Karsinoma Paru pada Wanita berusia 55 Tahun

Orisma Agnes Pongtuluran

102011360 / D-6

Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Krida Wacana

Jalan Terusan Arjuna Utara No. 6 Jakarta Barat

agnesorisma@yahoo.com

Pendahuluan

Prevalensi kanker paru di negara maju sangat tinggi, di USA tahun 2002 dilaporkan

terdapat 169.400 kasus baru (merupakan 13% dari semua kanker baru yang terdiagnosis)

dengan 154.900 kematian (merupakan 28% dari seluruh kematian akibat kanker), di Inggris

prevalensi kejadiannya mencapai 40.000/tahun, sedangkan di Indonesia menduduki peringkat

4 kanker terbanyak, di RS Kanker Dharmais Jakarta tahun 1998 menduduki urutan ke-3

sesudah kanker payudara dan leher rahim. Angka kematian akibat kanker paru di seluruh

dunia mencapai kurang lebih satu juta penduduk tiap tahunnya. Karena sistem pencatatan

yang belum baik prevalensi pastinya belum diketahui tapi klinik tumor dan paru di Rumah

Sakit merasakan benar peningkatannya. Di negara berkembang lain dilaporkan insidennya

naik dengan cepat antara lain karena konsumsi rokok berlebihan seperti di China yang

mengkonsumsi 30% rokok dunia. Sebagian besar kanker paru mengenai pria (65%) life time

risk 1:13 dan pada perempuan 1:20.1

Pembahasan

Anamnesis

Riwayat kesehatan yang dikaji meliputi data saat ini dan yang telah lalu. Kajian

tersebut berfokus kepada manifestasi klinik keluhan utama, kejadian yang membuat kondisi

sekarang ini, riwayat kesehatan masa lalu, riwayat kesehatan keluarga, dan riwayat

psikososial.

Keluhan utama

Keluhan utama yang biasa muncul pada pasien yang mengalami gangguan siklus O2

dan CO2 antara lain batuk, peningkatan produksi sputum, dispnea, hemoptisis, wheezing,

stridor, dan nyeri dada.2

1

Riwayat penyakit sekarang

Gejala penyakit lokal yang biasa muncul pada pasien yang mengalami karsinoma paru

antara lain hemoptisis; batuk; nyeri dada; mengi; sesak napas; sindrom horner (ptosis, miosis,

keringat berkurang); efusi pleura; obstruksi vena cava superior (nyari kepala, dilatasi vena,

edema wajah); jari tabuh; limfadenopati; perubahan suara (kelumpuhan nervus laryngeal

rekuren); kelainan rontgen torak.

Gejala keganasan sistemik meliputi penurunan berat badan, anoreksia, demam,

manifestasi endokrin (misalnya sindrom Cushing, SIADH), hiperkalsemia. Tanyakan juga

apakah terdapat gejala metastasis seperti ikterus, nyeri hepatik dan lesi kulit.2

Riwayat penyakit dahulu

Tanyakan riwayat merokok pasien, tanyakan pajanan asbestos, pernahkah menjalani

radioterapi, pernahkah menjalani kemoterapi, tanyakan riwayat atau pajanan di tempat kerja,

tanyakan fungsi paru dan penyakit kardiorespiratorius lain (jika bermaksud melakukan

pneumonektomi/lobektomi)2

Pemeriksaan Fisik

Perhatikan bagaimana kondisi umum pasien apakah kurus atau gizi baik, apakah

anemis dan ikterus. Periksa suara pasien apakah parau, periksa batuk pasien apakah ‘seperti

sapi (bovine)’. Adakah jari tabuh karena sepertiga pasien kanker paru mengalami jari tabuh.

Apakah pada kuku pasien tampak noda nikotin. Apakah pada tubuh pasien ditemukan tanda

radioterapi. Periksa tanda pernapasan meliputi distress pernapasan, sianosis, dan takipnea.

Lakukan pemeriksaan fisik dada: adakah efusi pleura, ronki, ambilan udara tidak seimbang,

atau parut lobektomi. Periksa limfadenopati.2

Inspeksi

Pada permulaan pemeriksaan, amati adanya sesak dan sianosis dan bukti penurunan

berat badan. Lakukan pemeriksaan pada tangan untuk mencari jari tabuh, noda tembakau, dan

rasakan denyut memantul akibat retensi karbon dioksida jika dicurigai adanya gagal napas.

Sekilas amati tingginya tekanan vena jugularis, dan lidah untuk melihat sianosis. Buka semua

pakaian pasien di atas pinggang dan amati bentuk dada dan tulang belakang, adanya parut

(NB kanker payudara) dan gerakan untuk melihat simetrisitas dan ekspansi (perbedaan yang

tipis paling baik dilihat dari ujung tempat tidur), dan penggunaan otot tambahan pernapasan

2

di leher dan bahu. Pembersaran kelenjar getah bening bisa terlihat di leher. Hitung frekuensi

pernapasan.3

Palpasi

Lakukan palpasi ekspansi dada. Selalu dibandingkan gerakan kedua sisi. Gerakan

yang tertinggal pada satu sisi berarti ada kelainan di sisi tersebut. Lakukan palpasi trakea di

insisura suprasternalis (lebih mudah dilakukan bila kepala pasien sedikit ekstensi). Deviasi

menunjukkan adanya fibrosis atau kolaps lobus atas atau seluruh paru searah dengan deviasi,

atau pneumotoraks (atau, yang sangat jarang, efusi pleura yang berat) kontralateral. NB

penyebab lokal bisa menyebabkan deviasi tanpa disertai penyakit paru, misalnya adanya

goiter atau asimetri spnalis. Posisi denyut apeks jantung tidak membantu menilai penyakit

paru kecuali terdapat pergeseran mediastinal yang jelas. Lakukan palpasi leher untuk mencari

limfadenopati servikalis.3

Perkusi

Lekukan perkusi dengan arah menuruni dada sambil membandingkan kedua sisi.

