Pengkajian Tn. DS

7/25/2019 Pengkajian Tn. DS

1/16

Tanggal Pengkajian : 30 November 2015

Tanggal Masuk : 23 November 2015

Ruang / Kelas : Orto!e"i #e"ung $ %t &' (ona )/&&&

Nomor Register : *0+,1-,01

.iagnosa Me"is : O!en rature o rigt mi"sat tibia gra"e && lose" rature

o rigt mi"sat ibula !ost "ebri"ement on bak slab 45

$6 &.7NT&T$8 K%&7NNama Klien : Tn6 .89enis Kelamin : %aki,lakisia : 2- taun8tatus Perka;inan : Menika

$gama : &slam8uku )angsa : 9a;aPen"i"ikan : Tamat 8MP)aasa umum?8umber &normasi >Pasien/Keluarga? : Klien kerabat/teman klien RM !etugas

keseatan "i ruang orto!e"i

)6 R&@$ C ? Men"a"ak > ? )ertaa!

%aman=a : B5 menit !a=a Mengatasi : ti"ur mengobrol "engan teman main an"!one

menelon keluarga meminta obat n=eri ke!a"a tenaga keseatan26 Ri;a=at keseatan masa lalu

a6 Ri;a=at $lergi >Obat makanan binatang lingkungan? :$lergi kerang ijau

b6 Ri;a=at keelakaan :Ti"ak a"a

6 Ri;a=at "ira;at "i Ruma 8akit >ka!an alasan "an bera!a lama? :

Ti"ak a"a6

"6 Ri;a=at !emakaian obat :Obat,obatan ;arung

Pengkajian KMB, 2015 Page 1

Nama Ms : Kelom!ok +N&M : 6666666666666666666666666666666666666

ORM$T P7N#K$9&$N K7P7R$@$T$N M7.&K$% )7.$4


2/16

36 Ri;a=at keseatan keluarga >#enogram "an Keterangan? :

*6 Pen=akit =ang !erna "i"erita ole anggota keluarga =ang menja"i aktor resiko :

Ti"ak a"a656 Ri;a=at Psikososial "an 8!irituala.$"aka orang ter"ekat "engan !asien : &stri anak orangtuab. &nteraksi "alam keluarga : D Pola Komunikasi : )aik : mus=a;ara

D Pembuat ke!utusan : Klien

D Kegiatan kemas=arakatan : selama klien kerja "i

9akarta klien su"a jarang menikuti kegiatan

kemas=arakatan

6 .am!ak !asien tera"a! keluarga :

Keluarga klien "i kam!ung sangat mengka;atirkan kea"aan klien selama"ira;at "i R8



3/16

"6 Masala =ang mem!engarui !asien :Klien menantikan kejelasan ka!an tin"akan o!erasi selanjutn=a

e6 Mekanisme ko!ing tera"a! stress>C ? Pemeaan masala > O ? Minum obat> O ? Makan > C ? ari !ertolongan> C ? Ti"ur > O ? %ain,lain :

6 Perse!si Pasien tera"a! !en=akitn=a 4al =ang sangat "i!ikirkan saat ini :

Klien sangat merin"ukan anakn=a "an ingin segera !ulang kam!ung

4ara!an setela menjalani !era;atan :

Klien "a!at beraktivitas se!erti se"ia kala "an "a!at menari naka lagi untuk

keluargan=a

Perubaan =ang "irasakan setela jatu sakit :

Klien merasa aktivitasn=a sangat terambat

g6 8istem nilai ke!era=aan : Nilai,nilai =ang bertentangan "engan keseatan :

Ti"ak a"a

$ktivitas $gama/Ke!era=aan =ang "ilakukan :

)er"oa

h. Kon"isi %ingkungan Ruma :

.i 9akarta klien tinggal "i ruma se;aan "ari !erusaaan bersama teman,temanse!roesin=a6

Pola Kebiasaan

4$%


4/16

Pola 7liminasi1? )6a6k :

rekuensi : 6666666 A / ari 5,- A/ari F,G A/ari

@arna : Kuning jerni Kuning

Keluan Ti"ak a"a Ti"ak a"a

Penggunaan alat bantu >kateter"ll?

