149447427 Laporan Kasus Kolelitiasis

8/16/2019 149447427 Laporan Kasus Kolelitiasis

1/10

LAPORAN KASUS

KOLESISTITIS AKUT +KOLELITIASIS

Oleh :

Baiq Fariani Zuhra

H1A 007 007

Pe!i!in" :

#r$ I$%$N O& A"u'(ria#i) S*$P

ALA, RAN%KA ,EN%IKUTI KEPANITRAAN KLINIK ,A-A

BA%IAN IL,U PEN-AKIT ALA,

UNI.ERSITAS ,ATARA,

/01/

LAPORAN KASUS

1


2/10

IENTITAS PASIEN

Nama : Tn. S

Umur : 30 tahun

Jenis kelamin : Laki-laki

Alamat : Dasan Agung

Pekerjaan : Tukang Sablon

Suku : Sasak

Agama : slam

Status : !enikah

Jumlah anak : "

No. #! : 0$%&'$

!#S : "()"("0)" *+D, 3()"("0)" *#uangan !aar,

/aktu Pemeriksaan : &()"("0)" jam )).30 /ita

I$ SUBETI.E

a$ Keluhan U(aa

Neri 1erut kanan atas.

!$ Ri2a&a( Pen&a3i( Se3aran"

Pasien 2atang 2engan keluhan neri 1erut kanan atas sejak hari

S!#S. Neri 2irasakan tiba-tiba 2an meneta1 2engan intensitas

berat selama 4 )-3 jam kemu2ian menghilang 1erlahan-lahan.

Selanjutna neri mun5ul kembali. Neri 2irasakan 2ari 1erut

kanan atas hingga bagian ulu hati namun ti2ak menjalar sam1ai ke

bahu kanan 2an 1unggung. Neri se1erti ini 2irasakan terus-menerus selama hari terakhir. Jika neri mun5ul 1asien sam1ai

keringat 2ingin menahan rasa neri 2an ti2ak 2a1at melakukan

akti6itas a1a1un. Pasien biasana hana berbaring 2i tem1at ti2ur

jika serangan neri 2atang. Neri 2irasakan bertambah a1abila

1asien menarik na1as 2alam. Sesak 2an neri 2a2a 2isangkal.

Pasien juga mengeluhkan mual 2an muntah. Pasien muntah " kali

isi makanan 2arah *-,. Setia1 kali makan 1asien mengaku sering

merasa mual. Na7su makan menja2i menurun semenjak sakit.

2


3/10

Pasien juga mengatakan mengalami 2emam sejak " hari S!#S.

Demam 2irasakan terus menerus naik-turun 2an ti2ak 2isertai

menggigil. Demam meningkat terutama saat neri mun5ul. Demam

turun jika 2iberi obat 1enurun 1anas.

Pasien juga mengeluhkan matana menja2i kuning. Pasien ti2ak

mem1erhatikan sejak ka1an matana menja2i kuning namun

menurut 1asien saat sebelum masuk rumah sakit * 2i rumah,

matana belum sekuning se1erti saat ini. Namun sejak 2i rumah

sakit selama 3 hari ini makin hari makin terlihat jelas mata

menja2i semakin kuning.

Pasien juga mengatakan baha buang air besar berarna 1utih

sejak hari S!#S. Terakhir 1asien buang air besar ta2i 1agi 2an

arnana 1utih 1u5at. 8rekuensi buang air besar " kali(hari 1a2at

neri saat 9A9 *-, 2arah( kehitaman *-,. Selain itu menurut

1asien arna ken5ing menja2i kuning ke5oklatan *gela1, sejak

hari S!#S hingga saat ini 2engan 7rekuensi 9A "-3;(hari neri

saat 9A *-, ken5ing ber1asir *-,.

4$ Ri2a&a( Pen&a3i( ahulu

Pasien ti2ak 1ernah mengalami keluhan seru1a sebelumna. Akan

teta1i 1asien mengaku memiliki riaat sakit maag sejak lama

namun jarang kambuh. Jika terasa neri biasana hana 2i bagian

ulu hati saja 2an sembuh jika minum antasi2.