Perkusi pekak seperti batu (stony dullness) pada aksila biasanya menunjukkan adanya efusi

pleura. Penebalan pleura serta kolaps, konsolidasi atau fibrosis paru juga member suara

pekak. NB fibrosis lobus atas pada manula yang selebihnya sehat mungkin terjadi akibat

tuberkulosis di masa lalu. Gerakan tertinggal dengan resonansi pada satu sisi biasanya berarti

ada pneumotoraks (atau kadang-kadang, bula yang besar).3

Auskultasi

Pernapasan bronkial biasanya terjadi pada konsolidasi, termasuk pada bagian puncak

efusi. Suara napas menurun terjadi pada efusi, penebalan pleura, pneumotoraks, dan pada

obesitas, akibat interposisi dan gambaran abnormal antara permukaan paru dan stetoskop.

Menurunnya suara napas juga bisa terjadi pada obstruksi jalan napas (misalnya pada asma

yang berat). Bunyi tambahan bisa berupa mengi (ronki) atau crackles (krepitasi). 3

Pemeriksaan Penunjang

Foto Rontgen Dada Secara Posterior-anterior (PA) dan Lateral

Pemeriksaan awal sederhana yang dapat mendeteksi adanya kanker paru. Studi dari

Mayo Clinic USA, menemukan 61% tumor paru terdeteksi dalam pemeriksaan rutin dengan

foto rontgen dada biasa, sedangkan pemeriksaan sitologi sputum hanya bisa mendeteksi 19%.

3

Pada kanker paru, pemeriksaan foto rontgen dada ulang diperlukan juga untuk menilai

doubling time-nya. Dilaporkan bahwa, kebanyakan kanker paru mempunyai doubling time

antara 37-465 hari. Bila doubling time >18 bulan, berarti tumornya benigna. Tanda-tanda

tumor benigna lainnya adalah lesi berbentuk bulat konsentris, solid dan adanya kalsifikasi

yang tegas.

Pemeriksaan foto rontgen dada dengan cara tomografi lebih akurat menunjang

kemungkinan adanya tumor paru, bila dengan cara foto dada biasa tidak dapat memastikan

keberadaan tumor. Pemeriksaan penunjang radiologis lain yang kadang-kadang diperlukan

juga adalah bronkografi, fluoroskopi, superior vena cavografi, ventilation/perfusion scanning,

ultrasound sonography.1

Pemeriksaan Computed Tomography dan Magnetic Resonance Imaging.

Pemeriksaan CT Scan pada torak, lebih sensitif daripada pemeriksaan foto dada biasa,

karena bisa mendeteksi kelainan atau nodul dengan diameter minimal 3 mm, walaupun

positif palsu untuk kelainan sebesar itu mencapai 25-60%. Bila fasilitas ini memungkinkan,

pemeriksaan CT Scan bisa sebagai pemeriksaan skrining kedua setelah foto dada biasa.

Pemeriksaan Magnetic Resonance Imaging (MRI) tidak rutin dikerjakan, karena ia hanya

terbatas untuk menilai kelainan tumor yang menginvasi ke dalam vertebra, medulla spinal,

mediastinum, di samping biayanya juga cukup mahal.

Pemeriksaan MRI torak tidak lebih superior dibandingkan CT Scan torak. Saat ini

sedang dikembangkan teknik imaging yang lebih akurat yakni Positron Emission

Tomography (PET) yang dapat membedakan tumor jinak dan ganas berdasarkan perbedaan

biokimia dalam metabolisme zat-zat seperti glukosa, oksigen, protein, asam nukleat. Contoh

zat yang dipakai: methionine 11C dan F-18 fluorodeoxyglucose (FD6).

Tumor yang kurang dari 1 cm, agak sulit dideteksi karena ukuran kecil tersebut

kurang diresolusi oleh PET Scanner. Sensitivitas dan spesifitas cara PET ini dilaporkan 83-

93% sensitif dan 60-90% spesifik.

Beberapa positif palsu untuk tanda malignan ditemukan juga pada lesi inflamasi dan

infeksi seperti aspergilosis dan tuberkulosis. Sungguhpun begitu dari beberapa studi diketahui

pemeriksaan PET mempunyai nilai akurasi lebih baik daripada pemeriksaan CT Scan.1

Pemeriksaan Bone Scanning

4

Pemeriksaan ini diperlukan bila diduga ada tanda-tanda metastasis ke tulang. Insiden

tumor Non Small Cell Lung Cancer (NSCLC) ke tulang dilaporkan sebesar 15%.1

Pemeriksan Serologi/ Tumor Marker

Sampai saat ini belum ada pemeriksaan serologi penanda tumor-tumor (tumor-

marker) untuk diagnostik kanker paru yang spesifitasnya tinggi. Beberapa tes yang dipakai

adalah: a). CEA (Carcinoma Embryonic Antigen), b). NSE (Neuron-spesific enolase), c).

