144096299 Askep Cad Stemi

ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN.A

DENGAN CAD STEMI ANTEROSEPTAL POST CATH 3VD

PADA HHD CAD OMI ANTERIOR DC KIRI FC III

DI RUANG HCCU RS DR HASAN SADIKIN BANDUNG

INDRI APRIANTI

NPM. 220112100539

PROGRAM PROFESI NERS ANGKATAN XXI

FAKULTAS KEPERAWATAN

UNIVERSITAS PADJADJARAN

BANDUNG

2011

ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN.A

DENGAN CAD STEMI ANTEROSEPTAL POST CATH 3VD

PADA HHD CAD OMI ANTERIOR DC KIRI FC III

DI RUANG CICU RS DR HASAN SADIKIN BANDUNG

1. PENGKAJIAN

Identitas Pasien

Nama : Tn.A

Usia : 45 tahun

Agama : Islam

Pekerjaan : Karyawan swasta

Suku : Sunda

Alamat : Kp. Buni Asih Ciparay

Diagnosa Medis : CAD STEMI anteroseptal post cath 3VD pada HHD CAD

OMI anterior DC kiri FC III

No. Medrec : 1101474

Tgl Masuk : 16-12-2011

Tgl Pengkajian : 17-12-20 11

2. SURVEY PRIMER

A. Airway

- Klien dapat berbicara bila ada keluhan yang dirasakan

- Tidak ada sumbatan jalan napas

- Bentuk hidung intak, bersih

- Terpasang nasal canul O2 3 liter/menit

B. Breathing

- Inspeksi : pengembangan dada simetris, tidak ada retraksi otot-otot

bantu pernapasan, terpasang nasal canule O2 3 liter/menit

- Auskultasi : RR : 22 x/menit, bunyi vesikuler kanan dan kiri, ronkhi

(-), wheezing (-), saturasi O2 100%

- Palpasi : pengembangan dada simetris, tidak ada massa

- Perkusi : sonor

C. Circulation

- TD : 93/65 mmHg, CRT < 3 detik, HR : 94x/menit

- Akral hangat, tidak ada sianosis

- Infus 1 line : dextrose 5% 21 mL/jam

- Terpasang monitor EKG, gambaran : Sinus Ritme dengan VES (+)

- Diuresis (+)

D. Disability

- Kesadaran : kompos mentis

- GCS : E4M6V5

- Pupil : bulat isokor, RC +/+

3. SURVEY SEKUNDER

a. Anamnesa :

- Keluhan utama

Tn.A mengeluh lemas

- Riwayat kesehatan sekarang

Tn.A lemas dan merasa cepat lelah jika beraktifitas. Sebelumnya klien

mengeluh sesak nafas secara tiba-tiba. Klien nyaman tidur dengan

kepala ditinggikan, sering terbangun malam hari karena sesak dan

BAK ±2x tiap malam. Klien juga mengeluh batuk, namun batuk tidak

disertai darah. Tidak ada demam. Tidak ada keluhan nyeri dada.

- Riwayat kesehatan dahulu

Tn.A mengeluh sesak nafas yang dirasakan terus menerus dan

bertambah berat sejak 4 hari SMRS. Klien kedua kalinya dirawat

karena keluhan ini. Tahun 2004 klien sempat dirawat di RSHS selama

10 hari karena keluhan yang sama. Setelah itu klien diperbolehkan

pulang dan harus kontrol rutin. Namun klien hanya kontrol satu kali,

setelah itu tidak pernah kontrol lagi. Tidak ada keluhan jantung

berdebar, riwayat hipertensi (-), riwayat merokok sejak 20 tahun yang

lalu 1 bungkus/hari. Riwayat kolesterol tinggi (-), penyakit jantung

keluarga (-).

b. Pemeriksaan Fisik

- Keadaan umum

Penampilan : klien tirah baring terlihat lemah

Kesadaran : kompos mentis

GCS : E4M6V5

- Sistem pernapasan

Pengembangan dada simetris, tidak ada retraksi otot-otot bantu

pernapasan, bunyi nafas vesikuler, perkusi paru sonor, RR:23x/menit,

ronkhi (-/-), wheezing (-/-).

