I. IDENTITAS PASIEN

Nama : FG

Umur : 34 tahun

Jenis Kelamin : Laki-laki

Tempat/Tanggal Lahir : Surabaya, 16 november 1978

Pendidikan : S1 Ekonomi-Management

Hobi : Tenis meja, Tenis lapangan (sudah tidak bisa lagi)

Agama : Kristen Protestan

Suku/Bangsa : Jawa/Indonesa

Status Pernikahan : Sudah menikah

Pekerjaan : Direktur utama Pabrik Chiki “PD Mahkota Sejahtera)

Alamat : Taman Cipto blok B3 No 12 A.

Cirebon

Tanggal Masuk RS : 27 October 2011

II. RIWAYAT PSIKIATRI

AUTOANAMNESA dan ALLOANAMNESA

Autoanamnesa dengan pasien pada tanggal 3 mei jam 10.30, 5 mei 2013 jam

17.00, 7 mei 2013 jam 8.30 bertempat di sekitar pendopo RS Dharma Graha.

Alloanamnesa juga dilakukan menurut rekam medis dan informasi dari perawat

pada tanggal 2 mei dan 4 mei 2013.

A. Keluhan Utama

Alloanamnesa : pasien dulu verbal kacau, emosi naik turun, halusinasi, marah-marah.

Ada riwayat penyakit penggunaan Shabu-shabu saat kos di Bandung. Ada riwayat

putus zat; timbul gejala pengen memakai shabu kembali.

Autoanamnesa:

• Mau memukuli mama (Tahu isi pikiran mama untuk menjatuhkan dirinya

merasa ada aura aneh di pabrik “seperti bekerja pakai otot, tapi tidak pakai

otak; curiga mama pergi ke dukun karna ada suara yang mengatakannya)

• Ingin melihat jernih

• Ambil uang 2 juta dari pabrik untuk berobat gigi, tapi sekretaris

melaporkannya pada mama, sehingga mama curiga uang itu di pakai untuk

melacur. Jadi Pasien di suruh ikut ke mobil dengan mama dengan alasan ke

dokter gigi bersama, ternyata ke RS dharma Graha.

B . Riwayat Penyakit Sekarang

Autoanamnesa :

Pasien menceritakan bahwa awalnya ia dulu dibawa ke RSJ Darma Graha oleh

mamanya yang ia kira akan di antar ke dokter gigi.

Pasien mengatakan tentang penyakit fisik yang di deritanya bahwa ia ada penyempitan

sendi dan kekurangan protein. Leher nya yang tegang juga karna kekuragan protein

tersebut. Sehingga ia memaksa berjalan miring ke kanan dengan keterangan supaya

protein dari pencernaan lebih cepat mencapai sendinya.

Pasien menceritakan ia setelah lulus dari kuliah S1 management, ia langsung bekerja di

Perusahaan ayahnya. Pekerjaan yang dilakukannya adalah mengecek nota seperti

menghitung laba dan rugi (sekarang ia mengaku ada fobia terhadap Nota), mengurus

klien dan pegawai. Pekerjaan ini telah ia lakukan selama 3 tahun 3 bulan, sejak tahun

2001 sampai 2004. Namun ia merasa tertekan bekerja di sana karena perbedaan cara

kerja dengan yang ia pelajari di sekolahnya. Ia sempat mengalami episode depresi dan

mencoba bunuh diri dengan meminum baygon, namun ayahnya menolongnya dengan

menghetikan tindakan itu walau sudah ada yang tertelan, lalu ayahnya menyuruhnya

menelan minyak sayur dan langsung di bawa ke rumah sakit, di rumah sakit ia di beri

minum susu dan di rawat di sana.

Ketika di tanya kenapa sampai depresi seperti itu, ia mengatakan bahwa ia merupakan

seseorang yang percaya dengan Tuhan dan harus memiliki harga diri yang rendah.

Ia juga menceritakan kalau ia pernah bermimpi kedatangan Tuhan Yesus dan berkata

“kamu harus bertindak benar, supaya pegawai tidak sakit, dan bersikap baik dengan

pelanggan”. Pasien mengaku kalau dulu ia bukanlah orang yang baik.

