74655544 Case Cephalgia
Transcript of 74655544 Case Cephalgia
Case Report Session Rotasi II
CEPHALGIA
Oleh :
Zara Novita Sari (06120092)
Preseptor :
dr. Dini Andri Utami
KEPANITERAAN KLINIK ROTASI TAHAP II
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ANDALAS
PUSKESMAS KURANJI
PADANG
2012
1
CEPHALGIA
I.Pendahuluan
Nyeri kepala atau cephalgia adalah nyeri atau rasa tidak enak di kepala,
setempat atau menyeluruh dan dapat menjalar ke wajah, mata, gigi, rahang bawah
dan leher. Struktur di kepala yang peka terhadap rasa nyeri adalah kulit, fasia,
otot-otot, arteri ekstra dan intraserebral, meningen, dasar fossa anterior, fossa
posterior, tentorium serebeli, sinus venosus, nervus V, VII, IX, X, radix posterior
C2,C3, bola mata, rongga hidung, rongga sinus, dentin dan pulpa gigi. Sedangkan
otak tidak sensitif terhadap nyeri. Pada struktur terdapat ujung saraf nyeri yang
mudah dirangsang oleh :
1. traksi atau pergeseran sinus venosus dan cabang – cabang kortikal
2. traksi, dilatasi atau inflamasi pada arteri intra dan ekstrakranial
3. traksi, pergeseran atau penyakit yan gmengenai saraf kranial dan servikal
4. perubahan tekanan intrakranial
5. penyakit jaringan kulit kepala, wajah, mata, hidung, telinga dan leher
Cephalgia akan menjadi masalah, baik bagi penderitanya maupun dokter
yang mengobatinya, apabila terjadi secara menahun atau kronik berulang. Dalam
hal ini sering sefalgia merupakan gejala tunggal atau gejala yang paling
menyolok.
II. Manifestasi klinis
Anamnesis khusus nyeri kepala meliputi :
1. jenis nyeri
berat, denyut, tarik, ikat, pindah – pindah, rasa kosong
2. awitan (onset)
onset pada orang tua – peningkatan TIK (hidrocephalus, tumor,
perdarahan sub arachnoid)
kronis – tension headache, post trauma, neurosis, sinusitis
akut – perdarahan non trauma, meningitis, glaucoma
2
3. frekuensi (periodisitas)
terus-menerus – tension headache
episode – migren
4. lama nyeri
migren – dalam jam
tension headache – hari-bulan
neuralgia trigeminal – menyengat, detik-menit
5. kapan nyeri
cluster headache: sewaktu tidur – nyeri waktu bangun tidur
tension headache: siang dan sore lebih sering, rangsangan emosi
migren; pencetus cahaya, cuaca, alkohol
neuralgia trigeminal: tecetus waktu menelan, bicara, sikat gigi
6. kualitas dan intensitas
migren: denyut hebat (susah kerja)
cluster headache: denyut seperti bor
tension headache: seperti memakai topi baja berat
7. gejala penyerta
migren: muntah, vertigo, diplopia
cluster: ptosis ipsilateral, mioasis, konjungtiva merah
tension headache: foto dan fonofobia.
Tanyakan pula tentang faktor presipitasi, faktor yang memperberat atau
mengurangi nyeri kepala, pola tidur, faktor emosional/ stress, riwayat keluarga,
riwayat trauma kepala, riwayat penyakit medik (peradangan selaput otak,
hipertensi, demam tifoid, sinusitis, glaucoma dan sebagainya), riwayat operasi,
riwayat alergi, prahaid (pada wanita), riwayat pemakaian obat (analgetik,
narkotik, penenang, vasodilator dll)
Pemeriksaan khusus meliputi palpasi pada tengkorak untuk mencari
kelainan bentuk, nyeri tekan dan benjolan. Palpasi pada otot untuk mengetahui
tonus dan nyeri tekan daerah tengkuk. Perabaan arteri temporalis superfisialis dan
arteri carotis komunis. Pemeriksaan leher, mata, hidung, tenggorok, telinga, mulut
3
dan gigi geligi perlu dilakukan. Pemeriksaan neurologis lengkap, ditekankan pada
fungsi saraf otak termsuk funduskopi, fungsi motorik, sensorik serta koordinasi.
