan wanita yang kurus dengan menstruasi tidak teratur


Derajat dari supresi GnRH ini menjelaskan keadaan dari pasien Supresi yang moderat menunjukkan anovulasi dengan menstruasi tidak teratur Supresi lebih lanjut menunjukkan amenorea hipotalamus

Amenorea HipotalamusPasien dengan amenorea hipotalamus dapat dalam keadaan :

Gonadotropin rendah normal, jumlah prolaktin normal, pemeriksaan sella tursika normal, dan kegagalan dalam withdrawal bleeding


Pada follow up wanita dengan amenorea sekunder, dicatat bahwa amenorea yang berhubungan dengan stress dan hilangnya berat badan dapat membaik dalam 6 tahun (72 %)


Sedang pasien dengan gangguan makan, kembalinya fungsi menstruasi berhubungan dengan kembalinya berat badan

Kehilangan berat badan, Anoreksia, BulimiaDulu ada anggapan bahwa anoreksia respon wanita terhadap ketakutannya terhadap perkawinan dan seksualitas dan anggapan itu berlanjut sampai sekarang Anoreksia nervosa dan bulimia nervosa, keduanya dibedakan oleh ketakutan akan kegemukan

Kehilangan berat badan, Anoreksia, BulimiaObesitas dapat berhubungan dengan amenorea, tapi amenorea dengan obesitas ada kaitan dengan anovulasiHipogonadotropik tidak ikut serta didalamnya kecuali jika pasien ada gangguan emosional yang beratSebaliknya hilangnya berat badan tiba-tiba dapat memicu hipogonadotropik

Kehilangan berat badan, Anoreksia, Bulimia

Amenorea berhubungan mulai dari diet ketat sampai sakit berat dengan anoreksia nervosaSangat sering klinikus menemukan anoreksi nervosa pada pemeriksaan awal pasien dengan gangguan amenorea

Diagnosa anoreksia nervosa:Onset antara umur 10-30 tahunhilang berat badan 25 % atau 15 % di banding berat maupun tinggiperilaku khusus:PembohongGerakan tubuh yang anehMenumpuk / memegang maklanan dengan anehPaling tidak ditemukan salah satu :LanugoBradikardiOveraktivitasEpisode makan berlebihanMuntah (mungkin dirangsang sendiri)

AmenoreaTidak ditenukan suatui penyakit klinistidak ada gangguan jiwakarakteristik lain :KonstipasiTekanan darah rendahHiperkarotenemiaDiabetes insipidus

Bulimia adalah sindrom dimana terdapat makan yang berlebihan dan akan dimuntahkan dengan rangsangan sendiri, puasa atau penggunaan laksativ atau diuretik Bulimia biasanya umur sudah lanjut, orang dengan lingkungan yang terbatas, berhubungan dengan banyaknya masalah keluarga. Berat badan dari bulimia berfluktuasi, tapi tidak sampai ke level yang sangat rendah seperti pada anoreksia

Dipicu oleh latihan (Exercise Induce) :

Pada akhir abad 20 ini ada anggapan bahwa pada atlit wanita yang selalu mempunyai aktivitas yang tinggi memiliki insiden gangguan menstruasi dan amenorea, pola ini disebut Supresi Hipotalamus


Wanita atlit terdapat pengurangan 50 % body fat disbanding yang biasa , dimana perubahan ini dapat tanpa adanya perubahan dari total berat badan, sebab lemak dikonversi menjadi masa otot


Perlu ditambahkanm body fat, stress, pemakaian energi mempunyai peran yang berbeda-beda Pengeluaran energi yang tinggi dan stress dapat bertindak sendiri-sendiri dalam penurunan body fat sehingga terjadi supresi fungsi reproduksi


]Latihan yang mendadak dapat menurunkan gonadotropin dan meningkatkan prolaktin, growth hormon, ACTH, steroid adrenal dan endorphin


Naltrexone, sebuah long acting opioid reseptor blocker, mengembalikan fungsi menstruasi pada wanita dengan amenorea kurang berat badan, ini menunjukkan peran endorphin dalam stress berpengaruh terhadap amenorea hipotalamus

Stress

CRH

Somatostatin

Endorphins

ACTH

TRH

GnRH

Cortisol

TSH

T4

T3

Corticotropin releasing hormone (CRH) secara langsung menginhibisi sekresi GnRH, mungkin dengan cara menambah sekresi opioid endogen

Wanita dengan amenorea hipotalamus (termasuk wanita dengan aktivitas tinggi dan dengan gangguan makan ) ,menunjukkan adanya hiperkotikolisme (karena peningkatan CRH dan ACTH), ini menunjukkan stress dapat mengganggu fungsi reproduksi

TERIMA KASIH

AMENOREA SEKUNDER PRESENTASI

Documents

Transcript of AMENOREA SEKUNDER PRESENTASI