Laporan Kasus : KMB I

ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN CONGESTIVE HEART FAILURE (CHF) e.c CORONARY ARTERY DISEASE (CAD)PADA RUANG LONTARA 1 BAWAH DEPAN (BAGIAN KARDIOLOGI)RS. WAHIDIN SUDIROHUSODO

Di susun oleh :KELOMPOK IIIC

TAMRINC12113750

Preseptor Lahan

(...............................................)Preseptor Institusi

(.................................................)

Profesi NersProgram Studi Ilmu Keperawatan Fakultas Kedokteran Universitas Hasanuddin Makassar2015

PENGKAJIAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH (KMB)

Nama/RM : Tn. L.S/ 713179JenisKelamin : Laki-lakiUmur : 52 ThnRuangan : Kmr. I, Kelas II bed 4, Lontara 1 bawah depan (Bag. Kardiologi)

Data Pengkajian

Tanggal : 25/5/2015 Jam : 19.00 WITA (tiba di ruang perawatan)S : 37,1 OC , P : 24 x/m, N : 84 x/m, SaO2 :-

Cara dengan : Jalan kaki Kursiroda Brankard Lainnya :TD :130/80 mmHgCara Ukur : Berdiri Berbaring Duduk

Datangmelalui : UGD Poliklinik OK Lainnya : TB : 162 Kg, BB : 61 cm, IMT= BB (kg) TB2 (meter) = 61 1,62 x 1,62 = 61 2,6569 = 22,6569 (N. 18,5-25,0) Kesan; Normal

DiagnosaMasuk : Congestive heart failure (CHF) e.c coronary artery disease (CAD)

Diagnosis Medis : Congestive heart failure (CHF) e.c coronary artery disease (CAD)

Keluhanutama : Sesak nafas

Riwayat penyakit sekarang:Sesak nafas dialami sejak 4 hari yang lalu, seseak saat berbaring datar/orthopnea; ada, dispnoe on effort/DOE/sesak bila melakukan aktifitas; ada, paroksismal nocturnal dyspnea/PND/sesak tiba-tiba yang disertai batuk: ada, nyeri dada: ada (hilang timbul, region; pada seluruh area dada), batuk: ada disertai lendir warna putih, mual tidak ada, muntah tidah ada, nyeri uluhati ada.Riwayat sesak sebelumnya satu tahun yang lalu.

RiwayatAlergi : Ada/ Tidak Makananlaut : Udaradingin Lainnya : Obat : Debu

Penggunaanalat bantu : Ya/ Tidak Kacamata/lensakontak Alat bantu dengar Lainnya : Gigi palsu Kruk/walker/kursiroda

RiwayatPasien

Riwayatpenyakit : Ya/tidak

Hipertensi : - PPOK : - Diabetes : - Kanker: -

Penyakitjantung : ada Asma : - Hepatitis : - Stroke: -

TB : - Gangguan mental : - Lainnya :

Riwayatoperasi : Ya/tidak

Merokok : Ya/ tidak

Konsumsi alcohol : Ya/tidak

RiwayatPenyakitKeluarga

Hipertensi : - PPOK : - Diabetes : - Kanker: -

Penyakitjantung :- Asma : - Hepatitis : - Stroke:-

TB : - Gangguan mental : - Lainnya :

Psikososial/Ekonomi

Status pernikahan : belummenikah Menikah Janda/duda

Keluarga : tinggalbersama tinggalsendiri

Tempattinggal : Rumah Panti Lainnya :

Pekerjaan : PNS Wiraswasta Pensiunan Lainnya : Petani

Status emosi : Kooperatif Tidakkooperatif

Pengalamanhospitalisasi : Ya/ tidakKeterangan :Pasien sebelumnya pernah dirawat di RS. Di Poso kemudian dirujuk ke RS. Wahidin Sudirohusodo

Keluhan saat pengkajianPasien mengatakan : Nyeri dada (hanya dibagian depan) namun sudah berkurang bila dibandingkan dengan saat masuk RS. Kaki kiri dan kanan terdapat bengkak Nyeri dirasakan kadang-kadang bila melakukan pergerakan secara berlebihan.

