A. Hipertensi Sekunder Pada faktanya pasien yang memiliki hipertensi pada usia muda tanpa riwayat keluarga dengan hipertensi atau mereka yang pertama kali menunjukkan gejala hipertensi pada usia diatas 50 tahun, lebih cenderung memiliki hipertensi sekunder. Penyebab hipertensi sekunder diantaranya : 1. Penggunaan Estrogen Peningkatan tekanan darah pada wanita pengguna kontrasepsi oral disebabkan oleh expansi volume karena meningkatnya aktivitas sistem reninangiotensin-aldosteron. Abnormalitas primer adalah pada peningkatan sintesis renin oleh hepar. Kontrasepsi dihubungkan dengan hipertensi lebih sering pada wanita berusia diatas 35 tahun dengan pemakaian kontrasepsi lebih dari 5 tahun dan pada mereka y gemuk. Peningkatan tekanan darah dapat sampai diatas 140/90 mmHg. Hipertensi bersifat reversibel dengan menghentikan penggunaan kontrasepsi. Estrogen pada wanita post menipause tidak menimbulkan hipertensi. Ia akan berfungsi sebagai pemelihara endotel-mediasi vasodilatasi. 2. Penyakit ginjal Penyakit parenkim ginjal penyebab paling umum dari hipertensi sekunder. Hipertensi bisa disebabkan karena kelainan glomerolus, tubulus interstitial dan kelainan polikistik. Kebanyakan kasus berhubungan dengan peningkatan volume intravaskuler atau peningkatan aktivitas sistem renin-engiotensinaldosteron. Hipertensi mempercepat progresi ke renal insufisiensi dan kontrol yang ketat agar tekanan darh menjadi 130/85 mmHg atau lebih rendah akan memperlambat proses ini. Dilatasi arteriol eferen oleh angiotensin-converting enzyme inhibitor mengurangi progresi penyakit ini. 3. Hipertensi Renovaskular Sterosis arteri renalis terdapat pada 1-2% pasien dengan hipertensi. Ini disebabkan karena hyperplasia dilapisan fibromuskuler pada individu yang

muda, lebih sering pada wanita berusia < 50 tahun. Kelainan pembuluh darah ginjal yang lain adalah stenosis karena aterosklerosis pada arteri renalis proximal. Mekanisme dari terjadinya hipertensi ialah peningkatan pelepasan renin karena penurunan aliran darah ginjal dan tekanan perfusi. Renal vaskular hipertensi akan tampak bila satu cabang dari arteri renalis mengalami stenosis, tetapi pada 25% pasien kedua arteri mengalami stenosis, tetapi pada 25% pasien kedua arteri mengalami obstruksi Hipertensi renovaskular harus dicurigai pada beberapa keadaan : (1) onset pada usia 50 tahun, (2) adanya bruit di epigastrium atau bruit arteri renals, (3) adanya aterosklerosis pada aorta atau arteri-arteri perifer, (4) bila terdapat penurunan fungsi ginjal yang tiba-tiba setelah pengaturan dari angiotensin-converting enzym inhibitor. 4. Hiperaldosteronisme primer Pasien dengan sekresi aldosteron berlebihan terdapat pad 0,5% dari seluruh kasus hipertensi. Lesi biasanya terletak pada adenoma adrenal, tetapi beberapa pasien memiliki hiperplasia adrenal bilateral 5. Feokromositoma Penyebab hipertensi karena feokromositoma hanya 0,1%. Gejala penyakit ini berhubungan dengan kelebihan norepinefrin dan epinefrin. Tumor pada medulla adrenal atau dari sel kromafil ektopik akan menyebabkan kontraksi pembuluh darah. Sel adenokortikal berperan dalam sintesis epinefrin akan menyebabkan peningkatan curah jantung dan gangguan toleransi glukosa. 6. Cushings Syndrome Sindrom ini sebagai akibat produksi berlebihan steroid zona fasikulata adrenal dalam bentuk kortisol (hidrokortison). Glukokortikoid memacu pembentukan glikogen dan glukosa dari protein (glukoneogenesis). Meningkatkan pembentukan lemak, menghambat sistem imun dan memacu saraf simpatik. Penyebab sindrom Cushing: (1) adenoma kelenjar pituitary, (2) adenoma adrenal atau karsinoma, (3) adenokortikotropin hormon (ACTH, ektopik dan (4) pengobatan glukokortikoid jangka panjang 7. Penyebab lain Hipertensi Sekunder

Hiperkalemia karena berbagai penyebab, akromegali, hipertiroidisme, beberapa pengobatan khususnya dengan siklosporin dan NSAID, dapat dihubungkan dengan hipertensi sekunder.

Diagnosis 1. Gejala dan Tanda Kebanyakan pasien tidak memiliki gejala yang spesifik karena peningkatan tekanan darahnya. Adanya gejala yang membuat pasien datang ke dokter berhubungan dengan 3 hal: (1) peningkatan tekanan darah itu sendiri, (2) penyakit hipertensi vaskular dan (3) penyakit lain yang menyertai (pada hipertensi sekunder). Peningkatan tekanan darah menimbulkan gejala antara lain sakit kepala biasanya pada regio occipital yang terasa pada saat pasien bangun tidur pagi hari dan hilang secara spontan. Gejala lain diantaranya pusing, palpitasi, mudah lelah dan impoten. Gejala karena penyakit hipertensi vaskular diantaranya termasuk epitaksis, hematuria, pandangan kabur karena perubahan pada retina, angina pektoris dan dispneu karena gagal jantung. Contoh gejala pada hipertensi sekunder diantaranya : a. Hipertensi renovaskular Manifestasi klinisnya sangat bervariasi, seperti pada tabel dibawah ini. Gambaran epidemiologis Hipertensi yang tidak disertai adanya riwayat keluarga Umur di bawah 20 tahun atau di atas 50 tahun Perokok Gambaran hipertensinya Ras kulit putih Kenaikan tekanan darha yang mendadak dari sedang menjadi berat Hipertensi mendadak setelah trauma abdomen Hipertensi yang sulit dikendalikan dengan

