BAB I

DEFINISI

Vertigo ialah ilusi bergerak. Ada yang menyebutnya halusinasi gerakan.

Penderita merasakan lingkungannya bergerak, padahal lingkungannya diam,

atau penderita merasakan dirinya bergerak, padahal tidak. Gerakan pada

vertigo umumnya gerakan berputar; namun sesekali dijumpai kasus dimana

gerakan bersifat linier (garis lurus); tubuh seolah – olah didorong atau ditarik

menjauhi bidang vertikal.

Vertigo disebabkan oleh gangguan atau kelainan atau penyakit pada

sistem vestibular. Sering vertigo disertai oleh gangguan sistem otonom, seperti

rasa mual, pucat, keringat dingin, muntah, perubahan denyut nadi dan tekanan

darah, diare.

VERTIGO 1

BAB II

VERTIGO SENTRAL dan VERTIGO PERIFER

Vertigo dapat berasal dari kelainan di sentral (batang otak, serebelum

atau otak) atau di perifer ( telinga dalam atau saraf vestibular). Kita pelu

membedakan kedua jenis vertigo ini, karena terapi dan prognosisnya dapat

berbeda.

Vertigo Sentral

Gangguan di batang otak atau di serebelum biasanya merupakan

penyebab vertigo jenis sentral . untuk menentukan apakah gangguan berada di

batang otak, misalnya diplopia, parestesia, perubahan sensibilitas dan fungsi

motorik. Banyak penderita yang mengeluhkan rasa lemah. Kita perlu

membedakan antara kelemahan yang disebabkan oleh gangguan di batang

otak.

Gangguan atau disfungsi serebelum kadang-kadang sulit ditentukan.

Misalnya stroke selebelar gejalanya dapat menyerupai gangguan vestibular

perifer. Perlu dicari gejala gangguan serebelar lainnya, seperti gangguan

koordinasi. Penderita gangguan selebelar mungkin mempunyai kesulitan

dalam melaksanakan gerak supinasi dan pronasi tangannya secara berturut-

turut (dysdiadochokinesia).

Percobaan tunjuk-hidung (penderita disuruh menunjuk jari pemeriksa

dan kemudian setelah itu menunjuk hidungnya) dilakukannya dengan buruk

dan terlihat adanya ataksia. Penderita vertigo jenis perifer dapat melakukan

percobaan tunjuk hidung secara normal.

Gangguan berjalan dapat dijumpai pada kelainan sentral dan juga pada

gangguan vestibular jenis perifer. Dengan demikian gangguan berjalan tidak

dapat digunakan sebagai pembeda antara vertigo sentral dari vertigo perifer.

VERTIGO 2

Neoplasma tumbuhnya lambat, dengan demikian gangguan fungsi vesti-

bular yang diakibatkannya perjalanannya lambat. Biasanya manifestasinya

ialah gangguan keseimbangan.

Penyebab vaskular lebih sering ditemukan dan mencakup insufisiensi

vaskular berulang, TIA dan stroke.

Vertigo Perifer

Lamanya vertigo berlangsung

a. Episode (serangan) vertigo yang berlangsung beberapa detik.

Vertigo perifer paling sering disebabkan oleh vertigo posisional benigna.

Serangan dapat dicetuskan oleh perubahan posisi kepala. Bila kepala

bergerak, misalnya berguling sewaktu tidur atau menengadah menjatah barang

di rak yang lebih tinggi. Vertigo berlangsung beberapa detik dan kemudian

mereda.

Vertigo posisional benigna paling sering penyebabnya ialah idiopatik

(tidak diketahui), namun dapat juga diakibatkan oleh trauma di kepala,

pembedahan di telinga atau oleh neuronitis vestibular. Prognosis umumnya

baik, gejala akan menghilang secara spontan.

b. Episode vertigo yang berlangsung beberapa menit atau jam.

Vertigo yang berlangsung beberapa menit atau jam dapat dijumpai pada

Penyakit Meniere atau vestibulopati berulang. Penyakit Meniere mempunyai

trias gejala, yaitu : ketajaman pendengaran menurun (tuli), vertigo dan

tinitus.

Rasa penuh di telinga atau rasa telinga tertekan biasanya ditemukan

pula. Mula-mula gangguan pendengaran ialah pada frekuensi yang rendah dan

berfluktuasi, dengan eksaserbasi, yang bersamaan waktunya dengan episode

vertigo serta peningkatan tinitus. Usia penderita biasanya di antara 30-60 tahun

pada permulaan munculnya penyakit, namun didapat variasi yang besar. Pada

sekitar 30-50% akhirnya kedua telinga terlibat.

VERTIGO 3

Biasanya penyakit Meniere dapat didiagnosis berdasarkan anamnesis.

Pemeriksaan fisik mungkin menunjukkan adanya penurunan

pendengaran dan kesulitan dalam berjalan “tandem” dengan mata tertutup.

(Berjalan tandem ialah berjalan dengan telapak kaki lurus ke depan. Bila

menapak tumit kaki yang satu menyentuh jari kaki lainnya dan membentuk

garis lurus ke depan).

Ketajaman pendengaran perlu diperiksa, misalnya dengan pemeriksaan

audiometri. Hal ini dibutuhkan untuk menentukan beratnya penurunan

ketajaman pendengaran serta untuk mengikuti perjalanan penyakit.

Pemeriksaan elektronistagmografi sering memberikan bukti bahwa

terdapat penurunan fungsi vestibular perifer. Perjalanan yang khas daripada

penyakit Meniere ialah terdapat kelompok serangan – serangan vertigo yang

diantarai (diselingi) oleh masa remisi.

Didapat kemungkinan bahwa penyakit akhirnya berhenti, tidak kambuh

lagi pada sebagian terbesar penderitanya, dan meninggalkan penderitanya

dengan cacat pendengaran berupa tuli (berbagai tingkatan) dan tinitus; dan

sewaktu – waktu penderitanya mengalami disekuilibrium (gangguan

keseimbangan) namun bukan vertigo. Penderita yang mengidap sifilis stadium

2 atau stadium 3 yang dini mungkin mengalami gejala yang serupa dengan

penyakit Meneire. Jadi kita harus memeriksa kemungkinan sifilis pada tiap

penderita penyakit Meniere.

c. Serangan vertigo yang berlangsung beberapa hari atau sampai

beberapa minggu.

Neuronitis vestibular merupakan kelainan yang sering datang ke unit

darurat. Pada penyakit ini, mulainya vertigo dan nausea serta muntah yang

menyertainya ialah mendadak, dan gejala ini dapat berlangsung beberapa hari

sampai beberapa minggu. Sering penderita merasa lega, namun tidak bebas

sama sekali dari gejala, bila ia berbaring diam.

VERTIGO 4

Fungsi pendengaran tidak terganggu neuroniitis vestibular

Neuronitis vestibular ini mungkin disebabkan oleh virus. Infeksi virus

pada saraf vestibular. Penyakit ini jarang berulang. Padsa pemeriksaan fisik

mungkin dijumpai nistagmus, yang menjadi lebih besar amplitudonya bila

pandangan dilirikkan menjauhi telinga yang terkena. Penyakit ini akan mereda

secara gradual dalam kurun waktu beberapa hari atau minggu.

Pemeriksaan elektronistagmografi (ENG) menunjukkan penyembuhan

total beberapa penderita, namun pada sebagian besar penderita didapatkan

gangguan vestibular berbagai tingkatan. Tambahan pula beberapa penderita

timbul vertigo posisional benigna.

Pada penderita serangan vertigo yang mendadak haurs ditelusuri

kemungkinan stroke cerebelar. Nistagmus yang bersifat fiksasi visual, yaitu

mata memandang kepada benda tidak bergerak. Dan nistagmus dapat berubah

arah bila arah pandangan arah berubah.

Nistagmus perifer pada neoronitis vestibular lebih meningkat bila

pandangan diarahkan menjauhi telinga yang terkena dan mengurang bila

dilakukan fiksasi visual. Pada nistagmus perifer, nistagmus akanberkurang bila

kita memfiksasi pandangan kita ke suatu benda.

Contoh penyebab vertigo oleh gangguan sistem vestibular yang perifer

ialah : mabok kendaraan, neuronitis vestibular, vertigo posisional benigna,

penyakit Meniere vertigo pasca trauma.

Contoh gangguan di sentral (batang otak, sersbelum) yang dapat

menyebabkan vertigo ialah : iskemia batang otak, tumor difossa posterior,

migren basiler.

VERTIGO 5

BAB III

PENYEBAB VERTIGO dan LETAK LESI

Berbagai penyakit atau kelainan dapat menyebabkan vertigo. Berikut ini

dikemukakan beberapa di antaranya :

Labirin, telinga dalam

- Vertigo posisional paroksismal benigna (kupulolitiasis ?)

