7/25/2019 Pengkajian Tn. DS
1/16
Tanggal Pengkajian : 30 November 2015
Tanggal Masuk : 23 November 2015
Ruang / Kelas : Orto!e"i #e"ung $ %t &' (ona )/&&&
Nomor Register : *0+,1-,01
.iagnosa Me"is : O!en rature o rigt mi"sat tibia gra"e && lose" rature
o rigt mi"sat ibula !ost "ebri"ement on bak slab 45
$6 &.7NT&T$8 K%&7NNama Klien : Tn6 .89enis Kelamin : %aki,lakisia : 2- taun8tatus Perka;inan : Menika
$gama : &slam8uku )angsa : 9a;aPen"i"ikan : Tamat 8MP)aasa umum?8umber &normasi >Pasien/Keluarga? : Klien kerabat/teman klien RM !etugas
keseatan "i ruang orto!e"i
)6 R&@$ C ? Men"a"ak > ? )ertaa!
%aman=a : B5 menit !a=a Mengatasi : ti"ur mengobrol "engan teman main an"!one
menelon keluarga meminta obat n=eri ke!a"a tenaga keseatan26 Ri;a=at keseatan masa lalu
a6 Ri;a=at $lergi >Obat makanan binatang lingkungan? :$lergi kerang ijau
b6 Ri;a=at keelakaan :Ti"ak a"a
6 Ri;a=at "ira;at "i Ruma 8akit >ka!an alasan "an bera!a lama? :
Ti"ak a"a6
"6 Ri;a=at !emakaian obat :Obat,obatan ;arung
Pengkajian KMB, 2015 Page 1
Nama Ms : Kelom!ok +N&M : 6666666666666666666666666666666666666
ORM$T P7N#K$9&$N K7P7R$@$T$N M7.&K$% )7.$4
7/25/2019 Pengkajian Tn. DS
2/16
36 Ri;a=at keseatan keluarga >#enogram "an Keterangan? :
*6 Pen=akit =ang !erna "i"erita ole anggota keluarga =ang menja"i aktor resiko :
Ti"ak a"a656 Ri;a=at Psikososial "an 8!irituala.$"aka orang ter"ekat "engan !asien : &stri anak orangtuab. &nteraksi "alam keluarga : D Pola Komunikasi : )aik : mus=a;ara
D Pembuat ke!utusan : Klien
D Kegiatan kemas=arakatan : selama klien kerja "i
9akarta klien su"a jarang menikuti kegiatan
kemas=arakatan
6 .am!ak !asien tera"a! keluarga :
Keluarga klien "i kam!ung sangat mengka;atirkan kea"aan klien selama"ira;at "i R8
Pengkajian KMB, 2015 Page 2
7/25/2019 Pengkajian Tn. DS
3/16
"6 Masala =ang mem!engarui !asien :Klien menantikan kejelasan ka!an tin"akan o!erasi selanjutn=a
e6 Mekanisme ko!ing tera"a! stress>C ? Pemeaan masala > O ? Minum obat> O ? Makan > C ? ari !ertolongan> C ? Ti"ur > O ? %ain,lain :
6 Perse!si Pasien tera"a! !en=akitn=a 4al =ang sangat "i!ikirkan saat ini :
Klien sangat merin"ukan anakn=a "an ingin segera !ulang kam!ung
4ara!an setela menjalani !era;atan :
Klien "a!at beraktivitas se!erti se"ia kala "an "a!at menari naka lagi untuk
keluargan=a
Perubaan =ang "irasakan setela jatu sakit :
Klien merasa aktivitasn=a sangat terambat
g6 8istem nilai ke!era=aan : Nilai,nilai =ang bertentangan "engan keseatan :
Ti"ak a"a
$ktivitas $gama/Ke!era=aan =ang "ilakukan :
)er"oa
h. Kon"isi %ingkungan Ruma :
.i 9akarta klien tinggal "i ruma se;aan "ari !erusaaan bersama teman,temanse!roesin=a6
Pola Kebiasaan
4$%
7/25/2019 Pengkajian Tn. DS
4/16
Pola 7liminasi1? )6a6k :
rekuensi : 6666666 A / ari 5,- A/ari F,G A/ari
@arna : Kuning jerni Kuning
Keluan Ti"ak a"a Ti"ak a"a
Penggunaan alat bantu >kateter"ll?
