PEMERINTAH KABUPATEN SERANGBLUD RUMAH SAKIT UMUM KABUPATEN SERANG

INSTALASI KEDOKTERAN FORENSIK DAN MEDIKOLEGAL

JL. RUMAH SAKIT NO.1 SERANG, BANTEN TELP.(0254) 200528 PES.218

Serang, 12 November 2014PRO JUSTITIA

VISUM ET REPERTUM NO : 136 / VER / RS / VI / 2014

Pada hari ini rabu tangga dua belas bulan November tahun dua ribu empat belas saya yang bertanda tangan di bawah ini :

D r. ARSI SHABRINA

Dokter Jaga pada BLUD Rumah Sakit Umum Kabupaten Serang, atas permintaan atas nama Kepala Kepolisian Resort Serang dengan suratnya nomor A.901 / 80 / VI / 2014 / Reskrim, tertanggal dua belas bulan November tahun dua ribu empat belas. Memberikan keterangan tentang pemeriksaan yang saya lakukan di Instalasi Gawat Darurat BLUD Rumah Sakit Umum Kabupaten Serang pada tanggal dua belas bulan November tahun dua ribu empat belas pukul duapuluh lebih empat puluh menit Waktu Indonesia Barat. Atas seorang penderita yang menurut surat permintaan tersebut adalah sebagai berikut: --------

Nama : AGUS DODI RAFIUDIN, ST BIN H. A. ISTACHRI S -------Tempat / Tgl.Lahir : -, 21 April 1976. -------------------------------------------------------Jenis kelamin : Laki laki. -----------------------------------------------------------------Agama : Islam.---------------------------------------------------------------------Pekerjaan : Pegawai ---------------------------------------------------------------Kewarganegaraan : Indonesia. ---------------------------------------------------------------Alamat : Perumahan Taman Graha Asri B3 NO.5 Kelurahan

Cipocok, Kecamatan Cipocok, Kabupaten Serang. ----------

-----------------------HASIL PEMERIKSAAN YANG DI DAPATKAN---------------------Penderita datang ke bagian Instalasi Gawat Darurat BLUD RSU Kabupaten Serang, mengaku dianiyaya oleh lima orang (dua orang pasien kenal yaitu pemborong proyek) pada tanggal dua belas November dua ribu empat belas tepat pukul delapan belas di depan kantor dinas BKTR Provinsi. Kejadian ini berawal saat penderita berencana keluar kantor untuk melakukan sholat maghrib kemudian tiba tiba penderita ditarik kerah baju bagian belakang oleh lima orang tersebut kemudian penderita dipukul menggunakan botol aqua berisi air sebanyak satu kali pada daerah leher bagian belakang oleh satu orang lalu korban juga disiram air kopi panas di daerah punggung bagian belakang. Penderita mengeluh nyeri pada daerah punggung dan leher bagian belakang. Keluhan seperti mual, muntah, pusing dan kehilangan kesadaran disangkal.-------

Datang dalam keadaan : --------------------------------------------------------------------------Keadaan Umum : Baik. ------------------------------------------------------------------Kesadaran : Sadar penuh (GCS 15). ------------------------------------------Tekanan darah : 120/80. (seratus dua puluh per delapan puluh milimeter

air raksa). ------------------------------------------------------------Nadi : 86 x / menit. (delapan puluh enam kali per menit). ------Pernapasan : 20 x / menit. (Dua puluh kali per menit). ---------------------

Pemeriksaan Luka : --------------------------------------------------------------------------------a) Tepat pada punggung belakang empat sentimeter diatas tulang

belikat kanan enam sentimeter dari garis pertengahan belakang terdapat jejas berupa perubahan warna kulit berwarna kemerahan dan tidak ditemukan luka apapun.--------------------------------------------

PEMERINTAH KABUPATEN SERANGBLUD RUMAH SAKIT UMUM KABUPATEN SERANG

INSTALASI KEDOKTERAN FORENSIK DAN MEDIKOLEGAL

JL. RUMAH SAKIT NO.1 SERANG, BANTEN TELP.(0254) 200528 PES.218

LanjutanNo : 136 / VER / RS / VI / 2014Halaman ke 2 dari 2 halaman

Lain – lain :- Penderita mengeluh nyeri pada daerah yang luka.

--------------------------------

Tindakan yang dilakukan : ------------------------------------------------------------------------a. Pemeriksaan medis. -----------------------------------------------------------------------b. Pasien dipulangkan. -----------------------------------------------------------------------

KESIMPULAN :---------------------------------------------------------------------------------------Pada pemeriksaan penderita laki laki ini yang menurut keterangan lahir pada tanggal dua puluh satu bulan April tahun Seribu sembilan ratus tujuh puluh enam, pada punggung belakang empat sentimeter diatas tulang belikat kanan, enam sentimeter dari garis pertengahan belakang terdapat jejas berupa perubahan warna kulit berwarna kemerahan akibat paparan panas dan tidak ditemukan luka apapun. Jejas tersebut tidak menyebabkan penyakit atau halangan dalam menjalankan pekerjaan.------------------------------------------------------

Demikian Visum Et Repertum ini dibuat dengan sejujur – jujurnya mengingat sumpah jabatan dan sesuai dengan Kitab Undang – undang Hukum Acara Pidana ( KUHAP ). ----------------------------------------------------------------------------------

Mengetahui: Dokter tersebut diatas, Kepala Instalasi Kedokteran Forensik dan Medikolegal

D r.BUDI SUHENDAR,DFM.Sp.F D r. A RSI SHABRINA NIP : 19661217 200502 1 001