Cyfra 21-1 (Cytokeratin fragments 19).

NSE diketahui spesifik untuk Small Cell Carsinoma dan sensitivitasnya dilaporkan

52%, sedangkan Cyfra 21-1 mencapai 50% untuk kelompok LD (limited disease)-SCLC.

Pada kelompok ED (extensive disease) SCLC, sensitivitas NSE 42% dan Cyfra 21-1

mencapai 50%.

Bila pemeriksaan ini digabung maka sensitivitas jadi 78% untuk kelompok LD dan

82% kelompok ED. Uji serologis tumor marker tersebut di atas sampai saat ini lebih banyak

dipakai untuk evaluasi hasil pengobatan kanker paru.1

Diagnosis Kerja

Langkah pertama adalah secara radiologis dengan menentukan apakah lesi intra

torakal tersebut sebagai tumor jinak atau ganas. Bila fasilitas ada dengan teknik Positron

Emission Tomography (PET) dapat dibedakan antara tumor jinak dan ganas serta untuk

menentukan staging penyakit. Kemudian tentukan apakah letak lesi sentral atau perifer, yang

bertujuan untuk menentukan bagaimana cara pengambilan jaringan tumor. Untuk lesi yang

letaknya perifer, kombinasi bronkoskopi dengan biopsy, sikatan, bilasan, transtorakal

biopsy/aspirasi dan tuntunan USG atau CT Scan akan memberikan hasil yang lebih baik.

Sedangkan untuk lesi letak sentral, langkah pertama sebaiknya dengan pemeriksaan sitologi

sputum diikuti bronkoskopi fleksibel. Secara radiologis dapat ditentukan ukuran tumor (T),

kelenjar getah bening torakal (N) dan metastasis ke organ lain (M).1

Diagnosis pasti harus berhasil ditegakkan, tipe sel dan stadium kanker menentukan terapi

yang akan dilakukan.

Foto toraks biasanya abnormal saat mulai timbul gejala.

Sindrom paraneoplastik: diagnosis ditegakkan dari hitung darah lengkap, pemeriksaan

ureum dan elektrolit serta kalsium.

5

Tes fungsi paru: pada FEV1 yang rendah tidak dilakukan pembedahan dan biopsi

perkutan.

Bronkoskopi atau biopsi perkutan: bronkoskopi bisa menegakkan diagnosis secara

histologis pada 70% kanker sel sentral. Untuk tumor perifer, digunakan pemeriksaan

dengan petunjuk CT/ultrasonografi. Jika gambaran radiologis sangat menunjukkan tanda-

tanda karsinoma, dipilih biopsy eksisi. Jika ada metastasis ke kelenjar getah bening atau

hati, lakukan juga biopi pada organ tersebut.4

Diagnosis Banding

Tuberkulosis paru (TB)

Merupakan infeksi yang disebabkan oleh bakteri Mycobacterium tuberculosis

penularannya terjadi melalui udara yaitu dari droplet infeksi. Gejalanya dapat berupa batuk

lebih dari 3 minggu, berdahak, batuk darah, nyeri dada, sesak nafas, demam, keringat malam,

malaise, nafsu makan menurun dan berat badan menurun. Pada pemeriksaan fisik penderita

TB tidak khas untuk membedakannya dengan penyakit paru lain. Bila terdapat limfadenitis

tuberkulosa didapatkan pembesaran kelenjar limfe, sering di daerah leher, kadang disertai

skrofuloderma. Pada pemeriksaan laboratorium pasien yang diambil dari sputum penderita

maka akan ditemukan adnya BTA (Batang Tahan Asam). Pada foto toraks TB yang aktif

maka akan didapatkan gambaran berupa :

Bayangan berawan/nodular disegmen apical dan posterior lobus atas dan segmen superior

lobus bawah paru.

Kaviti, terutama lebih dari satu, dikelilingi bayangan opak berawan/nodular.

Bayangan bercak milier.

Efusi pleura.1

Anatomi Fisiologi Sistem Pernafasan

A. Rongga hidung dan nasal

1. Hidung eksternal berbentuk piramid disertai dengan suatu akar dan dasar. Bagian ini

tersusun dari kerangka kerja tulang, kartilago hialin, dan jaringan fibroareolar.

2. Membran mukosa nasal

Struktur

6

Kulit pada bagian ekstrenal permukaan hidung yang mengandung folikel rambut,

keringat, dan kelenjar sebasea, merentang sampai vestibula yang terletak di dalam

nostril. Kulit di bagian dalam ini mengandung rambut (vibrissae) yang berfungsi

untuk menyaring partikel dari udara terhisap. Dibagian rongga nasal yang lebih

dalam, epitelium respiratorik membentuk mukosa yang melapisi ruang nasal

selebihnya. Lapisan ini terdiri dari epitelium bersilia dengan sel goblet yang terletak

pada lapisan jaringan ikat tervaskularisasi dan terus memanjang untuk melapisi

saluran pernapasan sampai ke bronkus.

Fungsi

Penyaringan partikel kecil. Silia pada epitelium respiratorik melambai ke depan

dan belakang dalam suatu lapisan mukus. Gerakan dan mukus membentuk suatu

perangkap untuk partikel yang kemudian akan disapu ke atas untuk ditelan,

dibatukkan, atau dibersinkan keluar.