- Sistem kardiovaskuler

Konjungtiva non anemis, TD : 93/65 mmHg, N : 94x/menit, teraba

lemah dan ireguler, CRT < 3 detik, gambaran EKG : sinus ritme, VES

(+)

- Sistem pencernaan

BB 50 Kg, mukosa bibir kering dan pecah-pecah, abdomen datar

lembut, muntah (-), BU 4x/menit, BAB (+) 1 hari SMRS

- Sistem perkemihan

Urine berwarna kuning pekat, jumlah urine ± 40cc/jam. Tidak ada

distensi kandung kemih

- Sistem integumen

Kulit sawo matang, sianosis (-), turgor kulit baik, edema anasarka (-)

- Sistem neurologi

GCS E4M6V5 , kesadaran kompos mentis, pupil bulat isokor

- Sistem muskuloskeletal

Bentuk normal, kekuatan otot 5/5, 5/5, edema tungkai -/-

c. Pemeriksaan Penunjang

- Hasil Laboratorium

Tanggal

pemeriksaa

n

Jenis pemeriksaan Hasil Nilai normal Satuan

11-12-2011

17-12-2011

16-12-2011

Hematologi-darah

rutin

Hemoglobin

Hematokrit

Eritrosit

Leukosit

Trombosit

15,1

41

5,17

17000

211000

13,5-17,5

40-52

4,5-6,5

4400-11300

150000-450000

Kimia klinik

Natrium

Kalium

Kalsium

Magnesium

Ureum

Kreatinin

133

4,7

4,98

2,18

75

1,90

135-145

3,6-5,6

15-50

0,7-1,2

11-12-2011

09-11-2011

APTT

CKMB

29,8

47

16,2-36,2

<25

Detik

U/L

- EKG 17.12.2011

* HR 98 x/ menit

* Irama sinus

* Axis 46o

* ST elevasi (+) V1-V3, V5

* T inferted (+) di V4, V6, I, II

- Thoraks foto

* Kardiomegali dengan awal bendungan paru

* Elevasi diafragma kanan e.c hepatomegali

* Tidak nampak TB paru aktif

- Hasil angiografi

LM stenosis 75%, LAD 60% pada osteal, stenosis panjang, difus 60-

90% di MID, 60% di distal, LCX 70% di osteal ke proksimal.

e. Terapi medikasi

* Aspilet 1x 81 mg

* CPG 1x 75mg

* Captopril 3x 6,25mg

* Simvastatin 1x 20mg

* Diazepam 1x 5mg

* Furosemide 1x 40mg

* Fluimucid 2x 600mg

* ISDN p.r.n 5mg

* Calos 3x 1 tab

* Infus dextrose 5% 500 mL

ANALISA DATA

No Data Etiologi Masalah

1 DS :

- Klien mengeluh lemas

DO :

- Kondisi umum klien

tampak lemah

- Klien beraktivitas

minimal

- Kesadaran CM

Aterosklerosis

↓

Konstriksi arteri koronaria

↓

Aliran darah ke jantung menurun

↓

Oksigen dan nutrisi turun

↓

Jaringan Miocard Iskemik

↓

Nekrose lebih dari 30 menit

↓

Supply dan kebutuhan oksigen ke

jantung tidak seimbang

↓

Supply Oksigen ke miocard turun

↓

Metabolisme anaerob

↓

Penurunan fosforilasi energi tinggi

↓

ATP dan asam laktat meningkat

↓

Diassosiasi asam laktat menjadi ion

H+ dan laktat

↓

Penurunan pH cairan ekstra dan

intraseluler

↓

Ikatan O2 oleh Hb di paru

Intoleransi

aktivitas

terhambat

↓

Sintesis ATP terhambat

↓

fatigue

↓

Intoleransi aktivitas

2 DS:

- Klien mengeluh sesak

nafas

DO :