Sumberinformasi : Pasien Keluarga Lainnya :

PemeriksaanFisik (Ceklistpadabagian yang tidak normal)

MATA, TELINGA, HIDUNGGangguanPenglihatan : pasien dapat melihat

Gangguanpendengaran : pasien dapat menjawab setiap pertanyaan (sesuai dengan pertanyaan yang disampaikan)

Gangguanpenciuman : pasien dapat membedakan bau

Kemerahan : Bengkak:Drainase:

Nyeri :Lesi:

Catatan:Mata: simetris kiri dan kanan, konjungtiva anemis, sclera tidak ictrusTelinga: simetris kiri dan kanan, tidak ada secret, serumen tidak nampakHidung: simetris kiri dan kanan, tidak ada secret, polip tidak nampak

RESPIRASI Asimetri: Takipnea : Crackles : Kananatas/bawahKiriatas/bawah

Bentuk dada : Bradipnea : Sputum-warna :

Batuk : Dispnea

Wheezing:Kananatas/bawahKiriatas/bawah Modulasi O2 : lpmvia

Catatan :Bentuk dada: simetris kiri dan kananRR 24 x/m, sesak nafas : tidak ada, batuk tidak ada, pernapasan cuping hidung tidak adaterapi oksigen : telah dihentikanCRT < 3 detik, sianosis tidak ada

KARDIOVASKULAR Takikardi : Iregular: Tingling: Edema:

Bradikardi: Murmur: Mati rasa : Naditidakteraba:

Catatan : Bunyi S1 & S2 : regular, bunyi tambahan tidak adaEdema : ada pada kaki kiri dan kanan (derajat I; cepat menghilang, tidak ada perubahan yang jelas pada ekstremitas)HR 84 x/m, irama teratur

GASTROINTESTINAL Distensi Hipoperistaltik :

Anoreksia Diare: Inkontinensia

Rigiditas Hiperperistaltik : Disfagia Konstipasi Ostomi

Diet khusus Intoleransidiit

Catatan :Catatan :BAB 1 x/hari, konsistensi lunak

NUTRISI penurunan BB > 10% satubulanterakhir Dekubitus : Stage 1/2/3/4

perubahannafsumakanlebihdari 3 hari TPN/PPN/tube feeding

Diare-frekuensi : /hari Malnutrisi

Catatan :Mual dan muntah tidak ada, stomatitis tidak adaPorsi makan dapat dihabiskan

GENITOURINARI/ GINEKOLOGI Disuria Hesitansi Nokturia Folley Menopause Lendir

Frekuensi Inkontinensia hematuria Urostomy Kehamilan

Catatan :BAK 5-6 x/hari, warna kuning muda

NEUROLOGI Konfusi Sedasi Pupil non reaktif vertigo Tremor tidakseimbang

Koma letargi afasia Sakitkepala mati rasa Paralise

Semi-koma Suaraserak Seizure Tingling Kelemahan

Catatan :GCS : E4,M6,V5Inspeksi : KU sedang, kesadaran composmentisPalpasi : Kekuatan otot : .5 5 .5 5

INTEGUMEN Bengkak Diaforesis Lembab

prosthesis Warnakulit : terabapanas

atrofi/deformitas turgor buruk terabadingin Drainase :

Gambaran area lukadanjelaskankarakteristikluka (Gambarkanlukanya)

Catatan :Inspeksi:Warna kulit: sawo matangLuka: tidak adaOdema pada kaki kiri dan kanan ada pada kaki kiri dan kanan (derajat I; kedalaman 3 mm dengan waktu kembali 3 detik)

Palpasi:Akral; hangat

NORTON SCALE (Skin Risk Assessment)1. Sangatburuk2. Buruk3. Sedang4. Baik

Kondisi mental1. Stupor2. Konfusi3. Apatis4. Sadar4

Aktivitas1. Ditempattidur2. Kursiroda3. Jalandenganbantuan4. JalanSendiri4

Mobilitas1. Tidakmampubergerak2. Sangatterbatas3. Agakterbatas4. Bebasbergerak4

Inkontinensia1. Inkontinenurindanalvi2. Selaluinkontinenurin3. Kadang-kadanginkontinenurin4. Inkontinen(ketidak mampuan menahan; tidak ada)4

Ket : < 12 : resikotinggi decubitus, 12-15 resikosedang decubitus, 16-20 : resikorendah

Hasil : 16Kesan: resiko rendah dekubitus

Skor16

BARTEL INDEX (Functional Status Assassment)Mengendalikanrangsang BAB0. Perlupencahar1. Kadangperlupencahar2. Mandiri2

Mengendalikanrangsang BAK0. Pakaikateter/ takterkendali1. Kadangtakterkendali2. Mandiri2

Membersihkandiri0. Butuhbantuan1. Mandiri0

Melepasdanmemakaicelana, membersihkan, menyiramjamban0. Tergantung orang lain padasetiapkegiatan1. Tergantungpadabeberapakegiatan2. Mandiri1

Makan0. Tidakmampu1. Perludibantumemotongmakanan2. Mandiri2

Berubahposisidariberbaringkeduduk0. Tidakmampu1. Dibantulebihdari 2 orang2. Dibantu 1 atau 2 orang3. Mandiri

