5

BAB 2

TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Karsinoma Paru

2.1.1 Definisi

Karsinoma paru adalah keganasan yang berasal dari luar paru (metastasis

tumor paru) maupun yang berasal dari paru sendiri, dimana kelainan dapat

disebabkan oleh kumpulan perubahan genetika pada sel epitel saluran nafas

(Robbin 2017). Menurut Underwood karsinoma paru merupakan abnormalitas

dari sel-sel yang mengalami proliferasi dalam paru.

2.1.2 Epidemiologi

Di Indonesia, karsinoma paru termasuk dalam 3 besar karsinoma terbanyak.

karsinoma paru merupakan karsinoma dengan prevalensi terbanyak yang diderita

oleh pria. Berdasarkan data dari RS kanker Dharmais Jakarta, prevalensi dari

karsinoma paru dari tahun 2014 hingga 2016 selalu meningkat, dimana pada

tahun 2014 terdapat 117 kasus dengan 38 kematian, tahun 2015 terdapat 163

kasus dengan 39 kematian, tahun 2016 terdapat 165 kasus dengan 62 kematian,.

(Instalasi Deteksi Dini dan Promosi Kesehatan RS kanker Dharmais, 2014-2016).

Puncak usia pada laki-laki terjadi pada kelompok usia 65 tahun sementara pada

perempuan terjadi pada kelompok usia 50 tahun. Jumlah kasus mulai meningkat

di kelompok usia 45 tahun baik pada laki-laki maupun perempuan. Sebagian besar

(57,1%) tidak diketahui stage pada saat pertama kali kunjungan dan 26,2 %

subjek datang dengan stage 4, sementara pada penelitian sebelumnya subjek laki-

6

laki maupun perempuan sebagian besar datang dengan stage lanjut (87,50% dan

93,62%) dan stage yang tidak diketahui atau tidak ada catatan dalam rekam medik

subjek sebanyak 9,15% (Jurnal respirologi Indonesia, 2019).

2.1.3 Diagnosis

2.1.3.1 Anamnesis

Anamnesis dapat didapatkan dengan menanyakan gejala yang dialami oleh

pasien. Gejala yang berkaitan dengan pertumbuhan tumor langsung, seperti batuk,

hemoptisis, nyeri dada dan sesak napas/stridor. Batuk merupakan gejala tersering

(60-70%) pada karsinoma paru.

Keluhan suara serak menandakan telah terjadi kelumpuhan saraf atau

gangguan pada pita suara. Gejala sistemik yang juga kadang menyertai adalah

penurunan berat badan dalam waktu yang singkat, nafsu makan menurun, demam

hilang timbul. Gejala yang berkaitan dengan gangguan neurologis (sakit kepala,

lemah/parese) sering terjadi jika telah terjadi penyebaran ke otak atau tulang

belakang. Nyeri tulang sering menjadi gejala awal pada karsinoma yang telah

menyebar ke tulang (kemenkes RI, 2016).

2.1.3.2 Pemeriksaan Fisik

Pemeriksaan fisik mencakup tampilan umum (performance status)

penderita yang menurun, penemuan abnormal terutama pada pemeriksaan fisik

paru benjolan leher, ketiak atau dinding dada, tanda pembesaran hepar atau tanda

asites, nyeri ketok di tulang. Pada pemeriksaan fisik, tanda yang dapat ditemukan

7

pada karsinoma paru dapat bervariasi tergantung pada letak, besar tumor dan

penyebarannya. Pembesaran kelenjar getah bening (KGB) supraklavikula, leher

dan aksila menandakan telah terjadi penyebaran ke KGB atau tumor di dinding

dada, kepala atau lokasi lain juga menjadi petanda penyebaran. Sesak napas

dengan temuan suara napas yang abnormal pada pemeriksaan fisik yang didapat

jika terdapat massa yang besar, efusi pleura atau atelektasis. Venektasi (pelebaran