Ti"ak a"a Ti"ak a"a
2? )6a6b : rekuensi : EEEE A / ari 1,2A/ari 2 ari 1A
@aktu :6666666666666666666666666 !agi/siang/malam/ti"ak tentu Ti"ak tentu Ti"ak tentu
@arna :666666666666666666666666666666 oklat oklat
Konsistensi :6666666666666666666666 %unak %unak
Penggunaan laksati :666666666666 Ti"ak a"a Ti"ak a"a
Pola Personal 4=giene1? Man"i
rekuensi : EEEEE6 A / ari @aktu : !agi/sore/malam
2? Oral 4=giene rekuensi : EEEEE6 A / ari @aktu : !agi/sore/malam
3? ui rambut rekuensi : EEEEE6 A / ari
Pola istiraat "an ti"ur
%ama ti"ur siang : EEEE jam /ari %ama ti"ur malam : EEE6 jam /
ari Kebiasaan sebelum ti"ur :
EEEEE
Pola $ktivitas "an %atian @aktu bekerja : Pagi/siang/malam Ola raga : > ? ? Ti"ak 9enis ola raga : EEEEEEE66
rekuensi olaraga : EE A/minggu Keluan "alam beraktivitas
>Pergerakan tubu / man"i /mengenakan !akaian / sesaksetela beraktivitas "ll?
Kebiasaan =ang mem!engaruikeseatan1? Merokok :
7/25/2019 Pengkajian Tn. DS
5/16
rekuensi : EEEEEEEE6 9umla : EEEEEEEEE66 %ama !emakaian :
EEEEEE6
,,,
,,,
PENGKAJIAN FISIK
16 Pemeriksaan isik mum :
a6 )erat ba"an : 53 Kg >8ebelum 8akit : 53 Kg? &MT I I 20F0 >&.7$%?
Tinggi ba"an : 1-0 m ))& I >1-0,100?B10J I 5*,-- Kg
b6 Kesa"aran : om!os Mentis Tekanan "ara : 110/G0 mm4g
6 Na"i : G-A / menit rekuensi Naas : 1GA / menit"6 8uu tubu : 3-2
e6 Kea"aan umum : > C ? Ringan > O ? 8e"ang > O ? )erat
6 Pembesaran kelenjar geta bening : > C ? Ti"ak > O ? C ? 8imetris > O ? $simetris
b6 Kelo!ak mata : > C ? Normal > O ? Ptosis
6Pergerakan bola mata : > C ? Normal > O ? $bnormal
"6 Konjungtiva : > C ? Mera Mu"a > O ? $nemis > O ? i!eremis
e6 Kornea : > C ? Normal > O ? Keru/berkabut
6 8klera : > O ? &kterik > C ? $nikterik
g6 Pu!il : > C ? &sokor > O ? $nisokor :6666/666666mm
6 Otot,otot mata : > C ? Ti"ak a"a kelainan > O ? 9uling keluar
> O ? 9uling ke "alam > O ? bera"a "iatas
i6 ungsi !engliatan : > C ? )aik > O ? Kabur
> O ? .ua bentuk / "i!lo!ia
j6 Tan"a,tan"a ra"ang : Ti"ak a"a
k6Pemakaian kaa mata : > C ? Ti"ak > O ? ;arna konsistensi bau? : Kas serumen kuning air
Pengkajian KMB, 2015 Page 5
7/25/2019 Pengkajian Tn. DS
6/16
6 Kon"isi telinga tenga : > C ? Normal > O ? Kemeraan
> O ? )engkak > O ?Ter"a!at lesi
"6 airan "ari telinga : > C ? Ti"ak > O ? $"a
e6 Perasaan !enu "i telinga : > O ? C ? Ti"ak
6 Tinitus : > O ? C ? Ti"ak
g6 ungsi !en"engaran : > C ? Normal > O ? Kurang > O ? Tuli kanan/kiri
6 #angguan keseimbangan : > C ? Ti"ak > O ? O ? C ? Ti"ak
*6 8istem @iara : > C ? Normal > O ? Ti"ak EEEEE6
> O ? $!asia > O ? .=s!asia
> O ? $nartia > O ? .=sartria
> O ? $!onia
56 8istem Pernaasan :
a6 9alan naas : > C ? )ersi > O ? $"a sumbatan :EEEEE
b6 Pernaasan : > C ? Ti"ak sesak > O ? 8esak
6 Menggunakan otot bantu !ernaasan : > O ? C ? Ti"ak
"6 rekuensi : 1GA / menit
e6 &rama : > C ? Teratur > O ? Ti"ak teratur
6 9enis !ernaasan : s!ontan >8!ontan Kussmaul e=nestoke )iot "ll?