- Pasca trauma

- Penyakit Meniere

- Labirintitis (viral, bakterial)

- Toksik (misalnya oleh aminoglikosid, streptomisin, gentamisin)

- Okulasi peredaran darah di labirin

- Fistula labirin

Saraf otak ke VIII

- Neuritis iskemik (misalnya pada diabetes melitus)

- Infeksi, inflamasi (misalnya oleh sifilis, herpes zoster)

- Neuronitis vestibular

- Neuroma akustik

- Tumor lainnya di sudut serebelo-pontin (misalnya meningioma, metastase)

Telinga luar dan tengah

- Otitis media

- Tumor

SENTRAL

Supratentorial

- Trauma

VERTIGO 6

- Epilepsi

Infratentorial

- Insufisiensi vertebrobasilar

VERTIGO 7

BAB IV

PEMERIKSAAN PENDERITA dengan KELUHAN

VERTIGO

Terapi yang rasional membutuhkan diagnosis yang akurat. Tidak jarang

terjadi, bahwa walaupun kita telah melakukan segala upaya, kita tidak dapat

menentukan diagnosis penyebab. Saat ini tersedia berbagai ragam tes yang

canggih, demikian juga tes mengenai fungsi vestibular. Namun, kita masih

banyak dapat ditolong oleh pengambilan anamnesis yang baik serta

pemeriksaan fisik yang saksama.

A. Anamnesis (riwayat penyakit)

Seperti yang telah dikemukakan sebelumnya, kata-kata yang digunakan

penderita untuk menyatakan vertigo atau gangguan keseimbangan lainnya

beragam. Malah banyak penderita yang kurang dapat mengemukakan

keluhannya secara tepat dan rinci. Para penderita dengan keluhan vertigo

harus dinyatakan apakah ada pengaruh sikap atau perubahan sikap terhadap

munculnya vertigo. Posisi mana yang dapat memicu vertigo. Pada kelainan

vertigo posisional benigna, vertigo muncul bila penderita berbaring pada satu

sisi atau sisi lainnya dan berlangsung singkat. Ada penderita yang vertigonya

tercetus bila ia menengadah. Hal ini dapat dijumpai pada iskemia atau

insufisiensi vertebrobasilar.

Penting ditanyakan keadaan apa lagi, selain perubahan posisi, yang

dapat membuat gejala vertigo bertambah berat. Ada juga penderita yang

beberapa hari atau minggu sebelumnya menderita vertigo. Vertigo ini kemudian

mereda. Namun, penderita diganggu oleh perasaan tidak stabil, keseimbangan-

nya terganggu. Penderita merasa seperti berada di kapal, di ombang-ambing

oleh ombak.

VERTIGO 8

Input (masukan) visual adalah sesuatu yang penting. Sesekali ditemukan

penderita yang mengeluhkan bahwa masukan visual saja sudah cukup untuk

mencetuskan vertigo. Namun, mayoritas penderita tidak mempunyai gejala

dramatis sedemikian. Paling sedikit masukan visual hanya menyebabkan

sensasi tidak enak yang lemah.

Ada penderita yang merasa puyeng di lapangan yang kurang

penerangan. Ia merasa lebih baik di dalam ruangan yang ramai. Ada pula

penderita yang mengemukakan bahwa keluhannya bertambah buruk bila

masukan visual berlebihan, misalnya bila ia berdiri di pinggir jalan yang ramai

dengan kendaraan bermotor yang berlampu di malam hari. Semua efek visual

ini mungkin menggambarkan perubahan interaksi visual-vestibular.

1. Rasa tidak stabil

Keluhan ini sering dijumpai pada gangguan vestibular. Penderita menjadi

takut dan tidak mau berjalan atau berdiri. Pada gangguan vestibular akut

penderita menjadi sangat tidak stabil. Keadaan ini menjadi lebih buruk bila

fiksasi penglihatan dihilangkan, misalnya dalam kegelapan.

Lain halnya dengan gangguan serebelum. Ataksia dan ketidakseim-

bangan tidak dipengaruhi oleh atau malah bertambah buruk oleh fiksasi visual.

Menghilangkan petunjuk somato-sensorik, misalnya masukan proprio-

septif, dapat memperburuk rasa tidak stabil. Contoh dari kehidupan sehari-hari

misalnya ialah waktu kita berdiri di atas kasur yang empuk di tempat tidur untuk

mengganti bola lampu yang putus di kegelapan. Juga bila kita berjalan di

permukaan yang tidak rata.

2. Disorientasi (orientasi terganggu)

Suatu keadaan yang dapat menggangu penderita dengan gangguan

vestibular ialah rasa disorientasi. Disorientasi ini dapat berupa tidak mengetahui

mana bagian atas dan mana bagian bawah. Bila penderita menyelam, dimana

VERTIGO 9

petunjuk lain tidak ada, maka risiko tenggelam amat besar akibat disorientasi

yang dialaminya itu.

3. Osilopsia (oscillopsia)

Osilopsia merupakan suatu ilusi bahwa benda yang diam tampak

bergerak maju mundur. Hal ini merupakan keadaan yang normal pada situasi

tertentu, misalnya bila kepala digoyangkan kuat –kuat. Osilopsia dapat dijumpai

pada berbagai penyakit. Penting untuk menentukan jenis osilopsia yang dialami

serta keadaan yang mencetuskannya. Hal ini dapat membantu menentukan

lebih akurat dasar neurologi ilusi ini.

Jenis osilopsia yang paling banyak difahami ialah osilopsia oleh kelainan

refleks vestibulo-okular (ROV). Ini dapat diakibatkan oleh hipo- atau hiper-

aktivitas ROV.

Ada penderita yang aparat vestibular perifernya rusak, misalnya oleh

oleh antibiotika jenis amiloglikosid. Penderita ini mengeluhkan bahwa

pendangannya menjadi kabur dan objek yang dilihat tampaknya berpantulan ke

atas dan ke bawah, bila ia berjalan atau bila ia sedang naik kendaraan.

Ketajaman visusnya normal bila ia tidak bergarak. Penyebabnya ialah

hilangnya ROV, refleks yang membantu mata mempertahankan posisi tertentu

terhadap lingkungan.

4. Nausea dan muntah

Gangguan vestibular sering mengakibatkan nausea (rasa enek) dan bila

berat dapat mengakibat muntah. Keadaan ini lebih mencolok pada lesi perifer

dan kurang pada penyakuit serebelar.

Kita selidiki kualitas serta perjalanan keluhan penderiya. Kita usahakan

unyuk memperoleh informasi mengenai kapan keluhan mulai, bagaimana

mulainya, faktor yang mencetuskannya serta faktor yang dapat meringankan

keluhan.

VERTIGO 10

Adanya vertigo merupakan petunjuk yang kuat bahwa yang terganggu

ialah sistem vestibular. Vertigo yang berasal dari gangguan di telinga – dalam

umumnya timbul mendadak. Permukaan yang gradual cenderung berasal dari

susunan saraf pusat.

Vertigo yang berlangsung lebih lama dari 24 jam dicurigai berasal dari

susunan saraf pusat, atau setidak-tidaknya retrolabirin, seperti neuronitis oleh

virus. Umumnya dikatan bahwa lebih sentral letaknya kelainan, lebih lama

berlangsungnya keluhan vertigo. Bila puyeng meningkat bila penderita berubah

posisi, hal ini menunjukkan bahwa gangguan ada di sistem vestibular, baik

perifer maupun yang sentral. Bila vertigo timbul hanya pada posisi tertentu, hal

ini dicurigai akibat adanya disfungsi otolit, seperti yang dijumpai pada vertigo

posisional paroksismal benigna.

B. Pemeriksaan

Hubungan saraf antara inti vestibular di batang otak dengan inti saraf

penggerak bola mata, yaitu saraf okulomotor ( saraf kranial III ), saraf trokhlear

( IV ) dan abdusens ( VI ) bertanggung jawab atas terjadinya nistagmus, bila

vestibular di rangsang. Jenis nistagmus yang terjadi dapat memberi petunjuk

mengenai letak lesi yang menyebabkan vertigo.

Nistagmus ialah gerak involunter yang bersifat ritmik daripada bola mata

Nistagmus dapat bersifat horisontal, rotator atau vertikal. Gerakan bola

mata pada nistagmus mempunyai 2 komponen, yaitu gerakan lambat ke satu

arahyang berlawanan. Gerakan sekunder yang cepat ini lebih mudah di deteksi.

Itu sebabnya arah gerak yang cepat ini dianggap sesuai kesepakatan sebagai

arh nistagmus. Misalnya bila arah gerak lambat nistagmus hotisontal adalah ke

kiri, sedang arah gerakan cepat ke kanan, disebut bahwa arah nistagmus

idalah ke kanan.