vena) di dinding dada dengan pembengkakan (edema) wajah, leher dan lengan

berkaitan dengan bendungan pada vena kava superior (SVKS). Sindroma Horner

sering terjadi pada tumor yang terletak si apeks (pancoast tumor). Thrombus pada

vena ekstremitas ditandai dengan edema disertai nyeri pada anggota gerak dan

gangguan sistem hemostatis (peningkatan kadar D-dimer) menjadi gejala telah

terjadinya bendungan vena dalam (DVT). Tandatanda patah tulang patologik

dapat terjadi pada karsinoma yang bermetastasis ke tulang. Tanda-tanda gangguan

neurologis akan didapat jika karsinoma sudah menyebar ke otak atau tulang

belakang (Kemenkes RI, 2016).

2.1.3.3 Pemeriksaan Pencitraan

Foto thorax AP/lateral merupakan pemeriksaan awal untuk menilai pasien

dengan kecurigaan terkena karsinoma paru. Berdasarkan hasil pemeriksaan ini,

lokasi lesi dan tindakan selanjutnya termasuk prosedur diagnosis penunjang dan

penanganan dapat ditentukan. Jika pada foto thorax ditemukan lesi yang dicurigai

sebagai keganasan, maka pemeriksaan CT scan thorax wajib dilakukan untuk

mengevaluasi lesi tersebut (Kemenkes RI, 2015).

8

CT scan thorax dengan kontras merupakan pemeriksaan yang penting untuk

mendiagnosa dan menentukan stadium penyakit, dan menentukan segmen paru

yang terlibat secara tepat. CT scan thorax dapat diperluas hingga kelenjar adrenal

untuk menilai kemungkinan metastasis hingga regio tersebut. (Kemenkes RIs,

2015).

2.1.4 Penentuan Stadium Ca paru

Tumor Primer (T) Tx tumor primer tidak dapat ditentukan dengan hasil radiologi

dan bronkoskopi tetapi sitologi sputum atau bilasan bronkus positif (ditemukan

sel ganas)

T0 tidak tampak lesi atau tumor primer Tis Carcinoma in situ

T1 ukuran terbesar tumor primer ≤ 3 cm tanpa lesi invasi intra bronkus yang

sampai ke proksimal bronkus lobaris

T1a Ukuran tumor primer ≤ 2 cm

T1b Ukuran tumor primer > 2 cm tetapi ≤ 3cm

T2 ukuran terbesar tumor primer > 3 cm tetapi ≤ 7 cm, invasi intrabronkus

dengan jarak lesi ≥ 2 cm dari distal karina, berhubungan dengan atelektasis atau

pneumonitis obstruktif pada daerah hilus atau invasi ke pleura visera

T2a Ukuran tumor primer > 3cm tetapi ≤ 5 cm

T2b Ukuran tumor primer > 5cm tetapi ≤ 7 cm

T3 Ukuran tumor primer > 7 cm atau tumor menginvasi dinding dada termasuk

sulkus superior, diafragma, nervus phrenikus, menempel pleura mediastinum,

9

pericardium. Lesi intrabronkus ≤ 2 cm distal karina tanpa keterlibatan karina.

Berhubungan dengan atelektasis atau pneumonitis obstruktif di paru. Lebih dari

satu nodul dalam satu lobus yang sama dengan tumor primer.

T4 Ukuran tumor primer sembarang tetapi telah melibatkan atau invasi ke

mediastinum, trakea, jantung, pembuluh darah besar, karina, nervus laring,

esophagus, vertebral body. Lebih dari satu nodul berbeda lobus pada sisi yang

sama dengan tumor (ipsilateral).