Ti"ak a"a Ti"ak a"a

2? )6a6b : rekuensi : EEEE A / ari 1,2A/ari 2 ari 1A

@aktu :6666666666666666666666666 !agi/siang/malam/ti"ak tentu Ti"ak tentu Ti"ak tentu

@arna :666666666666666666666666666666 oklat oklat

Konsistensi :6666666666666666666666 %unak %unak

Penggunaan laksati :666666666666 Ti"ak a"a Ti"ak a"a

Pola Personal 4=giene1? Man"i

rekuensi : EEEEE6 A / ari @aktu : !agi/sore/malam

2? Oral 4=giene rekuensi : EEEEE6 A / ari @aktu : !agi/sore/malam

3? ui rambut rekuensi : EEEEE6 A / ari

Pola istiraat "an ti"ur

%ama ti"ur siang : EEEE jam /ari %ama ti"ur malam : EEE6 jam /

ari Kebiasaan sebelum ti"ur :

EEEEE

Pola $ktivitas "an %atian @aktu bekerja : Pagi/siang/malam Ola raga : > ? ? Ti"ak 9enis ola raga : EEEEEEE66

rekuensi olaraga : EE A/minggu Keluan "alam beraktivitas

>Pergerakan tubu / man"i /mengenakan !akaian / sesaksetela beraktivitas "ll?

Kebiasaan =ang mem!engaruikeseatan1? Merokok :


5/16

rekuensi : EEEEEEEE6 9umla : EEEEEEEEE66 %ama !emakaian :

EEEEEE6

,,,

,,,

PENGKAJIAN FISIK

16 Pemeriksaan isik mum :

a6 )erat ba"an : 53 Kg >8ebelum 8akit : 53 Kg? &MT I I 20F0 >&.7$%?

Tinggi ba"an : 1-0 m ))& I >1-0,100?B10J I 5*,-- Kg

b6 Kesa"aran : om!os Mentis Tekanan "ara : 110/G0 mm4g

6 Na"i : G-A / menit rekuensi Naas : 1GA / menit"6 8uu tubu : 3-2

e6 Kea"aan umum : > C ? Ringan > O ? 8e"ang > O ? )erat

6 Pembesaran kelenjar geta bening : > C ? Ti"ak > O ? C ? 8imetris > O ? $simetris

b6 Kelo!ak mata : > C ? Normal > O ? Ptosis

6Pergerakan bola mata : > C ? Normal > O ? $bnormal

"6 Konjungtiva : > C ? Mera Mu"a > O ? $nemis > O ? i!eremis

e6 Kornea : > C ? Normal > O ? Keru/berkabut

6 8klera : > O ? &kterik > C ? $nikterik

g6 Pu!il : > C ? &sokor > O ? $nisokor :6666/666666mm

6 Otot,otot mata : > C ? Ti"ak a"a kelainan > O ? 9uling keluar

> O ? 9uling ke "alam > O ? bera"a "iatas

i6 ungsi !engliatan : > C ? )aik > O ? Kabur

> O ? .ua bentuk / "i!lo!ia

j6 Tan"a,tan"a ra"ang : Ti"ak a"a

k6Pemakaian kaa mata : > C ? Ti"ak > O ? ;arna konsistensi bau? : Kas serumen kuning air



6/16

6 Kon"isi telinga tenga : > C ? Normal > O ? Kemeraan

> O ? )engkak > O ?Ter"a!at lesi

"6 airan "ari telinga : > C ? Ti"ak > O ? $"a

e6 Perasaan !enu "i telinga : > O ? C ? Ti"ak

6 Tinitus : > O ? C ? Ti"ak

g6 ungsi !en"engaran : > C ? Normal > O ? Kurang > O ? Tuli kanan/kiri

6 #angguan keseimbangan : > C ? Ti"ak > O ? O ? C ? Ti"ak

*6 8istem @iara : > C ? Normal > O ? Ti"ak EEEEE6

> O ? $!asia > O ? .=s!asia

> O ? $nartia > O ? .=sartria

> O ? $!onia

56 8istem Pernaasan :

a6 9alan naas : > C ? )ersi > O ? $"a sumbatan :EEEEE

b6 Pernaasan : > C ? Ti"ak sesak > O ? 8esak

6 Menggunakan otot bantu !ernaasan : > O ? C ? Ti"ak

"6 rekuensi : 1GA / menit

e6 &rama : > C ? Teratur > O ? Ti"ak teratur

6 9enis !ernaasan : s!ontan >8!ontan Kussmaul e=nestoke )iot "ll?