terapi biasa Terdapat retinopati yang tidak sesuai dengan tingginya tekanan darah Respons terapi yang sempurna terhadap penghambat enzim pengkonversi angiotensin Tidak terdapat respons atau terjadi peningkatan Keterlibatan ginjal tekanan darah setelah pemberian diuretik Azotemia yang tidak bisa diterangkan penyebabnya Proteinuria berat yang tidak bisa diterangkan penyebabnya Terjadi penurunan fungsi ginjal setelah terapi dengan Adanya hiperaldosteronisme Gambaran lain penghambat enzim pengkonversi angiotensin Hipokalemia Alkalosis Terdengar murmur di daerah abdomen Terdengar murmur di daerah karotis atau pembuluh darah besar lain Peningkatan aktivitas renin plasma (ARP) yang tak dapat diterangkan sebabnya b. Hiperaldosteronisme primer Adanya gejala poliuria, polidipsi, kelemahan otot karena hipokalemia pasien hipertensi sekunder karena penyakit ini c. Cushings Syndrome Gejala klinis tergantung dari aktivitas glukokortikoid yaitu mudah lelah, striae, moon face, obesitas daerah perut, hipertensi gangguan toleransi glukosa, ulkus peptikum, osteoporosis, mudah timbul ekimosis, simenorea. d. Feokromositoma Hipertensi bersifat labil dan berat disertai sakit kepala, berkeringat, palpitasi dan tremor pada tangan. Pada pasien biasa terjadi hiperglikemia.

Kebanyakan pasien kurus, pada pemeriksaan fundus didapatkan retinopati hipertensif. Karena ada hambatan fungsi baroreseptor akan terjadi hipotensi ortostatik. 2. Pemeriksaan Fisik Diawali pada keadaan umum. Dilihat apakah ada tampilan moon face seperti pada Cushings Syndrome. Selanjutnya dilakukan perbandingan tekanan darha dan denyut nadi pada kedua ekstremitas atas pada saat berbaring dan berdiri. Meningkatnya tekanan diastolik dari posisi berbaring ke posisi berdiri cocok dengan hipertensi esensial. Pemeriksaan funduskopi dapat memberikan suatu penilaian untuk lamanya hipertensi dan prognosis. Palpasi dan auskultasi arteri karotis harus dilakukan untuk mengetahui adanya tidaknya stenosis atau oklusi. Pada pemeriksaan paru dan jantung dicari ada tidaknya tanda-tanda hipertrofi ventrikel kiri atau dekompensasi jantung. Ini biasanya ditemukan pada hipertensi dengan komplikasi. Pada pemeriksaan abdomen didengarkan ada tidaknya bruit pada auskultasi yang menandakan adanya stenosis arteri renalis. Bruit ini memiliki komponen diastolik atau bisa kontinu, dan sangat baik terdengar pada sebelah kanan atau kiri dari garis tengah di atas umbilikus atau pada panggul. Abdomen juga harus dipalpasi untuk mencari ada tidaknya aneurisma abdomen dan pembesaran ginjal pada penyakit poliskistik ginjal. 3. Pemeriksaan Laboratorium Pemeriksaan dasar untuk evaluasi awal : a. Darah perifer lengkap, protein dan glukosa di urin serta serum kreatinin dan atau nitrogen urea dalam darah, untuk menilai fungsi ginjal. Bisa juga dilakukan urinalisa secara mikroskopik b. c. Hematokrit Level serum postassium untuk menilai adanya mineralokortikoid yang

menginduksi hipertensi

d. pasien e. f.

Glukosa ndarah digunakan untuk menilai adanya diabetes mellitus dengan hipertensi. Adanya aldesteronisme primer, Cushings

yang dapat berhubungan dengan aterosklerosis, nefropati diabetik pada syndrome dan feokromositoma dapat berkaitan dengan hiperglikemia. Kolesterol total, kolesterol HDL, kolesterol LDL dan trigliserida EKG, harus dilakukan pada semua kasus. Sebenarnya penilaian dinilai untuk melihat ada tidaknya faktor predisposisi untuk aterosklerosis echocardiogram lebih sensitif untuk melihat adanya hipertrofi ventrikel kiri pada hipertensi dengan komplikasi g. Rontgen thoraks. Dapat dibantu melihat adanya dilatasi aorta atau elongasi yang tampak pada koarktasio aorta. Pada beberapa pasien, pengaturan tekanan darah ditempat praktek menunjukkan hasil yang lebih tinggi dibandingkan pengukuran di rumah. Ini disebut white-coa hypertension. Pada pasien yang dicurigai demikian dapat dilakukan pengukuran tekanan darah diluar tempat praktek dengan ambulatory blood pressure monitoring (ABPM). Alat ini diprogram untuk mengukur tekanan darah tiap 15 30 menit selama 24 jam pada saat pasien melakukan aktivitas normal sehari-hari. Diagnosis pada hipertensi sekunder 1. Hipertensi Renovaskular Tes seleksi diantaranya adalah pielografi intravena sekuensial, ARP, perifer dan renogram Hippuran. Pada pielogram intravena sekuensial, ginjal yang sakit tampak lebih kecil (berbeda 30 meq/24 jam dan rasio aldosteron/ARP > 30 50. Tes supresi kaptopril dilakukan dengan pemberian 25 mg kaptopril, sesudah 2 jam kadar aldosteron > 15 g/dl. 3. Cushings Sundrome Diagnosis Cushings syndrome selain gejala klinis juga perlu pemeriksaan laboratorium atau sarana penunjang lain seperti CT-Scan atau MRI. Tes laboratorium mengukur kortikol urin 24 jam atau kortisol plasma jam 8 pagi sesudah mendapat deksametason 1mg pada jam 11 malam. Kortisol dalam urin meningkat sampai 2 kali lipat atau lebih dari normal. Dengan tes deksametason pada orang normal, kadar kortisol dalam plasma