Kelenjar Getah Bening (KGB) regional (N)

Nx Metastasis ke KGB mediastinum sulit dinilai dari gambaran radiologi

N0 Tidak ditemukan metastasis ke KGB

N1 Metastasis ke KGB peribronkus (#10), hilus (#10), intrapulmonary (#10)

ipsilateral

N2 Metastasis ke KGB mediastinum (#2) ipsilateral dan atau subkarina (#7)

N3 Metastasis ke KGB peribronkial, hilus, intrapulmoner, mediastinum

kontralateral dan atau KGB supraklavikula

Metastasis (M)

Mx Metastasis sulit dinilai dari gambaran radiologi

M0 Tidak ditemukan metastasis

M1 Terdapat metastasis jauh

10

M1a Metastasis ke paru kontralateral, nodul di pleura, efusi pleura ganas, efusi

pericardium

M1b Metastasis jauh ke organ lain (otak, tulang, hepar, atau KGB leher, aksila,

suprarenal, dll) (Kemenkes RI 2016).

2.1.5 Klasifikasi histologi menurut WHO

Non-small-cell lung cancer/NSCLC, karsinoma paru jenis ini merupakan

karsinoma yang biasanya berasal dari sel-sel kelenjar di bagian luar paru. Jenis

karsinoma paru NSCLC yang paling umum adalah adenokarsinoma. karsinoma

paru non-sel kecil bisa juga berasal dari sel tipis datar yang disebut sel skuamosa,

dinamakan karsinoma sel skuamosa paru atau karsinoma epidermoid. Tipe

karsinoma paru non-sel kecil yang paling jarang ditemukan adalah karsinoma sel

besar (large sel). Karsinoma yang termasuk jenis ini di antaranya yaitu sarkoma

dan sakromatoid (Ashby, 2014).

Small-cell lung cancer/SCLC, sel-sel yang melapisi bronkus di pusat paru

adalah sumber umum dari karsinoma paru sel kecil. Tipe utama dari karsinoma

paru golongan ini adalah karsinoma sel kecil dan karsinoma sel kecil kombinasi.

Untuk tipe terakhir disebut kombinasi karena biasanya melibatkan sel skuamosa

atau sel glandular. karsinoma paru sel kecil (SCLC) hampir seluruhnya

disebabkan oleh kebiasaan merokok dan biasanya menyebar lebih cepat

dibandingkan dengan karsinoma paru non-sel kecil (NSCLC) (Ashby, 2014).

11

2.1.6 Patofisiologis karsinoma paru

Patogenesis terjadinya karsinoma paru dikaitkan dengan perubahan pada

tingkat gen. Terjadinya karsinoma paru didasari dari tampilnya gen supresor

tumor dalam genom (onkogen). Adanya inisiator mengubah gen supresor tumor

dengan cara menghilangkan (delesi) atau penyisipan (insersi) sebagian susunan

pasangan basanya, tampilnya gen erbB1 dan atau erbB2 berperan dalam anti

apoptosis (mekanisme sel untuk mati secara alamiah/programmed cell death).

Pada kasus keganasan, perubahan tampilan gen ini menyebabkan sel sasaran,

yaitu sel paru berubah menjadi sel tumor dengan sifat pertumbuhan otonom

sehingga bias menimbulkan keganasan (Amin, 2014).

Rokok selain sebagai inisiator, juga merupakan promoter dan progresor, dan

rokok diketahui sangat berkaitan dengan terjadinya tumor paru dan berpotensi

berkembang menjadi karsinoma paru. Dengan demikian tumor merupakan

penyakit genetik yang pada permulaan terbatas pada sel sasaran kemudian

menjadi agresif pada jaringan sekitarnya bahkan mengenai organ lain (Amin,

2014).

2.1.7 Faktor Resiko

Merokok merupakan faktor risiko utama dari

karsinoma paru. Seorang perokok lebih berisiko 10 hingga 20 kali terkena karsin

oma paru atau meninggal akibat karsinoma paru tersebut dibanding dengan orang

yang tidak merokok. Merokok juga menyebabkan karsinoma laring, mulut,

12

tenggorokan, esofagus, kandung kemih, ginjal, pankreas, serviks, dan juga acute

myeloid leukemia. Merokok dari bekas rokok orang lain (secondhand smoker)

juga mengakibatkan karsinoma paru (CDC, 2010). Risiko karsinoma paru akan

meningkat apabila orang tua ataupun saudara pernah menderita penyakit

karsinoma paru. Bisa karena di dalam keluarga saling berbagi kebiasaan, misalnya

merokok. Bisa juga karena tinggal di dalam lingkungan yang sama di mana ada

karsinogen, yaitu gas radon. Selain itu, bisa juga karena penyakit ini diturunkan

dalam gen mereka (CDC, 2010).