Beratnya nistagmus juga bervariasi. Pada derajad I nistagmus hanya

muncul bila mata dilirikkan ke arah komponen cepat. Pada derajad II nistagmus

VERTIGO 11

sudah terjadi bila mata memandang lurus ke depan. Pada derajad III nistagmus

telah muncul walaupun mata dilirikkan ke arah yang berlawanan dengan arah

komponen cepat.

Bila memeriksa apakah ada nistagmus, penderita disuruh mengikuti

gerak jari pemeriksa, dari satu sisi ke sisi lainnya, atau dari atas ke bawah, dari

samping bawah ke samping atas.

Gejala objektif daripad vertigo ialah adnya nistagmus

Bila didapatkan keluhan vertigo kita harus mencari adanya nistagmus

dengan memeriksa gerakan bola mata. Nistagmus mempunyai ciri sesuai

gerakannya, misalnya “ jerk” dan pendular, menurut bidang gerakannya

( horisontal, rotatoar, vertikal, campuran ), arah gerakan, amplituda dan

lamanya nistagmus berlangsung. Pengaruh sikap kepala perlu diperhatikan.

Sebagai peganagn sederhana gejala berikut dapat dianggap berasal dari

susunan saraf pusat ( sentral ), yaitu : nistagmus yang vertikal murni, nistagmus

yang berubah arah, nistagmus yang sangat aktif namun tanpa vertigo.

Nistagmus yang rotatoar umum didapatkan pada gangguan vestibular perifer.

Nistagmus dapat lebih mudah dievaluasi dengan menggunakan lensa

Frenzel. Ini ialah suatu kacamata dengan lensa positif 20 dioptri. Lensa ini

membuat penderita tidak dapat memfiksasi pandangan, dan memeriksa dapat

menilai gerak mata penderita dengan lebih mudah ( kaca pembesar ).

Pada tes penunjang, kita melihat respons terhadap rangsang

( stimulus ), misalnya rangsang kalori, rotasi, galvanik.

Pemeriksaaan fisik juga ditujukan untuk mendeteksimkelainan lain yang

berguna dalam menentukan etiologi, misalnyaadanya asimetri tekanan darah

ortostatik, adanya bising pada auskultasi di leher dan kepala, gerakan leher

yang terbatas abnormal, anomalikongenital serta penyakit lain yang dapat

menyebabkan rasa puyeng.

Kita juga memperhatikan adanya kelainan neurologi yang disebabkan

oleh gangguan di batang otak atau serebelum. Cara berjalan, berdiri, dan

VERTIGO 12

koordinasi cenderung menjadi abnormal pada penderita yang sedang dilanda

vertigo.

1. Tes Romberg yang dipertajam

Pada tes ini penderita berdiri dengan kaki yang satu di depan kaki yang

lainnya, tumit kaki yang satu berada di depan jari-jari kaki yang lainnya

( tandem ). Lengan dilipat pada dada dan mata kemudian ditutup. Tes ini

berguna menilai adanya disfungsi sistem vestibular. Orang yang normal mampu

berdiri dalam sikap Romberg yang dipertajam selama 30 detik atau lebih.

Berdiri dengan satu kaki dengan mata terbuka dan kemudian dengan

mata tertutup merupakan skrinning yang sensitif buat kelainan keseimbangan.

Uemura dkk. 1977 mengemukakan bila seseorang mampu berdiri pada salah

satu kaki tungkai dengan mata ditutup, keseimbangan dapat dianggap normal

dan tes vestibular lainnya tidak perlu dilakukan atau tidak ada manfaatnya.

2. Tes melangkah di tempat ( stepping test )

Penderita disuruh berjalan di tempat, dengan mata ditutup, sebanyak 50

langkahdengan kecepatan seperti berjalan biasa. Sebelumnya dikatakan

kepadanya bahwa ia harus berusaha agar tetap di tempat, dan tidak beranjak

selama tes ini. Tes ini dapat mendeteksi gangguan sistem vestibular.

Kedudukan akhir dianggap abnormal bila penderita beranjak lebih dari 1 meter

atau badan terputar lebih dari 30 derajat.

3. Salah tunjuk ( past-pointing )

Penderita disuruh merentangkan lengannya dan telunjuknya menyentuh

telunjuk pemeriksa. Kemudian ia disuruh menutup mata, mengangkat

lengannya tinggi-tinggi ( sampai vertikal ) dan kemudian kembali ke posisi

semula. Pada gangguan vestibular didapatkan salah tunjuk ( deviasi ) demikian

juga dengan gangguan serebelar. Tes ini dilakukan dengan lengan kanan dan

lengan kiri. Di samping penderita disuruh mengangkat lengannya tinggi-tinggi,

VERTIGO 13

dapat pula dilakukan dengan menurunkan ke bawah sampai vertikal, dan

kemudian kembali ke posisi semula.

4. Manuver Nylen-Barany atau Manuver Hallpike

Untuk membangkitkan vertigo dan nistagmus posisional pada penderita

dengan gangguan sistem vestibular dapat dilakukan Manuver Nylen-Barany

atau disebut juga Manuver Hallpike. Pada tes ini penderita disuruh duduk di

tempat tidur penderita. Kemudian ia direbahkan sampai kepala bergantung di

pinggir tempat tidur dengan sudut sekitar 30 derajatdi bawah horisan, kepala

ditorehkan ke kiri. Tes kemudian diulangi dengan kepala melihat lurus, dan

diulangi lagi dengan kepala menoleh ke kanan. Penderita disuruh tetap

membuka matanya agar pemeriksa dapat melihat sekiranya mincul nistagmus.

Diperhatikan kapan nistagmus mulai muncul, berapa lama berlangsung, serta

jenis nistagmus. Kepada penderita ditanyakan apa yang dirasakannya. Apakah

vertigo yang dialaminya pada tes ini serupa dengan vertigo yang dialaminya.

Pada lesi perifer, vertigo lebih berat dan didapatkan masa laten selama

sekitar 2 - 30 detik. Yang dimaksud masa laten di sini ialah nistagmus tidak

segera timbul begitu kepala mengambil posisi yang kita berikan. Nistagmus

baru muncul setelah beberapa detik berlalu, yaitu sekitar 2 - 30 detik. Kita kata-

kan masa laten untuk terjadinya nistagmus ialah 2 - 30 detik. Pada lesi

vastibular yang perifer didapatkan masa laten. Pada lesi vestibular yang sentral

tidak didapatkan masa laten. Nistagmus segera muncul. Pada lesi perifer

vertigo biasanya berat; lebih berat daripada lesi sentral.

Pada lesi perifer nistamus akan cape. Maksudnya ialah setelah

beberapa saat nistagmus akan berkurang dan kemudian berhenti, walaupun

kepala masih tetap dalam posisinya. Pada lesi sentral nistamus tidak berku-

rang, tidak menjadi cape. Pada lesi yang perifer, bila manuver ini diulang-ulang,

jawaban nistagmus akan mengurang dan kemudian tidak muncul lagi. Terdapat

habituasi. Pada lesi sentral nistagmus akan tetap timbul pada manuver ini, dan

tidak menjadi cape atau mereda. Tidak didapatkan habituasi.

VERTIGO 14

5. Tes Kalori

Tes kalori mudah dilakukan dan mudah diduplikasi. Tes ini

membutuhkan peralatan yang sederhana. Dapat diperiksa ke dua telinga.

Kepekaan penderita terhadap rangsang kalori bervariasi, karenanya lebih baik

dimulai dengan stimulasi yang ringan dengan harapan telah terinduksi

nistagmus dengan rasa vertigo yang ringan dan tidak disertai nausea atau

muntah. Stimulasi yang lebih kuat selalu dapat diberikan bial penderita ternyata

kurang sensitif.

Cara melaksanakan tes kalori

Kepala penderita diangkat ke belakang (menengadah) sebanyak 60

derajat. (Tujuannya ialah agar bejana lateral di labirin berada dalam posisi

vertikal, dengan demikian dapat dipengaruhi secara maksimal oleh aliran

konveksi yang diakibatkan oleh endolimf), Tabung suntik berukuran 20 ml

dengan ujung jarum yang dilindungi dengan karet dengan ukuran nomor 15 diisi

dengan air bersuhu 30ºC (kira-kira 7 derajat di bawah suhu badan). Air

disemprotkan ke liang telinga dengan kecepatan 1 ml per detik. Dengan

demikian gendangan telinga tersiram air selama kira-kira 20 detik. Bola mata

penderita segera diamati terhadap adanya nistagmus. Arah gerak nistagmus

ialah ke sisi yang berlawanan dengan sisi telinga yang dialiri (karena air yang

disuntikkan lebih dingin dari suhu badan). Arah gerak dicatat, demikian juga

frekuensinya (biasanya 3 – 5 kali per detik) dan lamanya nistagmus

berlangsung dicatat.