Nyeri kepala dapat primer berupa migren, nyeri kepala cluster, nyeri
kepala tegang otot, dan sekunder seperti nyeri kepala pasca trauma, nyeri kepala
organik sebagai bagian penyakit lesi desak ruang (tumor otak, abses, hematom
subdural dll), perdarahan subarachnoid, neuralgia trigeminus pasca herpetik,
penyakit sistemik (anemia, polisitemia, hipertensi, hipotensi dll), sesudah pungsi
lumbal, infeksi intrakranial sistemik, penyakit hidung dan sinus paranasal, akibat
bahan toksis dan penyakit mata.
Nyeri kepala yang menunjukkan tanda bahaya dan memerlukan evaluasi
penunjang:
nyeri kepala hebat pertama kali yang timbul mendadak
nyeri kepala yang paling berat yang pernah dialami
nyeri kepala berat yang progresif selama beberapa hari atau minggu
nyeri kepala yang timbul bila latihan fisis, batuk, bersin, atau
membungkuk.
Nyeri kepala yang disertai penyakit umum atau demam, mual,
muntah atau kaku kuduk
Nyeri kepala yang disertai gejala neurologis (afasia, koordinasi
buruk, kelemahan fokal atau rasa baal, mengantuk, fungsi intelek
menurun, perubahan keperibadian dan penurunan visus).
III. Pemeriksaan Tambahan
1. Ro foto kepala – melihat struktur tengkorak
2. Ro foto servikal – menentukan adanya spondiloartrosis dan fraktur
servikal
3. CT Scans/ MRI – pada nyeri kepala yang menunjukkan kemungkinan
penyakit intrakranial (tumor, perdarahan subarachnoid, AVM dll)
4. EEG – dilakukan bila ada riwayat kejang, kesadaran menurun, tauma
kepala atau presinkop
5. Foto sinus paranasal – melihat adanya sinusitis
4
6. Angiografi – untuk kasus spesifik seperti aneurisma
7. LP – infeksi, perdarahan intrakranial
8. EMG – kontraksi otot yang terus menerus pada tengkuk, belakang dan
depan kepala
9. Labor – pemeriksaan kimia darah
TENSION HEADACHE
Penyebab
Tension headache adalah jenisnyeri kepala yang paling sering terjadi. Namun
penyebabnya belum pasti. Penyebab yang paling mungkin adalah kontraksi otot-
otot tengkorak, leher dan bahu. Ketika otot-otot yang menutupi tengkorak
berkontraksi, maka timbul kejang dan menyebabkan nyeri. Otot yang umum
terlibat meliputi otot dasar tengkorak, otot-otot trapezius, otot penggerak rahang
dan dahi.
Tension headache sering terjadi karena stress fisik atau emosional yang dialami
tubuh. Stress fisik termasuk posisi kerja yang sama dalam waktu yang lama dan
memerlukan konsentrasi penuh. Stress emosional juga dapat menyebabkan sakit
kepala dengan menyebabkan ketegangan otot di sekitar tengkorak.
Beberapa penilitian menunjukkan factor yang menjadi penyebab adalah:
- Perubahan neurotransmitter otak, serotonin, endorphine, dan
neurotransmitter lain
- Proses yang mengaktivasi jalur nyeri ke otak dan factor yang mensupresi
kemampuan otak untuk menekan rasa nyeri.
