Emeraldy ModyC11110175

dr. Baharuddin Arasdr. Eddy Moeljono, sp.OG(K)

COMMUNITY ACQUIRED PNEUMONIA PADA KEHAMILAN

• DEFINISIPneumonia adalah peradangan yang mengenai parenkim paru, distal dari bronkiolus terminalis yang mencakup bronkiolus respiratorius, dan alveoli, serta menimbulkan konsolidasi jaringan paru dan gangguan pertukaran gas setempat

The infectious disease of America (IDSA) :

sebagai infeksi akut dari parenkim paru yang berasosiasi dengan paling tidak gejala infeksi akut dan diikuti oleh munculnya infiltrat akut pada foto rontgen dada atau munculnya auskultasi yang konsisten

Pneumonia komunitas (PK) adalah infeksi akut pada parenkim paru pada individu yang tidak dirawat di rumah sakit atau tinggal di fasilitas perawatan jangka panjang sebelum timbulnya gejala. Pneumonia nosokomial (PN) adalah pneumonia yang terjadi > 48 jam atau lebih setelah dirawat di rumah sakit baik di ruang rawat umum ataupun ICU tetapi tidak sedang memakai ventilator. Pneumonia yang berhubungan dengan pemakaian ventilator (PBV) adalah pneumonia yang terjadi setelah 48-72 jam atau lebih setelah intubasi tracheal

INSIDENSI• Sekitar 80% dari seluruh kasus baru praktek umum

berhubungan dengan infeksi saluran napas yang terjadi di masyarakat (pneumonia komunitas/PK) atau di dalam rumah sakit (pneumonia nosokomial/PN)

• Pneumonia yang merupakan bentuk infeksi saluran nafas bawah akut di parenkim paru yang serius dijumpai sekitar 15-20%

• UNICEF memperkirakan bahwa 3 juta anak di dunia meninggal karena penyakit pneumonia setiap tahun

EPIDEMIOLOGI• Di Indonesia berdasarkan hasil Riset Kesehatan

Dasar (Riskesdas) tahun 2007, menunjukkan morbiditaspneumonia pada Bayi: 2.2 %, Balita: 3% dan angka kematian (mortalitas) pada bayi 23,8%, dan Balita 15,5%.

• Setiap tahunnya di Amerika Serikat terdapat 5 juta sampai 10 juta kasus pneumonia komunitas yang menyebabkan 1,1 juta hospitalisasi dan 45 ribu kematian

ETIOLOGI

Pneumonia dalam Kehamilan• Pada pasien hamil, pneumonia merupakan

penyebab tersering infeksi berat non-obstetri. Pneumonia pada kehamilan dikhawatirkan lebih sering terjadi terkait akan perubahan fisiologis dan imunologis yang dialami ibu saat kehamilan yang dapat membahayakan kemampuaan tubuh ibu dalam merespon infeksi. Selain itu, penyakit ini menjadi lebih sulit diobati dalam keadaan hamil dan dikhawatirkan berdampak pada kesehatan janin.

Perubahan pada Kehamilan

Perubahan dalam imunitas seluler :• Penurunan respon limfosit proliferatif, terutama pada

trimester kedua dan ketiga, penurunan aktivitas sel Natural Killer, perubahan populasi sel T dengan penurunan jumlah peredaran sel T helper,dan pengurangan aktivitas limfositsitotoksik.

• Hormon yang lazim selama kehamilan termasuk progesteron, Human chorionic gonadotropin, alpha-fetoprotein dan kortisol-dapat menghambat cell mediated immune function.

Fetal Outcome

Beberapa penelitian menunjukkan, bahwa 43% ibu hamil yang menderita pneumonia lebih cenderung melahirkan sebelum minggu ke-34 atau melahirkan janin prematur. Dan cenderung memiliki berat badan lebih rendah dibanding yang normal. Hal ini diduga disebabkan oleh produksi prostaglandin atau respon inflamasi penjamu terhadap infeksi.