#iaat hi1ertensi *-, D! *-, 1enakit jantung *-, 2an keganasan

*-,. #iaat sakit kuning *-,

#$ Ri2a&a( Pen&a3i( Keluar"a

Ti2ak a2a 2i keluarga 1asien ang mengalami keluhan seru1a

2engan 1asien. #iaat hi1ertensi *-, D! *-, 1enakit jantung *-,

riaat asma *-,. #iaat keganasan *


4/10

Pasien hana minum antasi2 2an 1ara5etamol untuk mengatasi

keluhanna tersebut. #iaat minum obat 1enghilang rasa neri

atau obat rematik 2isangkal.

6$ Ri2a&a( Aler"i :

Pasien ti2ak 1ernah memiliki riaat alergi terha2a1 obat-obatan

2an makanan tertentu.

"$ Ri2a&a( Pri!a#i #an S5'ial

Pasien bekerja sebagai tukang sablon. Pasien mengaku ti2ak

1ernah minum alkohol. Pasien merokok sejak usia remaja hingga

saat ini biasana &-% batang rokok 1er hari.

II$ OBETI.E

a$ S(a(u' Pre'en(

ea2aan Umum : Se2ang

esan Sakit : Se2ang

esa2aran : =om1os !entis ( >?&!$

9erat9a2an : &0 kg

Tinggi ba2an : )&& 5m

!T : "0%) *Normal,

!$ .i(al Si"n

Tekanan2arah : )00( $0 mm@g

Na2i : " ; ( menit kuat angkat teratur

Perna1asan : )% ; ( menit

Suhu : 3')B =

4$ S(a(u' %enerali'

Ke*ala 9entuk 2an ukuran ke1ala : Normose7ali.

Permukaan e1ala : ti2ak tam1ak benjolan lesi malar rash

e2ema mau1un hi1er1igmentasi.

>ks1resi ajah normal : ti2ak tam1ak 1aralisis 7asialis.

4


5/10

#ambut : berarna hitam ti2ak mu2ah 2i5abut.

Neri tekan ke1ala : negati7

,a(a 9entuk : 2alam batas normal

Alis : 2alam batas normal

9ola mata : kesan ekso7talmus - (- 2an ano7talmus - ( - Pal1ebra : e2ema - ( - 1tosis - ( -

onjungti6a : anemis - ( - hi1eremi - ( -

Sklera : ikterik < (


6/10

+ +

+ +

Pa2a ke2ua la1angan 1aru sonor kskursi : ) =S 9atas Paru-Jantung :

- 9atas atas : =S "

- 9atas baah : =S &

- 9atas kanan : =S & linea 1arasternal 2e;tra

- 9atas kiri : =S & linea mi25la6ikula sinistra

Auskultasi :

9uni 1aru 6esikuler


7/10

an direct meningkatium dextra, serta murphy sign positif.eri tekan ejak 4 hari !". sar 2 ka#i$hari, pada

- -

- -

- -

- -

- -

#an !a2ah Akral hangat

De7ormitas

Sianosis

>2ema

%ene(elia Ti2ak 2ie6aluasi

#$ Peeri3'aan Penunan"

Hasil Pemeriksaan Darah Lengkap * 0"()"("0)" ,:

Parae(e

r

Ha'il N5ral

H%B )"0 L : )30-)%0 g(2L

RB $3$ L : & C &% E)0$(FLG

8B 9 /);0 0 C ))0 E)03( FLG

HT 3$ L : 0-&0 EHG

,. < =)= %"0 C "0 E7LG

,H < 1>)? "'0-3)0 E1gG

,H < @=)7 3"0-3'0 Eg(2LG

PLT "%& )&0- 00 E)03( FLG

IT ,alaria C

8i#al C

H!SA" : C D n5nrea3(i6

Hasil Pemeriksaan Kimia Klinik *"()"("0)", :

Parae(er Ha'il N5ral

%S )0' I)$0 mgl(2l

Biliru!in (5(al 9 1=)7@ I)0

Biliru!in #ire4( 9 ?)@? I0"