Lamanya nistagmus berlangsung berbeda pada tiap penderita, namun

biasanya berlangsung antara ½ - 2 menit. Setelah beristirahat selama 5 nemit,

telinga kedua dites.

Hal penting diperhatikan ialah membandingkan lamanya nistagmus pada

kedua sisi, yang pada keadaan normal ialah hampir serupa. Pada sekitar 5%

orang yang normal stimulasi minimal tidak akan mencetuskan nistagmus. Pada

penderita sedemikian 5 ml air es diinjeksikan ke telinga, secara lambat,

VERTIGO 15

sehingga lamanya injeksi berlangsung ialah 20 detik. Pada keadaan normal hal

ini akan mencetuskan nistagmus yang berlangsung 2 – 2 ½ menit. Bila

sekiranya tidak timbul nistagmus, dapat kemudian disuntikkan 20 ml air es

selama 30 detik. Bila stimulasi ini juga tidak menimbulkan nistagmus, maka

dapat dianggap bahwa labirin tidak berfungsi.

Tes kalori ini mudah dilaksanakan dan mudah diinterpretasi. Tes ini

memungkinkan kita menentukan apakah keadaan labirin normal, hipoaktif atau

tidak berfungsi. Kita bandingkan sensitivitas labirin pada kedua sisi.

6. Elektronistagmografi

Pada tes kalori, yang dilakukan untuk mengevaluasi fungsi vestibular,

pemeriksa harus mengobservasi gerak bola mata penderita. Gerakan dan arah

nistagmus serta lamanya nistagmus berlangsung harus diamati. Karena

pengamatan dilakukan oleh pemeriksa, kesalahan yang manusiawi dapat

terjadi. Untuk mengurangi kemungkinan kesalahan ini dikembangkan

pemeriksaan elektronistagmografi.

Pada pemeriksaan dengan alat ini diberikan stimulus kalori ke liang

telinga dan lamanya serta cepatnya nistagmus yang timbul dapat dicatat pada

kertas, menggunakan teknik yang mirip dengan elektrokardiografi.

7. Posturografi

Dalam mempertahankan keseimbangan terdapat 3 unsur yang

memainkan peranan penting, yaitu : sistem visual, vestibular, dan

somatosensorik. Dengan tes posturografi dapat dievaluasi sistem visual,

vestibular, dan somatosensorik. Tes ini dilakukan dengan 6 tahap, yaitu

sebagai berikut :

Tahap 1. Pada tahap ini tempat berdiri penderita terfiksasi dan pandangan

pun dalam keadaan biasa (normal).

Tahap 2. Pada tahap ini pandangan dihalangi (mata ditutup) dan tempat

berdiri terfiksasi (serupa dengan tes Romberg).

VERTIGO 16

Tahap 3. Pada tahap ini pandangan melihat pemandangan yang bergoyang,

dan ia berdiri pada tempat yang terfiksasi.

Dengan bergeraknya yang dipandang, maka input visus tidak dapat

digunakan sebagai patokan untuk orientasi ruangan.

Tahap 4. Pandangan yang dilihat biasa, namun tumpuan untuk berdiri

digoyang. Dengan bergoyangnya tempat berpijak, maka input

somatosensorik dari badan bagian bawah diganggu.

Tahap 5. Mata ditutup dan tempat berpijak digoyang.

Tahap 6. Pandangan melihat pemandangan yang bergoyang dan tumpuan

berpijak juga bergoyang.

Dengan menggoyang maka informasi sensorik menjadi rancu (kacau ;

tidak akurat) sehingga penderita harus menggunakan sistem sensorik lainnya

untuk input (informasi)

VERTIGO 17

BAB V

BEBERAPA KELAINAN dengan GEJALA VERTIGO

A. Vertigo Posisional Benigna (VPB)

Vertigo posisional ialah vertigo yang timbul bila kepala mengambil posisi

atau sikap tertentu. Vertigo posisional benigna dikenal juga dengan nama

vertigo posisional paroksismal yang benigna atau vertigo postural atau

kupulolitiasis. Dari vertigo yang berasal dari kelainan perifer, maka VPB-lah

yang paling sering dijumpai, yaitu sekitar 30%. Pada penyakit ini ,perubahan

posisi krpala, terlebih nila telinga yang terlibat ditempatkan di sebelah bawah,

menimbulkan vertigo yang berat yang berlangsung singkat. Sindrom ini ditandai

oleh episode vertigo yang berat yang berlangsung singkat (berapa detik atau

menit) yang disertai oleh nausea (rasaenek) dan muntah.

Serangan vertigo dapat dicetuskan oleh perubahan sikap, misalnya bila

penderita berguling di tempat tidur, menolehkan kepala, melihat ke bawah,

menegadah. Vertigo dapat muncul pada tiap perubahan kepala namun

biasanya paling berat pada sikap berbaring pada sisi dengan telinga yang

terlibat berada di sebelah bawah.Vertigo disertai oleh rasa tidak seimbang yang

berat, namun penderita jarang sampai kehilangan kontrol dari sikapnya dan

jatuh.

Vertigo akan mereda bila penderita terus mepertahankan sikap atau

posisi yang mencetuskannya, namun penderita umumya segera mengubah

sikap atau posisinya untuk menghindari sensasi yang tidak menyenangkan ini.

Sekiranya penderita terus mempertahankan sikapnya pada sikap yang memicu

vertigo (misalnya menoleh ke kiri), intensitas vertigo akan berkurang dan

kemudian mereda.

Bila manuver ini diulang berurut, misalnya menoleh ke kiri respons

semakin berkurang, vertigo semakin melemah kemudian mereda. Lain halnya

dengan vertigo posisional yang disebabkan oleh kelainan sentral (misalnya di

VERTIGO 18

batang otak atau serebelum) tidak didapatkan respons yang mengurang atau

habituasi. Jawaban vertigo atau nistagmus hampir sama atau tidak berubah.

Pada vertigo posisional yang perifer, vertigo tidak segera muncul begitu

diambil posisi yang memicu. Didapatkan waktu laten yang berlangsung

beberapa detik. Pada vertigo posisi yang berasal dari kelainan di sentral,

vertigo atau nistagmus langsung timbul begitu posisi diubah. Namun, keluhan

subjektif mungkin lebih ringan pada vertigo posisional yang sentral.

Perjalanan Penyakit

Perjalanan penyakit vertigo posisional benigna sangat bervariasi. Pada

sebagian besar kasus gangguan menghilang secara spontan dalam kurun

waktu beberapa minggu, namun dapat kambuh setelah beberapa waktu, bulan

atau tahun kemudian. Ada pula penderita yang hanya satu kali mengalaminya.

Sesekali dijumpai penderita yang kepekaannya terhadap vertigo posisional

berlangsung lama.

Serangan vertigo umumnya berlangsung singkat, kurang dari satu menit.

Namun, bila ditanyakan kepada penderita, mereka menaksirnya lebih lama,

sampai beberapa menit. Bila serangan vertigo datang bertubi-tubi, hal ini

mengakibatkan penderitanya merasakankepalanya menjadi terasa ringan,

merasa tidak stabil, atau rasa mengambang yang menetap selama beberapa

jam atau hari.

VPB sering dijumpai pada kelompok usia menegah, pada usia 40-an

tahun dan 50-an tahun. Wanita agak lebih sering dari pada pria. VPB jarang

dijumpai pada anak atau orang yang sangat tua. Nistagmus kadang dapat

disaksikan waktu terjadinya VPB dan biasanya bersifat torsional (rotatoar).

Dengan rekaman elektronistagmografi nistagmus ini dapat direkam dan

sianalisa. Pada keadaan remisi ENG-nya menjadi normal.

Penyebab (etiologi)

VERTIGO 19

Pada sekitar 50% kasus penyebabnya tidak diketahui (idiopatik).

Beberapa kasus VPB dijumpai setelah mengalami jejas atau trauma kepala

atau leher, infeksi telinga tengah atau operasi stapedektomi. BanyakB yang

timbul spontan, disebabkan oleh kelainan di otokonial berupa deposit yang

berada dikupula bejana semisirkular posterior. Deposit ini menyebabkan bejana

menjadi sensitif terhadap perubahan gravitasi yang menyertai keadaan posisi

kepala yang berubah.

Penatalaksanaan VPB

Bila kiya telah menegakan diagnosis, krpada penderita perlu dijelaskan

mengenai kelainannya serta prognosis yang umumnya baik. Vertigo yang berat,

yang kadang-kadang sampai membangunkan penderitanya dari tidur, membuat

mereka menjadi cemas dan takut dan sering memikirkan bahwa ia mjngkin

menderita penyakit yang berat, seperti tumor, stroke atau penyakit jantung.