Pasien memiliki riwayat pemakaian Rokok sejak SD(saat SD Sedikit, saat SMP kurang

dari satu bungkus dan juga SMA, beberapa hari lalu penah memakai lagi saat di tawari

temannya di RS Dharma Graha), alkohol(vodka 40%, anggur merah, hanson)selama

SMA dan kuliah, shabu (saat kuliah di bandung hanya memakai 3x) dengan

menggunakan “bong pipa” dan uap air, putau (berbentuk bubuk sperti bedak) di hisap

lewat idung 2x dan di suntikan di lengan kanan 1x , dan juga pil ekstasi

(dikunyah)pernah ada episode tahun 2003-2004 mencari ekstasi sampai menangis

lalu di bawa ke Pondok di semarang.

Pasien juga menceritakan saat patah hati di SMA, ia di tawari teman-temannya

memakai Dextrometrophan dan ia minum tablet tersebut sebanyak 16 butir, lalu

muntahm jantung sakitm dan gerakan terasa seperti melambat, rasanya seperti mau

mati.

Pasien menceritakan tentang obat-obat yang ia minum di RS Dharma Graha, ia pernah

di beri “Antiplestin” tanggal 5 bulan lalu namun merasa pusing, merasa depresi, lalu

obat itu di stop.

Pasien pernah di beri Heximer (Trihexiphenidil) dan Persidal (risperidone) dan merasa

lemas, namun kalau tidak diberi obat tersebut ia merasa pengen sedih dan ingin mati.

Pasien sampai sekarang ingin memiliki kejernihan untuk matanya. Awalnya ia teringat

akan pelajaran di sekolah kalau wortel untuk membuat jernih mata, namun ia

menganggap wortel itu berwarna oranye, jadi tidak bisa membuat jernih pada matanya.

Maka ia mencoba mencari hal lain yang ia lihat jernih, contohnya lakban bening,

menggosok-gosokan kaca pada giginya. Ia merasakan perbedaan setelah memakan

lakban tersebut, sperti kejernihan pada lakban itu menempel pada matanya. Namun hal

ini tidak di lakukan lagi karena tidak baik untuk pencernaan. Beberapa hari lalu sempat

berkata kepada teman saya kalau ketika makan semangka ia mengatakan masih percaya

dengan hal-hal jernih, dan merasa tidak enak memakan semangka.

Hal-hal jernih ini pernah juga di alaminya ketika ia berada di Rumah ibunya yang

memiliki pompa air. Ia mengaku melihat kejernihan itu pada pompa air dan sedang

mengalami transfer kejernihan, namun ketika di tegur ibunya karna pasien terlihat

bengong, pasien menjadi marah karena ia saat itu menganggap kalau ibunya sudah

meruksa konsentrasi dalam menstransfer kejernihan tersebut.

Alloanamnesa :

Dari rekam medis di dapatkan adanya kelainan fisik yang di alaminya sampai

sekarang yaitu coxitis kronis dan Anckylosing spondylitis . Dari segi Mental/ Jiwa,

pasien pernah di diagnosa sebagai Gangguan mental dan Prilaku akibat shabu-shabu.

Dari rekam medis awalnya ia di jemput petugas( tanggal 27 oktober 2011), ia sedang

dalam keadaan verbal kacau, emosi naik turun, halusinasi, marah-marah. Riwayat

penyakit : memakai shabu-shabu waktu kos di Bandung, putus obattimbul gejala

pengen pakai shabu lagi. Riwayat penyakit keluarga disangkal, flight of idea +,

halusinasi suara +, visual +. Waham +.

Didiagnosa sebagai Gangguan mental dan prilaku akibat shabu-shabu. Dan diberikan

terapi : THP 2x2, clozapine 1x25, psikosuportif.

Tanggal 3-11-2011 halusinasi di sangkal, bcara terbatas.

Diberi terapi : Ability 1x10, THP2x2, dan Clozaril 1x25.

Anjuran CT scan leher dan kepala.

Tanggal 17-11-2011 menceritakan kalau kemarin saat Ulang tahun yang ke 33 di

rayakan makan bakso bersama pasien lain. Keluarga tidak datang.

Pasien Cuma ingin minta maaf sama mama.

Terapi : lanjut.