g6 Ke"alaman : > C ? .alam > O ? .angkal
6 )atuk : > C ? Ti"ak > O ? C ? Ti"ak > O ? O ? Kental > O ? 7ner
k6 Ter"a!at "ara: > O ? C ? Ti"ak
l6 Pal!asi "a"a : taktil remitus simetris antara !aru kanan "an kiri
m6 Perkusi "a"a : !aru kanan "an kiri sonorn6 8uara naas : > C ? 'esikuler > O ? Ronki
> O ? @eeLing > O ? Rales
o6 N=eri saat bernaas : > O ? C ? Ti"ak
!6 Penggunaan alat bantu naas : > C ? Ti"ak > O ? C ? Teratur > O ? Ti"ak teratur.en=ut : > O ? %ema > C ? Kuat
Pengkajian KMB, 2015 Page 6
7/25/2019 Pengkajian Tn. DS
7/16
, Tekanan "ara : 110/G0 mm4g
, .istensi vena jugularis : Kanan : > O ? C ? Ti"ak
Kiri : > O ? C ? Ti"ak
, Tem!eratur kulit : > C ? 4angat > O ? .ingin
, @arna kulit : > O ? Puat > O ? =anosis > C ? kemeraan
, Pengisian ka!ilar : 1 .etik
, 7"ema : > O ? C ? Ti"ak
> O ? Tungkai atas > O ? Periorbital > O ? 8krotalis
> O ? Tungkai ba;a > O ? Muka > O ? $nasarka
b6 8irkulasi jantung
, Kee!atan "en=ut a!ial : G- A / menit
, &rama : > C ? Teratur > O ? Ti"ak teratur
, Kelainan bun=i jantung : > O ? Murmur > O ? #allo!
, 8akit "a"a : > O ? C ? Ti"ak
)ila =a Timbuln=a : > O ? 8aat beraktivitas > O ? istiraat
Karakteristik : > O ? 8e!erti "itusuk,tusuk > O ? 8e!erti terbakar
> O ? 8e!erti tertim!a ben"a berat
8kala n=eri : ti"ak a"a
F6 8istem 4ematologi :
#angguan 4ematologi
, Puat : > C ? Ti"ak > O ? O ? O ? Pteie > O ? Pur!ura > O ? Mimisan
> O ? Per"araan gusi > O ? 7imosis
G6 8istem 8ara Pusat :
, Keluan sakit ke!ala : ti"ak a"a, Tingkat kesa"aran : > C ? om!os Mentis > O ? $!atis
> O ? 8omnolent > O ? 8o!orokoma
, #lasgo; oma 8ale >#8? : 15 7 : * M : - ' : 5
, Tan"a,tan"a !eningkatan T&K : > C ? Ti"ak > O ? O ? Munta !ro=ektil
> O ? N=eri ke!ala ebat
> O ? Pa!il 7"ema
, #angguan sistem !ers=araan : > O ? Kejang > O ? Pelo > O ? Mulut menong > O ? .isorientasi : ;aktu tem!at orang
Pengkajian KMB, 2015 Page 7
7/25/2019 Pengkajian Tn. DS
8/16
> O ? Polineuritis/kesemutan > O ? Kelum!uan ekstremitas
Pemeriksaan Releks :
a6 Releks isiologis : > C ? Normal > O ? Ti"ak a"a
b6 Releks Patologis : > C ? Ti"ak > O ? O ? C ? Ti"ak
3? 8tomatitis : > O ? C ? Ti"ak
*? %i"a kotor : > O ? C ? Ti"ak
5? 8aliva : > C ? Normal > O ? $bnormal
b6 Munta : > C ? Ti"ak > O ? O ? Makanan > O ? airan > O ? 4itam
, @arna : > O ? 8esuai @arna Makanan > O ? Keijauan > O ? oklat
> O ? Kuning > O ? 4itam
6N=eri "aera !erut : > O ? C ? Ti"ak
8kala N=eri : Ti"ak a"a
%okasi : ti"ak a"a
Karakteristik : > O ? 8e!erti .itusuk,Tusuk > O ? Melilit > O ? ram!