Walaupun VPB suatu kelainan yang benigna, gejala yang

ditimbulkannya dapat terasa berat dan menakutkan atau mencemaskan.

Sepertiga dari penderita melaporkan bahwa serangan-serangan masih muncul

sampai kurun waktu lebih dari satu tahun. Kemungkinan bahwa serangan akan

berulang perlu diinformasikan kepada penderita sehingga mereka tidak takut

atau cemas.

B. Neuronitis Vestibular

Neuronitis vestibular ditandai oleh serangan vertigo yang mendadak dan

berat, sering disertai nausea (enek), muntah dan rasa cemas. Gejala

memburuk bila kepala bergerak atau posisi berubah. Terdapat nistagmus

spontan, dengan fase lambat ke arah telinga yang abnormal. Pada tes kalori

didapatkan penurunan eksaitibilitas pada telinga yang sakit.

Perlu rasanya kami kemukakan (lagi) bahwa vertigo disebabkan oleh

adanya asimetri dari fungsi sistem vestibular, dan asimetri ini biasanya

disebabkan oleh menurunnya fungsi vestibular di satu sisi. Ketajaman

VERTIGO 20

pendengaran tidak terganggu pada neuronitis vestibular, dan trs audiologo

adalah normal. Gangguan yang disebabkan oleh gangguan di batang otak,

seperti diplopia,disartria, sensibilitas berkurang, kelumpuhan, tidak dijumpai.

Vertigo umumnya berat dan disertai rasa enek (nausea), muntah.

Penderita terpaksa istirahat dan tidak bergerak. Vertigo mulainya mendadak,

nemun ada beberapa penderita yang mengemukakan bahwa beberapa jam

atau hari sebelumnya munculvertigo, mereka merasa berat di kepala atau

keseimbangannya terganggu, merasa sempoyongan. Penderita sering

mengemukakan adanya infeksi saluran nafas bagian atas sebelumnya, yang

tidak khas, dan mungkin disebabkan oleh virus. Vertigo yang akut ini biasanya

mereda setelah beberapa jam secara spontan,namun dapat kambuh lagi.

Vertigo yang berat serta gejala penyerta berkurang dalam waktu

beberapa hari. Namun, gangguan dengan intensitas yang menurun, yang

menjadi lebih berat bila melakukan gerakan yang cepat, masih berlangsung

beberapa minggu. Beberapa penderita mengalami sisa gangguan fungsi vesti

bular, yang mengakibatkan keadaan disekuilibrium yang kronis yang menjadi

lebih nyata bila penderita bergerak.

Pada penyakit ini didapatkan paresis bejana semisirkular horisontal satu

sisi. Pada tes kalori ditemukan respons yang menurun atau negatif pada satu

sisi. Hal ini merupakan gejala yang khas pada kelainan ini. Nistagmua yang

timbul pada pemeriksaan ENG ialah bersifat paretik, yaitu nistagmus spontans

terarah ke arah kontralateral dari sisi lesi. Respons pada tes kalori secara

gradual pulih menjadi normal. Penyakit ini lebih banyak dijumpai pada

kelompok usia 30-40 tahun. Penyebab neuronitis vestibular belum diketahui.

Mungkin oleh virus. Data mengenai penyakit ini masih kurang. Ada yang

memilih nama neuropati vestibular bagi kelainan ini. Pada sebagian terbesar

kasus, penyakit ini adalah benigna, dan sebuh sendiri.

C. Penyakit Meniere

VERTIGO 21

Penyakit Meniere ditandai oleh serangan vertigo yang berulang dan

berlangsung dari beberapa menit sampai beberapa hari, disertai oleh tinitus

dan pekak progresif. Pada ¾ kasus penyakit pada usia 20 – 50 tahun, dan pria

lebih sering daripada wanita. Penyebabnya mungkin oleh meningkatnya volume

endolimf di ladirin (“endolymphatic hydrops”), namun mekanisme patogenesis

belum terungkap dengan baik. Penumpukan endolimf yang berlebihan ini

mungkin disebabkan oleh berkurangnya resorpsi oleh kantong endolimf.

Penyakit Meniere juga dinamai sebagai “hidrops endolimfatik”. Endolimf

berhubungan dengan bagian vestibular dan kokhlear dari telinga dalam.

Pada penyakit Meniere diduga bahwa volume endolimf yang meningkat

mengakibatkan membran labirin robek dan endolimf yang mempunyai kadar

kalium yang tinggi menjadi bercampur perilimf yang kadar kaliumnya rendah.

Robekan ini mengakibatkan gejala dari penyakit Meniere, yaitu : tinitus,

pendengaran berkurang, vertigo dan rasa tertekan atau rasa penuh di

telinga. Pada fase dini, menurunnya pendengaran berfluktuasi dan

pendengaran pulih kembali setelah robekan sembuh. Dengan melanjutnya

penyakit, menurunnya pendengaran bertambah berat dan dapat menetap.

Dengan bertambah buruknya pendengaran, maka vertigo cenderung menjadi

kurang berat. Penyakit Meniere biasanya melibatkan satu sisi telinga (pada kira

– kira 90% kasus). Kita mendengar dengan 2 telinga. Sering penderita tidak

mengeluhkan pendengaran yang berkurang.

Menurunnya pendengaran dapat dengan mudah dideteksi melalui

pemeriksaan yang sederhana, misalnya tes suara bisikan, detik jam atau

dengan menggunakan garpu tala. Walaupun pekak, penderita sering kurang

toleran terhadap suara yang keras pada telinga yang pekak ketimbang pada

telinga yang sehat (“recruitment”). Tinitus dapat mendahului serangan vertigo

pertama selama berminggu – minggu atau berbulan, atau hanya dirasakan

sewaktu serangan vertigo akut.

Sering, pada vase dini, tinitus bersifat intermiten, timbul terutama

sewaktu serangan. Namun, kemudian menjadi konstan, hanya intensitasnya

VERTIGO 22

yang meningkat sewaktu serangan. Bunyi tinitus bervariasi ; sering bernada

rendah, bergemuruh atau mendesis.

Gejala atau gangguan utama pada penyakit Meniere ialah vertigo.

Sewaktu serangan, penderita merasa atau melihat ruangan disekitarnya

berputar, atau ia sendiri terasa berputar di dalam ruangan yang diam. Sewaktu

serangan penderita tidak mampu duduk atau jalan karena rasa berputar yang

dialaminya. Ia terpaksa tidur diam, dengan kepala difiksasi pada posisi yang

menyenangkannya, menghindari segala gerakan kepala, sebab gerakan kepala

dapat memperburuk sensasi gerakan.

Pemeriksaan fisik sewaktu serangan akut berlangsung menunjukkan

adanya nistagmus spontan yang horizontal atau rotatoar atau keduanya.

Diantara serangan, atau di luar serangan, tidak didapatkan nistagmus spontan,

namun tes kalori biasanya menunjukkan adanya gangguan vestibular.

Gangguan pendengaran yang ringan kadang – kadang tidak terdeteksi

pada pemeriksaan fisik rutin. Pada pemeriksaan audiometri dapat ditemukan

hilangnya pendengaran daripada nada murni berfrekuensi rendah, yang

berfluktuasi, demikian juga didapatkan gangguan pada diskriminasi bahasa.

Sensitifitas terhadap bunyi yang keras dapat meningkat, yaitu menjadi

bertambah peka terhadap bunyi keras.

Gejala gangguan saraf otonom yang terkait dengan labirin, seperti pucat,

keringat dingin,enek (nausea) dan munta biasanya didapatkan. Bertambah

berat serangan vertigo, bertambah berat pula gangguan saraf otonom.

Frekuensi, berat serta lamanya serangan berbeda-beda antar penderita dan

juga pada penderita yang sama. Vertigo dapat timbul mendadak tanpa gejala

pemula atau dapat didahului oleh gejala pemula (aura). Aura dapat berbentuk

rasa penuh di telinga, tinitus yang menungkat ataau tuli yang bertambah, aura

kemudian diikuti oleh sensasi berputar. Bergantung pada beratnya serangan,

vertigo dapat berlangsung beberapa menit sampai berjam-jam, Sering

manifestasi akut serangan berlangsung 1-3 ja. Selain tinitus, vertigo, pekak

serta gangguan otonom yang terkait, biasanya tidak dijumpai gejala neurologi

VERTIGO 23

lain pada penyakit Meniere. Pada permulaan serangan gerak nistagmus

biasanya ke arah telinga yang terlibat (iritatif), dan pada tahap lebih lanjut dari

serangan maka arah nistagmus ialah menjahui telinga yang terlibat (paralitik).