12-12-2011 sudah busa lari sedikit, keluhan : Otak masi lemah, apakah kebanyakan

shabu-shabu?

Terapi: lanjut

29-12-2011 Nafsu makan kembali Normal, terdapat Icterus , urine seperti teh, demam.

Diagnosa Hepatitis

Terapi : curcuma, diet dikurangi makanan yang berlemak selama mual.

5-6-2012 pulpitis kronis

24-9-2012 pengen ke Cirebon, emosi sudah stabil karena meditasi

9-1-2013 jantung berdebar-debar, pengen makan yang jernih-jernih (lakban)

Saat ini kondisi pasien semakin membaik setiap harinya. Pasien mau

bersosialisasi dengan dokter, perawat, dan pasien lainnya. Sekarang pasien memiliki

banyak teman di rumah sakit, pasien mau mengikuti kegiatan yang diadakan di rumah

sakit, dan kebersihan diri pasien terjaga. Pasien berharap dapat segera pulang ke

rumah.

Obat terakhir :

- Trihexyphenidyl Hydrochloride (THP) 1x2 mg

- Risperidone 1x1 mg

- Piracetam 1x800 mg

- Glukosamin 500mg + Kondroitin 400mg + Mangan 0.5mg + Selenium 5

µg 1x1 caps

C. Riwayat Gangguan Sebelumnya

1. Riwayat Psikiatrik

Pertama kali pernah di rawat di Lembang “ Pondok Anugrah” pada

tahun 2002 yang di jaga oleh Pendeta karena ada “paranoid” yaitu tidak

menangkap maksud dari tugas yang mama berikan, takut salah

bertindak, gelisah dan mencoba melakukan tindakan bunuh diri sewaktu

di pasar (lompat dari lantai 3) tapi tidak jadi, mengaku (jujur) pada

mama kalau ia pernah memakai shabu, sehingga mama malah

memarahinya sehingga pasien kecewa dan mencoba bunuh diri lagi.

Setelah 3 bulan ia di sana, ia kabur dan pulang ke rumah lalu mama papanya

memarahinya dan di bawa lagi, terjadi proses perbaikan(bisa bantu-bantu,

kerja) namun sejak saat itu ia mulai banyak merokok dan ekstasi.

Rumah Panti Rehab yang ke dua berada di Semarang.

o Alasan di bawa karena suka tertawa di pabrik. Ia menceritakan

kalau ia tertawa karena mengingat saat di lawat oleh roh kudus,

roh kudus berkata untuk bersuka cita. Namun hal ini di anggap

bahwa ia menggunakan ekstasi lagi sampai mamanya curiga dan

menyuruh pegawai untuk ajak ke diskotik dan di beri “obat

palsu” lalu ke esokan paginya di jemput oleh polisi. Lalu di

bawa ke RS ini.

Rumah panti ke ada di Cimahi yang berada di Bandung, Lembang

o Karena marah-marah dan dikira pakai obat terlarang.

RS Pelabuhan di Cirebon datang sendiri

o Dengan keluhan Gelisah, takut salah melakukan sesuatu.

o Diberi Terapi Prozac (antidepresan: flufenazil) dan di suruh

tenang, tidak semua pekerjaan harus dikerjakannya seorang diri.

Dokter Psikiatri diApotik Wahidin (dalam Rumah sakit)

o Merasa ada yang mau bunuh, susah tidur, pengen ke diskotik

lagi. Dan ia mengatakan bahwa dirinya “paranoid”.

o Diberi obat Prozac.

2. Riwayat Penggunaan Zat Psikoaktif

Shabu, Putau, pil Ekstasi.

3. Riwayat Medis Umum

Adanya Coxitis Kronis, Ancylosing Spondilitis, dan Pulpitis kronis.

III. RIWAYAT KEHIDUPAN PRIBADI

1. Riwayat masa Prenatal dan Perinatal

Lahir cukup bulan, persalinan Normal. Merupakan anak yang diinginkan oleh

orangtuanya. Tidak ditemukan kelainan pada masa prenatal dan perinatal.

2. Masa Kanak-kanak Awal ( 0 – 3 tahun )

Berdasarkan autoanamnesis, perkembangan masa anak-anak

baik(duduk,berdiri,merangkak sesuai umur), tidak pernah sakit berat saat masi

kecil.