2.1.8 Pencegahan Karsinoma Paru

Menurut CDC (2010), pencegahan dari karsinoma paru ada empat,yaitu :

1. Berhenti Merokok Dengan berhenti merokok, akan menurunkan risiko

terjadinya karsinoma paru dibandingkan dengan tidak berhenti merokok

sama

sekali.Semakinlamaseseorang berhenti merokok, maka akan semakin baik

kesehatannya diband ng mereka yang merokok. Bagaimanapun, risiko

bagi mereka yang nberhenti merokok tetap lebih besar dibandingkan

mereka yang tidak pernah merokok.

2. Menghindari menghisap rokok orang lain ( secondhand smoke)

3. Membuat lingkungan kerja dan rumah aman dari gas radon Menurut EPA

( Environmental Protection Agency)

4. Setiap rumah disarankan untuk dites apakah ada gas radon atau tidak.

13

5. Mengkonsumsi buah dan sayuran yang banyak Dengan mengkonsumsi

buah dan sayuran yang banyak akan membantu melindungi dari karsinoma

paru.

2.2 Foto Polos Thorax

2.2.1 Definisi

Foto thorax adalah pemeriksaan radiologi/pencitraan cepat dan tanpa rasa

sakit yang menggunakan gelombang elektromagnetik tertentu untuk membuat

gambar struktur di dalam dan sekitar dada. Pemeriksaan ini dapat membantu

mendiagnosis dan memantau kondisi seperti pneumonia, gagal jantung, tumor

paru paru, tuberkulosis, sarkoidosis, dan jaringan parut paru, yang disebut

fibrosis. Dokter juga dapat menggunakan foto thorax untuk melihat seberapa baik

perawatan tertentu bekerja dan untuk memeriksa komplikasi setelah prosedur atau

operasi tertentu.(National Institute of Helath, 2016).

2.2.2 Kegunaan Foto Thorax

Adapun indikasi untuk melakukan pemeriksaan foto thorax, yaitu:

1. Foto thorax rutin yang dilakukan pada seseorang yang mempunyai riwayat

kontak dengan penderita TB paru, pada general medical check up, dan

pada pemeriksaan berkala pada pekerja yang terpapar polusi.

2. Terdapat gejala yang menimbulkan kecurigaan adanya lesi di rongga dada.

14

3. Terdapat gejala umum yang menimbulkan kecurigaan adanya lesi di rongga

dada, seperti demam yang tidak diketahui penyebabnya (FUO), juga untuk

mengetahui apakah terdapat metastasis keganasan ke paru (Djojodibroto,

2018).

2.2.3 Cara Penggunaan Foto Thorax

Foto paru standar pada orang dewasa adalah foto posteroanterior (PA).

Pembuatan foto paru PA dilakukan dengan cara pasien berdiri, dan kaset film

menempel pada dada. Tabung rontgen di belakang pasien kira – kira berjarak 2

meter dari kaset. Dengan posisi ini, proyeksi jantung pada kset film mendekati

besar yang sesungguhnya karena pembesaran bayangan sangat minimal

dibandingkan dengan diagram foto yang dibuat dengan posisi Anteroposterior.

Agar skapula tidak menutupi lapangan paru, diusahakan supaya pasien pada posisi

tangan di pinggang dan siku ditarik kedepan. Pengambilan foto biasanya

dilakukan ketika pasien berada dalam inspirasi maksimal. selain foto posisi PA,

terdapat beberapa posisi foto thorax lainnya, diantaranya posisi lateral,

anteroposterior, oblik, dan lateral dekubitus (Djojodibroto, 2018).