Bila serangan reda, tidak dijumpai lagi nistagmus.

Pada fase remisi (reda) tes kalori memberikan hasil hipofungsi organ

vestibular atau hasil tes dapat pula normal. Waktu melakukan tes kalori, penting

menanyakan apakah penderita mengalami vertigo yang sama dengan

seranganya. Sensasi yang dirasakan sewaktu tes kalori harus serupa dengan

sensasi vertigo yang dialami sewaktu serangan. Bila labirin tidak berreaksi

terhadap air es, atau bila vertigo yang dialami tidak serupa dengan vertigo

sewaktu serangan, maka penyakit yang lain dari Meniere harus

dipertimbangkan dan ditelusuri. Bila dijumpai pula keluhan nyeri kepala yang

mencolok, atau ditemukan kesadaran yang menurun atau serangan kejang,

maka harus dipikirkan penyakit SSP (Susunan Saraf Pusat) yang lain yang

mungkin lebih serius.

Mencegah Timbulnya Serangan

Setelah serangan mereda, dapat dilakukan upaya untuk mencegah

kambuh. Kambuhnya serangan sangat bervariasi, dapat setelah beberapa

minggu, bulan atau tahun. Hal ini memberi kesulitan di dalam penelitihan untuk

menentukan apakah sesuatu obat atau tindakan mempunyai manfaat. Ada

yang menganjurkan diit rendah garam dan diberi diuretik. Obat antihistamin dan

vasodilator mungkin pula memberikan efek tambahan yang baik.

D. Presbiastaksis (“ Presbyastaxis ”, disekuilibrium pada usia

lanjut)

Orang usia lanjut (diatas 65 tahun) serng mengeluhkan puyeng dan rasa

tidak stabil. Bila kita cari penyebabnya atau diagnosis klinis atau diagnosis

patologis khusus, sering kita tidak dapat menentukannya. Pada keadaan

VERTIGO 24

sedemikan, maka digunakan diagnosis disekuilibrium pada usia lanjut

(presbiastaksis).

Usia lanjut disertai oleh degenerasi statokonia (sakulus dan utrikulus),

neutoepitel vestibuler, ganglion vestibuler (Scarpa) dan serebelum. Belum

dapat dipastikan yang mana dari perubahan degeneratif ini yang menyebabkan

sensasi disekuilibrium. Pada penderita ini latihan vestibuler dan latihan gerak

dapat membantu.

Rasa tidak stabil yang berkepanjangan serta gangguan keseimbangan

mungkin dapat dibantu oleh obat supresan vestibular dengan dosis rendah,

untuk meningkatkan ambulasi (mobilisasi). Obat yang bermanfaat pada

presbiastaksis diantaranya ialah dramamine, prometazin, diazepam. Bila

memberikan obat, penderita harus dikelola. Tidak jarang masalahnya menjadi

lebih buruk oleh efek-samping obat. Latihan fisik, latihan jalan dapat

bermanfaat. Bila perlu diberi tongkat agar rasa percaya diriditingkatkan dan

kemungkinan jatuh dikurangi.

E. Vertigo oleh Trauma

Trauma kepala sering mengakibatkan vertigo. Trauma kepala juga dapat

mengakibatkan tinitus serta tuli, disebabkan oleh konkusi labirin. Labirin cukup

terlindung letaknya oleh tulang temporal, namun membran labirin peka

terhadap trauma. Mekanisme jejas diperkirakan banyak oleh robekan pada

membran labirin. Disrupsi makula dapat menyebabkan lepasnya otokonia

kedalam vestibula dan menimbulkan vertigo postural benigna. Bila serebelum,

batang otak dan saraf kranial ke VIII ikut terlibat, maka didapatkan gangguan

vestibular campuran, yaitu yang sentral dan perifer.

Sindrom vertigo oleh trauma dapat dibagi atas 2 bagian, yaitu yang akut

dan kronis.

Vertigo yang akut

VERTIGO 25

Vertigo, nausea dan muntah dapat terjadi akut setelah trauma kepala.Ini

misalnya terjadi oleh paresis vertibuler unilateral yang mendadak (konkusi

labirin).Didapatkan vertigo dan nistagmus dengan komponen cepat menjauhi

sisi yang terkena. Keseimbangan terganggu dan dijumpai gejala menunjuk-

lewat (“past pointing”) ke arah sisi yang terkena. Gejala bertambah berat bila

kepala digerakkan dengan cepat dan memburuk bila telinga yang terlibat

berada pada posisi disebelah bawah. Gejala akan banyak mengurang selama

beberapa hari pertama dan kemudian pengurangan gejala berlangsung secara

lambat laun (gradual) selama minggu-minggu berikutnya. Sebagian besar

penderita akan menjadi bebas dari gejala dalam kurun waktu 1-6 bulan.

Vertigo posisional pasca trauma

Beberapa hari atau minggu setela jejas, penderita mungkin mengalami

kambuhnya serangan vertigo yang berlangsung singkat dan dicetuskan oleh

perubahan pada sikap kepala. Gejalanya serupa dengan gejala pada vertigo

posisional benigna. Pada penderita didapatkan serangan vertigo yang

mendadak dan berlangsung singkat disertai nausea yang dicetuskan oleh

perubahan posisi kepala.

Prognosis vertigo posisional pasca trauma umumnya baik. Sebagian

terbesar penderitanya akan mengalami penyembuhan spontan dalam waktu 2

bulan dan hampir semua penderita telah sembuh selama kurun waktu 2 tahun

setelah jejas.

F. Sindrom Vertigo “Fisiologis”

Ada grjala vertigo yang dianggap “fisiologis” karena tidak disebabkan

oleh penyakit. Gejala vertigo sedemikian dapat disebabkan oleh : mabok

kendaraan, vertigo yang dicetuskan oleh rangsang visual dan vertigo

pada ketinggian. Bila masukan sinyal dari sistem vestibular, visual dan sistem

somatosensorik tidak serasi, maka dapat terjadi vertigo.

VERTIGO 26

1. Mabok kendaraan

Hal ini mungkin terjadi bila badan kita mengalami percepatan yang tidak

lazim dialaminya, atau bila terdapat ketidak sesuaian antara rangsang

vestibular dan visual yang diterima oleh otak. Mekanisme terjadinya mabok

kendaraan, antara lain, diduga karena badan mengalami percepatan yang tidak

lazim dialaminya; atau terdapat ketidak sesuaian antara rangsang vestibular

dan visual yang diterima oleh otak.

2. Vertigo yang dicetus oleh rangsang visual

Gejala ini dapat terjadi bila sensasi gerakan yang diterima oleh

penglihatan (visual) tidak diimbangi oleh input yang bersamaan pada sistem

vestibular dan somatosensorik.

3. Vertigo pada ketinggian

Ada orang yang takut bila berada pada ketinggian. Ada orang yang

mengalami vertigo bila berada pada ketinggian. Pada keadaan sedemikian

jarak antara subjek objek di bawahnya menjadi lebih besar. Adaptasi terhadap

ketidak cocokkan antara visual-vestibular menjadi terhambat, apalagi bila

penderita sudah takut lebih dahulu.

G. Obat yang vestibulotoksik

Banyak obat yang dapat mengganggu ssistem vestibular

(vestibulotoksik). Diantaranya dapat disebut : antibiotik aminoglikosid,

antikonvulsan, salisilat.

Aminoglikosid

Gentamisin, amikasin, tobramisin, seperti halnya dengan streptomisin,

semuanya mempunyai efek vestibulotoksik. Gangguan vestibular yang

diakibatkannya dapat pula terjadi sebelum gangguan oditoar (pendengaran)

VERTIGO 27

mucul. Efek vestibulotoksik ini dapat terjadi pada dosis terapetik biasa. Bila

obat aminoglikosid ini digunakan bersama-sama dengan obat diuretik, maka

efek vestibulotoksik dan ototoksiknya menjadi meningkat.

Antikonvulsan

Obat antikonvulsan yang lazim digunakan dalam mengobati epilepsi

dapat mengganggu sistem vestibular pada dosis yang tinggi. Gejala yang

dijumpai dapat berupa nistagmus,vertigo, ataksia. Obat antikonvulsan yang

lazim digunakan ialah : fenitoin, karbamazepin, fenobarbital, primidone. Bila

dosis dikurangi, maka gejala gangguan tersebut di atas berkurang atau

mereda.

Salisilat

Obat salisilat, misalnya aspirin, dapat menyebabkan tinitus (telinga

berdenging) dan vertigo. Gangguan pendengaran, seperti tuli, dapat pula

terjadi. Hal ini berkaitan dengan tingginya dosis yang digunakan,konsentrasi

obat salisilat di dalam darah. Bila dijumpai gejala ini, obat salisilat harus

dihentikan atau dosis diturunkan.

