3B Perdarahan Gastrointestinal

download 3B Perdarahan Gastrointestinal

of 45

  • date post

    23-Sep-2015
  • Category

    Documents

  • view

    7
  • download

    4

Embed Size (px)

description

Perdarahan gastrointestinal adalah salah satu kegawat daruratan yang harus bisa didiagnosis dan diterapi awal oleh dokter umum. perdarahan GI sendiri terdiri dari pedarahan SCBA (Sal cerna bag. atas), SCBB, dan tersembunyi.

Transcript of 3B Perdarahan Gastrointestinal

Perdarahan GI

Perdarahan GI IMO DIGESTIF 2014Julia KasabPerdarahan GIPerdarahan saluran cerna bagian atas (SCBA/ Hematemesis melena)Perdarahan saluran cerna bagian bawah (SCBB/Hematoketzia)Perdarahan saluran cerna tersembunyi.Hematemesis : darah segar SCBAMelena : hitam (>14 jam)Hematoketzia : darah segar peranum2SCBAKasus emergensiDefenisi :Perdarahan dari saluran cerna, mulai dari esofagus sampai dengan duodenum (Lig Treitz)Mekanisme kehilangan darah :Samar (darah samar pada feses, atau adanya ADB/anemia def besi)Jelas (masif, Gross hematemesis melena)

ETIOLOGIPecahnya varises esofagus* 70% (di indonesiaUlkus duodeniUlkus gasterEsofagitisGastritis erosivaGastropati kongestif ( Hipertensi portal )NSAIDKarsinoma Sindroma Mallory Weiss (sobekan daerah esofago-gastric junction)Boerhaaves syndrome (robeknya esofagus)Dieulafoys lesion (pecahnya arteri mukosa)

PATOGENESISVarises esofagus / gastropati kongestif- hipertensi portalNSAID- efek topikal langsung- jalur hambatan prostaglandinTukak peptik- Hp- aspirin / NSAID- hipersekresi asam lambung- iskemia mukosaMallory Weiss- laserasi mukosa esofagogastric junction- ok muntah-muntah kosng (retching), didahului batukpada pecandu alkoholEsofagitis- refluk

Tatalaksana umumPenilaian hemodinamik + resusitasi cairanPenilaian onset dan derajat perdarahanUsaha menghentikan perdarahan (stop gap tratment)Identifikasi sumber perdarahanMengatasi sumber perdarahan secara defenitifMeminimalisasi komplikasiMencegah perdarahan ulang

TABLE 14-2. PRINCIPLES OF THE INITIAL MANAGEMENT OF ACUTE GASTROINTESTINAL BLEEDINGPerform in order determined by activity of bleeding History Vital signs, including postural signsPhysical examination, including rectal examination Insertion of large-bore peripheral venous catheter and, if necessary, a central venous line Withdrawal of blood for initial laboratory studies Administration of intravenous electrolyte solutions and bloodPass a nasogastric tube If clear initially or clears promptly with lavage, remove If bloody, leave in to monitoring gastrointestinal bleeding and to provide access to the gastrointestinal tractSurvey for concomitant heart, lung, renal, liver, or central nervous system disease Consult a gastroenterologist, a surgeon, and, if indicated, a radiologist Make a diagnosis (see section II and Figs. 14-1 and 14-2)Initial assesmentABCAnamnesis singkat dan akuratPF telitiLab dasarHemodinamik Resusitasi koloid/ kristaloidTransfusi Non variseal : Hb optimal 15g%Variseal : Hb maksimal 10g% - bertujuan untuk menghindari tekanan portal yang meningkat.