> O ? Panas/8e!erti Terbakar > O ? 8etem!at > O ? Men=ebar
> O ? )er!in"a,Pin"a
"6 )ising usus : 10A / menit
e6 .iare : > C ? Ti"ak > O ? O ? Kuning > O ? Puti se!erti air uian beras
> C ? oklat > O ? 4itam > O ? .em!ul
g6 Konsistensi ees: > C ? 8etenga !a"at > O ? air > O ? )er"ara
> O ? Ter"a!at len"er > O ? Ti"ak a"a kelainan
6 Konsti!asi : > C ? Ti"ak > O ? C ? ti"ak Teraba > O ? teraba
j6 $b"omen : > O ? Kembung > O ? $sites > O ? .istensi
106 8istem 7n"okrin :
Pengkajian KMB, 2015 Page 8
7/25/2019 Pengkajian Tn. DS
9/16
Pembesaran kelenjar tiroi" : > C ? Ti"ak > O ? O ? 7Ao!talmus > O ? Tremor > O ? .ia!oresis
Naas berbau keton : > O ? C ? Ti"ak
> O ? Poliuri > O ? Poli"i!si > O ? Poli!agi
%uka #anggren : > O ? Ti"ak > O ? O ? Nokturia > O ? &nkontinensia
)$K : @arna : > C ? Kuning jerni > O ? Kuning kental/oklat
> O ? Mera > O ? Puti
.istensi/ketegangan kan"ung kemi : > O ? C ? Ti"ak
Keluan sakit !inggang : > O ? C ? Ti"ak
8kala n=eri : ti"ak a"a
126 8istem &ntegumen :
Turgor kulit : > C ? elastis > O ? )uruk Tem!eratur kulit : 3-2
@arna kulit : > O ? Puat > O ? 8ianosis > C ? Kemeraan
Kea"aan kulit : > C ? )aik > C ? %esi > O ? lkus
> C ? %uka %okasi : lesi "i "aera !unggung kaki kanan
> C ? &nsisi o!erasi %okasi : luka !a"a "aera tibia
Kon"isi : tela "i eating tertutu! kasa steril "an
terlilit verban elasti
> O ? #atal,gatal > O ? Memar/lebam
> O ? Kelainan !igmen
> O ? %uka bakar #ra"e : , 6 Persentase : ,
> O ? .ekubitus %okasi : ti"ak a"aKelainan kulit : > C ? Ti"ak > O ? ,? kemeraan >,? e"ema >,? rasa
!anas >,?
Kea"aan rambut : , Tekstur : > C ? )aik > O ? Ti"ak > O ? $lo!esia
, Kebersian : > , ? C ? Ti"ak
136 8istem Muskuloskeletal :
Kesulitan "alam !ergerakan : > C ?