kurang dari 4 g/dl, sedangkan pada Cushings syndrome kortisol dalam plasma > 10 g/dl. Uji supresi deksametason juga dilakukan untuk membedakan tumor adrenal dan hipertensi yaitu pemberian deksametason dosis rendah 2 mg/hari selama 2 hari I disusul 8 mg/hari selama 2 hari berikutnya. 4. Feokromositoma Pada pengukuran kadar katekolamin urin 24 jam, bila kadar katekolamin > 100 g/hari maka norepinefrin dan epinefrin harus diukur dari sampel yang sama. Pada tumor medulla adrenal kadar katekolamin > 30 g/hari Penatalaksanaan Pengobatan hipertensi merupakan pengobatan seumur hidup. The Joint National Committee on Detection, Evaluation and Treatment of Jigh Blood Pressure, menganjurkan saat mulainya pengobatan berdasarkan pada tipe kelompok risiko yang ditentukan oleh derajat hipertensi, adanya kerusakan organ target dan faktor risiko kardiovaskular lainnya.Derajat (mmHg) hipertensi Kelompok risiko A (Tak ada faktor risiko, tak ada kerusakan organ target) Perubahan gaya hidup Perubahan gaya hidup (sampai 12 bulan) Terapi obat Kelompok Risiko B (minimal 1 faktor risiko, tak termasuk diabetes, tak ada kerusakan organ target) Perubahan gaya hidup Perubahan gaya hidup (sampai 6 bulan) terapi obat Terapi obat Kelompok risiko C (kerusakan organ target dan atau diabetes, dengan atau tanpa faktor risiko lain) Terapi obat Terapi obat

Normal tinggi (130-139/B589) Derajat 1 (140-159/90-99) Derajat 2 dan 3 ( 160/ 100)

Adapun faktor resiko kardiovaskular dan kerusakan organ target pada pasien hipertensi diantaranya ialah : Faktor resiko utama Kerusakan organ target

Merokok Dislipidemia Diabetes mellitus Umur diatas 60 tahun

Penyakit jantung - Hipertrofi ventrikel kiri - Angina/riwayat infark miokard - Riwayat revaskularisasi koroner - Gagal jantung Jenis kelamin (pria dan wanita pasca Strok atau serangan iskemia selintas menopause) Riwayat penyakit dalam keluarga Wanita < 65 tahun Pria < 55 tahun kardiovaskular Nefropati Penyakit arteri perifer Retinopati

Penanggulangan hipertensi secara garis besar dibagi menjadi 2 jenis penatalaksanaan : I. Penatalaksanaan Non Farmakologis (perubahan gaya hidup) Secara umum penatalaksanaan non farmakologis diantaranya: a. Menghilangkan stress b. Pengaturan diet c. Olahraga teratur d. Menurunkan berat badan (bila diperlukan) e. Kontrol faktor resiko lain yang bisa memperberat terjadinya aterosklerosis. Pengaturan diet terdiri atas 3 aspek : 1. Karena kemanjuran dari restriksi natrium dan volume dalam untuk menurunkan mengurangi tekanan intake darah, natrium pasien secara sebelum drastis. intravaskular diinstruksikan

Bagaimanapun juga beberapa penelitian menyebutkan adanya penurunan 5 mmHg pada tekanan darah sistolik dan penurunan 2,6 mmHg pada tekanan diastolik bila sodium dikurangi sampai 75 meq/hari. Seperti telah diketahui sebelumnya bahwa beberapa pasien dengan hipertensi sangat sensitif terhadap garam dan kadar asupan sodium mempengaruhi tekanan darah. Karena tidak adanya resiko yang nyata dari restriksi natrium ringan, pendekatan yang paling praktis ialah dengan menyarankan diet

restriksi natrium ringan (hingga 5 gr NaCl/hari), yang bisa didapatkan dengan tidak menambahkan garam pada makanan yang biasa. Pendekatan yang pada faktornya berguna ialah dengan metode diet DASH (dietary approaches to stop hypertension) yang menggunakan makanan-makanan alami yang tinggi kalium dan rendah lemak jenuh, penekanan pada konsumsi buah dan sayuran serta produk-produk rendah kalori. Diet ini secara signifikan menurunkan tekanan darah kepada hipertensi stage I. Kombinasi dari diet DASH dengan restriksi natrium sedang akan membuat tekanan darha yang besar daripada dengan manipulasi diet tunggal. 2. Restriksi kalori diharuskan pada pasien hipertensi dengan overweight. Beberapa pasien yang obese menunjukkan penurunan tekanan darah yang signifikan sebagai konsekuensi dari penurunan berat badan. Pada penelitian TAIm (Trial of Antihypertensive Interventions and Management), penurunan berat badan (rata-rata 4,4 kg dalam 6 bulan) akan menurunkan tekanan darah sebanyak 2,5 mmHg. 3. Restriksi asupan kolesterol dan lemak jenuh direkomendasikan, karena dengan diet ini akan menurunkan insiden komplikasi arteriosklerosis. Olahraga teratur dianjurkan sesuai dengan status batas kardiovaskular pasien. Olahraga tidak hanya membantu menurunkan berat badan tetapi juga terbukti menurunkan tekanan arteri. Olahraga isotonik (seperti berenang, joging) lebih baik daripada olahraga isometrik (seperti angkat beban) II. Penatalaksanaan Farmakologis Pengobatan hipertensi berlandasrkan beberapa prinsip: (1) pengobatan hipertensi sekunder lebih mengutamakan pengobatan kausal, (2) pengobatan hipertensi primer ditujukan untuk menurunkan tekanan darah dengan harapan memperpanjang umur dan mengurangi timbulnya komplikasi; (3) upaya menurunkan tekanan darah dicapai dengan menggunakan obat antihipertensi

selain dengan perubahan gaya hidup; (4) pengobatan hipertensi primer adalah pengobatan jangka panjang dengan kemungkinan besar untuk seumur hidup; (5) pengobatan menggunakan algoritma yang dianjurkan The Joint National Commitee on Detection, Evaluatio and Treatment of High Blood Pressure (JNC VII).