g6 Ke"alaman : > C ? .alam > O ? .angkal

6 )atuk : > C ? Ti"ak > O ? C ? Ti"ak > O ? O ? Kental > O ? 7ner

k6 Ter"a!at "ara: > O ? C ? Ti"ak

l6 Pal!asi "a"a : taktil remitus simetris antara !aru kanan "an kiri

m6 Perkusi "a"a : !aru kanan "an kiri sonorn6 8uara naas : > C ? 'esikuler > O ? Ronki

> O ? @eeLing > O ? Rales

o6 N=eri saat bernaas : > O ? C ? Ti"ak

!6 Penggunaan alat bantu naas : > C ? Ti"ak > O ? C ? Teratur > O ? Ti"ak teratur.en=ut : > O ? %ema > C ? Kuat



7/16

, Tekanan "ara : 110/G0 mm4g

, .istensi vena jugularis : Kanan : > O ? C ? Ti"ak

Kiri : > O ? C ? Ti"ak

, Tem!eratur kulit : > C ? 4angat > O ? .ingin

, @arna kulit : > O ? Puat > O ? =anosis > C ? kemeraan

, Pengisian ka!ilar : 1 .etik

, 7"ema : > O ? C ? Ti"ak

> O ? Tungkai atas > O ? Periorbital > O ? 8krotalis

> O ? Tungkai ba;a > O ? Muka > O ? $nasarka

b6 8irkulasi jantung

, Kee!atan "en=ut a!ial : G- A / menit

, &rama : > C ? Teratur > O ? Ti"ak teratur

, Kelainan bun=i jantung : > O ? Murmur > O ? #allo!

, 8akit "a"a : > O ? C ? Ti"ak

)ila =a Timbuln=a : > O ? 8aat beraktivitas > O ? istiraat

Karakteristik : > O ? 8e!erti "itusuk,tusuk > O ? 8e!erti terbakar

> O ? 8e!erti tertim!a ben"a berat

8kala n=eri : ti"ak a"a

F6 8istem 4ematologi :

#angguan 4ematologi

, Puat : > C ? Ti"ak > O ? O ? O ? Pteie > O ? Pur!ura > O ? Mimisan

> O ? Per"araan gusi > O ? 7imosis

G6 8istem 8ara Pusat :

, Keluan sakit ke!ala : ti"ak a"a, Tingkat kesa"aran : > C ? om!os Mentis > O ? $!atis

> O ? 8omnolent > O ? 8o!orokoma

, #lasgo; oma 8ale >#8? : 15 7 : * M : - ' : 5

, Tan"a,tan"a !eningkatan T&K : > C ? Ti"ak > O ? O ? Munta !ro=ektil

> O ? N=eri ke!ala ebat

> O ? Pa!il 7"ema

, #angguan sistem !ers=araan : > O ? Kejang > O ? Pelo > O ? Mulut menong > O ? .isorientasi : ;aktu tem!at orang



8/16

> O ? Polineuritis/kesemutan > O ? Kelum!uan ekstremitas

Pemeriksaan Releks :

a6 Releks isiologis : > C ? Normal > O ? Ti"ak a"a

b6 Releks Patologis : > C ? Ti"ak > O ? O ? C ? Ti"ak

3? 8tomatitis : > O ? C ? Ti"ak

*? %i"a kotor : > O ? C ? Ti"ak

5? 8aliva : > C ? Normal > O ? $bnormal

b6 Munta : > C ? Ti"ak > O ? O ? Makanan > O ? airan > O ? 4itam

, @arna : > O ? 8esuai @arna Makanan > O ? Keijauan > O ? oklat

> O ? Kuning > O ? 4itam

6N=eri "aera !erut : > O ? C ? Ti"ak

8kala N=eri : Ti"ak a"a

%okasi : ti"ak a"a

Karakteristik : > O ? 8e!erti .itusuk,Tusuk > O ? Melilit > O ? ram!

