Kegawatan Gastrointestinal

65
KEGAWATAN GASTROINTESTINAL (GASTROINTESTINAL BLEEDING, ENCEPHALOPATI METABOLIK) Mohamad Wibowo

description

Kegawatan Gastrointestinal

Transcript of Kegawatan Gastrointestinal

Page 1: Kegawatan Gastrointestinal

KEGAWATAN GASTROINTESTINAL(GASTROINTESTINAL BLEEDING, ENCEPHALOPATI METABOLIK)

Mohamad Wibowo

Page 2: Kegawatan Gastrointestinal

HEMATEMESIS MELENA

Hematemesis: muntah darah (warna tergantung banyak dan lamanya bersentuhan dengan asam lambung)

Melena: buang air besar/feses yang berwarna hitam seperti kopi (bubuk kopi) atau seperti ter (aspal), berbau busuk.

Hematocezia: darah segar yang keluar lewat anus/rektum

Maroon stool: feses yang berwarna merah kehitaman

Page 3: Kegawatan Gastrointestinal

Penyebab Hematemesis Melena Pecah varises esophagus (cirrhotik, non

cirrhotik) Gastritis erosiva Tukak peptik (gaster maupun

duodenum) Robekan Mallory Weiss Esophagitis Keganasan (gaster, duodenum) dll

Page 4: Kegawatan Gastrointestinal

Pada perdarahan proksimal dari ligamentum of Treitz, akan terjadi rekasi:

Hemoglobin + asam lambung hematin

Page 5: Kegawatan Gastrointestinal
Page 6: Kegawatan Gastrointestinal

Penanganan

Anamnesis:- Pernah atau kejadian pertama- Adakah riwayat sakit kuning- Adakah nyeri di daerah epigastrium- Riwayat pemakaian obat-obat NSAID

Page 7: Kegawatan Gastrointestinal

Pemeriksaan fisik:• Cari stigmata sirosis• Nyeri tekan epigastrium ?• Tentukan status hemodinamik, waktu

datang dan pantau secara ketat• Tilt test: penurunan tekanan darah

sistolik >10mmHg pada perubahan posisi kepala dari posisi telentang kemudian dirubah menjadi posisi poisis 45 drjt ((+) kehilangan volume intravaskuler sekitar 20%.)

• Tanda-tanda gangguan sirkulasi perifer

Page 8: Kegawatan Gastrointestinal

Pemeriksaan Laboratorium: Hematokrit, hemoglobin, trombosit PT, D-Dimer Kadar Hb awal tidak valid Ureum, creatinin

Page 9: Kegawatan Gastrointestinal

Tindakan: Pemasangan Naso Gastric Tube (NGT)

deteksi ada/tdk perdarahan saluran cerna atas, memasukkan obat atau bilas lambung, prediktor prognosis, mengurangi risiko encephalopathy hepaticum

o Aspirat warna putih angka kematian 10%

o Aspirat warna hitam 10-20%o Aspirat warna merah 20-30%

Page 10: Kegawatan Gastrointestinal

Efektivitas bilas lambung untuk menghentikan perdarahan kontroversi

iv line resusitasi cairan Siapkan jalur intravena yg adekuat,

resusitasi dengan:o NaCl fisiologiso Transfusi target Hb 10-11 g/dlo Whole blood ? PRC ? Fresh frozen

plasma?

Page 11: Kegawatan Gastrointestinal

• Pada perdarahan masif monitor vena central

• Transfusi bermanfaat: o Penggantian volume intra vaskulero Perbaikan kadar Hbo Suplementasi faktor koagulasi

• Parameter keberhasilan resusitasi terjaminnya tekanan vena sentral 7-10 mmHg, diuresis 0.5-1 ml/kgBB/jam

• Indikasi transfusi: Hb <8 mmHg, hematokrit<30%, gangguan hemodinamik

Page 12: Kegawatan Gastrointestinal

Obat-obatan: Antisekresi asam lambung ( cimetidin,

ranitidin famotidin, penghambat pompa proton)

Sukralfat Obat vasoaktif (vasopresin,

somatostatin, octreotide)

Page 13: Kegawatan Gastrointestinal
Page 14: Kegawatan Gastrointestinal

Prosedur diagnostik Endoscopy akurat utk identifikasi

sumber perdarahan, potensial untuk tindakan terapeutik

o Skleroterapio Rubber band ligationo Penyuntikan histoacryl bila varises

terletak di fundus gaster Emergency vs Early

Page 15: Kegawatan Gastrointestinal

Tata laksana khusus: Penyuntikan adrenalin pada ulkus

berdarah Penjepitan dengan hemoclip Penyuntikan larutan sklerosan pada

varises Penggunaan elektrokoagulan (heater

probe) Sengstaken Blakemore (SB) tube

Page 16: Kegawatan Gastrointestinal
Page 17: Kegawatan Gastrointestinal
Page 18: Kegawatan Gastrointestinal
Page 19: Kegawatan Gastrointestinal
Page 20: Kegawatan Gastrointestinal
Page 21: Kegawatan Gastrointestinal
Page 22: Kegawatan Gastrointestinal
Page 23: Kegawatan Gastrointestinal
Page 24: Kegawatan Gastrointestinal
Page 25: Kegawatan Gastrointestinal
Page 26: Kegawatan Gastrointestinal

