Kegawatan Gastrointestinal
description
Transcript of Kegawatan Gastrointestinal
KEGAWATAN GASTROINTESTINAL(GASTROINTESTINAL BLEEDING, ENCEPHALOPATI METABOLIK)
Mohamad Wibowo
HEMATEMESIS MELENA
Hematemesis: muntah darah (warna tergantung banyak dan lamanya bersentuhan dengan asam lambung)
Melena: buang air besar/feses yang berwarna hitam seperti kopi (bubuk kopi) atau seperti ter (aspal), berbau busuk.
Hematocezia: darah segar yang keluar lewat anus/rektum
Maroon stool: feses yang berwarna merah kehitaman
Penyebab Hematemesis Melena Pecah varises esophagus (cirrhotik, non
cirrhotik) Gastritis erosiva Tukak peptik (gaster maupun
duodenum) Robekan Mallory Weiss Esophagitis Keganasan (gaster, duodenum) dll
Pada perdarahan proksimal dari ligamentum of Treitz, akan terjadi rekasi:
Hemoglobin + asam lambung hematin
Penanganan
Anamnesis:- Pernah atau kejadian pertama- Adakah riwayat sakit kuning- Adakah nyeri di daerah epigastrium- Riwayat pemakaian obat-obat NSAID
Pemeriksaan fisik:• Cari stigmata sirosis• Nyeri tekan epigastrium ?• Tentukan status hemodinamik, waktu
datang dan pantau secara ketat• Tilt test: penurunan tekanan darah
sistolik >10mmHg pada perubahan posisi kepala dari posisi telentang kemudian dirubah menjadi posisi poisis 45 drjt ((+) kehilangan volume intravaskuler sekitar 20%.)
• Tanda-tanda gangguan sirkulasi perifer
Pemeriksaan Laboratorium: Hematokrit, hemoglobin, trombosit PT, D-Dimer Kadar Hb awal tidak valid Ureum, creatinin
Tindakan: Pemasangan Naso Gastric Tube (NGT)
deteksi ada/tdk perdarahan saluran cerna atas, memasukkan obat atau bilas lambung, prediktor prognosis, mengurangi risiko encephalopathy hepaticum
o Aspirat warna putih angka kematian 10%
o Aspirat warna hitam 10-20%o Aspirat warna merah 20-30%
Efektivitas bilas lambung untuk menghentikan perdarahan kontroversi
iv line resusitasi cairan Siapkan jalur intravena yg adekuat,
resusitasi dengan:o NaCl fisiologiso Transfusi target Hb 10-11 g/dlo Whole blood ? PRC ? Fresh frozen
plasma?
• Pada perdarahan masif monitor vena central
• Transfusi bermanfaat: o Penggantian volume intra vaskulero Perbaikan kadar Hbo Suplementasi faktor koagulasi
• Parameter keberhasilan resusitasi terjaminnya tekanan vena sentral 7-10 mmHg, diuresis 0.5-1 ml/kgBB/jam
• Indikasi transfusi: Hb <8 mmHg, hematokrit<30%, gangguan hemodinamik
Obat-obatan: Antisekresi asam lambung ( cimetidin,
ranitidin famotidin, penghambat pompa proton)
Sukralfat Obat vasoaktif (vasopresin,
somatostatin, octreotide)
Prosedur diagnostik Endoscopy akurat utk identifikasi
sumber perdarahan, potensial untuk tindakan terapeutik
o Skleroterapio Rubber band ligationo Penyuntikan histoacryl bila varises
terletak di fundus gaster Emergency vs Early
Tata laksana khusus: Penyuntikan adrenalin pada ulkus
berdarah Penjepitan dengan hemoclip Penyuntikan larutan sklerosan pada
varises Penggunaan elektrokoagulan (heater
probe) Sengstaken Blakemore (SB) tube
Encephalopathy hepaticum (EH) Gangguan neuropsikiatrik yang
terjadi pada penyakit hati, sehingga sistem saraf otak dapat mengalami gangguan oleh zat-zat yang bersifat toksik
Gagal hati akut Penyebabnya hepatitis virus,
kelebihan dosis obat (mis parasetamol) atau alkohol
Shunt porto-systemic Kelainan hati mungkin tidak terlalu
berat Pencetusnya adalah asupan protein
tinggi dengan bakteri usus yang dapat memecah unsur-unsur asam amino yg ada
Sirosis hati Pencetusnya adalah pemberian
diuresis yg berlebih, hipokalemia, perdarahan saluran cerna bagian atas, parasentesis cairan asites yg berlebih, infeksi sekunder, konstipasi, konsumsi alkohol berlebih
4 hal yang dapat mempengaruhi timbulnya encephalopathy
1. Amoniao Di daerah splanknikus amonia berasal
dari degradasi protein dalam lumen usus dan dari bakteri usus yang mengandung urease
o Pada penyakit hati tejadi gangguan metabolisme amonia dan shunt porto-systemic
2. Toksisitas zat sinergistiko Bakteri dalam kolon dapat mengadakan
metabolisme yg menghasilkan asam lemak (terutama asam octanoid), senyawa fenol dan merkaptan terutama derivat metionin. Zat-zat tersebut meperkuat neurotoksisitas amonia.