> O ? Panas/8e!erti Terbakar > O ? 8etem!at > O ? Men=ebar

> O ? )er!in"a,Pin"a

"6 )ising usus : 10A / menit

e6 .iare : > C ? Ti"ak > O ? O ? Kuning > O ? Puti se!erti air uian beras

> C ? oklat > O ? 4itam > O ? .em!ul

g6 Konsistensi ees: > C ? 8etenga !a"at > O ? air > O ? )er"ara

> O ? Ter"a!at len"er > O ? Ti"ak a"a kelainan

6 Konsti!asi : > C ? Ti"ak > O ? C ? ti"ak Teraba > O ? teraba

j6 $b"omen : > O ? Kembung > O ? $sites > O ? .istensi

106 8istem 7n"okrin :



9/16

Pembesaran kelenjar tiroi" : > C ? Ti"ak > O ? O ? 7Ao!talmus > O ? Tremor > O ? .ia!oresis

Naas berbau keton : > O ? C ? Ti"ak

> O ? Poliuri > O ? Poli"i!si > O ? Poli!agi

%uka #anggren : > O ? Ti"ak > O ? O ? Nokturia > O ? &nkontinensia

)$K : @arna : > C ? Kuning jerni > O ? Kuning kental/oklat

> O ? Mera > O ? Puti

.istensi/ketegangan kan"ung kemi : > O ? C ? Ti"ak

Keluan sakit !inggang : > O ? C ? Ti"ak

8kala n=eri : ti"ak a"a

126 8istem &ntegumen :

Turgor kulit : > C ? elastis > O ? )uruk Tem!eratur kulit : 3-2

@arna kulit : > O ? Puat > O ? 8ianosis > C ? Kemeraan

Kea"aan kulit : > C ? )aik > C ? %esi > O ? lkus

> C ? %uka %okasi : lesi "i "aera !unggung kaki kanan

> C ? &nsisi o!erasi %okasi : luka !a"a "aera tibia

Kon"isi : tela "i eating tertutu! kasa steril "an

terlilit verban elasti

> O ? #atal,gatal > O ? Memar/lebam

> O ? Kelainan !igmen

> O ? %uka bakar #ra"e : , 6 Persentase : ,

> O ? .ekubitus %okasi : ti"ak a"aKelainan kulit : > C ? Ti"ak > O ? ,? kemeraan >,? e"ema >,? rasa

!anas >,?

Kea"aan rambut : , Tekstur : > C ? )aik > O ? Ti"ak > O ? $lo!esia

, Kebersian : > , ? C ? Ti"ak

136 8istem Muskuloskeletal :

Kesulitan "alam !ergerakan : > C ?


10/16

8akit !a"a tulang sen"i kulit : > C ? C ? =a > O ? Ti"ak

%okasi : tibia mi"sat "an ibula mi"sat

Kon"isi : !ost "ebri"ement 45 tertutu! kasa steril "an

terbalut elasti verban

Kelainan bentuk tulang/sen"i : > O ? Kontraktur > C ? )engkak

> O ? %ain,lain

Kelainan struktur tulang belakang : > O ? 8koliosis > O ? %or"osis > O ? Kiosis

Kea"aan tonus otot : > C ? )aik > O ? 4i!otoni > O ? 4i!ertoni > O ? $toni

Kekuatan otot : 5555 5555

0055 5555

.$T$ T$M)$4$N >Pengetauan tentang !en=akit? :

Menurut klien ia mengalami sakit =ang !aling !ara selama i"u!n=a a"ala saat ini6

Klien mengalami !ata tulang sam!ai tulangn=a keluar "ari kulit6 Klien ingin segera "i

o!erasi klien tela "ijelaskan ole "r6 ( mengenai !rose"ur !emasangan !in "i

tulangn=a6

.$T$ P7NN9$N# :