Berpindah/berjalan0. tidakmampu1. dengankursiroda2. dibantu 1 orang3. mandiri

Memakaibaju0. tergantung1. sebagiandibantu2. mandiri2

Naikturuntangga0. tidakmampu1. sebagiandibantu2. mandiri1

Mandi0. tergantung1. mandiri

Total Skor16

Keterangan : 20 : Mandiri, 12-19 : ketergantunganringan, 9-11 : ketergantungansedang, 5-8 : ketergantunganberat,0-4 : ketergantungan total

Hasil: 16Kesan: ketergantungan ringan

FALL RISKRiwayatjatuh 3 bulanterakhirTidak = 0Ya = 250

Diagnosis medisskunder> 1Tidak = 0Ya = 150

Alat bantu jalanDibantu orang = 0Penopang = 15Furniture = 300

MenggunakaninfusTidak = 0Ya = 2525

Cara berjalan/berpindahBed rest = 0Lemah = 15Terganggu = 3015

Status mentalOrientasisesuai = 0Orientasitidaksesuai = 150

Total Skor40

Keterangan :0-24 : tidakberesiko, 25-50 : resikorendah, > 50 : resikotinggi

Hasil: 40 Kesan: resiko jatuh rendah

NYERISkalanyeri : Skala angka : 0 Face scale: 1

Lokasi : dada (daerah kiri dan kanan)

Onset : kadang-kadang

Paliatif : anjurkan untuk tarik nafas dalam

Kualitas : ringan

Medikasi :

Efeknyeri : tidak ada Hubunganrelasi tidur Nafsumakan aktivitas Emosi Lainnya :

MEDIKASIObatDosis/RuteTujuanCara KerjaObat

Cairan NaCl 0,9% 500 cc24 jam/IV 7 tts/mMengoreksi kehilangan cairan dan natriumMerupakan garam yang berperan penting dalam memelihara tekanan osmosis darah dan jaringan

Furosemid 40 mg12 jam/IVMengatasi edemaDiretik kuat untuk menghilangkan cairan dan garam dari tubuh. Forosemid bekerja bekerja menghalangi penyerapan natrium, klorida dan air dari cairan yang disaring dalam tubulus ginjal menyebabkan peningkatan pada ouput urine (dieresis)

Farsorbit 10 mg (isosorbit dinitrat)8 jam/oralUntuk mencegah sakit di dada yang disebabkan oleh anginaSabagai vasodilator, mengundurkan pembuluh darah, meningkatkan persedian darah dan oksigen ke jantung

Aspilet 80 mg24 jam/oralMenghilangkan rasa sakit dan nyeri ototMenghambat prostaklandin sehingga dapat menurunkan rasa sakit

Captopril 12,5 mg8 jam/oralObat antihipertensi dan efektif dalam penanganan dalam gagal jantungMenghambat ensim pengubah angotensin (ACE inhibitor)

Alprazolam 0,5 mg24 jam/oralPengobatan jangka pendek, ansietas sedang dan berat atau yang berhubungan dengan depresiGolongan bensodiazepine (minor transquilizer)

PEMERIKSAAN PENUNJANGTgl. 25/5/2015EKG :

Kesan: Sinus aritmia, LAD, left bundle branch/ LBB

PEMERIKSAAN LABORATORIUMTgl. 25/5 2015Darah:WBC (white blood cell)20,08 (103/ul)4,00-11,00

RBC4,99 (103/ul)4,50-5,50

HGB (Haemoglobin)14,9 g/dl13,0-16,0

HCT45,0 %40,0-50,0

MCV90,2 fL80,0-100,0

MCH29,0 pg27,0-34,0

MCHC33,1 g/dl31,0-36,0

PLT (Trombosit)124 (10 3/ul)150-450

RDW-SD49,037,0-54,0

RDW-CV15,710,0-15,0

PDW14,2 fL10,0-18,0

MPV11,7 fL9,00-13,0

P-LCR36,4 %13,0-43,0

PCT0,15 %0,17-0, 35

NEUT (infeksi bakteri)16,4 %50,0-70,0

LYMPH (infeksi virus)1,61 %20,0-40,0

MONO (fogositosis neutropil)1,80 %2,00-8,00

EO (infeksi parasit)0,00%1,00-3,00

BASO (reaksi alergi dan anrigen: histaminperadangan)0,03 %0,00-1,00

IG0,29 %1,4

Kesan : Leukositosis (peningkatan leukosit dalam darah)Trombositopenia (trombosit kurang dari normal)

KIMIA DARAH

Diabetes126140 mg/dl

Fungsi ginjal

Urem11110-50 mg/dl

Kreatinin2,6 L(