Pada sebagian besar pasien pengobatan dimulai dengan dosis kecil obat antihipertensi yang dipilih, dan jika perlu dosisnya secara perlahanlahan dinaikkan, bergantung pada umur, kebutuhan dan hasil pengobatan. Obat antihipertensi kerja panjang yang mempunyai efek penurunan tekanan darah selama 24 jam lebih disukai daripada obat jangka pendek disebabkan oleh beberapa faktor: (1) kepatuhan lebih baik dengan dosis sekali sehari; (2) harga obat dapat lebih murah; (3) pengendalian tekanan darah perlahan-lahan dan persisten; (4) mendapat perlindungan terhadap faktor risiko seperti kematian mendadak, serangan jantung dan stroke, yang disebabkan oleh peninggian tekanan darah pada saat bangun setelah tidur malam hari. Apabila tekanan darah telah turun dan dosis antihipertensi stabil dalam waktu 6 12 bulan, dosis obat dapat dicoba diturunkan dengan pengawasan ketat, tetapi tidak langsung dihentikan. Di dalam klinik, penghentikan obat antihipertensi jarang terjadi dan hampir seluruh pasien memerlukan pengobatan terus menerus untuk seumur hidup.

Oleh karena faktor yang mempengaruhi terjadinya peningkatan tekanan darah pada hipertensi primer sangat banyak, obat antihipertensi yang dikembangkan tentu saja berdasarkan pengetahuan patofisiologi tersebut. 1. Diuretik Diuretik mempunyai efek antihipertensi dengan cara menurunkan volume ekstraseluler dan plasma sehingga terjadi penurunan curah jantung. Tiazid menghambat reabsorbsi natrium di segmen kortikal ascending limb, loop Henle dan pada bagian awal tubulus distal. Hidroklorotiazid merupakan jenis yang sering dipakai pada pengobatan hipertensi. Pada pemberian oral obat ini dimulai bekerja setelah 1 jam dan mempunyai jangka waktu kerja selama 8 12 jam. Dosis yang sering dipakai adalah 25 50 mg, 1 2 kali tiap hari. Jarang digunakan dosis yang lebih tinggi karena tidak akan menghasilkan efek yang lebih baik. Apabila diharapkan efek jangka panjang dapat digunakan klortalidon yang dapat diberikan dengan dosis 25 100 mg tiap hari. Efek antihipertensi obat golongan ini tidak hanya disebabkan oleh efek hipovolemia. Pada pemberian jangka panjang akan menurunkan tahanan perifer. Efek samping yang sering dijumpai adalah hipokalemia, hiponatremia, hiperurisemia, dan gangguan lain seperti kelemahan otot, muntah dan pusing. Hipokalemia merupakan efek samping yang banyak dijumpai dan diketahui dapat meningkatkan risiko aritmia jantung. Mengingat berbagai efek samping yang membahayakan, sekarnag terdapat kecenderungan menggunakan diuretik dengan dosis yang rendah disertai dengan penggunaan asupan garam. Penggunaan diuretik pada orang tua, menurut beberapa ahli lebih banyak efek samping dibandingkan dengan efektivitasnya. Pada gangguan fungsi ginjal tiazid tidak dianjurkan karena tidak menunjukkan efek antihipertensi. Pada keadaan ini dapat digunakan golongan loop diuretics, seperti furesemid dan asam etakrinik. Golongan ini termasuk diuretik kuat yang bekerja pada segmen tebal medullary ascending limb, loop Henle. Dosis furesemid umumnya 40 mg tiap hari. Aldakton dan triamteren termasuk

dalam potassium sparing diuretics karena cara kerjanya menghambat ekskresi natriu, sekresi kalium, dan hidrogen pada tubulus distal. Aldakton dapat diberikan 50 100 mg, 1 2 kali tiap hari, sedangkan triamteren 50 100 mg, dua kali tiap hari. Efek samping yang dapat terjadi adalah hiperkalemia sehingga jarang dipakai pada hipertensi primer dengan komplikasi penurunan fungsi ginjal. 2. Golongan penghambat simpatetik Penghambatan aktivitas simpatik dapat terjadi pada saat pusat vasomotor otak seperti pada pemberian metildopa dan klonidin atau pada ujung saraf perifer seperti reserpin dan guanetidin. Metildopa mempunyai efek antihipertensi dengan menurunkan tonus simpatik secara sentral. Mekanisme kerja yang lain ialah dengan cara mengganti noreepinefrin di saraf perifer dengan metabolit metildopa yang kurang poten. Efek hipotensinya lambat dan baru mencapai puncaknya pada hari ke 2 4. Dosis yang biasa dipakai adalah 250 mg, 2 3 kali tiap hari dan jika diperlukan dapat dinaikkan sampai dosis maksimal 2000 mg tiap. Efek samping dapat berupa anemia hemolitik, gangguan faal hati, dan kadang-kadang dapat timbul hepatitis kronik. Keuntungan obat ini adalah dapat diberikan pada kehamilan tanpa menimbulkan banyak efek samping. Klonidin mempunyai cara kerja yang tidak berbeda dengan metildopa yaitu mempengaruhi tonus simpatik secara sentral. Dosis yang diperlukan lebih rendah yaitu 0,1 0,2 mg tiap hari dengan dosis terbagi. Efek samping yang timbul adalah sedasi, rasa lelah, rasa kering dan mukosa mulut dan bibir, impotensi, dan pusing. Obat ini tidak boleh dihentikan pemberiannya secara mendadak karena adanya rebound effect yaitu peninggian tekanan darah secara cepat. Kombinasi klonidin dengan penyekat beta oleh beberapa penyelidik tidak dianjurkan karena dapat menimbulkan gangguan serebral. Kelebihan klonidin adalah dapat diberikan secara parenteral dengan saat mulai kerja yang cepat sehingga dapat digunakan pada kegawatan hipertensi.