- Ketegangan otot kulit kepala / scalp
Klasifikasi
a. Episodic tension type headache (ETTH)
- Terjadi kurang dari 15 hari/ bulan
- Kurang dari 15 menit/ jam
- Nyeri pada kulit kepala dan otot leher
- Resiko bentuk kronis berkembang selama bertahun tahun
5
b. Chronic tension type headache (CTTH)
- Terjadi minimal 15 hari/ bulan atau lebih selama minimal tiga bulan
- 20% dari CTTH adalah headache primer
- Durasi dan keparahan sama dengan ETTH
Pencetus
- Stress
- Depresi, ansietas
- Kurang tidur, perubahan pola tidur
- Postur tubuh yang jelek atau kurang aktivitas fisik
- Bekerja dalam satu posisi tubuh dalam waktu yang lama
- Perubahan hormonal seperti : hamil dan menstruasi
- Peggunaan obat sakit kepala yang berlebihan
Manifestasi klinis
- Rasa nyeri di mulai di bagian belakang kepala dan leher atas , rasa nyeri
digambarkan sebagai rasa terikat kuat atau terhimpit beban berat
- Sering juga digambarkan sebagai tekanan yang melingkari kepala dengan
tekanan paling kuat di atas alis
- Nyeri biasanya ringan dan bilateral
- Rasa sakit tidak berhubungan dengan aura, mual, muntah atau hipersensitiv
terhadap cahaya dan suara
- Rasa sakit terjadi secara sporadic (jarang atau tanpa pola) namun dapat
terjadi sering dan bahkan setiap hari pada beberapa orang
- Rasa sakit memungkinkan kebanyakan orang dapat beraktivitas secara
normal
Diagnosa
Kunci untuk membuat diagnosis sakit kepala adalah anamnesis. Perlu
diajukan pretanyaan bagai mana gambaran sakit kepala yang di alami pasien,
tentant kualitasnya, kuantitas, durasi nyeri dan gejala lain yang menyertai.
6
Riwayat tension headache akan mencakup sakit kepala akan mencakup rasa
sakit dari ringan sampai sedang pada kedua sisi kepala, tiak berdenyut dan tidak
dipengaruhi aktivitas.Pemeriksaan neurologikus tidak ada kelainan.
Penatalaksanaan
Tujuan pengobatan adalah untuk meredakan gejala dan mencegah sakit kepala
berlanjut. Pencegahan adalah pengobatan terbaik. Obat yang dapat diberikan
adalah:
- Obat analgetik seperti aspirin,acetaminophen yang dapat digabungkan
dengan kafein dan OAINS seperti ibuprofen dan ketoprofen
- Anti depressan seperti amitriptilin
- Muscle relaxant
- Kombonasi barbital dan acetaminophen
Pencegahan
- Hindari stress dengan strategi manajemen stress
- Relaksasi
- Postur tubuh yang baik saat bekerja , membaca dan aktivitas lain
- Cukup tidur dan istirahat
- Pijatan pada otot yang tegang
7
UNIVERSITAS ANDALAS
FAKULATS KEDOKTERAN
KEPANITERAAN KLINIK ROTASI TAHAP II
1.Identitas Pasien
b. Nama / Kelamin / Umur : Ny. A/ Perempuan/ 35 tahun
c. Pekerjaan / pendidikan : penjahit / SMP
d. Agama / Suku : Islam/ Minang
e. Alamat : Sungai Bangek
2. Latar Belakang social-ekonomi-demografi-lingkungan keluarga
a. Status Perkawinan : Menikah
b. Jumlah anak : 3 orang
c. Status ekonomi keluarga : cukup, penghasilan Rp.1.000.000,-/ bulan
d. KB : tidak ada
e. Kondisi rumah :
- Rumah semi permanen
- Listrik ada
- Sumber air : PDAM
- Jamban ada 1 buah di dalam rumah
- Ventilasi udara kurang mencukupi
f. Kondisi lingkungan keluarga :
- Pasien tinggal di rumah orang tua pasien bersama-sama dengan
saudaranya. Jumlah penghuni 15 orang, yang terdiri dari pasien, suami
pasien, 3 orang anak, dan 3 saudara pasien, yang masing-masing juga
sudah bekeluarga. Suami pasien bekerja sebagai tukang ojek. Anak pasien
yang pertama kelas 4 SD, yang kedua berumur 5 tahun dan yang terakhir
masih berusia 3 tahun.
3. Aspek Psikologis di keluarga
- Hubungan dengan keluarga baik, meskipun kadang terjadi perselihan-
perselisihan kecil antara saudara pasien.
8
- Faktor stress dalam keluarga ada. Pasien menginginkan rumah terpisah
dari kelurga besarnya, namun biaya tidak mencukupi.
4. Riwayat Penyakit Dahulu / Penyakit Keluarga :
Pasien sering mengeluhkan nyeri kepala sejak 5 tahun yang lalu, serangan muncul
kira-kira 1 kali dalam 2 bulan dan pasien biasanya berobat sendiri dengan
membeli obat di warung. Tidak ada anggota keluarga yang menderita nyeri kepala
seperti pasien.