- RR 23x/menit

- Batuk (+)

- Rhonkhi +/+

- Saturasi O2 100%

Aterosklerosis

↓


↓


↓


↓

Jaringan miocard iskemik pada

ventrikel kiri

↓

Kemampuan pompa ventrikel kiri

menurun

↓

Tekanan dinding ventrikel kiri

↓

Resistensi vaskuler sistemik

↓

Aliran darah balik ke atrium kiri

↓

Tekanan intratrium meningkat

↓

Transudasi ke paru

↓

Resiko pola

nafas tidak

efektif

Edema paru

↓

Resiko pola nafas tidak efektif

3 DS : -

DO :

- Urine ±40 cc/jam,

kuning pekat, bau khas

- Gambaran EKG : SR

VES (+)

TD : 95/57 x/menit

RR : 20 x/menit

Suhu : 36,5°C

HR : 60 x/menit

Aterosklerosis

↓


↓


↓


↓

Jaringan miocard iskemik

↓



↓

Supply Oksigen ke miocard turun

↓

Hipoksia seluler

↓

Integritas membrane sel berubah

↓

Kontraktilitas turun

↓

After load meningkat

↓

Penurunan curah jantung

↓

Suplai darah ke jaringan berkurang

↓

Resiko gangguan perfusi jaringan

Resiko

gangguan

perfusi

jaringan

4 DS: klien mengatakan Aterosklerosis Kurang

kurang paham perawatan di

rumah

DO:

- Klien menanyakan

tentang pantangan yang

harus dihindari

- Klien menanyakan

kegunaan obat-obat

yang diminum

- Klien tampak bingung

↓


↓

Jaringan miocard iskemik

↓



↓

Gagal jantung kiri

↓

Timbul gejala: sesak, nyeri dada

↓

Perawatan di rumah sakit

↓

Klien dipulangkan

↓

Kurang informasi tentang

perawatan klien

↓

Deficit pengetahuan

pengetahuan

DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan ketidakseimbangan antara

suplai oksigen miokard dan kebutuhan

2. Resiko tinggi pola nafas tidak efektif berhubungan dengan adanya

edema paru sekunder akibat dekompensasi ventrikel kiri

3. Resiko tinggi gangguan perfusi jaringan berhubungan dengan

penurunan curah jantung

4. Kurang pengetahuan berhubungan dengan kurangnya informasi

mengenai perawatan penyakit jantung di rumah

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

No. Diagnosa Tujuan Intervensi Rasional

1 Intoleransi

aktivitas

berhubungan

dengan

ketidakseimbangan

antara suplai

oksigen miokard

dan kebutuhan

Setelah dilakukan

tindakan keperawatan

selama 2x24 jam, toleransi

aktivitas meningkat,

dengan kriteria :

- Frekuensi /irama

jantung dalam batas

normal

- Tekanan darah dalam

batas normal

- Klien berpartisipasi

dalam aktifitas sesuai

kemampuan klien

1. Catat frekuensi jantung, irama, dan

perubahan tekanan darah sebelum, selama,

sesudah aktivitas sesuai indikasi.

2. Bantu aktivitas perawatan diri klien

- Memandikan pasien

- Membantu pasien menggosok gigi

- Memotong kuku bila panjang

3. Batasi aktivitas pada dasar nyeri/respons

hemodinamik

4. Batasi pengunjung

5. Jelaskan pola peningkatan bertahap dari

tingkat aktivitas

6. Kaji ulang tanda/gejala yang menunjukkan

tidak toleran terhadap aktivitas

7. Motivasi klien untuk melakukan aktivitas

motorik, duduk, mika-miki

1. Kecenderungan menentukan respons pasien

terhadap aktivitas dan dapat mengindikasikan

penurunan oksigen miokardia yang memerlukan

penurunan tingkat aktivitas.