Dalam mengidentifikasi hasil suatu pemeriksaan foto thorax, hal-hal yang perlu

diperhatikan:

1. Status rangka thorax termasuk iga – iga, pleura, dan kontur diafragma dan

saluran napas atas pada waktu memasuki dada.

15

2. Ukuran, kontur, dan posisi mediastinum dan hilus paru, termasuk jantung,

aorta, kelenjar limfe, dan akar percabangan bronkus.

3. Tekstur dan derajat aerasi parenkim paru.

4. Ukuran, bentuk, jumlah, dan lokasi lesi paru termasuk kavitasi, tanda

fibrosis, dan daerah konsolidasi (Wilson, 2016).

2.2.4 Gambaran Foto Thorax karsinoma Paru

Nodul soliter paru biasanya akan memberikan gambaran lesi berbentuk

seperti koin yang dikenal sebagai “coin lesion” dengan sekitar 50% bersifat ganas

(40% karena kanker paru primer, 10% oleh metastasis soliter). Sekitar 20-30%

kanker paru memberikan gambaran radiologi berupa nodul soliter.

Karsinoma sentral berbeda dengan nodul soliter paru, karsinoma paru

sentral biasanya memberikan gambaran radiografi berupa massa pada hilum, atau

paru kolaps dan konsolidasi di distal karsinoma. Gambaran berikut ini bisa

menjadi penanda ada karsinoma sentral paru yang menyebabkan obstruksi jalan

napas:

a. Golden S sign, menandakan adanya deviasi fissura di sekitar tumor

b. Pneumonia yang terbatas pada satu lobus (atau lebih, tergantung ada

letak obstruksi pada bronkus)

c. Pneumonia lokal yang menetap lebih dari 2 minggu atau kambuh pada

lobus yang sama

16

Pembesaran hilum merupakan gambaran radiografi umum adanya massa

hilum atau perihilum. Massa tumor dan pembesaran kelenjar limfe menyebabkan

gambaran hilum menjadi lebih opaque (Hollings & Shaw, 2016).

Gambaran radiografi lain yang biasanya menyertai adanya karsinoma paru

adalah kalsifikasi pada lesi, lesi berbentuk kavitasi, adanya lesi satelit, adanya

tanda metastasis ke tulang rusuk, serta pembesaran bayangan jantung akibat

adanya efusi pericardium (Sharma, et al., 2016). Selain gambaran khas yang telah

disebutkan, karsinoma paru bisa memberikan gambaran radiografi yang mirip

dengan kelainan atau penyakit lain sehingga memberikan gambaran berupa: cystic

airspace like presentation, pneumonia like presentation, pleural neoplasma like

presentation, TBC like presentation.

Dengan demikian, dokter harus bisa membedakan gambaran radiografi

karsinoma paru dengan gambaran penyakit yang mirip untuk bisa mendiagnosis

dengan cepat dan tepat (Cardinale, et al., 2016).

Gambar 1 Gambaran karsinoma paru pada pemeriksaan foto polos thorax

17

2.3 CT-Scan Thorax

2.3.1 Definisi

Computed Tomography atau CT-Scan merupakan prosedur pemeriksaan

untuk menunjang diagnosis suatu penyakit atau kelainan dalam tubuh dengan

menggunakan sinar-X. pemeriksaan CT-Scan umumnya menghasilkan pencitraan

berupa potongan melintang tubuh tetapi hasil pemeriksaan tersebut dapat diformat

ulang dalam berbagai bidang sehingga menghasilkan kesan pencitraan tiga

dimensi. Hasil pencitraan CT-Scan dinilai lebih baik daripada pemeriksaan foto

konvensional, terutama gambaran jaringan lunak dan pembuluh darah.

2.3.2 Kegunaaan CT Scan thorax

1. memeriksa temuan abnormal pada pemeriksaan foto thorax konvensional.

2. membantu mendiagnosis penyebab tanda dan gejala penyakit pada rongga

dada, misalnya batuk, sesak napas, nyeri dada, dan demam.