5. Keluhan Utama : Nyeri kepala
6. Riwayat Penyakit Sekarang :
- Nyeri kepala sejak 5 hari yang lalu, nyeri dirasakan di seluruh kepala,
terutama di daerah belakang kepala, tengkuk dan bahu. Nyeri dirasakan
seperti diikat kencang atau rasa ada beban dan tidak berdenyut.
- Nyeri tidak mengganggu aktivitas sehari-hari, masih dapat dibawa bekerja
rutin, tapi tidak nyaman. Nyeri timbul dan bertambah bila pasien kelelahan
atau jika pasien sedang banyak masalah. Nyeri berkurang bila dipijat di
bagian kepala dan tengkuk.
- Nyeri tidak bertambah dengan perubahan posisi atau jika pasien
beraktivitas. Nyeri tidak dipengaruhi oleh cuaca atau makanan tertentu.
- Pasien sudah mengalami serangan nyeri kepala sejak 5 tahun ini.
Frekuensi serangan ± 1 kali dalam 2 bulan , lamanya serangan bervariasi
antara 2 jam sampai 2 hari.
- Untuk menghilangkan nyeri pasien biasanya mengkonsumsi obat yang
didapat dari warung, dan gejala berkurang dengan obat tersebut.
- Pasien tidak mengeluhkan adanya gangguan mata kabur atau melihat silau
sebelum nyeri kepala.
- Mual dan muntah tidak ada
- Keluhan mata kabur saat melihat jauh atau dekat tidak ada.
- Demam tidak ada
9
- Kejang tidak ada.
- Riwayat trauma kepala sebelumnya tidak ada
Riwayat Kebiasaan Pasien :
- Pasien seorang penjahit dengan aktifitas cukup,
- tidak merokok, tidak minum kopi.
7. Pemeriksaan Fisik
a. Umum
Keadaan Umum : Tampak sakit sedang
Kesadaran : Compos mentis
Kooperatif : Kooperatif
Keadaan gizi : Sedang
Rambut : Hitam, tidak mudah dicabut
Nadi : 78 kali/menit
Irama : teratur, pulsus defisit (-)
Pernafasan : 22 kali/menit
Tekanan darah : 120/70 mmHg
Suhu : 37,2 0C
Turgor kulit : baik, kembali cepat
Kulit dan kuku : sianosis (-)
Leher : JVP 5-2 cmH2O, bising karotis (-)
Pericranial tenderness (+)
Kelenjar Getah Bening
Tidak ada pembesaran
Torak
Paru
- Inspeksi : Simetris statis dinamis kiri = kanan
- Palpasi : fremitus kiri=kanan
- Perkusi : Sonor
10
- Auskultasi : Suara nafas bronkovesikuler, Rhonki (-/-),
wheezing (-/-)
Jantung
- Inspeksi : iktus kordis tidak terlihat
- Palpasi : iktus kordis teraba 1 jari
medial LMCS
sinistra
- Perkusi : batas jantung dalam batas normal
- Auskultasi : irama teratur, bunyi jantung murni,
bising (-), pulsus defisit (-)
Abdomen
- Inspeksi : Tidak terlihat membuncit
- Palpasi : Hepar dan Lien tidak teraba
- Perkusi : Tympani
- Auskultasi : Bising usus (+) normal
Korpus Vertebrae
Inspeksi : deformitas (-)
Palpasi : nyeri ketok (-), nyeri tekan (-)
b. Status Neurologikus
GCS 15 : E4 V5 M6
A. Tanda Rangsangan Selaput Otak
Kaku kuduk : (-)
Brudzinski I : (-)
Tanda Kernig : (-)
Brudzinski II : (-)
B. Tanda Peningkatan Tekanan Intra cranial
- Nyeri kepala progresif (-)
- Muntah proyektil (-)
11
- Pupil isokor 3mm/3mm
C. Pemeriksaan Nervus kranialis
N III, IV, VI : pupil isokor, diameter 3 mm, reflek cahaya +/+,
Bola mata bisa digerakkan ke segala arah
D. Pemeriksaan Fungsi motorik
Ekstremitas superior Dekstra Sinistra
Pergerakan aktif aktif
Kekuatan 5/5/5 5/5/5
Tonus eutonus eutonus
Trofi eutrofi eutrofi
Ekstremitas inferior Dekstra Sinistra
Pergerakan aktif aktif
Kekuatan 5/5/5 5/5/5
Tonus eutonus eutonus