7/25/2019 Pengkajian Tn. DS
10/16
8akit !a"a tulang sen"i kulit : > C ? C ? =a > O ? Ti"ak
%okasi : tibia mi"sat "an ibula mi"sat
Kon"isi : !ost "ebri"ement 45 tertutu! kasa steril "an
terbalut elasti verban
Kelainan bentuk tulang/sen"i : > O ? Kontraktur > C ? )engkak
> O ? %ain,lain
Kelainan struktur tulang belakang : > O ? 8koliosis > O ? %or"osis > O ? Kiosis
Kea"aan tonus otot : > C ? )aik > O ? 4i!otoni > O ? 4i!ertoni > O ? $toni
Kekuatan otot : 5555 5555
0055 5555
.$T$ T$M)$4$N >Pengetauan tentang !en=akit? :
Menurut klien ia mengalami sakit =ang !aling !ara selama i"u!n=a a"ala saat ini6
Klien mengalami !ata tulang sam!ai tulangn=a keluar "ari kulit6 Klien ingin segera "i
o!erasi klien tela "ijelaskan ole "r6 ( mengenai !rose"ur !emasangan !in "i
tulangn=a6
.$T$ P7NN9$N# :
Pemeriksaan laboratorium tanggal :
23 November 2015 !ukul 20:53 @&)
16 4ematologi9enis !emeriksaan 4asil 8atuan Nilai rujukan
*Darah Perifer Lengkap
4emoglobin 132 gr/"l 132,1F34ematokrit 3G3 J *00,5207ritrosit *F 10-/% **0,5+0M'/'7R G1 % G0,100M4/K47R 35 gr/"l 2-,3*M4 2G 103/% 32,3-%eukosit 1G0 103/% 3G,10-
*Hitung Jenis)asoil 0 J 0,1
Pengkajian KMB, 2015 Page 10
7/25/2019 Pengkajian Tn. DS
11/16
7osinoil 10 J 2,*Neutroil batang 1 J 3,5Neutroil segmen G2 J 50,F0Monosit F J 2,G%imosit + J 25,*0
Trombosit 212 103/% 150,**0
26 4emostasis
9enis !emeriksaan 4asil 8atuan Nilai rujukanMasa !er"araan >)T? 2 menit 1,-Masa !embekuan >T? 10 menit G,1G
36 .iabetes
9enis !emeriksaan 4asil 8atuan Nilai rujukan
#.8 111 mg/"% F*,10-
25 November 2015 !ukul 1*:*1 @&)
16 4ematologi
9enis !emeriksaan 4asil 8atuan Nilai rujukan*Darah Perifer Lengkap
4emoglobin 12+ gr/"l 130,1-04ematokrit 3GG J *00,*G07ritrosit *-2 10-/% *50,550
M'/'7R G*0 % G20,+20M4/K47R 332 gr/"l 320,3-0Trombosit 200 103/% 150,*00%eukosit 1155 103/% 500,1000*Hitung Jenis
)asoil 0* J 0,17osinoil 10 J 1,3Neutroil G01 J 520,F-0%imosit 112 J 20,*0Monosit F3 J 2,G%7. 20 mm 0,10
26 Kimia Klinik
9enis !emeriksaan 4asil 8atuan Nilai rujukan$lbumin 3G* gr/"l 35,52
2 .esember 2015 !ukul 21:05 @&)16 4ematologi
9enis !emeriksaan 4asil 8atuan Nilai rujukan*Darah Perifer Lengkap
4emoglobin 115 gr/"l 130,1-04ematokrit 3*2 J *00,*G0
Pengkajian KMB, 2015 Page 11
7/25/2019 Pengkajian Tn. DS
12/16
7ritrosit *0- 10-/% *50,550M'/'7R G*2 % G20,+20M4/K47R 33- gr/"l 320,3-0Trombosit 32G 103/% 150,*00%eukosit 12-2 103/% 500,1000*Hitung Jenis)asoil 02 J 0,17osinoil 10 J 1,3Neutroil F*1 J 520,F-0%imosit 155 J 20,*0Monosit +2 J 2,G%7. 55 mm 0,10
4asil T 8an
Pre o!
16 Tanggal : 2* November 2015
Pengkajian KMB, 2015 Page 12
7/25/2019 Pengkajian Tn. DS
13/16
Klinis : O!en rature tibia ibula kanan
Perban"ingan : Ti"ak a"a
.eskri!si : Pemeriksaan radiografi thoraks proeksi AP !
9antung kesan ti"ak membesar6 $orta "an me"iastinum su!erior ti"ak
melebar6 Trakea "i tenga6 Ke"ua ilus ti"ak menebal6 orakan
bronkovaskular ke"ua !aru baik6 Ti"ak tam!ak iniltrate mau!un no"ul
"i ke"ua la!angan !aru6 Ke"ua emi"iaragma liin6 Ke"ua sinus
kostorenikus lani!6 Tulang,tulang intak6
Kesan ! "idak tampak ke#ainan radio#ogis pada $antung dan paru%
Pemeriksaan radiografi &ruris kanan proeksi AP dan #atera# !
raktur kom!lit um6 ontrationum "iaisis "istaltibia "an ibula
kanan "engan !ergeseranragmen "istalraktur ke sisi me"ial "engan
!enebalan jaringan lunak "i sekitarn=a6 Ti"ak tam!ak subluksasi
"islokasi6
ela sen"i "an !ermukaan sen"i emorotibial atau!un sen"i
toloruralterliat baik6 9aringan lunak sekitar region ruris terliat baik6
Kesan ! Fraktur komp#it 'um 'ontra'tionum diafisis dista# ti(ia
dan fi(u#a kanan dengan pergeseran fragmen dista# fraktur ke
sisi media# dengan soft tissue s)e##ing region sekitar fraktur%
Pemeriksaan radiografi Pedis kananproeksi AP dan o(#ik
dengan hasi# !