3. Neurotransmiter palsuo Neurotransmiter otak yang normal adl
dopamin dan noradrenalin. Pada gagal hati diganti oleh neurotransmiter palsu yang lebih lemah, spt oktopamine dan feniletanolamine
4. Keterlibatan GABA (Gamma amino butiric acid)
o Dalam jaringan saraf akan terbentuk GABA sebagai akibat dekarboksilasi dari glutamat yg mendorong chloride masuk ke dalam sel, menyebabkan hiperpolarisasi dan menurunkan transmisi. GABA mempunyai reseptor yg bekerjasama dengan benzodiazepin dan barbiturat. Pada encephalopati jumlah GABA meninggi dan GABA ini mudah sekali menembus hambatan darah-otak
Gejala klinis Sebelum terjadi gangguan kesadran
dapat ditemukan asterixis atau flapping tremor.
Dapat ditemukan gerakan ekstrapiramidal
Fetor hepatikus Gangguan kesadaran Gangguan pola tidur, tidur siang hari,
kekanak-kanakan, cepat tersinggung Gangguan intelektual ringan s/d
konfusi tes psikometrik
Tingkat gangguan Kesadaran pada EH I: tampak tidak hirau dengan
sekitar/letargi, konfusi, kadang-kadang eksitasi, gangguan tidur dan kurang perhatian
II: somnolen, tingkah tidak wajar, disorientasi
III: Stupor, tapi masih dapat dibangunkan, bicara sulit dimengerti dan konfusi berat
IV: Koma
Empat tempat perlu mendapat perhatian untuk penanggulangan EH
1. Usus besaro Asupan protein dikurangi. Protein nabati dan
susu lebih baik dari pada protein hewanio Membersihkan kolon untuk mengurangi
amonia dan menurunkan jumlah bakterio Laktulosa yag tidak dicerna di usus halus
akan dipecah mikroorganisme di cecum , terutama untuk membentuk asam asetat yg akan munurunkan pH usus merangsang defekasi
o Antibiotik neomisin
2. Hatio Hati yg teranggu mempunyai
kemampuan metabolisme terbataso Diberikan zink asetat atau zink sulfat
untuk menghilangkan amoniao Diberikan L-ornithine and L-aspartate
(LOLA) untuk meningkatkan pembentukan urea lewat urea cycle
3. Hambatan darah-otako Diberikan larutan oral atau intravena
yg mengandung asam amino rantai cabang (branch chain amino acid, BCAA)
o Berbagai studi hasil tidak konsisten
4. Otako Diberikan Flumazenile (antagonis
benzsodiazepin)
Gagal hati akut Yang perlu diperhatikan adalah
hipoglikemia, obat sedatif dan faktor infeksi
Pembatasan protein Pembersihan usus dg enema
Encephalopati kronik Pembatasan protein Pemberian antibiotik perlu
dipertimbangkan tentang resistensi mikro organisme
Dipertimbangkan memperkecil ukuran shunt/TIPS (transjugular intrahepatic porto-systemic shunt).
Sirosis hati Dicari faktor presipitasi (perdarahan
sal cerna, konstipasi, pemberian diuretik berlebih atau sedatif)
Pembatasan protein Pemberian laktulose dan neomisin Flumazenile
Perdarahan saluran cerna bagian bawah (SCBB)
Perdarahan bersumber pada saluran cerna di bagian distal dari lig. Treitz
Manifestasi: o Hematocezia anus, rektum, kolon bagian
kiri(sigmoid atau colon descenden), usus halus, atau SCBA bila perdarahan masif
o Maroon stool kolon bagian kanan (ileo-cecal), SCBA/usus kecil bila waktu transit cepat
o Melena SCBAo Perdarahan tersamar (occult bleeding) tidak
mengubah warna feses
Gambaran klinis lain: Mis: teraba massa pada px colok dubur Terdapat dampak hemodinamik (mis
anemia dan syok/renjatan)
Perdarahan SCBB diklasifikasikan akut dan berat bila
Hipotansi ortostatik atau syok Hematokrit turun min 8-10% setelah
resusitasi cairan intravaskuler Usia lanjut atau tdp penyulit lain yg
bermakna
Penyebab: Hemorrhoid Colitis Polip kolon Divertikulosis Karsinoma kolon Angiomata dll
Tata laksana Bervariasi tergantung penyebab atau lesi sumber
perdarahan Dampak hemodinamik Perdarahan akut atau kronik Sarana/modalitas penunjang
diagnostik atau terapi yg tersedia
Initial assesment harus cermat, karena darah yg tampak bisa sedikit, namun rongga/lumen usus dapat menampung darah cukup banyak sangat mempengaruhi prognosis
Riwayat penyakit Anamnesis teliti utk memperkirakan sebab campur tdk dg feses pemakaian antikoagulan demam/tdk penurunan BB perubahan defekasi dengan/tanpa sakit nyeri perut tenesmus ani akut/berulang
Pemeriksaan fisik Tilt test Colok dubur Fisik abdomen
Laboratorium Hb, Hmt, Trombosit,PT Disesuaikan dg klinis
Px Penunjang Dx Colon in loop Anoskopi Sigmoidoskopi Kolonoskopi Enteroskopi Laparotomi eksplorasi
Terapi pada keadaan akut Resusitasi, prinsip sama dg
perdarahan SCBA Medikamentosa, bermanfaat bila
sudah diketahui sebabnya Endoskopi terapeutik, bila
memungkinkan Surgikal
Alhamdulillah