3. Masa Kanak-kanak Pertengahan ( 4 – 11 tahun )

Auto: Pergaulan di sekolah dasar baik, banyak teman. Belum mengenal istilah

pacaran.

4. Masa Kanak-kanak Akhir ( pubertas sampai remaja )

Pergaulan baik, masa pubertas di alami sesuai usianya, pernah suka dengan

salah seorang siswi cantik yang sekarang sudah menjadi istrinya. Namun ia

meyakini bahwa waktu itu cintanya diterima karena kasihan dengan pasien.

Pasien berpikir seperti ini karna Ia pernah menanyakan apakah Puji(nama

istrinya) suka dengan dirinya atau dengan Budi. Dan ia mendapatkan jawaban

yang mengecewakan dan menjadi kacau, merokok, malas-malasan. Lalu ia

dikirimi surat kalau sebenarnya Puji suka dengannya. Jadi pasien sampai

sekarang menganggap kalau ia di terima saat itu karena merasa kasihan dengan

dirinya.

5. Riwayat Masa Dewasa

a. Riwayat Pendidikan

Menurut autoanamnesa, Ia bersekolah di SD Negeri Pengampon

Cirebon, SMP di SMP BPK Penabur 2 Cirebon, dan SMA di SMA St.

Maria Cirebon. Pasien kemudian melanjutkan studinya kuliah di

Sekolah Tinggi Ekomi Bandung (Widyatama) dan lulus dengan gelar

sarjana ekonomi Managemen.

b. Riwayat Pekerjaan

Semenjak kelulusannya, pasien bekerja di perusahaan

orangtuanya dan berpindah-pindah dari satu bagian ke bagian lainnya

mulai dari bagian penjualan, nota penjualan, pembukuan, perhitungan

laba dan rugi, bagian pembelanjaan bumbu, dan memiliki ketertarikan

pada bidang food controlling

c. Riwayat Perkawinan

Pasien sudah menikah pada umur 21 tahun yakni pada tanggal

15 September 2002, dengan ibu Pujiyanti, teman SMP-nya yang

merupakan pacar pertama pasien. Pasien memiliki tiga anak berusia 9

tahun, 6 tahun dan 4 tahun.

d. Riwayat Agama

Pasien beragama Kristen, namun sudah lama tidak beribadah. Pasien

mengaku dulu ada Pendeta yang datang membimbing namun hanya 2

hari, setelah itu Pendeta tidak pernah datang lagi. Pasien mengaku

sudah jarang berdoa dan tidak menjalankan saat teduhnya.

e. Riwayat Aktivitas Sosial

Berdasarkan pengamatan baik, bisa mengikuti aktifitas di RS Dharma

Graha dengan baik.

f. Riwayat Psikoseksual

Berdasarkan auto dan alloanamnesa, pasien sudah menikah dan sudah

pernah melakukan hubungan sexual. Tidak didapatkan pula ketertarikan

terhadap sesama jenis.

g. Riwayat pelanggaran hukum

Tidak didapatkan data.

h. Riwayat Keluarga

Pasien merupakan anak pertama dari 3 bersaudara. Hubungan pasien

dengan keluarganya cukup baik. Ayah pasien adalah seorang chinese

dari Medan yang menikah dengan ibunya yang berasal dari Jawa Timur.

Pasien mengaku ayah pasien selalu mengalami ketakutan jika

mendengar suara telepon, namun tidak pernah dirawat. Ayah dan adik

pasien mengalami keadaan kaku pada tulang belakang seperti pasien,

namun sekarang ayah pasien sudah meninggal.

i. Riwayat Situasi Hidup Sekarang

Pasien sudah tinggal di Rumah Sakit Khusus Jiwa Dharma

Graha kurang lebih satu setengah tahun, pasien terlihat dapat mengikuti

kegiatan-kegiatan di RSKJ Dharma Graha dan membaur dengan pasien-

pasien yang lainnya.

.

j. Persepsi Tentang Diri Sendiri dan Kehidupan

Pasien menyadari bila ia memiliki gangguan jiwa, namun sudah

merasa bila ia cukup sehat untuk dapat kembali beraktivitas di

lingkungannya yang lama dan keluarganya. Tetapi pasien masih terus

ingin mengetahui mengenai kejernihan.

k. mimpi dan khayalan

Pasien ingin segera keluar dari RS Dharma Graha lalu berkebun dan

menjual melon.