Penghangatan dan pelembaban udara yang masuk. Udara kering akan

dilembabkan melalui evaporasi sekresi serosa dan mukus serta dihangatkan oleh

radiasi panas dari pembuluh darah yang terletak di bawahnya.

Resepsi odor. Epitelium olfaktori yang terletak di bagian atas rongga hidung di

bawah lempeng kribriform, mengandung sel-sel olfaktori yang mengalami spesialisasi

untuk indera penciuman.

B. Faring adalah tabung muskular berukuran 12,5 cm yang merentang dari bagian dasar

tulang tengkorak sampai esofagus. Faring terbagi menjadi nasofaring, orofaring, dan

laringofaring.

C. Laring (kotak suara) menghubungkan faring dengan trakea. Laring adalah tabung pendek

berbentuk seperti kotak triangular dan ditopang oleh sembilan kartilago; tiga berpasangan

dan tiga tidak berpasangan.

D. Trakea (pipa udara) adalah tuba dengan panjang 10 cm sampai 12 cm dan diameter 2,5

cm serta terletak di atas permukaan anterior esofagus. Tuba ini merentang dari laring pada

area vertebra serviks keenam sampai area vertebra toraks kelima tempatnya membelah

menjadi dua bronkus utama.

E. Percabangan bronkus

1. Bronkus primer (utama) kanan berukuran lebih pendek, lebih tebal, dan lebih lurus

dibandingkan bronkus primer kiri karena arkus aorta membelokkan trakea bawah ke

7

kanan. Objek asing yang masuk ke dalam trakea kemungkinan ditempatkan dalam

bronkus kanan.

2. Setiap bronkus primer bercabang 9 sampai 12 kali untuk membentuk bronki sekunder

dan tertier dengan diameter yang semakin kecil. Saat tuba semakin menyempit,

batang atau lempeng kartilago mengganti cincin kartilago.

3. Bronki disebut ekstrapulmonar sampai memasuki paru-paru, setelah itu disebut

intrapulmonary.

4. Struktur mendasar dari kedua paru-apru adalah percabangan bronkial yang

selanjutnya: bronki, bronkiolus, bronkiolus terminal, bronkiolus respiratorik, duktus

alveolar, dan alveoli. Tidak ada kartilago dalam bronkiolus; silia tetap ada sampai

bronkiolus respiratorik terkecil.

F. Paru-paru

1. Paru-paru adalah organ berbentuk pyramid seperti spons dan berisi udara, terletak

dalam rongga toraks.

2. Pleura adalah membran penutup yang membungkus setiap paru.5

Dada membentuk suatu kotak tulang yang mengandung dan melindungi paru-paru,

jantung, dan esofagus ketika ia berjalan ke dalam lambung. Rangka dada terdiri dari 12

vertebra torakal, 12 pasang iga, klavikula, dan sternum.

Paru-paru secara terus menerus memberikan oksigen dan mengeluarkan karbon

dioksida dari sistem sirkulasi. Tenaga yang diperlukan untuk pernapasan berasal dari

muskulus interkostal dan diafragma. Gerak terpadu otot-otot ini bekerja sebagai puputan

untuk menarik udara masuk ke dalam paru-paru. Ekspirasi terjadi secara pasif. Kendali

pernapasan adalah kompleks dan diatur oleh pusat pernapasan di medula otak. Udara

insipirasi dihangatkan, disaring dan dilembabkan oleh saluran pernapasan bagian atas.

Setelah melalui kartilago krikoid laring, udara mengalir melalui suatu sistem pipa yang

fleksibel, trakea. Setinggi vertebra torakal keempat atau kelima, trakea bercabang menjadi

bronkus kiri dan bronkus kanan. Bronkus kanan lebih pendek, lebih lebar, dan lebih datar

ketimbang bronkus kiri. Bronkus tersebut terus bercabang menjadi bronkus-bronkus yang

lebih kecil, kemudian menjadi bronkiolus di dalam paru-paru. Tiap bronkiolus respiratorius

berakhir di dalam suatu duktus alveolaris, dan dari sini dipercabangkan banyak sakus

alveolaris. Diperkirakan bahwa ada lebih dari 500 juta alveolus di dalam paru-paru. Tiap

8

dinding alveolus mengandung serat elastis yang membuat sakus tersebut dapat mengembang

selama inspirasi dan mengerut selama ekspirasi dengan mekanisme rekoil elastik.

Paru-paru terbagi lagi menjadi beberapa lobus: atas, tengah dan bawah di kanan, atas

dan bawah di kiri. Paru-paru dibungkus oleh suatu kantung tipis, pleura. Pleura viseralis

terdapat tepat di atas parenkim paru-paru, sedangkan pleura parietalis melapisi dinding dada.

Kedua permukaan pleura ini saling meluncur satu sama lain selama inspirasi dan ekspirasi.

Ruang di antara kedua pleura ini disebut kavum pleura.6

Etiologi

Seperti umumnya kanker yang lain penyebab yang pasti daripada kanker paru belum

diketahui, tapi paparan atau inhalasi berkepanjangan suatu zat yang bersifat karsinogenik

merupakan faktor penyebab utama di samping adanya faktor lain seperti kekebalan tubuh,

genetik dan lain-lain.