2. Memenuhi kebutuhan dasar klien akan

kenyamanan dan keindahan

3. Menurunkan kerja miokardia/konsumsi oksigen,

menurunkan resiko komplikasi

4. Pembicaraan yang panjang sangat

mempengaruhi pasien, namun periode

kunjungan yang tenang bersifat terapeutik.

5. Aktivitas yang maju memberikan control

jantung, meningkatkan regangan dan mencegah

aktivitas berlebihan

6. Palpitasi, nadi tak teratur, adanya nyeri dada

atau dispnea dapat mengindikasikan kebutuhan

perubahan program olahraga atau obat.

7. Meningkatkan toleransi aktivitas secara

bertahap

2. Resiko tinggi

gangguan pola

nafas tidak efektif

berhubungan

dengan adanya

edema paru

sekunder akibat

dekompensasi

ventrikel kiri

Setelah dilakukan


selama 2x24 jam,

pertukaran gas

membaik/stabil, dengan

kriteria :

- Tidak ada sesak

- Saturasi O2 95-100%

- Pola istirahat adekuat

- RR stabil

1. Posisikan pasien semifowler

2. Observasi adanya bunyi nafas dan jantung

abnormal, dan keluhan sesak.

3. Ajarkan teknik batuk efektif

4. Pantau Saturasi O2

5. Berikan O2 per kanul 3Lpm

1. Untuk meningkatkan aliran udara sehingga

supply O2 optimal

2. Adanya ronkhi menandakan penumpukan cairan

di paru, bunyi gallop S3 dan S4 akibat turunnya

compliance ventrikel karena infark miokard.

3. Memudahkan pengeluaran sekret

4. Untuk mengetahui optimalisasi fungsi

pertukaran gas pada paru

5. Untuk meningkatkan saturasi O2 jaringan

3. Resiko tinggi

gangguan perfusi

jaringan

berhubungan

dengan penurunan

curah jantung

Setelah dilakukan


selama 2x24 jam, curah

jantung membaik/stabil,

dengan kriteria :

- Tidak ada edema

- Jumlah urine normal

1. Pertahankan tirah baring selama fase akut

2. Laporkan adanya tanda – tanda penurunan

TD

3. Monitor haluaran urin. Catat intake output.

Laporkan adanya edema

4. Pantau TTV tiap jam

5. Berikan oksigen sesuai kebutuhan : BC 3

1. Posisi terlentang meningkatkan filtrasi ginjal

dan menurunkan produksi ADH sehingga

meningkatkan dieresis

2. Pada GJK dini, sedang atau kronis TD dapat

meningkatkan sehubungan dengan SVR. Pada

HCF lanjut tubuh tidak mampu lagi

mengkompensasi tidak dapat normal lagi.

- TTV dalam batas

normal

- Tidak ada disritmia

Liter/menit

6. Pantau EKG tiap hari

7. Pertahankan cairan parenteral dan obat-

obatan sesuai advis

D5% 500ml/24 jam

* Aspilet 1x 81 mg

* CPG 1x 75mg

* Captopril 3x 6,25mg

* Simvastatin 1x 20mg

* Diazepam 1x 5mg

* Furosemide 1x 40mg

* Fluimucid 2x 600mg

* ISDN p.r.n 5mg

8. Hindari valsava manuver dan defekasi

(gunakan Laxadine 1 x 15 cc)

3. Oliguria menunjukkan adanya penurunan CO

Kelebihan cairan dapat menimbulkan edema.

4. Hipotensi ortostatik dapat terjadi dengan

aktifitas karena efek obat (vasodilasi),

perpindahan secara diuretic atau pengaruh

fungsi jantung

5. Meningkatkan jumlah oksigen yang ada untuk

pemakaian miokardia dan juga mengurangi

ketidaknyamanan sehubungan dengan iskemia

jaringan.