IV. STATUS MENTAL

1) Deksripsi Umum

i) Penampilan

Laki-laki, usia 34 tahun, tampak sesuai dengan usianya. Cukup rapi

dengan celana panjang dan kaos oblong. Perawatan diri cukup baik.

Sikapnya cukup tenang, dan kontak mata cukup baik.

ii) Perilaku dan Aktivitas Motorik

Selama wawancara, pasien bersikap sopan, terdapat kontak mata, pasien

duduk tenang, tidak agresif.

iii) Sikap Terhadap Pemeriksa

Pasien bersikap kooperatif dan tidak menunjukan sikap curiga pada

pemeriksa.

2. Mood dan Afek

a. Mood : Eutimik

b. Afek : Luas

c. Keserasian : Mood dan afek serasi

3. Bicara

Pasien dapat berbicara spontan, jelas, dan lancar. Kecepatan bicara cukup, intonasi

cukup, volume suara cukup, artikulasi jelas. Pasien dapat menjawab sesuai

pertanyaan. Tidak terdapat asosiasi longgar.

4. Gangguan Persepsi

a. Halusinasi auditorik : ada (pasien pernah mendengar suara untuk

meyuruh membunuh, namun ia tidak lakukan)

b. Halusinasi visual : ada (melihat seperti ada kejernihan yang datang

dan di transfer ke matanya)

c. Ilusi : tidak ada

d. Depersonalisasi : tidak ada

e. Derealisasi : tidak ada

f. Halusinasi taktil : tidak ada

g. Psikosomatik : tidak ada

5. Pikiran

a. Proses Pikir

o Produktivitas : Baik

o Kontinuitas Pikiran: Baik

o Hendaya Bahasa : Tidak ada

b. Isi Pikir

o Waham kebesaran : Tidak ada

o Waham bizzare : Tidak ada

o Waham agama : Tidak ada

o Waham curiga : Ada (curiga mamanya ingin menjatuhkannya)

o Waham persepsi : Tidak ada

o Obsesi : Tidak ada

o Kompulsif : Tidak ada

o Preokupasi : Ada (pasien memikirkan hal-hal tentang

kejernihan)

o Fobia : Ada (takut dengan Nota)

o Erotomania : Tidak ada

o Gagasan bunuh diri / membunuh : Ada (pernah ada misalnya

minum baygon, lompat)

o Kemiskinan ide : Tidak ada

c. Arus pikir

o Asosiasi longgar : tidak ada

o Ambivalensi : tidak ada

o Ekolalia : tidak ada

o Flight of ideas : tidak ada

o Inkoherensi : tidak ada

o Verbigerasi : tidak ada

o Perseverasi : tidak ada

6. Kesadaran dan Kognisi

a. Taraf Kesadaran dan Kesiagaan

Compos-mentis, kesiagaan cukup baik.

b. Orientasi

i. Waktu : baik, pasien masih bisa membandingkan siang dan

malam serta dapat menyebutkan waktu dengan tepat.

ii. Tempat : Baik, pasien mengetahui bahwa ia berada di RSKJ

Dharma Graha.

iii. Orang : Baik, pasien dapat mengenali dokter, perawat, dan

pasien lainnya.

c. Daya Ingat

i. Daya Ingat Jangka Panjang

Baik. Pasien dapat mengingat kapan ia masuk tanggal 27 ocktober

2011.

ii. Daya Ingat Jangka Sedang

Baik. Pasien dapat mengingat tanggal berapa kami datang

wawancara sore pada hari minggu. Ia menjawab tanggal 5 mei.

iii. Daya Ingat Jangka Pendek

Baik, pasien dapat mengingat makanan yang tadi pagi di berikan

dengan benar.

iv. Daya Ingat Segera

Baik, pasien dapat mengulang 3 kata yang disebutkan oleh

pemeriksa.

d. Konsentrasi dan Perhatian

Pasien dapat mengurangi 100-9 ,dst.. sesuai intruksi, tambah-tambahan

9+9,dst dengan benar.

e. Kemampuan Membaca dan Menulis

Pasien dapat membaca dan menulis dengan baik.