Faktor Resiko• Beberapa faktor risiko seorang ibu mengalami

pneumonia selama kehamilan antara lain :1. Anemia2. Riwayat Asma3. Penggunaan kortikosteroid selama kehamilan4. Penggunaan tokolitik agen untuk menginduksi persalinan

PATOFISIOLOGI• Ada beberapa cara mikroorganisme mencapai

permukaan:• Inokulasi langsung• Penyebaran melalui pembuluh darah• Inhalasi bahan aerosol• Kolonisasi dipermukaan mukosa

KLASIFIKASITipe Klinis Epidemiologi

Pneumonia komunitas Sporadis atau endemic; muda atau

orang tua.

Pneumonia nosokomial Didahului perawatan di RS

Pneumonia rekurens Terdapat dasar penyakit paru kronik

Pneumonia aspirasi Alkoholik, usia tua

Pneumonia pada gangguan imun Pada pasien transplantasi, onkologi,

AIDS

DIAGNOSIS• Gejala klinis :• Demam dan menggigil akibat proses peradangan• Batuk yang sering produktif dan purulen• Sputum berwarna merah karat atau kehijauan

dengan bau khas• Rasa lelah akibat reaksi peradangan dan

hipoksia apabila infeksinya serius.

Gambaran klinis biasanya didahului oleh infeksi saluran napas akut bagian atas selama beberapa hari, kemudian diikuti dengan demam, menggigil, suhu tubuh kadang-kadang melebihi 40º C, sakit tenggorokan, nyeri otot dan sendi. Juga disertai batuk, dengan sputum mukoid atau purulen, kadang-kadang berdarah.

Pemeriksaan fisik :• terlihat bagiam yang sakit tertinggal waktu bernafas • pada palpasi fremitus dapat mengeras• pada perkusi redup• pada auskultasi terdengar suara napas

bronkovesikuler sampai bronchial yang kadang-kadang melemah.

• Mungkin disertai ronkhi halus, yang kemudian menjadi ronkhi basah kasar pada stadium resolusi.

Pemeriksaan laboratorium• Pada pemeriksaan laboratorium terdapat

peningkatan jumlah leukosit, biasanya >10.000/ul kadang-kadang mencapai 30.000/ul

• Dapat terjadi peningkatan LED• Kultur darah dapat positif 20%-25% penderita

tidak diobati

Pemeriksaan bakteriologis• Bahan berasal dari sputum, darah, aspirasi

nasotrakeal/transtrakeal, aspirasi, jarum transtokoral, torakkosentesis, bronkoskopi, atau biopsy

• Untuk tujuan terapi empiris dilakukan pemeriksaan apus Gram

Pemeriksaan radiologis• Perselubungan homogen atau inhomogen sesuai

dengan lobus atau segment paru secara anantomis.

• Batasnya tegas, walaupun pada mulanya kurang jelas.

• Volume paru tidak berubah• Seringkali terjadi komplikasi efusi pleura• Pada masa resolusi sering tampak Air

Bronchogram Sign

Pneumonia lobaris

Pneumonia lobularis

Pneumonia severity indexSkor Pneumonia Severity Index

Karakteristik Penderita Skor

Faktor demografi

·          Usia: laki-laki

perempuan

·          Perawatan di rumah

·          Penyakit penyerta

Keganasan

Penyakit hati

Gagal jantung kongestif

Penyakit serebrovaskular

Penyakit ginjal

Umur (tahun)

Umur (tahun)

– 10

+10

+30

+20

+10

+10

+10

Pemeriksaan fisik

·          Perubahan status mental

·          Frekuensi nafas ≥30x/menit

·          TD sistolik <90 mmHg

·          Suhu tubuh <35oC atau ≥40oC

·          Frekuensi nadi ≥125x/menit

+20

+20

+20

+15

+15

Hasil laboratorium/radiologi

·          Analisis gas darah arteri: pH 7,35

·          BUN ≥30 mg/dL

·          Natrium <130 mEq/liter

·          Glukosa ≥250 mg/dL

·          Ht <30%

·          PO2 <60 mmHg atau SaO2 <90%

·          Efusi pleura

 