Terapi farmakologiPemberian terapi farmakologi segera berdasarkan suspect dari hasil anamnesis dan riwayat pasien.DIAGNOSISAnamnesis : aspirin / NSAID riwayat tukak peptik obat tradisional penghilang nyeriPemeriksaan fisik : RTstigmata peny hati kronisdiatesis hemoragiknadi, tekanan darahNGTLaboratorium (Hb, fungsi hati, fungsi hemostatis, kimia darah dasar). Ht dan Hb tiap (6-8jam) sekali.Ba mealEndoskopiArteriografPenilaian Faktor Resiko

Karsinoma esofagus

Perdarahan varises

Freytag et al., Atlas of gastrointestinal endoscopy. www.home.t-online.de/home/afreytag/indexe.htmUlcerAcute peptic ulcer14Epithelial lesions extending through the muscularis mucosae into the submucosa, are defined as ulcers. This ulcer takes the form of a deep mucosal lesion surrounded by a smooth mound, located at the angularis.

Reproduced with permission.

Martin & Lyons, The Atlas of Gastrointestinal Endoscopy. www.mindspring.com/~atlsouthgastro/stul01.htmlBleeding gastric ulcer15Endoscopic investigation of a 71-year-old man with haematemesis revealed a 2 cm ulcer with pulsatile, arterial bleeding. Control of bleeding was achieved by injecting the vessel with epinephrine, followed by bipolar electrocautery.

Reproduced with permission.

Freytag et al., Atlas of gastrointestinal endoscopy. www.home.t-online.de/home/afreytag/indexe.htmDuodenal ulcer16This view shows a longish duodenal ulcer at the ventral wall of the bulb with regular, rounded edges above and an ulcer base below the normal mucosal surface. The ulcer base is flat and partly covered by fibrin.

Reproduced with permission.

Freytag et al., Atlas of gastrointestinal endoscopy. www.home.t-online.de/home/afreytag/indexe.htmBleeding duodenal ulcer17In this duodenal ulcer at the left edge of the figure, there is an oozing, active bleeding. According to the Forrest classification of gastrointestinal haemorrhage of the upper GI tract, this bleeding is graded as Forrest Ib.

Reproduced with permission.

Singh. Am J Med. 105:31S38S, 1998.NSAID-induced gastropathyMorbidity, mortality, costs in USA

Total hospitalizations per year 107,000

Deaths 16,500

Total annual costs ($10,000 $15,000 per hospitalization) >$1 billion

NSAIDs administration

? Virulence Host EnvironmentPENATALAKSANAANPerdarahan SCBA non varisesPenatalaksanaan medis- non farmakologis (hemodinami)- farmakologisH2RA / PPI, obat hemostatiksitoprotektor, antibiotika- penatalaksanaan khususterapi hemostatik perendoskopiksomatostatin jangka pendekembolisasi arteri daerah ulkusPenatalaksanaan bedah / operasi

Mencapai PH 4 pada lambung untuk optimalisasi koagulasi dan mencegah fibrinolisisPPI : sangat efektif dan meningkatkan efektivitas terapi endoskopiDapat di berikan bolus injeksi omeprazol 80mg lanjut drip infus 8 mg perjam selama 72 jam post terapi endoskopi

21Gastritis erosif dan Gastropati NSIDMenghentikan pemakaian NSIDPemberian PPI dan obat peningkat faktor defensif (sitoprotektor)Tukak PeptikEndoskopi diagnostikSurgical jika :- ada ulkus besar di duodenum dinding postero-inferior bulbus, karena berdekatan dengan PD besar.- ulkus > 2cm, karena kemungkinan relaps walaupun dengan terapi hemostatika.PPIEndoskopi terapeutikPenyuntikan epinefrin 1:10.000, zat sklerosant, dan trombogenik pada tempat perdarahan.Pemasangan klep, elektrokoagulasi, termal fotokoagulasi, fotokoagulasi laser yang lebih canggih.Endoskopi diagnostikPerdarahan aktif 50-90% relaps (mortalitas 11%)Dasar ulkus ditutupi bekuan darah 20-35% (7%)Pembuluh darah didasar ulkus 40-50% (11%)Ulkus dengan dasar bersih komplikasi ruptur esophagus.Pengobatan komplikasiPengobatan defenitif : SB tube, STE, LVE, TIPS (Transjugular intrahepatic portosystemic shunt) Profilaksis sekunder : beta bloker, ISMNHanya 5% dari prdarahan variseal yang berhenti spontan, dan kebanyakan akan berulang25