S%OT 9 =1 I 0

(


8/10

S%PT 9 >0 I )

Hasil Pemeriksaan USG Abdomen *3()"("0)", :

-- @ati normal

-- >m1e2u membesar 2in2ing menebal 0 5m 1a2a leher

em1e2u ter2a1at batu ukuran "& 5m

esan : 9atu em1e2u 2engan 5holesistitis

III$ RESU,E

Pasien laki-laki 30 tahun 2atang 2engan keluhan keluhan neri 1erut

kanan atas sejak hari S!#S. Neri 2irasakan tiba-tiba 2an meneta1

2engan intensitas berat selama 4 )-3 jam kemu2ian menghilang

1erlahan-lahan. Selanjutna neri mun5ul kembali. Neri 2irasakan

2ari 1erut kanan atas hingga bagian ulu hati namun ti2ak menjalar sam1ai ke bahu kanan 2an 1unggung. Neri se1erti ini 2irasakan terus

menerus selama hari terakhir. Jika neri mun5ul 1asien sam1ai

keringat 2ingin menahan rasa neri 2an ti2ak 2a1at melakukan

akti6itas a1a1un. Pasien biasana hana berbaring 2i tem1at ti2ur jika

serangan neri 2atang. Neri 2irasakan bertambah a1abila 1asien

menarik na1as 2alam. Sesak 2an neri 2a2a 2isangkal.

)


9/10

Pasien juga mengeluhkan mual 2an muntah. Pasien muntah " kali isi

makanan 2arah *-,. Setia1 kali makan 1asien mengaku sering merasa

mual. Na7su makan menja2i menurun semenjak sakit.

Pasien juga mengatakan mengalami 2emam sejak " hari S!#S.

Demam 2irasakan terus menerus naik-turun 2an ti2ak 2isertai

menggigil. Demam meningkat terutama saat neri mun5ul. Demam

turun jika 2iberi obat 1enurun 1anas.

Pasien juga mengeluhkan matana menja2i kuning. Pasien ti2ak

mem1erhatikan sejak ka1an matana menja2i kuning namun menurut

1asien saat sebelum masuk rumah sakit * 2i rumah, matana belum

sekuning se1erti saat ini. Namun sejak 2i rumah sakit selama 3 hari

ini makin hari makin terlihat jelas mata menja2i semakin kuning.

Pasien juga mengatakan baha buang air besar berarna 1utih sejak

hari S!#S. Terakhir 1asien buang air besar ta2i 1agi 2an arnana

1utih 1u5at *kelabu,. 8rekuensi buang air besar " kali(hari 1a2at

neri saat 9A9 *-, 2arah( kehitaman *-,. Selain itu menurut 1asien

arna ken5ing menja2i kuning ke5oklatan *gela1, sejak hari S!#S

hingga saat ini 2engan 7rekuensi 9A "-3;(hari neri saat 9A *-,

ken5ing ber1asir *-,.Pa2a 1emeriksaan 7isik 2i2a1atkan : sklera ikterik


10/10

kolesistitis akut se2ang *2erajat ,

kolelitiasis

.I$ PLANNIN%a$ ia"n5'(i3

DL S+T S+PT

9ilirubin total bilirubin 2ire5t bilirubin in2ire5t

US+ ab2omen

9UN 5reatinin

ultur 2arah 2an 5airan em1e2u

!$ Tera*i

Medikamentosa

?8D #L "0 t1m

nj. 5e7ota;ime ) gr(% jam

Di5lo7ena5 '& mg !

nj. n2ansentron mg(hari

Non Medikamentosa

onsultasi s1esialis be2ah 1ro kolesistektomi

Diet Tinggi alori Tinggi Protein #en2ah Lemak

4$ ,5ni(5rin"

U 2an Vital sign

.II$ PRO%NOSIS

Dubia et bonam

1

149447427 Laporan Kasus Kolelitiasis

Documents

Transcript of 149447427 Laporan Kasus Kolelitiasis