Trofi eutrofi eutrofi
E. Pemeriksaan sensibilitas
Sensibilitas halus dan kasar baik
F. Sistem reflek
1. Reflek fisiologis
Kornea : ++/++
Biseps : ++/++
Triseps : ++/++
APR : ++/++
KPR : ++/++
2. Reflek patologis
Babinski : -/-
Chaddock : -/-
12
Oppenheim : -/-
Gordon : -/-
Schaffer : -/-
Hoffman Trommer : -/-
G. Fungsi Otonom
Miksi : baik
Defekasi : baik
Sekresi keringat : (+) normal
c. Fungsi luhur
Tidak ada kelainan
8. Pemeriksaan Laboratorium
-
9. Pemeriksaan penunjang
-
10. Diagnosa Kerja :
Episodic Tension Type Headache
11. Manajemen
a. Preventif
- Hindari stress
- Melakukan peregangan otot, setelah bekerja dalam posisi yang sama
dalam waktu yang lama
- Hindari konsumsi harian obat nyeri kepala
b. Promotif
- Olahraga teratur
- Istirahat, tidur yang cukup
- Perbaiki postur tubuh
13
c. Kuratif
- Ibuprofen 2 x 400 mg (PO)
d. Rehabilitatif :
- Memijat otot bahu dan leher yang tegang
14
RESEP
Dinas Kesehatan Kodya Padang
Pukesmas Air Dingin
Dokter : Rahmi Fatma Sari
Tanggal : 22 Februari 2012
R/ ibuprofen tab 400 mg no.VI
S 2dd tab 1
Pro : Ny. A
Umur : 35 tahun
Alamat : Sungai Bangek
15
BAB III
DISKUSI
Seorang wanita berusia 35 tahun datang ke Balai Pengobatan Puskesmas
Air Dingin dengan diagnosis Episodic Tension Type Headache. Diagnosis
ditegakkan berdasarkan anamnesa dan pemeriksaan fisik yang sesuai dengan
criteria diagnosis American Haeadache Societ.
16
17
Sebab utama dari tension headache sampai saat ini masih belum diketahui.
Namun pencetus nyeri pada tension headache biasanya disebabkan karena
ketegangan otot pada wajah, leher, kepala dan bahu, bisa juga dicetuskan karena
stress, depresi, kecemasan, postur tubuh yang buruk, bekerja pada posisi yang
sama dalam waktu yang lama dan konsumsi obat analgetik yang berlebihan.
Terapi definitive pada pasien ini adalah dengan pemberian analgetik
dengan beberapa kombinasi obat seperti kafein dan OAINS lainnya. Sebagai obat
preventif dapat diberikan obat antidepresan trisiklik, selektif serotonin reuptake
inhibitors (SSRIs), antikonvulsan dan muscle relaxant. Pada pasien ini, kami
memilih obat analgetik berupa ibuprofen 2 x 400mg.. Manajemen tata laksana
pasien ini lebih diutamakan pada usaha preventif, promotif dan rehabilitative
Pasien harus bisa menghindari dan memanajemen stress. Salah satu jalan
untuk menghindari stress adalah dengan menydiakan waktu untuk relaksasi.
Perbaikan postur tubuh juga dibutuhkan pada pasien tension headache. Postur
tubuh yang baik dapat menghindari ketegangan otot yang memicu tension
headache. Sebagai contoh, saat berdiri usahakan tarik bahu ke belakang, tegakkan
kepala, luruskan tulang belakang. Saat duduk, usahakan paha sejajar dengan lantai
dan tulang belakang lurus. Saat bekerja dalam posisi yang sama dalam waktu yang
lama, usahakan melakukan gerakan peregangan di antaranya
Pijatan dapat mengurangi stress dan mengurangi ketegangan. Hal ini
sangat efektif untuk meringankan ketegangan, tegang otot di kepala bagian
belakang, leher dan bahu. Pada beberapa orang, pijatan juga dapat mengurangi
nyeri. Pijatan yang lembut dilakukan pada otot kepala, leher dan bahu dengan jari-
jari.
18