Sengstaken-Blakemore tube123BALON LAMBUNGBALON ESOFAGUSSENGSTEKEN BLACKMORE TUBE( SB TUBE )NG TUBE

SCBB (hematoketzia)perdarahan saluran cerna bagian bawah dari Lig.Treitz.80% berhenti spontan, mortalitas 2-4%Terutama mengenai orang tua 200 x dibanding orang muda (dekade 2 dekade 8 .Rata rata umur 63 77 th.Mayoritas penderita self limiting disease dan tanpa komplikasi Dapat berlansung akut dan chronik dan kadang kadang in termiten melalui rektum dalam bentuk occult fecal bood atau melena /maroon stools ;hematocehcia

Melena pasti berwarna hitamMaroon stool juga hitam, tapi jika disiram akan ada unsur merah didalamnya30Etiologi Diverticular disease . 40 % Ischemic Colitis . 119 %Vascular ectasis . 11 %Hemorrhoids ...................................... 5- 10 %Neoplasia 1 17 %Post polypectomy .. 2 - 6 %.Inflamatory bowel disease Infectious colitis NSAID induced colopathy Radiation colopathy Dieulafoy lesion Colonic Ulceration Meckel diverticulum Rectal varices Aortoenteric fistula Small bowel sources NSAID Gx KlinisHematoketzia : kolon descendes, sigmoid, anorektal, perdarahan masif dari duodenum.Maroon stool : caecum, ascendensMelena : hipomotilitas kolon, sehingga darah tertahan

DiagnosisGejala dan tandaDarah menetes : hemorroiddiare+darah+nyeri : inflamasi kolonNyeri saat evakuasi : fissura aniPerubahan pola buang air besar, bentuk feses, dan penurunan BB : keganasanPerdarahan tanpa nyeri : diverticolosis, angiodisplasia, proktitis radiasidiagnosisPx fisik dampak hemodinamik akibat perdarahan : hipotensi orthostatik menandakan perdarahan >15% RT : massa/ tidak, bentuk feses/darahLab Darah perifer lengkap, waktu protrombin, elektrolit, golongan darah.koagulopati dan trombositopeni harus di koreksi (pemberian vitK dan plasma beku segar u/ memoerbaiki koagulopati)diagnosisAnoskopiSigmoidoskop dan kolonoskopBarium enemaAngiografTagged red blood cell cscan (label technitium99)CT scanTatalaksana Tatalaksana umum tanpa terapi farmakologi spesifik kecuali untuk gangguan koagulasi

diverticulosisPerdarahan berasal dari Divertikel kolon Merupakan yg paling akut dari LGIBMengenai 2/3 dari umur 80 th Insiden perdarahan 5-50 % dari kasus divertikel Perdarahan dari arteri baik pada dome atau leher divertikulum Acute dan painless hematochezia Mayoritas perdarahan dari divertikel kolon kiri yakni 50-60 % bila dilakukan colonoscopy dan bila dilakukan angiography dari kolon kanan 50 -90 % Dicetuskan oleh obat-obatan aspirin / NSIDTatalaksana khusus diverticulosisKolonoskopi diagnosticKolonoskopi terapeutik (epinefrin, koagulasi bipolar, endoklip)Angiograf jika kolonoskop gagal Angiograf terapeutik (vasopressin, embolisasi superselektif pada arteri)Jika masih masif dan membutuhkan banyak transfusi adalah indikasi operasi.

Perdarahan dr divertikel dapat b erhenti spontan pada sbghg besar kasus . Dan kembali lagi berdarah 14 38 % kasus .Karena perdarahan sering berhenti spontan maka diagnosanya berdasarkan presumptive dan diagnosa pereklusionum

Ischemic Colitis Terjadi 1-19 % dari LIGB Ischemia colon akibat dari aliran darah mesenterium tiba 2 berkurang akibat oklusi atau hypoperfusion atau vasospasme Regio usus yang sering dikenai disebut water shed area yakni : flexura lienalis dan rektosigmoid junction . Pasien biasanya mengeluh sakit perut dan dalam 24 jam diikuti adanya hematoch