+30

+20

+20

+10

+10

+10

+10

Stratifikasi Risiko Berdasarkan Total Skor PSI

Risiko Kelas Skor PSI Mortalitas Keterangan

I (ringan) Lihat algoritma 0,1% Tidak perlu dirawat di

rumah sakit

II (ringan) ≤70 0,6% Tidak perlu dirawat di

rumah sakit

III (ringan) 71-90 0,9% Tidak perlu dirawat di

rumah sakit atau rawat

dalam waktu singkat

IV (sedang) 91-130 9,3% Perlu dirawat di rumah

sakit

V (berat) >130 27% Perlu dirawat di rumah

sakit

• Indikasi rawat inap di rumah sakit adalah bila Skor PSI > 70, dan pneumonia pada penderita NAPZA, akan tetapi bila skor PSI < 70, penderita tetap di rawat inap bila:– Frekuensi nafas > 30x/mnt– Pa)2/ FiO2 kurang dari 250– Foto thoraks menunjukkan kelainan bilateral atau

lebih dari 2 lobus– Tekanan sistolik < 90 mmHg– Tekanan diastolik < 60 mmHg

• Pasien berindikasi untuk di rawat di ICU menggunakan criteria dari American Thorasic Society adalah bila bila pasien PK sakit berat terdapat 1 dari 2 kriteria mayor, atau 2 dari kriteria minor.

• 1. Kriteria mayor : butuh ventilator dan syok septik

• 2. Kriteria minor : tensi sistolik < 90 mmHg, mengenai multilobar, PaO2/ FI O2 ratio > 250, Confusion (waktu, tempat, orang), BUN level > 20 mg/dl, Respiration rate > 30 kali per menit, lekopenia, trombositopenia, hipotermia.

MANAJEMEN

Terapi suportif umum1. Terapi O2 untuk mencapai PaO2 80-100 mmHg

atau saturasi 95-96% berdasarkan pemeriksaan analisis gas darah

2. Humidifikasi dengan nebulizer untuk pengenceran dahak

3. Fisioterapi dada untuk pengeluaran dahak4. Pengaturan cairan. Kebutuhan kapiler paru

sering terganggu pada pneumonia, dan paru lebih sensitif terhadap pembebanan cairan terutama bila terdapat pneumonia bilateral

5. Pemberian kortikosteroid pada fase sepsis berat 6. Obat inotropik seperti dobutamin atau dopamin

kadang-kadang diperlukan bila terdapat komplikasi gangguan sirkulasi

• Ventilasi mekanis, indikasi intubasi dan pemasangan ventilator pada pneumonia adalah: – Hipoksemia persisten meskipun telah diberikan O2

100% dengan menggunakaan masker– Gagal napas yang ditandai oleh peningkatan

respiratory distress, dengan atau didapat asidosis respiratorik.

– Respiratory arrest. – Retensi sputum yang sulit diatasi secara konservatif.

• Kriteria untuk Pneumonia komunitas terkait stabilitas klinis adalah :1. Temp ≤ 37,8 C,

• 2. Denyut jantung ≤ 100 denyut / menit, • 3. Respirasi rate≤ 24 napas / menit• 4. Tekanan darah sistolik ≥ 90 mmHg

5. Saturasi O2 arteri ≥ 90% atau pO2 ≥ 60 mmHg padaruang udara,

• 6. Kemampuan untuk mengambil asupan oral, • 7. Normal satatus mental

KOMPLIKASI• Efusi pleura dan empiema. Terjadi pada sekitar

45% kasus• Komplikasi sistemik. Dapat terjadi akibat invasi

kuman atau bakteriemia berupa meningitis• Hipoksemia akibat gangguan difusi• Bronkiektasis• Fetal Outcome

PENCEGAHAN

Di luar negeri dianjurkan pemberian vaksinasi influenza dan pnemukokus terhadap orang dengan risiko tinggi, misalnya pasien dengan gangguan imunologis, penyakit berat termasuk penyakit paru kronik, hati, ginjal dan jantung. Di samping itu vaksinasi juga perlu diberikan untuk penghuni rumah jompo atau rumah penampungan penyakit kronik, dan usia di atas 65 tahun

PROGNOSIS

1. Adanya leukopenia, ikterus, terkenanya 3 atau lebih lobus dan komplikasi ekstraparu merupakan petanda prognosis yang buruk

2. Kuman gram negatif menimbulkan prognosis yang lebih jelek

3. Prognosis pada orang tua dan anak kurang baik, karena itu perlu perawatan di RS kecuali bila penyakitnya ringan

Terima Kasih!