Reserpin atau golongan alkaloid rauwolfia juga mempunyai efek sentral. Obat ini dapat diberikan secara parenteral, akan tetapi penurunan tekanan darah yang terjadi sulit diduga sehingga jarang digunakan sebagai obat antihipertensi parenteral. 3. Penyekat Beta Mekanisme antihipertensi obat ini adalah melalui penurunan curah jantung dan penekanan sekresi renin. Obat golongan ini dibedakan dalam 2 jenis: (1) yang menghambat reseptor beta I; (2) yang menghambat reseptor beta 1 dan 2. Penyakit beta yang kardio-selektif berarti hanya menghambat reseptor beta 1. Akan tetapi, dosis tinggi obat ini juga menghambat reseptor beta 2 sehingga penyekat beta tidak dianjurkan pada pasien yang telah diketahui mengidap gangguan pernafasan seperti asma bronkial. Berdasarkan kelarutannya dalam air dan lemak, penyekat beta dibedakan menjadi dua golongan: (1) golongan yang larut dalam lemak seperti asebutolol, alprenolol, metoprolol, oksprenolo, pindolol, propanolol, dan timolol, yang mempunyai waktu paruh yang relatif pendek, yaitu 2 6 jam ; (2) golongan yang lebih larut dalam air dan dieliminasi melalui ginjal seperti atenolol, nadolol, praktolol dan sotalol yang mempunyai waktu paruh yang lebih panjang, yaitu 6 24 jam, sehingga dapat diberikan satu kali sehari. Efek samping yang timbul lebih banyak disebabkan oleh efek blokade terhadap reseptor beta dan tidak berhubungan dengan dosis. Kontraindikasi penyekat beta adalah pada pasien asma bronkial, gagal jantung, dan blok atrioventrikular. Efek samping bradikardia dapat diperkecil jika dipilih obat yang mengandung instrinsic sympathomimetic activity (ISA). Penyekat beta yang mengandung ISA, misalnya pindolol, menurunkan tekanan darah dengan cara mengurangi tahanan perifer yang disebabkan oleh efek vasodilatasi tanpa mempengaruhi curah jantung.

4. Vasodilator Yang termasuk golongan ini adalah doksazosin, prazosin, hidralazin, minoksidil, diazoksid, dan sodium nitroprusid. Obat golongan ini bekerja langsung pada pembuluh darah dengan cara relaksasi otot polos yang akan mengakibatkan penurunan resistensi pembuluh darah. Hidralazin, minoksidil, dan diazoksid bekerja pada arteri sehingga penurunan resistensi pembuluh darah akan diikuti oleh peninggian aktivitas simpatik. Peninggian aktivitas simpatik ini akan menimbulkan takikardia dan peninggian kontraktilitas otot miokard yang akan mengakibatkan peningkatan curah jantung. Sodium nitroprusid selain bekerja pada arterial juga bekerja pada vena sehingga efek samping yang timbul adalah hipotensi ortostatik yang disebabkan oleh penumpukan darah dalam vena. Dengan pemberian oral, dosis hidralazin adalah 10 25 mg tiap hari yang dapat dinaikkan 10 25 mg tiap kali sampai tercapai penurunan tekanan darah yang diinginkan. Dosis maksimal adalah 200 mg yang diberikan secara terbagi. Dengan pemberian oral absorpsi sangat baik dan efek antihipertensi timbul setelah 1 jam. Obat ini dimetabolisme dalam hati dengan waktu paruh 3 4 jam. Pemberian intravena biasanya dengan dosis 10 20 mg dan jika diperlukan dapat dinaikkan sampai 40 mg. Efek vasodilatasi pada pembuluh darah perifer, portal-hepatik, dan koroner lebih besar jika dibandingkan dengan efek vasodilatasi pada pembuluh darah otak, otot, dan kulit. Minoksidil biasanya diberikan dengan dosis 2,5 25 mg tiap hari dengan pemberian sekali sehari. Efek vasodilatasinya mirip dengan hidralazin, hanya lebih kuat. Obat ini dapat digunakan pada pasien hipertensi yang sulit dikendalikan dengan obat lain. Doksazasin termasuk dalam 1 receptor blockers yang mempunyai efek penurunan tekanan darah dalam 24 jam sehingga dapat diberikan sekali sehari dengan dosis 1 4 mg.