Pemeriksaan laboratorium tanggal :

23 November 2015 !ukul 20:53 @&)

16 4ematologi9enis !emeriksaan 4asil 8atuan Nilai rujukan

*Darah Perifer Lengkap

4emoglobin 132 gr/"l 132,1F34ematokrit 3G3 J *00,5207ritrosit *F 10-/% **0,5+0M'/'7R G1 % G0,100M4/K47R 35 gr/"l 2-,3*M4 2G 103/% 32,3-%eukosit 1G0 103/% 3G,10-

*Hitung Jenis)asoil 0 J 0,1



11/16

7osinoil 10 J 2,*Neutroil batang 1 J 3,5Neutroil segmen G2 J 50,F0Monosit F J 2,G%imosit + J 25,*0

Trombosit 212 103/% 150,**0

26 4emostasis

9enis !emeriksaan 4asil 8atuan Nilai rujukanMasa !er"araan >)T? 2 menit 1,-Masa !embekuan >T? 10 menit G,1G

36 .iabetes

9enis !emeriksaan 4asil 8atuan Nilai rujukan

#.8 111 mg/"% F*,10-

25 November 2015 !ukul 1*:*1 @&)

16 4ematologi

9enis !emeriksaan 4asil 8atuan Nilai rujukan*Darah Perifer Lengkap

4emoglobin 12+ gr/"l 130,1-04ematokrit 3GG J *00,*G07ritrosit *-2 10-/% *50,550

M'/'7R G*0 % G20,+20M4/K47R 332 gr/"l 320,3-0Trombosit 200 103/% 150,*00%eukosit 1155 103/% 500,1000*Hitung Jenis

)asoil 0* J 0,17osinoil 10 J 1,3Neutroil G01 J 520,F-0%imosit 112 J 20,*0Monosit F3 J 2,G%7. 20 mm 0,10

26 Kimia Klinik

9enis !emeriksaan 4asil 8atuan Nilai rujukan$lbumin 3G* gr/"l 35,52

2 .esember 2015 !ukul 21:05 @&)16 4ematologi

9enis !emeriksaan 4asil 8atuan Nilai rujukan*Darah Perifer Lengkap

4emoglobin 115 gr/"l 130,1-04ematokrit 3*2 J *00,*G0



12/16

7ritrosit *0- 10-/% *50,550M'/'7R G*2 % G20,+20M4/K47R 33- gr/"l 320,3-0Trombosit 32G 103/% 150,*00%eukosit 12-2 103/% 500,1000*Hitung Jenis)asoil 02 J 0,17osinoil 10 J 1,3Neutroil F*1 J 520,F-0%imosit 155 J 20,*0Monosit +2 J 2,G%7. 55 mm 0,10

4asil T 8an

Pre o!

16 Tanggal : 2* November 2015



13/16

Klinis : O!en rature tibia ibula kanan

Perban"ingan : Ti"ak a"a

.eskri!si : Pemeriksaan radiografi thoraks proeksi AP !

9antung kesan ti"ak membesar6 $orta "an me"iastinum su!erior ti"ak

melebar6 Trakea "i tenga6 Ke"ua ilus ti"ak menebal6 orakan

bronkovaskular ke"ua !aru baik6 Ti"ak tam!ak iniltrate mau!un no"ul

"i ke"ua la!angan !aru6 Ke"ua emi"iaragma liin6 Ke"ua sinus

kostorenikus lani!6 Tulang,tulang intak6

Kesan ! "idak tampak ke#ainan radio#ogis pada $antung dan paru%

Pemeriksaan radiografi &ruris kanan proeksi AP dan #atera# !

raktur kom!lit um6 ontrationum "iaisis "istaltibia "an ibula

kanan "engan !ergeseranragmen "istalraktur ke sisi me"ial "engan

!enebalan jaringan lunak "i sekitarn=a6 Ti"ak tam!ak subluksasi

"islokasi6

ela sen"i "an !ermukaan sen"i emorotibial atau!un sen"i

toloruralterliat baik6 9aringan lunak sekitar region ruris terliat baik6

Kesan ! Fraktur komp#it 'um 'ontra'tionum diafisis dista# ti(ia

dan fi(u#a kanan dengan pergeseran fragmen dista# fraktur ke

sisi media# dengan soft tissue s)e##ing region sekitar fraktur%

Pemeriksaan radiografi Pedis kananproeksi AP dan o(#ik

dengan hasi# !