Dari beberapa kepustakaan telah dilaporkan bahwa etiologi kanker paru sangat

berhubungan dengan kebiasaan merokok. Lombard dan Doering ( 1928), telah melaporkan

tinggina insiden kanker paru pada perokok dibandingkan dengan yang tidak merokok.

Terdapat hubungan antara rata-rata jumlah rokok yang dihisap perhari dengan

tingginya insiden kanker paru. Dikatakan bahwa, 1 dari 9 perokok berat akan menderita

kanker paru. Belakangan, dari laporan beberapa penelitian mengatakan bahwa perokok pasif

pun akan berisiko terkena kanker paru. Anak-anak yang terpapar asap rokok selama 25 tahun

pada usia dewasa akan terkena risiko kanker paru dua kali lipat dibandingkan dengan yang

tidak terpapar, dan perempuan yang hidup dengan suami/pasangan perokok juga terkena

risiko kanker paru 2-3 kali lipat. Diperkirakan 25% kanker paru dari bukan perokok adalah

berasal dari perokok pasif. Insiden kanker paru pada perempuan di USA dalam 10 tahun

terakhir ini juga naik menjadi 5% per tahun, antara lain karena meningkatnya jumlah

perempuan perokok atau sebagai perokok pasif.

Efek rokok bukan saja mengakibatkan kanker paru, tapi dapat juga menimbulkan

kanker pada organ lain seperti mulut, laring dan esofagus.

Laporan dari NCI (National Cancer Institute) di USA tahun 1992 menyatakan kanker

pada organ lain seperti ginjal, vesika urinaria, ovarium, uterus, kolon, rektum, hati, penis dan

lain-lain lebih tinggi pada pasien yang merokok daripada yang bukan perokok.

9

Diperkirakan terdapat metabolit dalam asap rokok yang bersifat karsinogen terhadap

organ tubuh tersebut. Zat-zat yang bersifat karsinogen (C), kokarsinogenik (CC), tumor

promoter (TP), mutagen (M) yang telah dibuktikan terdapat dalam rokok.

Etiologi lain dari kanker paru yang pernah dilaporkan adalah: Yang berhubungan

dengan paparan zat karsinogen, seperti:

Asbestos, sering menimbulkan mesotelioma

Radiasi ion pada pekerja tambang uranium

Radon, arsen, kromium, nikel, polisiklik hidrokarbon, vinil klorida

-Polusi udara. Pasien kanker paru lebih banyak di daerah urban yang banyak polusi udaranya

dibandingkan yang tinggal di daerah rural.

-Genetik. Terdapat perubahan/mutasi beberapa gen yang berperanan dalam kanker paru,

yakni : Proto oncogen, Tumor supressor gene, Gene encoding enzyme.

-Teori Onkogenesis. Terjadinya kanker paru didasari dari tampilnya gen supresor tumor

dalam genom (onkogen). Adanya inisiator mengubah gen supresor tumor dengan cara

menghilangkan (delesi/del) atau penyisipan (insersi/inS) sebagian susunan pasangan basanya,

tampilnya gen erbB1 dan atau neu/erbB2 berperan dalam anti apoptosis (mekanisme sel

untuk mati secara alamiah programmed cell death). Perubahan tampilan gen kasus ini

menyebabkan sel sasaran dalam hal ini sel paru berubah menjadi sel kanker dengan sifat

pertumbuhan yang otonom.

Rokok selain sebagai inisiator juga merupakan promotor dan progresor, dan rokok diketahui

sangat berkaitan (terbesar) dengan terjadinya kanker paru. Dengan demikian kanker

merupakan penyakit genetik yang pada permulaan terbatas pada sel sasaran kemudian

menjadi agresif pada jaringan sekitarnya bahkan mengenai orang lain.

-Diet. Beberapa penelitian melaporkan bahwa rendahnya konsumsi terhadap betakarotene,

selenium dan vitamin A menyebabkan tingginya risiko terkena kanker paru.1

Epidemiologi

Hampir semua tumor primer pada paru merupakan tumor ganas. Kanker paru adalah

keganasan yang paling sering dijumpai di dunia barat, terjadi pada 1 dari 13 laki-laki dan 1

dari 20 perempuan, dengan jumlah kasus sebanyak 35.000/tahun di Inggris. Sebagian besar

(65-70%) terjadi pada laki-laki sebagai akibat dari merokok. Pada saat ini jumlah perempuan

10

perokok semakin banyak sehingga insidensi kanker paru pada perempuan semakin

meningkat.4

Patogenesis

Dasar dari kanker paru adalah sama seperti penyakit kanker lainya, yakni

pertumbuhan ganas yang dialami oleh sel kanker yang seharusnya pada sel normal terjadi

apoptosis (kematian sel secara alami) sedangkan pada sel kanker terjadi anti apoptosis oleh

penyebab-penyebab yang belum diketahui dengan pasti. Progresifitas dari kanker paru

tergantung pada dua faktor, yakni :

1. Masa pembelahan sel kanker

Waktu yang dibutuhkan sel untuk membelah menjadi dua dan seterusnya disebut dengan

masa pembelahan atau doubling time. Semakin singkat doubling time maka semakin

cepat pula pertambahan diameter atau volume dari tumor dan makin cepat pertumbuhan

sel kanker tersebut.