H. Tumor

Tumor neuroma akustik merupakan tumor yang paling sering

menyebabkan vertigo. Pada penderita neuroma akustik, sekitar 20% dari

penderitanya pernah mengeluhkan vertigo pada suatu waktu dari perjalanan

penyakitnya. Tumor yang berada di sudut serebelo-pontin ialah neuroma

akustik, meningioma, tumor epidermoid serta neoplasma lainnya. Gejala yang

ditimbulkan nya dapat berupa :

1. Ketajaman pendengaran berkurang (tuli), tinitus.

2. Nyeri kepala.

3. Rasa tidak seimbang (disekuilibrium), gangguan koordinasi.

VERTIGO 28

4. Melibatkan saraf otak yang berbatasan, misalnya wajah menjadi

baal, otot wajah menjadi lemah.

5. Gejala meningkatnya tekanan intrakranial.

Diagnosis di sudut serebelo-pontin dapat ditegakkan melalui

pemeriksaan MRI atau CT-sken otak. Terapi dilakukan dengan pembedahan.

I. Stroke

Stroke atau bencana peredaran darah di otak dapat memberikan gejala

vertigo. Vertigo ini terutama dijumpai pada stroke yang melibatakan batang otak

atau serebelum, daerah yang didarahi oleh arteria vertebrobasilaris.

Stroke ini dapat ringan dan pulih kembali, namundapat juga berat dan

meninggalkan cacat atau menyebabkan kematian. Stroke yang ringan dan pulih

kembali disebut TIA atau RIND. TIA ialah singkatan dari Transient Ischemic

Atack atau serangan iskemia sepintas . Kata Tia digunakan bagi penyakait

stroke yang gejalanya pulih sempurna dalam kurun waktu 24 jam. Bila

penyembuhan klinis sempurna terjadi dalam kurun waktu yang melebihi 24 jam

hal ini disebut RIND (singkatan dari reversible Ischemic Neurologic Deficits =

defisit neurologik iskemik yang reversibel).

Walaupun pada TIA dan RIND gejalanya pulih, kita harus waspada dan

memberikan terapi atau penanganan yang efektif sebab kemungkinan kambuh

cukup besar, dan bila kambuh mungkin akan meninggalkan cacat.

Stroke di batang otak

Vertigo dan gangguan keseimbangan merupakan gejala yang sering

dijumpai pada stroke yang melibatkan batang otak. Biasanya pada keadaan ini

dijumpai pula gejala lainnya, seperti diplopia (melihat ganda), gangguan rasa di

muka atau di anggota gerak, anggota gerak menjadi lemah, bicara cadel,

ataksia,gangguan lapang pandang.

VERTIGO 29

Stroke di serebelum

Stroke di daerah yang didarahi oleh arteri serebelar inferior

posterior (PICA).

Stroke di serebelum dan didaerah yang didarahi oleh PICA dapat

memberikan gejala vertigo yang berat dan disekuilibrium. Gejala ini dapat

disalah-diagnosis sebagai neuritis vestibular yang lesinya lebih perifer

Gangguan lainnya seperti disartria (bicara cadel), gangguan rasa dan

gangguan lainnya yang sehubungan dengan disfungsi didaerah medula lateral,

mungkin tidak sitemukan bila infark stroke terbatas pada daerah hemisfer

serebelum.Kita harus hati-hati menangani stroke. Kita harus segera

membedakan apakah strokenya iskemik atau yang berdarah, sebab

penanganannya berbeda. Kita juga harus melakukan upaya agar stroke tidak

berulang.Dengan mengobati atau menanggulangi faktor risiko stroke, seperti

hipertensi, kelainan jantung, diabetes militus, kegemukan, meroko, kadar kol

esterol yang tinggi, maka kemungkinan timbulnya stroke atau berulangnya

stroke dapat dikurangi.

J. Migran basilar

Pada jenis migren ini, nyeri kepala dapat didahului atau disertai oleh

vertigo. Gejala vertigo dapat pula merupakan gejala yang mencolok dan tidak

usah disertai gejala iskemia sirkulasi posterior. Wanita, terutama pada usia

sekitar 30 – 40 tahun, lebih cenderung babi varian ini. Dalam 94 penderita

migran basilar, didapatkan bahwa 70% mengeluh vertigo. Pada 30% kasus

nyeri kepala danvertigo terjadi secara terpisah. Pada kasus sedemikian, obat

terhadap migren mungkin dapat menghilangkan vertigonya, misalnya

propanolol, amitryptilin, antagonis kalsium, obat penenang minor. Diamox

mungkin juga berkhasiat pada gejala ini.

VERTIGO 30

BAB VI

TERAPI pada VERTIGO

A. Obat

Vertigo diakibatkan oleh gangguan pada sistem vestibular. Penyebabnya

beragam. Vertigo ialah halusinasi gerakan. Penderita merasakan atau melihat

lingkungannya yang diam bergerak atau ia terasa bergerak terhadap

lingkunganya. Dengan obat kita dapat mengurangi atau menghilangkan gejala

vertigo. Banyak obat anti-vertigo yang dikenal. Dibawah ini dikemukakan

beberapa diantaranya.

1. Antihistamin

Tidak semua obat antihistamin mempunyai sifat anti-vertigo. Menekan

gejala vertigo bukanlah merupakan sifat yang umum daripada obat

antihistamin. Sifat anti-vertigo daripada obat antihistamin tidak berkaitan

dengan potensinya sebagai antagonis histamin. Aktifitas antihistamin yang

dapat meredakan vertigo (seperti obat dimenhidrinat, difenhidramin, meklisin,

siklisin) nampaknya khas dan bukan hanya merupakan kemampuan menekan

pusat muntah di batang otak. Banyak obat anti-emetik (anti-muntah) yang

mempunyai sedikit saja kasiat dalam meringankan vertigo. Antihistamin yang

mempunyai sifat anti-vertigo juga memiliki aktivitas anti-kholinergik di susunan

saraf pusat. Mungkin sifat anti-kholinergik sentral ini ada kaitannya dengan

kemampuannya sebagai obat anti-vertigo.

Efek samping anti-kholinergik, seperti mulut kering dan penglihatan

menjadi kabur, kadang dijumpai dengan obat ini. Efek-samping yang umum

dijumpai dengan obat antihistamin ialah sedasi ( mengantuk). Pada penderita

dengan vertigo yang berat efek-samping mengantuk memberikan dampak

VERTIGO 31

yangpositif. Bagi mereka yang tidak ingin mengantuk dapat dipilih obat yang

mempunyai efek kantuk yang kurang.

Betahistin

Betahistine mesylate (Merislon)

Betahistine di HCL (Betasere)

Senyawa betahistin ( suatu analog histamin), yang dapat meningkatkan

sirkulasi di telinga dalam, dapat diberikan untuk mengatasi gejala vertigo.

Betahistine mesylate ( Merislon) dapat diberi dengan dosis 6 mg ( = 1tablet ) -

12 mg, 3 kali sehari per oral.

Betahistine di HCL ( Betaserc ) dapat diberi 8 mg ( = 1 tablet ) 3 x sehari.

Maksimum 6 tablet dibagi dalam beberapa dosis. Efek-samping betahistin ialah

gangguan di lambung, rasa enek, dan sesekali “ rash” di kulit. Hati-hati

menggunakannya pada penderita dengan riwayat tukak peptik dan asma

bronkial.

Dimenhydrinate (Dramamine)

Lama kerja obat ini ialah 4 -6 jam. Dapat diberi per oral atau parenteral

( suntikan intramuskular dan intravena ). Dapat diberi dengan dosis 25 mg – 50

mg ( = 1 tablet ), 4 x sehari. Efek samping : mengantuk.

Diphenhydramine HCL (Benadryl)

Lama aktivitas obat ini ialah 4 – 6 jam, diberikan dengan dosis 25 mg ( =

1 kapsul ) -50 mg, 4 x sehari per oral. Obat ini dapat juga diberikan. Efek

samping : mengatuk.

2. Antagonis kalsium

VERTIGO 32

Antagonis kalsium dapat juga berkasiat dalam mengobati vertigo dan

puyeng. Obat antagonis kalsium cinnarizine ( Stugerone ) dan flunarizine

( Sibelium ) sering digunakan untuk maksud ini. Antagonis kalsium mungkin

merupakan obat supresan vestibular, karena sel – rambut vestibular mengan-

dung banyak terowongan kalsium. Namun, antagonis kalsium sering

mempunyai khasiat lain seperti antikholinergik dan antihistamin. Sampai

dimana sifat yang lain ini berperan dalam mengatasi vertigo belum diketahui.