Ke"u"ukan tulang,tulang !e"isbaik ti"ak tam!ak subluksasi/"islokasi6

Tak tam!ak raktur mau!un "estruksi6 ela sen"i ti"ak tam!ak

men=em!it6

9aringan lunak

sekitar tenang6Kesan ! "idak

tampak fraktur

tu#ang pedis

kanan%

26 Tanggal : 25 November 2015



14/16

Klinis : O!en rature o rigt mi"sat tibia lose" rature o rigt ibula

mi"sat

Perban"ingan : Ra"iograi ruris kanan tanggal 2* November 2015

.eskri!si : Pemeriksaan radiografi 'ruris kanan proesi AP dan #atera# !

raktur kominuti "iaisis "istal os tibia ke"u"ukan ragmen "istal

raktur relative segaris6

raktur kom!lit "iaisis "istal os ibula "engan "is!laement ragmen

"istal raktur ke anterome"ial6 Ti"ak tam!ak subluksasi "islokasi6

ela sen"i "an !ermukaan sen"i emorotibial atau!un sen"i

talorurai terliat baik6

Kesan ! di(andingkan dengan radiografi 'ruris kanan tangga# +

No,em(er -./0 saat ini ! kedudukan fragmen dista# fraktur os

ti(ia kanan dan os fi(u#a kanan sudah re#ati,e segaris%

36 Tanggal : 2 .esember 2015

Teknik : Ra"iograi os tibia,ibula kanan !ro=eksi $P "an lateralPerban"ingan : ra"iograi ruris kanan tanggal 30,11,2015



15/16

Ter!asang iksasi interna beru!a !late "an sre; "i mi","iaisis

ingga "istal os tibia kanan "engan ke"u"ukan baik "isertai garis

raktur kominuti ke"u"ukan su"a segaris6

Ter!asang iksasi interna beru!a !late "an sre; "i "iaisis "istal os

ibula "engan ke"u"ukan garis raktur "engan ke"u"ukan su"a

segaris

8en"i !roksimal "istal baik6

Kesim!ulan : .iban"ingkan ra"iograi ruris kanan tanggal 30,11,2015 saat ini :

Ter!asang ikssasi interna "i os tibia ibula kanan "engan ke"u"ukan ragmen raktur

=ang segaris6

P7N$T$%$K8$N$$N M7.&8 :

16 airan : Klien ti"ak men"a!atkan tera!i airan

26 .iet : Nasi biasa 1+00 kal

36 Obat : >"itulis nama obat "osis ara !emberian?

Pre o!

Nama Obat .osis ara Pemberian @aktuetriaAone 2 A 1gr &' 0- 1G#entamiin 2 A G0 mg &' 10 22Ketorola 3 A 30 mg &' 10 1G 02Raniti"ine 2 A 50 mg &' 0-1G

Post o!

Nama Obat .osis ara Pemberian @aktuetriaAone 2 A 1gr &' 0- 1G#entamiin 2 A G0 mg &' 10 22Ketorola 3 A 30 mg &' 10 1G 02Raniti"ine 2 A 50 mg &' 0-1Geo!eraLone

8ulbatam

2 A 1 gr &' 0-1G

*6 Tin"akan =ang akan "ilakukan atau su"a "ilakukan

, 8u"a "ilakukan :25 November 2015 !ukul 01630,02630 @&).ebri"ement on bak slab

, $kan "ilakukan :

2 .esember 2015 !ukul 11600,1F600 @&)O!erasi !emasangan OR&



16/16

9akarta 30 November 2015

Pengkajian Tn. DS

Documents

Transcript of Pengkajian Tn. DS