2. Metastasis kanker paru

Metastasis sudah dapat terjadi pada stadium dimana tumor masih belum dapat dilihat

secara radiologi, jika diameter tumor kurang dari 1 cm. tumor yang secara radiologi dapat

direseksi, yakni dalam bentuk nodul yang soliter, sebenarnya sudah mengalami metastasis

jauh.

Kanker paru adalah kanker pada lapisan epitel saluran napas (karsinoma

bronkogenik). Kanker paru dapat tumbuh di mana saja di paru. Terdapat empat jenis umum

kanker paru: tiga karsinoma sel besar dan satu karsinoma sel kecil. Karsinoma sel besar

adalah karsinoma sel skuamosa, adenokarsinoma, dan karsinoma sel besar.1,7

SCLC (small cell lung cancer)

Karsinoma Sel Kecil, sekitar 25% dari semua kanker paru. Tumor jenis ini juga

disebut sebagai karsinoma oat cell dan biasanya tumbuh di bagian tengah paru. Karsinoma

sel kecil sejenis tumor yang bersifat sangat anaplastik, atau embrionik, sehingga

memperlihatkan insiden metastasis yang tinggi. Tumor ini sering merupakan tempat produksi

tumor ektopik dan dapat menyebabkan gejala awal berdasarkan gangguan endokrin.

Manifestasi paru yang timbul pada tumor ini juga disebabkan obstruksi aliran udara. Tumor

11

jenis ini mungkin merupakan jenis yang paling sering dijumpai pada perokok, dan memiliki

prognosis paling buruk.

Gambaran histologinya yang khas adalah dominasi sel-sel kecil yang hampir

semuanya diisi oleh mukus dengan sebaran kromatin yang sedikit sekali tanpa nukleoli.

Disebut juga “oat cell carcinoma” karena bentuknya mirip dengan bentuk biji gandum, sel

kecil ini cenderung berkumpul sekeliling pembuluh darah halus menyerupai pseudoroset. Sel-

sel yang bermitosis banyak sekali ditemukan begitu juga gambaran nekrosis. DNA yang

terlepas menyebabkan warna gelap sekitar pembuluh darah.1,7

NSCLC (Non Small Cell Carcinoma)

Karsinoma sel skuamosa sebanyak 30% dari kanker paru. Kanker ini jelas berkaitan

dengan asap rokok dan pajanan dengan toksin-toksin lingkungan, seperti asbestos dan

komponen polusi udara. Tumor sel skuamosa biasanya terletak di bronkus pada sisi tempat

bronkus masuk ke paru, yang disebut hilus, yang kemudian meluas ke bawah ke bronkus.

Karena bronkus pada derajat tertentu mengalami obstruksi, dapat terjadi atelektasis absorpsi

dan pneumonia, serta penurunan kapasitas ventilasi. Tumor ini tumbuh relatif lambat dan

memiliki prognosis yang paling baik, yaitu kemungkinan hidup 5 tahun jika didiagnosis

sebelum metastasis.

Karsinoma sel skuamosa/karsinoma bronkogenik. Karsinoma sel skuamosa berciri

khas proses keratinisasi dan pembentukan “bridge” intraselular, studi sitologi

memperlihatkan perubahan yang nyata dari displasia skuamosa ke karsinoma insitu.1,7

Adenokarsinoma adalah jenis kanker paru yang berasal dari kelenjar paru. Tumor ini

biasanya terjadi di bagian perifer paru, termasuk bronkiolus terminalis dan alveolus. Kanker

jenis ini terhitung sekitar 30% dari kanker paru dan lebih tinggi di antara wanita.

Adenokarsinoma biasanya berukuran kecil dan tumbuh lambat, tetapi bermetastasis secara

dini dan angka bertahan hidup sampai 5 tahunnya buruk.

Adenokarsinoma memiliki tanda khas dengan bentuk formasi glandular dan

kecenderungan ke arah pembentukan konfigurasi papilari. Biasanya membentuk musin,

sering tumbuh dari bekas kerusakan jaringan paru (scar). Dengan penanda tumor CEA

(Carcinoma Embrionic Antigen)karsinoma ini bisa dibedakan dari mesotelioma.1,7

Kanker Sel Besar sangat anaplastik dan cepat bermetastasis. Tumor ini sekitar 10

sampai 15% dari semua kanker paru, sering terjadi di bagian perifer dan meluas ke arah pusat

12

paru. Tumor ini berkaitan erat dengan merokok dan dapat menyebabkan nyeri dada. Kanker

jenis ini memiliki prognosis bertahan hidup yang sangat buruk.

Karsinoma sel besar. Ini suatu subtipe yang gambaran histologisnya dibuat secara ekslusion.

Dia termasuk NSCLC tapi tak ada gambaran diferensiasi skuamosa atau glandular, sel

bersifat anaplastik, tak berdiferensiasi, biasanya disertai oleh infiltrasi sel netrofil.1,7

Kanker paru sekunder

Kanker paru sekunder adalah kanker yang bermetastasis ke paru-paru, sedangkan

primernya berasal dari luar paru.

Insiden kanker paru sekunder adalah 9,7% dari seluruh kanker paru. Diperkirakan

30% dari semua neoplasma akan bermetastasis ke paru. Insiden tumor yang banyak

bermetastasis ke paru-paru berturut-turut adalah, Chorio Carcinoma (80%); Osteo sarcoma

(75%); kanker ginjal (70%), kanker tiroid (65%), melanoma (60%); kanker payudara (55%),

kanker prostat (45%), kanker nasofaring (20%) dan kanker lambung (20%).