Prazosin mempunyai jangka waktu kerja yang pendek, digunakan dengan dosis efek antara 2,5 7,5 mg tiap hari. Diazoksid adalah obat antihipertensi yang dapat diberikan secara parenteral sehingga dapat dipakai pada kedaruratan hipertensi. Dosis awal adalah 100 mg yang dapat diberikan secara bolus intravena dan dapat diulangi jika diperlukan Sodium nitroprusid biasanya diberikan dengan infus dengan kecepatan rata-rata 3 mikrogram/kgBB/menit dengan kisaran antara 0,5 8 mikrogram/kgBB/menit. Sodium nitroprusid merupakan vasodilator yang poten terhadap otot polos. Efek samping yang terjadi disebabkan oleh efek antihipertensi yang berlebihan. 5. Penghambat Enzim Konversi Angiotensin Obat golongan ini dikembangkan, berdasarkan pengetahuan tentang pengaruh sistem renin-angiotensin pada hipertensi primer. Enzim konversi angiotensin mengubah angiotensin I menjadi angiotensin II yang aktif dan mempunyai efek vasokonstriksi pembuluh darah. Kaptopril yang dapat diberikan secara oral menurunkan tekanan darah dengan cara menghambat enzim konversal angiotensin sehingga terjadi penurunan kadar angiotensin II, yang mengakibatkan penurunan aldosteron dan dilatasi arteriol. Selain itu, obat ini menghambat degradasi bradikinin yang merupakan vasodilator kuat yang akan memperkuat efek antihipertensinya. Pada hipertensi ringan dan sedang dapat diberikan dosis 2 kali 12,5 mg tiap hari. Dosis yang biasanya adalah 25 50 mg tiap hari. Penggunaan dosis yang lebih tinggi dari 50 mg pada pasien dengan kreatinin serum di atas 1,5 mg% perlu berhati-hati. Efek samping yang timbul adalah kemerahan kulit, gangguan pengecap, agranulositosis, proteinuria dan gagal ginjal. 6. Antagonis Kalsium

Hubungan antara kalsium dengan sistem kardiovaskular telah lama diketahui. Aktivitas kontraksi otot polos pembuluh darah diatur oleh kadar ion kalsium (Ca+2) intrasellular bebas yang sebagian besar berasal dari ekstrasel dan masuk melalui saluran kalsium (calcium channels). Peningkatan kontraktilitas otot jantung akan mengakibatkan peninggian curah jantung. Hormon presor, seperti angiotensin, juga akan meningkat efeknya oleh pengaruh kalsium. Antagonis kalsium menghambat masuknya kalsium melalui saluran kalsium, menghambat pengeluaran kalsium dari pemecahan retikulum sarkoplasma, dan mengikat kalsium pada otot polos pembuluh darah. Golongan obat ini seperti nifedipin, diltiazem, dan verapamil menurunkan curah jantung dengan menghambat kontraktilitas, yang akan menurunkan tekanan darah. Verapamil antihipertensi pada penggunaan jangka pendek dengan dan panjang akan menunjukkan efek pada jantung dan pembuluh darah yang berupa efek yang sedang. Kombinasi diuretik meningkatkan efek antihipertensinya. Verapamil tidak dianjurkan untuk dikombinasikan dengan penyekat beta karena dapat menimbulkan bradikardia dan gangguan atrioventrikular. Nifedipin mempunyai efek 10 kali lebih besar terhadap pembuluh darah daripada otot jantung. Obat ini mempunyai efek vasodilatasi seperti hidralazin. Perbedaan yang mencolok ialah obat ini menurunkan resistensi pembuluh darah koroner dan menurunkan kebutuhan oksigen miokard. Untuk mendapatkan efek yang lebh baik nifedipin dapat dikombinasikan dengan metildopa atau penyekat beta. Efek samping yang timbul berupa rasa panas pada muka dan edema pada esktremitas bawah. Umumnya efek samping golongan antagonis kalsium sangat minimal yaitu tidak terdapat perubahan fungsi ginjal, SGOT dan SGPT. Obat antagonis kalsium generasi baru dan lama dengan formula khusus (sustained release), mempunyai efek penurunan tekanan darah selama 24 jam sehingga dapat diberikan sekali sehari.

7. Angiotensin II receptor blocker Pada saat ini, yang sudah banyak dipakai dalam klinik adalah obat yang memblok reseptor ATI. Sebagai contoh adalah losartan, suatu derivat imidazol nonpeptida, yang sudah terbukti efektif menurunkan tekanan darah secara oral karena memblok efek presor angiotensin II. Obat golongan ini menimbulkan efek hemodinamik seperti penghambat ACE, tetapi tidak menimbulkan efek samping batuk karena tidak meningkatkan kadar bradikinin. Penatalaksanaan Farmakologis pada Hipertensi Sekunder 1. Hipertensi ginjal Terdapat cukup bukti bahwa hipertensi mempercepat penurunan fungsi ginjal. Bertalian dengan patofisiologi hipertensi dan kelainan ginjal, pengobatan hipertensi akan mengurangi progresivitas fungsi ginjal. Pembatasan Natrium Retensi natrium disertai peningkatan cairan ekstraselular sangat berperan terhadap hipertensi ginjal dan penurunan tekanan darah. Cara-cara pembatasan natrium yaitu: (1) pembatasan natrium dalam sehari sampai 2 g (88 mmol); (2) Mengukur berat badan dan tekanan darah secara teratur; (3) pemeriksaan ureum dan kreatinin serum dan (4) dilarang pemberian tambahan garam kalium. Pembatasan natrium sebanyak 2 g/hari pada pasien rawat jalan sangat bermanfaat tetapi perlu pendidikan terhadap diet dan kerjasama dengan pasien. Pasien dievaluasi terhadap tanda-tanda dehidrasi (hipotensi ortostatik atau penurunan berat badan yang cepat) atau peningkatan ureum dan kreatinin. Bila terjadi gagal ginjal terminal dengan gejala asidosis metabolik yang memerlukan bikarbonat, pemakaian natrium perlu disesuaikan. Pemberian cairan sitrat lebih