Encephalopathy hepaticum (EH) Gangguan neuropsikiatrik yang

terjadi pada penyakit hati, sehingga sistem saraf otak dapat mengalami gangguan oleh zat-zat yang bersifat toksik

Page 27: Kegawatan Gastrointestinal
Page 28: Kegawatan Gastrointestinal

Gagal hati akut Penyebabnya hepatitis virus,

kelebihan dosis obat (mis parasetamol) atau alkohol

Page 29: Kegawatan Gastrointestinal

Shunt porto-systemic Kelainan hati mungkin tidak terlalu

berat Pencetusnya adalah asupan protein

tinggi dengan bakteri usus yang dapat memecah unsur-unsur asam amino yg ada

Page 30: Kegawatan Gastrointestinal

Sirosis hati Pencetusnya adalah pemberian

diuresis yg berlebih, hipokalemia, perdarahan saluran cerna bagian atas, parasentesis cairan asites yg berlebih, infeksi sekunder, konstipasi, konsumsi alkohol berlebih

Page 31: Kegawatan Gastrointestinal
Page 32: Kegawatan Gastrointestinal
Page 33: Kegawatan Gastrointestinal

4 hal yang dapat mempengaruhi timbulnya encephalopathy

1. Amoniao Di daerah splanknikus amonia berasal

dari degradasi protein dalam lumen usus dan dari bakteri usus yang mengandung urease

o Pada penyakit hati tejadi gangguan metabolisme amonia dan shunt porto-systemic

Page 34: Kegawatan Gastrointestinal

2. Toksisitas zat sinergistiko Bakteri dalam kolon dapat mengadakan

metabolisme yg menghasilkan asam lemak (terutama asam octanoid), senyawa fenol dan merkaptan terutama derivat metionin. Zat-zat tersebut meperkuat neurotoksisitas amonia.

3. Neurotransmiter palsuo Neurotransmiter otak yang normal adl

dopamin dan noradrenalin. Pada gagal hati diganti oleh neurotransmiter palsu yang lebih lemah, spt oktopamine dan feniletanolamine

Page 35: Kegawatan Gastrointestinal

4. Keterlibatan GABA (Gamma amino butiric acid)

o Dalam jaringan saraf akan terbentuk GABA sebagai akibat dekarboksilasi dari glutamat yg mendorong chloride masuk ke dalam sel, menyebabkan hiperpolarisasi dan menurunkan transmisi. GABA mempunyai reseptor yg bekerjasama dengan benzodiazepin dan barbiturat. Pada encephalopati jumlah GABA meninggi dan GABA ini mudah sekali menembus hambatan darah-otak

Page 36: Kegawatan Gastrointestinal
Page 37: Kegawatan Gastrointestinal

Gejala klinis Sebelum terjadi gangguan kesadran

dapat ditemukan asterixis atau flapping tremor.

Dapat ditemukan gerakan ekstrapiramidal

Fetor hepatikus Gangguan kesadaran Gangguan pola tidur, tidur siang hari,

kekanak-kanakan, cepat tersinggung Gangguan intelektual ringan s/d

konfusi tes psikometrik

Page 38: Kegawatan Gastrointestinal
Page 39: Kegawatan Gastrointestinal
Page 40: Kegawatan Gastrointestinal
Page 41: Kegawatan Gastrointestinal

Tingkat gangguan Kesadaran pada EH I: tampak tidak hirau dengan

sekitar/letargi, konfusi, kadang-kadang eksitasi, gangguan tidur dan kurang perhatian

II: somnolen, tingkah tidak wajar, disorientasi

III: Stupor, tapi masih dapat dibangunkan, bicara sulit dimengerti dan konfusi berat

