Rima Zanaria, S.KedCynthia Lina O, S.Ked

Pembimbing : dr. Hj. Rasrinam, Sp.S (K)

IDENTIFIKASI

Nama : Tn.AUmur : 54 tahunJenis Kelamin : Laki-lakiAlamat : Sei Gerong Agama : Islam

ANAMNESA (Autoanamnesa)Penderita datang ke poli syaraf RSMH dengan keluhan sakit kepala yang

bertambah hebat.Sejak ± 2 bulan yang lalu penderita sering mengeluh sakit kepala, hilang

timbul, dipengaruhi aktifitas berat, sakit kepala hilang dengan diminumkan obat nyeri dari warung.

Sejak ± 2 hari yang lalu penderita mengeluh sakit kepala, hilang timbul, frekuensi 2-3 kali dalam sehari, rasa sakit berdenyut-denyut pada bagian kanan atas kepala dan menjalar ke dahi, bertambah sakit apabila melakukan aktifitas rutin, mual dan muntah ada, rasa tegang pada leher tidak ada, pandangan kabur tidak ada, pandangan gelap tidak ada, pandangan ganda tidak ada, telinga berdengung tidak ada, kejang tidak ada, kelemahan separuh badan tidak ada, mulut mengot tidak ada, bicara pelo tidak ada. Penderita berobat ke puskesmas dan mendapatkan obat berwarna kuning namun penderita lupa nama obatnya, keluhan dirasakan tidak berkurang akhirnya penderita berobat ke poli syaraf RSMH. 

Riwayat hipertensi tidak ada, riwayat trauma kepala tidak ada, riwayat infeksi telinga tidak ada, riwayat keluarga dengan keluhan yang sama tidak ada.

Penyakit ini diderita sejak 2 bulan yang lalu.

PEMERIKSAAN FISIKStatus GeneralisKesadaran : GCS = 15 (E:4, M:6, V:5)Tekanan Darah : 130/ 90 mmHg Nadi : 84 x/mPernapasan : 20 x/mSuhu Badan : 36,7º CGizi : cukup Jantung: HR = 84 x/m, murmur (-), gallop (-)Paru-paru: vesikuler(+)N, ronkhi (-),wheezing (-)Hepar : tidak ada kelainanLien : tidak ada kelainanAnggota Gerak : lihat status neurologikusGenitalia : tidak diperiksa

Status PsikiatrikusSikap : kooperatifEkspresi Muka : wajarPerhatian : adaKontak Psikis : ada

Status NeurologikusKEPALABentuk : Normocephali Deformitas : (-)Ukuran : normal Fraktur : (-)Simetris : simetris Nyeri fraktur : (-)Hematom : (-) Pembuluh darah : tidakada kelainanTumor : (-) Pulsasi : tidakada kelainan

LEHERSikap : lurus Deformitas : (-)Torticolis : (-) Tumor : (-)Kaku kuduk : (-)Pembuluh darah : tidak ada kelainan

SYARAF-SYARAF OTAK

N. Olfaktorius Kanan KiriPenciuman tidak ada kelainan tidak ada kelainanAnosmia (-) (-)Hyposmia (-) (-)Parosmia (-) (-)N.Opticus Kanan KiriVisus tidak diperiksa tidak diperiksaCampus visi V.O.D V.O.SAnopsia (-) (-)Hemianopsia (-) (-)

Nn. Occulomotorius, Trochlearis dan AbducensKanan Kiri

Diplopia (-) (-)Celah mata (-) (-)Ptosis (-) (-)Sikap bola mataStrabismus (-) (-)Exophtalmus (-) (-)Enophtalmus (-) (-)Deviation conjugae (-) (-)Gerakan bola mata baik ke segala arah baik ke segala arah

Kanan KiriPupilBentuknya bulat bulatBesarnya Ø 3 mm Ø 3 mmIsokori/anisokor isokor isokorMidriasis/miosis (-) (-)Refleks cahaya- Langsung (+) (+)- Konsensuil (+) (+)- Akomodasi (+) (+)Argyl Robertson (-) (-)

N.Trigeminus Kanan KiriMotorikMenggigit TAK TAKTrismus TAK TAKRefleks kornea TAK TAKSensorikDahi TAK TAKPipi TAK TAKDagu TAK TAK

N.Facialis Kanan KiriMotorikMengerutkan dahi TAK TAKMenutup mata TAK TAKMenunjukkan gigi TAK TAKLipatan nasolabialis TAK TAKBentuk Muka TAK TAKIstirahat TAK TAKBerbicara/bersiul TAK TAK

Sensorik Kanan Kiri2/3 depan lidah TAK TAKOtonomSalivasi TAK TAKLakrimasi TAK TAKChovstek’s sign TAK TAKOtonomSalivasi TAK TAKLakrimasi TAK TAKChovstek’s sign TAK TAK

N. Statoacusticus N. CochlearisKanan Kiri

Suara bisikan TAK TAK Detik arloji TAK TAKTes Weber TAK TAKTes Rinne TAK TAKN. VestibularisNistagmus TAK TAKVertigo TAK TAK