Ke"u"ukan tulang,tulang !e"isbaik ti"ak tam!ak subluksasi/"islokasi6
Tak tam!ak raktur mau!un "estruksi6 ela sen"i ti"ak tam!ak
men=em!it6
9aringan lunak
sekitar tenang6Kesan ! "idak
tampak fraktur
tu#ang pedis
kanan%
26 Tanggal : 25 November 2015
Pengkajian KMB, 2015 Page 13
7/25/2019 Pengkajian Tn. DS
14/16
Klinis : O!en rature o rigt mi"sat tibia lose" rature o rigt ibula
mi"sat
Perban"ingan : Ra"iograi ruris kanan tanggal 2* November 2015
.eskri!si : Pemeriksaan radiografi 'ruris kanan proesi AP dan #atera# !
raktur kominuti "iaisis "istal os tibia ke"u"ukan ragmen "istal
raktur relative segaris6
raktur kom!lit "iaisis "istal os ibula "engan "is!laement ragmen
"istal raktur ke anterome"ial6 Ti"ak tam!ak subluksasi "islokasi6
ela sen"i "an !ermukaan sen"i emorotibial atau!un sen"i
talorurai terliat baik6
Kesan ! di(andingkan dengan radiografi 'ruris kanan tangga# +
No,em(er -./0 saat ini ! kedudukan fragmen dista# fraktur os
ti(ia kanan dan os fi(u#a kanan sudah re#ati,e segaris%
36 Tanggal : 2 .esember 2015
Teknik : Ra"iograi os tibia,ibula kanan !ro=eksi $P "an lateralPerban"ingan : ra"iograi ruris kanan tanggal 30,11,2015
Pengkajian KMB, 2015 Page 14
7/25/2019 Pengkajian Tn. DS
15/16
Ter!asang iksasi interna beru!a !late "an sre; "i mi","iaisis
ingga "istal os tibia kanan "engan ke"u"ukan baik "isertai garis
raktur kominuti ke"u"ukan su"a segaris6
Ter!asang iksasi interna beru!a !late "an sre; "i "iaisis "istal os
ibula "engan ke"u"ukan garis raktur "engan ke"u"ukan su"a
segaris
8en"i !roksimal "istal baik6
Kesim!ulan : .iban"ingkan ra"iograi ruris kanan tanggal 30,11,2015 saat ini :
Ter!asang ikssasi interna "i os tibia ibula kanan "engan ke"u"ukan ragmen raktur
=ang segaris6
P7N$T$%$K8$N$$N M7.&8 :
16 airan : Klien ti"ak men"a!atkan tera!i airan
26 .iet : Nasi biasa 1+00 kal
36 Obat : >"itulis nama obat "osis ara !emberian?
Pre o!
Nama Obat .osis ara Pemberian @aktuetriaAone 2 A 1gr &' 0- 1G#entamiin 2 A G0 mg &' 10 22Ketorola 3 A 30 mg &' 10 1G 02Raniti"ine 2 A 50 mg &' 0-1G
Post o!
Nama Obat .osis ara Pemberian @aktuetriaAone 2 A 1gr &' 0- 1G#entamiin 2 A G0 mg &' 10 22Ketorola 3 A 30 mg &' 10 1G 02Raniti"ine 2 A 50 mg &' 0-1Geo!eraLone
8ulbatam
2 A 1 gr &' 0-1G
*6 Tin"akan =ang akan "ilakukan atau su"a "ilakukan
, 8u"a "ilakukan :25 November 2015 !ukul 01630,02630 @&).ebri"ement on bak slab
, $kan "ilakukan :
2 .esember 2015 !ukul 11600,1F600 @&)O!erasi !emasangan OR&
Pengkajian KMB, 2015 Page 15
7/25/2019 Pengkajian Tn. DS
16/16
9akarta 30 November 2015
Top Related