6. Mengetahui aktivitas listrik jantung, dan

penunjang thd terapi yang akan diberikan bila

ditemukan kelainan-kelainan pada gambaran

EKG

7. Aspilet adalah obat untuk mencegah platelet,

captopril sebagai ace-inhibitor yang mencegah

angiotensin I berubah menjadi angiotensin II

yang menyebabkan TD meningkat,

8. Valsasa manuver dan defekasi dapat

merangsang saraf simpatis yang akan

menyebabkan bradikardi

4 Kurang

pengetahuan

berhubungan

dengan kurangnya

informasi

mengenai

perawatan

penyakit jantung di

rumah

Setelah dilakukan

pendidikan kesehatan,

pengetahuan klien dan

keluarga bertambah

dengan criteria hasil:

Menyatakan

pemahaman tentang

penyakit jantung ,

rencana pengobatan,

tujuan pengobatan &

efek samping / reaksi

merugikan

Menyebutkan

gangguan yang

memerlukan perhatian

cepat

1. Berikan pendidikan kesehatan kepada klien

dan keluarga tentang penyakit jantung

koroner dengan cara diskusikan dengan

keluarga tentang pengertian, tanda dan

gejala, penyebab, dan cara perawatan

penyakit jantung.

2. Evaluasi pengetahuan klien dan keluarga

dengan memotivasi klie dan keluarga untuk

menyebutkan kembali materi yang telah

disampaikan.

3. Berikan reinforcment positif jika keluarga

mampu menyebutkan pengertian, tanda dan

gejala serta penyebab/faktor resiko gagal

jantung

4. Motivasi keluarga untuk terus melakukan

kontrol teratur.

1. Klien dan keluarga mungkin perlu memahami

penyakit yang diderita klien dari hal-hal yang

mendasar. Klien dan keluarga penting

mengetahui cara perawatan yang tepat karena di

rumah peran keluarga yang paling penting

untuk mencegah serangan ulang.

2. Klien dan keluarga mungkin belum sepenuhnya

paham atau ada materi yang belum dimengerti.

3. Reinforcement positif merupakan sumber

motivasi bagi klien dan kelurga sehingga

mampu meningkatkan harga diri dan keinginan

keluarga untuk merawat klien.

4. Control teratur pada klien sangat penting untuk

mencegah terjadinya komplikasi lanjtu yang

tidak diinginkan dan mengetehui perkembangan

klien.

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

TGL WAKTU NO IMPLEMENTASI KEPERAWATAN EVALUASI PARAF

17.12.2011 07.30

08.00

09.00

10.00

11.00

12.00

13.00

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

Operan dengan dinas malam

Memandikan pasien, mengganti laken,

memposisikan pasien senyaman mungkin

Mengobservasi TTV

Menghitung balance cairan

Membantu klien sarapan

Memberi terapi :

- aspilet 81 mg, CPG 75 mg, captopril 6,25 mg,

Mengobservasi TTV


Mengobservasi TTV


Mengobservasi TTV

Mengobservasi TTV

Memfasilitasi makan siang

Mengobservasi TTV


Pasien tampak segar dan rapi

TD : 93/65 N : 94 R : 22 EKG SR VES (+)

I-O : 180 - 21, balance : + 159

Pasien tampak tenang, makanan habis

Pasien tampak tenang, obat masuk

TD : 86/65 N : 98 R : 24 EKG SR VES (+)

I-O: 100-171, balance: -71

TD : 91/74 N : 96 R : 22 EKG SR VES (-)

I-O: 250-291, balance: -41

TD : 91/68 N : 94 R : 20 EKG SR VES (-)

TD : 118/71 N : 96 R : 22 EKG SR VES (-)

Makan habis 1 porsi

TD : 100/68 N : 94 R : 20 EKG SR VES (-)

I-O: 100-221: -121

14.00

15.00

16.00

17.00

18.00

19.00

20.00

21.00

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25

26

27

28

29

Operan dinas pagi dan siang

Mengobservasi TTV

Mengobservasi TTV


Memberi obat Captopril 6,25 mg

Mengobservasi TTV

Mengobservasi TTV

Membantu klien makan

Mengobservasi TTV


Mengobservasi TTV

Memberikan obat Dzp 5 mg, Simvastatin 20 mg,

Flumucil 600mg, Captopril 6,25mg

Mengobservasi TTV


Mengobservasi TTV

TD : 95/67 N : 96 R : 20 EKG SR VES (-)