Cinnarizine (Stugerone)

Obat ini mempunyai khasiat menekan fungsi vestibular. Philipzoon,

1962, melakukan penelitihan buta – ganda mengenai khasiat obat ini pada

stimulasi vestibular. Ia mendapatkan bahwa cinnarizine dapat mengurangi

respons terhadap akselerasi angular dan linier.

Dosis cinnarizine biasanya ialah 15 – 30 mg, 3 x sehari atau 1 x 75 mg

sehari. Bila perlu dosis ini dapat ditingkatkan. Efek – samping yang dapat

terjadi ialah rasa mengantuk ( sedasi ), rasa cape, diare atau konstipasi, mulut

rasa kering dan “rash” kulit.

3. Fenotiazine

Kelompok obat ini banyak yang mempunyai sifat anti – emetik ( anti –

muntah ). Namun, tidak semua obat anti – emetik mempunyai khasiat anti-

vertigo atau anti mabok kendaraan. Misalnya, khlorpromazine ( Largactil ) dan

prokhloperazine ( Stemetil ) sangat efektif terhadap nausea yang diakibatkan

oleh bahan kimiawi, namun kurang berkhasiat terhadap vertigo dan mabok

kendaraan.

Promethazine ( Phenergan ) merupakan obat dari golongan fenotiazine

yangpaling efektif mengobati vertigo dan mabok kendaraan, sama khasiatnya

dengan obat antihistamin yang telah diperbincangkan terdahulu. Lama aktivitas

obat ini ialah 4 -6 jam. Diberikan dengan dosis 12,5 mg – 25 mg ( suntikan

intramuskular atau intravena ). Efek samping yang sering dijumpai ialah

VERTIGO 33

mengantuk ( sedasi ). Promethazine lebih sedikit kemungkinannya

menyebabkan efek – samping ekstrapiramidal dibanding obat fenotiazine

lainnya.

Khlorpromazine ( Largactil ) dapat diberikan pada penderita dengan

serangan vertigo yang berat dan akut. Obat ini dapat diberikan per oral,

intramuskular atau intravena. Dosis yang lazim ialah 25 mg ( = 1 tablet ) – 50

mg dan dapat diulang 3 – 4 x sehari. Efek – samping yang sering dijumpai ialah

mengantuk ( sedasi ).

4. Obat simpatomimetik

Obat simpatomimetik dapat juga menekan vertigo. Efedrin merupakan

salah satu obat simpatomimetik yang dapat digunakan untuk menekan vertigo.

Lama aktivitasnya ialah 4 - 6 jam dan dosis yang diberikan dapat 10 – 25 mg, 4

x sehari. Khasiat obat ini dapat sinergistik bila dikombinasi dengan obat anti-

vertigo lainnya. Sifat stimulasi daripada efedrin dapat mengurangi efek sedatif

obat antivertigo lainnya. Efek samping yang sering dijumpai ialah insomnia, jan-

tung berdebar (palpitasi) dan menjadi gelisah-gugup.

5. Obat penenang minor

Obat penenang minor, seperti lorazepam atau diazepam dapat diberikan

kepada penderita vertigo untuk mengurangi kecemasan yang diderita yang

sering menyertai gejala vertigo. Dosis lorazepam dapat 0,5 – 1 mg dan

diazepam 2 – 5 mg, 2 – 3 x sehari.

6. Obat anti-kholinergik

Obat anti-kholinergik, yang aktif di sentral, dapat menekan aktivitas

sistem vestibular dan dapat mengurangi gejala vertigo. Untuk maksud ini

skopolamin dapat diberikan. Skopolamin dapat pula dikombinasi dengan

fenotiazine atau efedrin dan mempunyai khasiat sinergistik. Dosis skopolamin

ialah 0,3 mg – 0,6 mg, 3 – 4 x sehari.

VERTIGO 34

Lama terapi obat

Lamanya pengobatan bervariasi. Pada sebagian terbesar kasus terapi

dapat dihentikan setelah beberapa minggu. Penderita yang kurang berrespons

terhadap satu obat anti-vertigo mungkin akan berrespons dengan obat lainnya.

Kombinasi obat dari berbagai golongan (misalnya prometazine 25 mg) dan

efedrin (25 mg) dapat mempunyai efek sinergistik dalam menekan vertigo.

B. Fisik

Vertigo merupakan gejala yang menakutkan dan mencemaskan

penderitanya. Setelah dokter mengetahui penyebabnya, yang pada

kebanyakan kasus tidak mengancam jiwa, hai ini perlu diinformasikan kepada

penderita agar kecemasannya dapat berkurang. Penderita dengan vertigo akut

perlu disuruh mengambil sikap diam ( misalnya berbaring diam, duduk

menyandar diam ) di tempat tidur, sebab perubahan posisi dangerakan kepala

dapat memperburuk gejala vertigo.

Susunan saraf pusat mempunyai kemampuan untuk mengkompensasi

gangguan keseimbangan. Ia mampu menyesuaikan sinyal-sinyal vestibular,

visual dan proprioseptif. Itulah sebabnya, umumnya, vertigo akan berkurang

atau mereda, apapun penyebabnya, dalam kurun waktu beberapa hari. Hal ini

disebabkan oleh kemampuan adaptasi susunan saraf pusat. Namun, kadang-

kadang dijumpai beberapa penderita yang kemampuan adaptasinya kurang

atau tidak baik. Hal ini mungkin disebabkan oleh adanya gangguan lain di

susunan saraf pusat atau didapatkan defisit di sistem visual atau

proprioseptifnya.

Vertigo yang bandel,demikian juga rasa tidak seimbang atau

disekuilibrium, merupakan masalah yang dapat membuat seseorang menjadi

tidak berdaya, tidak dapat melakukan kegiatan sehari-hari. Kadang-kadang

obat tidak banyak membantu. Penderita dengan gangguan vestibular yang

VERTIGO 35

bandel perlu pula menjajaki atau mencoba manfaat yang mungkin diperoleh

dari latihan fisik vestibular.

Latihan ini bertujuan untuk meningkatkan kemampuan mengatasi

gangguan vestibular, membiasakan atau mengadaptasi diri terhadap

gangguan keseimbangan. Tujuan latihan ialah :

1. Melatih gerakan kepala yang mencetuskan vertigo atau disekuilibrium untuk

meningkatkan kemampuan mengatasinya secara lambut laun.

2. Melatih gerakan bola mata, latihan fiksasi pandangan mata.

3. Melatih meningkatkan kemampuan keseimbangan.

Contoh latihan :

1. Berdiri tegak dengan mata dibuka, kemudian dengan mata ditutup.

2. Olahraga yang menggerakkan kepala (gerak rotasi, fleksi, ekstensi, gerak

miring).

3. Dari sikap duduk disuruh berdiri dengan mata terbuka, kemudian dengan

mata tertutup.

4. Jalan di kamar atau ruangan dengan mata terbuka kemudian dengan mata

tertutup.

5. Berjalan “tandem” (kaki dalam posisi garis lurus, tumit kaki yang satu

menyentuh jari kaki lainnya dengan melangkah).

6. Jalan menaiki dan menuruni lereng.

7. Melirikkan mata kearah horizontal dan vertikal.

8. Melatih gerakan mata dengan mengikuti objek yang bergerak dan juga

memfiksasi pada objek yang diam.

Semua gerakan tersebut di atas harus dilakukan hati – hati, secara

bertahap.

Contoh lain

VERTIGO 36

Duduk di pinggir tempat tidur, tungkai tergantung atau menapak di lantai.

Dengan cepat anda berbaring ke samping pada sisi anda (ke kiri atau ke sisi

kanan) tungkai diangkat ke tempat tidur. Tetap berada pada posisi ini selama

30 detik (anda mungkin akan mengalami vertigo, bila mampu tetap pertahankan

posisi anda). Kemudian anda kembali ke posisi semula, istirahat 30 detik.

Setelah itu ulangi lagi, sampai 3 kali. Latihan ini, yang dapat dilakukan pada

vertigo posisional, dapat dilakukan 2 – 3 kali sehari, tiap hari sampai vertigo

tidak didapatkan lagi.

VERTIGO 37

DAFTAR PUSTAKA

- Lumbantobing S.M . 2003. Vertigo Tujuh Keliling. Jakarta : Fakultas

Kedokteran Universitas Indonesia.

- Sidharta P. MD. 1980. Tata Pemeriksaan Klinis dalam Neurologi. Jakarta :

PT. Dian Rakyat.

- Widjaja D., Budiarto G., Baoezier F., Anggraeni R., Poerwadi T. 1994.

Dalam Pedoman Diagnosis dan Terapi. Surabaya : Lab/UPF Ilmu Penyakit

Syaraf RSUD Dr. Soetomo.

VERTIGO 38