IV: Koma

Page 42: Kegawatan Gastrointestinal

Empat tempat perlu mendapat perhatian untuk penanggulangan EH

1. Usus besaro Asupan protein dikurangi. Protein nabati dan

susu lebih baik dari pada protein hewanio Membersihkan kolon untuk mengurangi

amonia dan menurunkan jumlah bakterio Laktulosa yag tidak dicerna di usus halus

akan dipecah mikroorganisme di cecum , terutama untuk membentuk asam asetat yg akan munurunkan pH usus merangsang defekasi

o Antibiotik neomisin

Page 43: Kegawatan Gastrointestinal

2. Hatio Hati yg teranggu mempunyai

kemampuan metabolisme terbataso Diberikan zink asetat atau zink sulfat

untuk menghilangkan amoniao Diberikan L-ornithine and L-aspartate

(LOLA) untuk meningkatkan pembentukan urea lewat urea cycle

Page 44: Kegawatan Gastrointestinal

3. Hambatan darah-otako Diberikan larutan oral atau intravena

yg mengandung asam amino rantai cabang (branch chain amino acid, BCAA)

o Berbagai studi hasil tidak konsisten

Page 45: Kegawatan Gastrointestinal

4. Otako Diberikan Flumazenile (antagonis

benzsodiazepin)

Page 46: Kegawatan Gastrointestinal

Gagal hati akut Yang perlu diperhatikan adalah

hipoglikemia, obat sedatif dan faktor infeksi

Pembatasan protein Pembersihan usus dg enema

Page 47: Kegawatan Gastrointestinal

Encephalopati kronik Pembatasan protein Pemberian antibiotik perlu

dipertimbangkan tentang resistensi mikro organisme

Dipertimbangkan memperkecil ukuran shunt/TIPS (transjugular intrahepatic porto-systemic shunt).

Page 48: Kegawatan Gastrointestinal

Sirosis hati Dicari faktor presipitasi (perdarahan

sal cerna, konstipasi, pemberian diuretik berlebih atau sedatif)

Pembatasan protein Pemberian laktulose dan neomisin Flumazenile

Page 49: Kegawatan Gastrointestinal
Page 50: Kegawatan Gastrointestinal

Perdarahan saluran cerna bagian bawah (SCBB)

Perdarahan bersumber pada saluran cerna di bagian distal dari lig. Treitz

Manifestasi: o Hematocezia anus, rektum, kolon bagian

kiri(sigmoid atau colon descenden), usus halus, atau SCBA bila perdarahan masif

o Maroon stool kolon bagian kanan (ileo-cecal), SCBA/usus kecil bila waktu transit cepat

o Melena SCBAo Perdarahan tersamar (occult bleeding) tidak

mengubah warna feses

Page 51: Kegawatan Gastrointestinal

Gambaran klinis lain: Mis: teraba massa pada px colok dubur Terdapat dampak hemodinamik (mis

anemia dan syok/renjatan)

Perdarahan SCBB diklasifikasikan akut dan berat bila

Hipotansi ortostatik atau syok Hematokrit turun min 8-10% setelah

resusitasi cairan intravaskuler Usia lanjut atau tdp penyulit lain yg

bermakna

Page 52: Kegawatan Gastrointestinal

Penyebab: Hemorrhoid Colitis Polip kolon Divertikulosis Karsinoma kolon Angiomata dll

Page 53: Kegawatan Gastrointestinal

Tata laksana Bervariasi tergantung penyebab atau lesi sumber

perdarahan Dampak hemodinamik Perdarahan akut atau kronik Sarana/modalitas penunjang

diagnostik atau terapi yg tersedia

Page 54: Kegawatan Gastrointestinal

Initial assesment harus cermat, karena darah yg tampak bisa sedikit, namun rongga/lumen usus dapat menampung darah cukup banyak sangat mempengaruhi prognosis

Page 55: Kegawatan Gastrointestinal

Riwayat penyakit Anamnesis teliti utk memperkirakan sebab campur tdk dg feses pemakaian antikoagulan demam/tdk penurunan BB perubahan defekasi dengan/tanpa sakit nyeri perut tenesmus ani akut/berulang

Page 56: Kegawatan Gastrointestinal

Pemeriksaan fisik Tilt test Colok dubur Fisik abdomen

Laboratorium Hb, Hmt, Trombosit,PT Disesuaikan dg klinis

Page 57: Kegawatan Gastrointestinal

Px Penunjang Dx Colon in loop Anoskopi Sigmoidoskopi Kolonoskopi Enteroskopi Laparotomi eksplorasi

Page 58: Kegawatan Gastrointestinal

Terapi pada keadaan akut Resusitasi, prinsip sama dg

perdarahan SCBA Medikamentosa, bermanfaat bila

sudah diketahui sebabnya Endoskopi terapeutik, bila

memungkinkan Surgikal

Page 59: Kegawatan Gastrointestinal
Page 60: Kegawatan Gastrointestinal
Page 61: Kegawatan Gastrointestinal
Page 62: Kegawatan Gastrointestinal
Page 63: Kegawatan Gastrointestinal
Page 64: Kegawatan Gastrointestinal
Page 65: Kegawatan Gastrointestinal

Alhamdulillah