N. Glossopharingeus dan N. VagusKanan Kiri

Arcus pharingeus simetris simetrisUvula tengah tengahGangguan menelan (-) (-)Suara serak/sengau TAK TAKDenyut jantung TAK TAKRefleksMuntah TAK TAKBatuk TAK TAKOkulokardiak TAK TAKSinus karotikus TAK TAK

N. Accessorius Kanan KiriMengangkat bahu simetris simetrisMemutar kepala TAK TAKN. Hypoglossus Kanan KiriMenjulurkan lidah tidak ada deviasi tidak ada

deviasi Fasikulasi (-) (-)Atrofi papil (-) (-)Disartria (-) (-)

Status NeurologiMotorik :

Fungsi motorik

Lengan Tungkai

Kanan Kiri Kanan Kiri

Gerakan C C C C

Kekuatan 5 5 5 5

Tonus N N N N

Klonus - -

Ref. fisiologis N N N N

Ref. Patologis - - - -

Fungsi Sensorik : tidak ada kelainanFungsi Luhur : tidak ada kelainanFungsi Vegetatif : tidak ada kelainanGRM : tidak ada kelainanGerakan abnormal : tidak ada kelainanGait dan Keseimbangan : tidak ada kelainan

Diagnosis

DIAGNOSA KLINIK : Observasi CephalgiaDIAGNOSA TOPIK : SupratentoriumDIAGNOSA ETIOLOGI : Migrain

PengobatanIstirahatOlahragaFarmakologisSumatriftan 50 mg 3x1 Vit B1,B6,B12 3 x 1 tab

Rencana pemeriksaan penunjang : EEGCT-scan kepala

PROGNOSA

Quo ad Vitam : dubia ad bonam Quo ad Functionam : bonam

Diagnosis Banding topikAsal Nyeri Gejala Pada penderita

Infratentorium (1/3 posterior kranium)

Proyeksi nyeri ke belakang kepala dan kuduk atau leher melalui saraf servilakis atas IX, X.

Nyeri di bagian atas kepala dan menjalar ke dahi

Jadi kemungkinan asal nyeri di struktur-struktur infratentorium dapat disingkirkan.

Asal nyeri Gejala Pada penderita

Supratentorium (2/3 bagian depan cranium)

Nyeri diproyeksikan pada daerah frontal, parietal dan temporal melalui nervus V

Nyeri di bagian atas kepala dan menjalar ke dahi

Jadi kemungkinan asal nyeri di struktur-struktur supratentorium dapat dimasukkan.

Kesimpulan : Diagnosis Topik : Supratentorium

Diagnosis etiologi

Jadi kemungkinan etiologi cluster headache dapat disingkirkan

Gejala Pada penderita

Tidak berdenyut Berdenyut

Unilateral serta sering terbatas pada mata atau sisi wajah. Tidak ada

Awitan nyeri biasanya 2 sampai 3 jam setelah tidur dan tampaknya berkaitan dengan tidur rapid eye movement.

Tidak ada

Nyeri sering dirasakan di wajah yaitu pipi disertai kemerahan, lubang hidung.

Tidak ada

Faktor pencetus : stres, perubahan cuaca Tidak ada

Cluster Headache

Tension Headache

Jadi kemungkinan etiologi tension headache dapat disingkirkan.

Gejala Pada penderita

Rasa kencang seperti pita di sekitar kepala Tidak ada

Nyeri tekan di daerah oksipitoservikalis Tidak ada

Nyeri bilateral, terus menerus (terjadi baik siang maupun malam dan berlangsung beberapa bulan sampai tahun)

Tidak ada

Nyeri tumpul Nyeri kepala

tidak berdenyut berdenyut

Sering disertai rasa cemas, depresi, kelelahan dan perasaan tertekan.

Tidak ada

Traction and inflammatory headacheGejala Pada penderita

Massa : tumor, edema. Abses, hematom Tidak Ada

Nyeri kepala semakin berat (kronis) Tidak Ada

Nyeri berdenyut-denyut Berdenyut

Tuli satu sisi Tidak Ada

Vertigo Tidak Ada

Oftalmoplegia Tidak Ada

Mual, muntah ada

Infeksi : Meningitis, ensefalitis, infeksi sinus, hidung, gigi dan mata (diawali infeksi sebelum manifestasi nyeri kepala muncul)

Tidak Ada

Jadi kemungkinan etiologi Traction and inflammatory headache belum dapat disingkirkan.

MigrenGejala Pada penderita

1. Nyeri kepala dengan paling sedikit dua dari empat gambaran berikut:

- lokasi unilateral Ada

- kualitas berdenyut Berdenyut

- intensitas nyeri sedang sampai berat, Ada

- nyeri yang diperparah aktivitas rutin. Ada

2. Selama nyeri kepala, paling sedikit satu dari dua hal berikut:

Ada

- mual dan muntah atau keduanya, fotofobia dan fonofobia.

Mual muntah ada

Jadi kemungkinan etiologi migren dapat dimasukkan.Kesimpulan : Diagnosis etiologi : Migren