Sedangkan gambaran yang ditimbulkannya bisa sebagai nodul soliter yang sering

terdapat pada kanker kolon, kanker ginjal, kanker testis, kanker payudara, sarcoma dan

melanoma. Tetapi gambaran terbanyak (75%) adalah lesi multipel. Metastasis ke paru jarang

memberikan keluhan atau gejala, misalnya batuk atau hemoptisis, karena lesi metastasis

jarang menginvasi bronkus. Keluhan yang sering terjadi adalah sesak.

Masalah bisa timbul bila didapatkan nodul soliter pada pasien yang diketahui

menderita kanker pada tempat lain. Biasanya nodul soliter tersebut dianggap kanker paru

primer, apalagi bila pasien berusia lebih dari 35 tahun dan faktor resikonya tinggi.1

Gejala Klinis

Pada fase awal kebanyakan kanker paru tidak menunjukkan gejala-gejala klinis. Bila

sudah menampakkan gejala berarti pasien dalam stadium lanjut. Gejala-gejala dapat bersifat:

Lokal (tumor tumbuh setempat)

Batuk baru atau batuk lebih hebat pada batuk kronis; Hemoptisis; Mengi (wheezing,

stridor) karena ada obstruksi saluran napas; Kadang terdapat kavitas seperti abses paru;

Atelektasis.

Invasi lokal

13

Nyeri dada; Dispnea karena efusi pleura; Invasi ke perikardium terjadi tamponade atau

aritmia; Sindrom vena cava superior, Sindrom Horner (facial anhidrosis, ptosis, miosis);

Suara serak, karena penekanan pada nervus laryngeal recurrent; Sindrom Pancoast,

karena invasi pada pleksus brakialis dan saraf simpatis servikalis.

Gejala Penyakit Metastasis

Pada otak, tulang, hati, adrenal; Limfadenopati servikal dan supraklavikula (sering

menyertai metastasis)

Sindrom Paraneoplastik: terdapat pada 10% kanker paru, dengan gejala:

Sistemik: penurunan berat badan, anoreksia, demam; Hematologi: leukositosis, anemia,

hiperkoagulasi; Hipertrofi osteoartropati; Neurologik: dementia, ataksia, tremor,

neuropati perifer; Neuromiopati; Endokrin : sekresi berlebihan hormon paratiroid

(hiperkalsemia); Dermatologik : eritema multiform, hyperkeratosis, jari tabuh; Renal :

syndrome of inappropriate andiuretic hormone (SIADH)

Asimtomatik dengan kelainan radiologis

Sering terdapat pada perokok dengan PPOK/COPD yang terdeteksi secara radiologis;

Kelainan berupa nodul soliter.1

Pencegahan

Berhenti merokok adalah satu-satunya upaya pencegahan yang paling efektif,

meskipun risikonya tidak pernah kembali ke normal (setengah dari semua orang yang

didiagnosis kanker baru dulunya adalah perokok); Diet tinggi buah dan sayuran terbukti

mengurangi risiko kanker; Antioksidan memiliki hasil campuran. Beberapa studi

memperlihatkan bahwa kadar retinoid dan vitamin E dapat mengurangi risiko kanker, tetapi

beberapa studi memperlihatkan peningkatan risiko kanker yang bermakna pada perokok yang

mengkonsumsi beta karoten; Metode kemoprevensi eksperimental lain: N-asetilsistein dan

obat anti-inflamasi.8

Penatalaksanaan

Tujuan pengobatan kanker adalah sebagai berikut :

1. Kuratif : menyembuhkan atau memperpanjang masa bebas penyakit dan meningkatkan

angka harapan hidup pasien.

2. Paliatif : mengurangi dampak kanker, meningkatkan kualitas hidup.14

3. Rawat rumah pada kasus terminal : mengurangi dampak fisik maupun psikologis kanker

baik pada pasien maupun keluarga.

4. Suportif : menunjang pengobatan kuratif, paliatif dan terminal seperti pemberian nutrisi,

transfusi daraf dan komponen darah, growth factor obat anti nyeri dan obat anti infeksi.1

Terdapat beda fundamental perangai biologis NSCL dengan SCLC sehingga pengobatannya

harus dibedakan.

NSCLC

Operatif. Staging TNM sangat bermanfaat dalam penentuan tatalaksana NSCLC ini. Terapi

bedah adalah pilihan utama pada stadium I atau II pada pasien dengan sisa cadangan

parenkim parunya yang adekuat. Survival yang dioperasi pada stadium I mendekati 60%,

pada stadium II 26-37%, stadium II a 17-36,3%. Pada stadium III a masih ada kontroversi

mengenai keberhasilan operasi bila kelenjar mediastinum ipsilateral atau dinding torak

mendapat metastasis.

Radioterapi. Pada kasus yang inoperable, radio terapi dilakukan sebagai pengotan kurati

maupun paliatif pada tumor dengan komplikasi seperti mengurangi efek obstruksi terhadap

pembuluh darah bronkus.

Kemoterapi. Sel kanker memiliki sifat perputaran daur sel lebih tinggi dibandingkan sel

normal. Dengan demikian tingkat mitosis dan proliferasi tinggi. Sitostatika kebanyakan

efektif terhadap sel bermitosis. Kemoterapi digunakan sebagai terapi baku mulai dari stadium

III a dan untuk pengobatan paliatif.