TD : 95/67 N : 96 R : 20 EKG SR VES (-)

I-O: 200-221: -121

Klien tenang, obat masuk

TD : 93/67 N : 96 R : 18 EKG SR VES (-)

TD : 89/64 N : 96 R : 20 EKG SR VES (-)

Makanan habis 1 porsi

TD : 87/65 N : 94 R : 20 EKG SR VES (-)

I-O: 50-221: -171

TD : 89/63 N : 94 R : 18 EKG SR VES (-)

Obat masuk, klien tenang

TD : 87/63 N : 96 R : 19 EKG SR VES (-)

I-O: 120-181: -39

TD : 91/62 N : 96 R : 19 EKG SR VES (-)

19.12.2011 07.00 1

2

Operan dengan dinas malam

Memandikan pasien, mengganti laken,

memposisikan pasien senyaman mungkin

Pasien tampak segar dan rapi

08.00

09.00

10.00

11.00

12.00

13.00

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

Mengobservasi TTV


Membantu sarapan

Mengobservasi TTV

Memberi terapi :

- aspilet 80 mg, CPG 75 mg, furosemid 40 mg

Mengobservasi TTV

Memberikan informasi tentang perawatan di

rumah

Membantu klien duduk di kursi dan berjalan

Mengobservasi TTV

Mengobservasi TTV

Memfasilitasi klien makan siang

Mengobservasi TTV

TD : 89/63 N : 72 R : 22 EKG SR VES (-)

Intake : 200 output : 21, balance : +179

Pasien tampak tenang, mampu makan sendiri, makanan habis

1 porsi

TD : 76/59 N : 76 R : 22 EKG SR VES (-)

Pasien tampak tenang, obat masuk

TD : 86/65 N : 94 R : 22 EKG ST VES (-)

Klien dan keluarga mendengarkan dengan aktif

Sesak (-), pasien berjalan mandiri

TD : 86/65 N : 94 R : 20 EKG ST VES (-)

TD : 87/65 N : 96 R : 20 EKG ST VES (+)

Makanan habis 1 porsi

TD : 73/52 N : 96 R : 18 EKG SR VES (-)

CATATAN PERKEMBANGAN

Tanggal CATATAN KEPERAWATAN PARAF

19-12-

2011

Diagnosa ke-1

S : Klien mengatakan mampu melakukan ADL sendiri

O : diuresis (+), klien memenuhi ADL dengan bantuan :

mandi, mandiri: gosok gigi, makan, minum, ke kamar

mandi . TTV stabil setelah aktifitas ringan

A : Masalah teratasi

P : Pertahankan intervensi

19-12-

2011

Diagnosa ke-2

S : Klien mengatakan sudah tidak sesak

O : TTV klien stabil, MAP terakhir 60 mmHg, gambaran

EKG SR, klien tampak tenang, klien dapat tidur dengan

nyenyak

Saturasi Oksigen: 98%, RR 18x/menit

A : Masalah teratasi sebagian


19-12-

2011

Diagnosa ke-3

S : Klien mengatakan tidak ada nyeri dada, sesak (-)

O : k/u tenang, lemah, GCS 15, TTV stabil, akral hangat,

sianosis(-), sat. O2 98%, CRT < 3 detik

A : Masalah teratasi sebagian


19-12-

2011

Diagnosa ke-4

S : Klien mengatakan mengerti dan akan mematuhi semua

anjuran yang diberikan.

O : Klien mampu menjawab evaluasi yang diberikan. Klien

tampak tenang.

A : Masalah teratasi

P : Pertahankan intervensi, sebelum pulang tekankan untuk

kontrol teratur

144096299 Askep Cad Stemi

Documents

Transcript of 144096299 Askep Cad Stemi