baik daripada natrium klorida. Bila dengan cara ini belum memberikan hasil yang memuaskan terhadap pengendalian tekanan darah, perlu ditambahkan diuretic. Diuretik Tiazid khasiatnya kurang bila diberikan pada pasien hipertensi renal dengan kadar kreatinin lebih dari 2 mg% atau kliren kreatinin kurang dari 30 mL/menit sebab kerjanya pada nefron distal dimana natrium rendah. Diuretik loop seperti furosemid, asam etakrin, bumetamid, dan toresemid merupakan pilihan utama untuk penanggulangan kelebihan cairan ekstraselular dan hipertensi dengan filtrasi glomerolus kurang dari 30 ml/menit. Kerja diuretik loop adalah menghambat reabsorbsi natrium dan klorida pada loop Henle yang naik di daerah medulla sebanyak 25 30%. Perlu pembatasan natrium selama pengobatan dengan diuretik, sebab retensi natrium dapat terjadi sebagai kompensasi. Berat badan ditimbang setiap hari dan waktu penimbangan yang sama untuk mengetahui keseimbangan natrium. Dosis permulaan furosemid pada pasien dengan filtrasi glomerolus kurang dari 50% adalah dosis tunggal intravena 40 mg perhari atau oral 80 mg perhari. Efek samping adalah hipokalemia dan gangguan toleransi gula. Efek furosemid menjadi toksik bila gagal ginjal memburuk atau pemberian bersama aminoglikosida. Pengobatan kombinasi diuretik loop dan tiazid Pengobatan kombinasi ini dapat memberi khasiat positif walaupun tes klirens kreatinin kurang dari 10 mL/menit. Kerja pengobatan kombiasi ini adalah diuretik loop bekerja pada bagian proksimal yang menghambat absorbsi natrium, sehingga natrim yang tiba di distal diekskresi oleh diuretik tiazid

Penghambat Enzim Pengkonversi Angiotensin Kerja obat golongan ini adalah menurunkan tekanan dalam kapiler glumerulus sehingga mencegah terjadinya sklerosis dan kerusakan glomerulus. Menurut Diabetes Collaborative Study Group pada diabetes tipe II, pemberian kaptopril dapat memperlambat progresivitas fungsi ginjal. Jadi kerja penghambat enzim pengkonversi angiotensin selain antihipertensi juga untuk memperlambat progresivitas penyakit ginjal. Antagonis Kalsium Antagonis kalsium mempunyai sifat vasodilatasi arteriol aferen sehingga tekanan dalam kapiler glomerulus meningkat. Keadaan tersebut dalam waktu lama akan mempengaruhi fungsi ginjal. Pengobatan Kombinasi Pengobatan kombinasi antara golongan penghambat enzim pengkonversi angiotensin dan antagonis kalsium diberikan pada pasien hipertensi dengan gagal ginjal yang berat atau yang telah resisten. Bila kombinasi kedua obat tersebut belum berhasil dapat ditambahkan vasodilator seperti minoksidil. Obat ini bekerja langsung pada pembuluh darah dengan relaksasi otot polos dan mengakibatkan penurunan resisten vaskular yang diikuti oleh aktivitas simpatik dan terjadi takikardia. Penyekat beta perlu ditambahkan untuk mencegah rangsangan pada jantung. Diet Rendah Protein Diet rendah protein mempunyai pengaruh terhadap penurunan tekanan dalam kapiler glomerulus. Karena itu diet rendah protein perlu dilakukan bersamaan dengan cara-cara di atas untuk mengendalikan tekanan darah agar penurunan faal ginjal dapat diperlambat. Pembatasan protein adalah 0,3 sampai 0,5 kg/BB.

2. Hipertensi Renovaskular Penatalaksanaan hipertensi renovaskular meliputi terapi obat, Percutaneus Transluminal renal Angiplasty (PTRA), nefrektomi, dan ablasi renal (renal ablation). Banyak studi menunjukkan bahwa tekanan darah dapat dikendalikan terutama pada kebanyakan pasien hipertensi enzim renovaskular, pengkonversi pada pemakaian penghambat

angiotensin dosis tinggi atau kombinasi beberapa obat antihipertensi. Namun demikian, pemakaian obat antihipertensi memberikan risiko penyumbatan arteri renalis yang dapat mengakibatkan trombosis arteri atau perburukan fungsi ginjal yang progresif. Penghambat enzim pengkonversi angiotensin walaupun efektif dalam menurunkan tekanan darah tetapi memberikan risiko yang tinggi untuk terjadinya azotemia, akibat penurunan laju filtrasi glomerulus. Antagonis kalsium menghambat aktivitas angiotensin II pada arteriol glomerulosa sistemik, korteks arteriol aferen, Jadi, mesangium dan zona tidak adrenal. antagonis kalsium

menghambat secara penuh aksi angiotensin II pada arteri aferen. Dengan demikian, berbeda dengan penghambat enzim pengkonversi angiotensin, antagonis kalsium dapat mempertahankan laju filtrasi glomerulus pada daerah ginjal setelah stenotik (post stenotic area). Penyakit beta (beta blocker) juga efektif dalam menurunkan tekanan darah karena kerjanya yang menghambat sekresi renin. Tetapi risiko untuk terjadinya penurunan laju filtrasi glomerulus daerah ginjal setelah stenotik tetap tinggi. Diuretik, dapat dipergunakan pada hipertensi yang resisten, tetapi pada umumnya tidak terlalu efektif. Percutaneus transluminal renal angioplasty (PTRA), nefroktomi dan ablasi renal, adalah tindakan-tindakan bedah yang dapat mengatasi hipertensi renovaskular secara kausal. 3. Hiperaldosteronisme Primer

Bila

penyebabnya

adalah

suatu

adenoma,

pembedahan

merupakan pengobatan pilihan, walaupun tidak semua pasien berhasil menjadi normotensi. Pada bentuk hiperplasia pengobatan ditujukan untuk memperbaiki keseimbangan elektrolit yaitu dengan pemberian antagonis aldosteron (spironolakton) atau diuretik hemat kalium (amilorid). 4. Cushings Syndrome Pada tumor adrenal dilakukan tindakan pembedahan dan pemberian kortikosteroid sebagai subtitusi. Pada kasus hyperplasia akibat rangsangan ACTH, pengobatan ditujukan baik terhadap kelenjar adrenal maupun terhadap hipofisis. Bila harus dilakukan pembedahan terhadap kelenjar adrenal, harus diikuti dengan pemberian kortkosteroid subtitusi. 5. Feokromositoma Pengobatan medikamentosa mendahului tindakan pembedahan sangat berfaedah. Fenoksibenzamin (dibenzilin) atau prazosin oral sangat efektif. Antagonis kalsium juga digunakan oleh beberapa sarjana. Penghambat dan yaitu labetalol secara teori bermanfaat.