- Pemilihan obat. Kebanyakan obat sitostatik mempunyai aktivitas cukup baik pada

NSCLC dengan tingkat respons antara 15-33%, walaupun demikian penggunaan obat

tunggal tidak mencapai remisi komplit. Kombinasi beberapa sitostatik telah banyak

diteliti untuk meningkatkan tingkat respons yang akan berdampak pada harapan hidup.

Resimen CAMP yang terdiri dari Sikofosfamid, Doksorubisin, Metotreksat dan

Prokarbasin, tingkat respon regimen ini 26%.

- Obat lain

Obat-obat baru sebagai obat tunggal seperti Paclitaxel, Docetaxel, Vinorelbine,

Gemcitabine dan Irenotecan memberikan hasil yang menjanjikan.

- Kemoterapi adjuvan dengan atau tanpa radioterapi

15

Diberikan mulai dari stadium II dengan sasaran lokoregional tumor dapat direseksi

lengkap. Cara pemberian diberikan setelah terapi lokal. Mula-mula yang dikembangkan

adalah protokol CAP yang terdiri dari Siklofosfamid, Doksorubisin dan Cisplatin.

- Kemoradioterapi konkomitan

Bertujuan untuk meningkatkan kontrol lokoregional, radioterapi mulai dari stage III,

pemberian kemoterapi bersama-sama radioterapi.

- Terapi gen

Transplantasi stem sel dari darah tepi maupun sum-sum tulang alogenik.1

SCLC

Dibagi menjadi dua, yaitu : 1. Limited-stage disease yang diobati dengan tujuan

kuratif (kombinasi kemoterapi dan radiasi) dengan angka keberhasilan terapi sebesar 20%

dan angka median-survival time adalah 18 bulan serta 2. Ekstensive-stage disease yang

diobati dengan kemoterapi dan angka respon terai inisial sebesar 60-70% dan angka respon

terapi komplit sebesar 20-30% serta angka median-survival time adalah 9 bulan.1

Prognosis

1. Small cell lung cancer

Dengan adanya perubahan terapi dalam 15-20 tahun belakangan ini kemungkinan

hidup rata-rata yang tadinya kurang dari 3 bulan meningkat menjadi 1 tahun; Pada

kelompok limited disease kemungkinan hidup rata-rata naik menjadi 1-2 tahun,

sedangkan 20% daripadnya tetap hidup 2 tahun; 30% meninggal karena komplikasi lokal

dari tumor; 70% meninggal karena karsinomatosis; 50% bermetastasis ke otak (autopsi).1

2. Non small cell lung cancer

Yang terpenting pada prognosis kanker paru ini adalah menentukan stadium dari

penyakit; Dibandingkan dengan jenis lain dari NSCLC, karsinoma skuamosa tidaklan

seburuk yang lainnya. Pada pasien yang dilakukan tindakan bedah kemungkinan hidup 5

tahun setelah operasi adalah 30%; Survival setelah tindakan bedah, 70% pada occult

carcinoma, 35-40% pada stadium I, 10-15% pada stadium II dan kurang dari 10% pada

stadium III; 75% kasinoma skuamosa meninggi akibat komplikasi torakal, 25 % karena

ekstrak torakal, 2% diantaranya meninggi karena gangguan sistem saraf sentral; 40%

adenokarsinoma dan karsinoma sel besar meninggal akibat komplikasi akibat komplikasi

torakal, 55 % karena ekstrak torakal; 15 % adenokarsinoma dan karsinoma sel besar

16

bermetastasis keotak dan 8-9% meninggal karena kelainan sistem saraf sentral;

Kemungkinan hidup pasien tumor metastasis bervariasi, dari 6 bulan sampai dengan 1

tahun, dimana hal ini sangat tergantung pada: performance status (skala Karnofsky),

luasnya penyakit dan adanya penurunaan berat badan dalam 6 bulan terakhir.1

Kesimpulan

Daftar Pustaka

1. Amin Z. buku ajar ilmu penyakit dalam. Dalam: Sudoyo AW dkk, editor. Jakarta: Interna

Publishing; 2009.h.2254.

2. Gleadle J. At a glance anamnesis dan pemeriksaan fisik. Dalam: Rahmalia A, alih bahasa.

Jakarta: Penerbit Erlangga; 2005.h.171.

3. Rubenstein D, Wayne D, Bradley J. Lecture notes: kedokteran klinis. Dalam: Rahmalia

A, alih bahasa. Jakarta: Penerbit Erlangga; 2005.h.53-9.

4. Davey P. At a glance medicine. Jakarta: Penerbit Erlangga; 2003.h.202-3.

5. Sloane E. Anatomi dan fisiologi untuk pemula. Dalam: Widyastuti P, editor. Jakarta:

EGC; 2003.h.266-9.

6. Swartz MH. Buku ajar diagnostik fisik. Dalam: Effendi H, Hartanto H, editor. Jakarta:

EGC.h.154-9.

7. Corwin EJ. Buku saku patofisiologi. Dalam: Subekti NB, alih bahasa. Edisi 3. Jakarta:

EGC; 2009.h.576-7.

8. Brashers VL. Aplikasi klinis Patofisiologi: pemeriksaan & manajemen. Edisi 2 Dalam:

Yulianti D, editor. Jakarta: EGC; 2007.h. 115-6.

17