3. mendeteksi dan mengevaluasi tumor yang ada di dalam rongga dada,

termasuk tumor dari organ lain yang menyebar ke rongga dada.

4. menilai respon tumor terhadap pengobatan

5. membantu perencanaan radioterapi

6. mengevaluasi chest injury

7. mengevaluasi temuan abnormal pada pemeriksaan USG fetal (Lin, G., et

al. 2017).

18

CT-Scan thorax dapat memperlihatkan berbagai kelainan atau penyakit

pada rongga dada, misalnya: tumor jinak maupun ganas, tuberculosis, pneumonia,

bronchiectasis dan cystic fibrosis, inflamasi atau penyakit lain pada pleura,

penyakit paru kronik, dan kelainan kongenital. CT-Scan dada juga di beberapa

negara digunakan untuk screening karsinoma paru di beberapa negara.

(Radiologic Society of North America, 2016).

2.3.3 Gambaran CT-Scan Thorax Karsinoma Paru

Salah satu kelebihan CT-Scan thorax dibandingkan foto thorax

konvensional adalah kemampuan dalam menilai tumor secara lebih detail

sehingga ukuran dan tepi tumor dapat dinilai lebih jelas, begitu pula dengan

penilaian terhadap ada tidaknya kalsifikasi, kavitasi, dan lemak. selain itu,

penilaian terhadap attenuation dan ground-glass opacity pada CT-Scan dapat

membantu dalam membedakan sifat karsinoma, jinak atau ganas (Tripathi &

Zhen, 2015).

1. Ukuran

Semakin besar ukuran suatu tumor pada gambaran radiologis, maka

semakin besar kemungkinan tumor tersebut bersifat ganas. Hasil penelitian

yang dilakukan oleh Henschke et al pada tahun 2004 menemukan bahwa tidak

ada keganasan pada nodul dengan ukuran diameter di bawah 5 mm, dan

terdapat korelasi antara peningkatan ukuran dan peningkatan kejadian

keganasan (Tripathi & Zhen, 2015).

19

2. Tepi

Tepi diklasifikasikan sebagai tepi reguler dan halus, berlobus, atau

irregular. Tepi yang berlobus menandakan pertumbuhan yang tidak merata

dan biasanya dikaitkan dengan tanda-tanda keganasan meskipun dapat

ditemukan pada sekitar 25% kasus tumor jinak. Di sisi lain, meskipun tumor

dengan tepi reguler dan halus biasanya jinak, sekitar 21% tumor ganas juga

memberikan gambaran tepi yang reguler. Sedangkan tumor bertepi irregular

dengan tampilan corona radiata sign mengindikasikan adanya infiltrasi dan

distorsi tumor ke jaringan sekitarnya dan hampir dipastikan bersifat ganas

(Tripathi & Zhen, 2015).

3. Kalsifikasi

Kalsifikasi lebih sering ditemukan pada tumor jinak. Penelitian yang

dilakukan Fishman AP et al (2010) memperlihatkan sifat kalsifikasi pada

tumor jinak, yaitu laminasi, dense central, dan popcorn. sedangkan kalsifikasi

eksentrik merupakan karakteristik tumor ganas (Tripathi & Zhen, 2015).

4. Kavitasi

Kavitasi dapat ditemukan pada tumor jinak maupun ganas. sayangnya,

ketebalan dinding tidak dapat diandalkan untuk membedakan tumor jinak dan

ganas, meskipun kavitasi pada tumor ganas berdinding lebih tebal dan

irregular (Tripathi & Zhen, 2015).

20

5. Lemak di dalam karsinoma

Adanya lemak di dalam tumor merupakan tanda yang hampir memastikan

sifat tumor jinak. Hamartoma, lipoid pneumonia, lipoma merupakan contoh

lesi pada paru yang memberikan gambaran lemak di dalam lesi (Tripathi &

Zhen, 2015).

Gambar 2 Gambaran karsinoma paru CT Scan Thorax