Pertimbangan KhususBeberapa kelompok pasien hipertensi memerlukan suatu pertimbangan khusus dalam pemilihan obat antihipertensi. Diantaranya adalah : 1. Gangguan ginjal Adanya gangguan ginjal karena menurunnya tekanan arteri pada pasien hipertensi sering terlihat dari adanya peningkatan serum kreatinin. Bila serum kreatinin meningkat pada pasien hipertensi yang diobati dengan ACE inhibitor ini perlu perhatian khusus, karena pada pasien ini bisa mengalami gangguan pada arteri renalis bilateral. Fungsi ginjalnya akan berlanjut memburuk selama pemberian ACE inhibitor.

Penggunaan ACE inhibitor harus berhati-hati pada pasien dengan gangguan fungsi ginjal dan fungsi ginjal harus dinilai secara berkala (setiap 4 5 hari) pada 3 minggu pertama. Walaupun obat ini dikontraindikasikan pada pasien dengan stenosis arteri renalis bilateral, bersama dengan penghambat reseptor angiotensin merupakan obat pilihan pada pasien dengan stenosis arteri renalis unilateral dan dengan fungsi ginjal kontralateral yang normal, serta bisa juga pada pasien dengan gagal ginjal kronik dengan atau tanpa diabetes mellitus. 2. Penyakit jantung koroner blocker berguna sebagai obat antihipertensi pada pasien dengan penyakit jantung koroner. ACE inhibitor juga berguna untuk pasien ini khususnya dengan hipertensi dan disfungsi ventrikel kiri 3. Diabetes mellitus ACE inhibitor atau penghambat reseptor angiotensin merupakan langkah pertama pengobatan hipertensi pada pasien dengan DM tipe II. Keduanya diketahui tidak memiliki efek merugikan pada metabolisme glukosa atau lemak dan meminimalisir terjadinya nefropati diabetik dengan mengurangi resisten pembuluh darah renal dan tekanan perfusi renal. Suatu penelitian telah menunjukkan bahwa pengaturan tekanan darah yang rendah pada pasien dengan diabetes adalah ideal untuk mencegah progresivitas dari gangguan end-organ yaitu pada tekanan darah 130/80 mmHg. 4. Usia tua (> 65 tahun) Beberapa penelitian melaporkan bahwa pasien usia tua yang sehat, baik wanita maupun laki-laki yang diobati dengan obat antihipertensi menunjukkan pengurangan resiko stroke.

Komplikasi

Komplikasi

pada

hipertensi

yang

tidak

diobati

berkaitan

dengan

meningkatnya tekanan darah yang menimbulkan perubahan fungsi pada sistem vaskularisasi dan hati, atau karena aterosklerosis yang biasanya menyertai suatu hipertensi yang lama. a. Penyakit hipertensif kardiovaskular Komplikasi kardiovaskular merupakan penyebab utama dari kematian karena hipertensi primer. Elektrokardiografi menunjukkan adanya hipertrofi ventrikel kiri pada 15% kasus hipertensi kronik. Ini merupakan prediktor yang kuat untuk menentukan prognosis. Hipertrofi ventrikel kiri dapat menyebabkan gagal jantung kongestif, aritmia ventrikel, iskemia miokard dan kematian mendadak. b. Penyakit hipertensif serebrovaskular Hipertensi merupakan predisposisi utama dari stroke, terutama perdarahan intraserebral dan juga infark serebral. Komplikasi serebrovaskular ini sangat berkaitan dengan tekanan darah sistolik daripada tekanan darah diastolik. Insiden dari komplikasi ini dikurangi dengan penggunaan terapi antihipertensi. c. Penyakit ginjal hipertensi Hipertensi kronik dapat menimbulkan nefrosklerosis, penyebab umum dari renal insufisiensi. Pengontrolan tekanan darah yang agresif dapat mengurangi proses ini. Pada pasien dengan hipertensif nefropati, tekanan darah harus 130/85 mmHg atau lebih rendah bila ada proteinuria. ACE inhibitor terbuktif efektif untuk mencegah komplikasi lanjut. d. Komplikasi aterosklerosis Merupakan komplikasi hipertensi jangka lama. Faktor resiko pembentukan aterosklerosis diantaranya juga termasuk : merokok, dislipidemia dan DM. Terapi antihipertensi dapat efektif untuk mengurangi adanya komplikasi lanjut yang dapat menimbulkan penyakit jantung koroner.

Prognosis

Pada berbagai penyelidikan terbukti bahwa makin tinggi tekanan darah dan semakin lama seseorang mengidap hipertensi, makin tinggi angka morbiditas dan mortalitas yang disebabkan oleh hipertensi. Menurut Strate dan kawan-kawan (1986), sesuai dengan perjalanan alamiah pasien hipertensi primer yang tidak mendapat pengobatan, mortalitasnya disebabkan oleh serangan jantung, stroke dan gagal ginjal.

DAFTAR PUSTAKA1. Massie B.M, Systemic Hypertension, CMDT 2003, Current Medical dIagnosis & Treatment 42nd edition, International edition, Lange Medical Books/McGraw-Hill Medical Publishing Division, 2003 : 409 34 2. Chobanian A.V et al, The Seventh Report of The Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation and Treatment of High Blood Pressure, JAMA, May 21st, 2003, Volume 289, No. 19 : 2560 68 3. Zenizlev C., Hypertension at http://www.emedicine.com/journal/topic3118.htm 4. Tagor H. Et al, Hipertensi, Buku Ajar Kardiologi, Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia, 2001 : 1997 212