“saya senang berolah raga”

f. Kemampuan Visuospasial

Pasien dapat menempatkan angka dan jarum jam di tempat yang benar.

Jam 11.45

g. Pikiran Abstrak

Cukup baik. Pasien dapat mengartikan peribahasa yang ditanyakan oleh

pemeriksa.

Tong kosong nyaring bunyinya

”Suara yang tidak dengan berpikir.. suaranya nyaring”.

Air susu dibalas dengan air tuba

“Perbuatan baik dibalas dengan perbuatan jahat”.

h. Intelegensi dan Kemampuan Informasi

Intelegensi dan kemampuan informasi pasien baik. Pasien dapat menjawab

pertanyaan: nama presiden Indonesia saat ini :“sby”, nama ibukota

Indonesia : “Jakarta”. Nama tempat wisata favorit di Indonesia : “Bali”

7. Kemampuan Mengendalikan Impuls

Pasien dapat duduk dengan tenang dan berperilaku sopan selama wawancara. Ia

juga tidak melakukan sesuatu yang membahayakan dirinya maupun orang lain.

3 bulan pertama masuk RS Dharma GrahaPernah dia hampir emosi saat ia tidak di

perbolehkan keluar jalan-jalan saat istirahat, ia hanya menggengam tangan dan

mengayukannya sebagai tanda kekesalan di dalam kamar. Namun sekarang sudah

tidak lagi.

8. Daya Nilai dan Tilikan

Discriminative Insight : Baik

Discriminative Judgement : Baik

Kesadaran : Compos Mentis

Sosial : Baik

Tilikan derajat 6 : menyadari bila ia mengalami sakit jiwa dan ingin berobat.

9. Reabilitas & Taraf yang dapat dipercaya

Secara umum pasien dapat dipercaya

V. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK LEBIH LANJUT

a. Status Internis

Keadaan Umum : Baik

Kesadaran : Compos Mentis

Keadaan gizi : Baik

Tekanan Darah : 120/80 mmHg-130/80mmHg

Nadi : 84x/mnt

Suhu : 36,7°C

Napas : 20x/mnt

Berat badan : 58 kilogram

Tinggi badan : tidak terdata

b. Pemeriksaan Fisik

Kepala : Bentuk normal, tidak teraba benjolan, rambut

hitam, tidak mudah dicabut

Leher dan Tulang belakang : Leher teraba agak tengang di sebelah

kanan, tulang belakang terdapat Ancylosing spondilitis.

Mata : Sklera tidak ikterik, conjunctiva tidak anemis, pupil

bulat, isokor, diameter 3mm/3mm, refleks cahaya +/+, arcus senilis -/-

Hidung : Bentuk normal, tidak ada secret

Telinga : Bentuk normal, tidak ada secret

Mulut : Bibir tidak kering, letak uvula ditengah, tidak ada

sariawan, tidak ada luka. Pulpitis kronis +.

Jantung

Inspeksi : Pulsasi ictus cordis tidak terlihat

Palpasi : Ictus cordis teraba di MCL sinistra ICS V, kuat angkat

Perkusi : Batas jantung dalam batas normal

Auskultasi: Bunyi jantung I dan II reguler, gallop (-), murmur (-)

Paru-Paru

Inspeksi : Simetris dalam keadaan statis dan dinamis

Palpasi : Stem fremitus kiri dan kanan sama kuat

Perkusi : Sonor pada seluruh lapang paru

Auskultasi: Vesikuler, ronkhi -/-, wheezing -/-

Abdomen

Inspeksi : Datar, tidak tampak luka

Palpasi : Supel, nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak teraba

pembesaran

Perkusi : Timpani pada keempat kuadran

Auskultasi: Bising usus dalam batas normal

Ekstremitas

Ekstrimitas atas : Kanan dan kiri dalam batas normal

Ekstrimitas bawah: Terdapat coxitis kronis dextra, tungkai kanan

dan kiri Normal.

c. Status Neurologis

Tanda rangsang meningeal : (-)

Ditemukan kekakuan pada sepanjang tulang belakang yang

menghambat gerakan pasien seperti ketika berupaya menoleh,

menunduk atau memiringkan kepalanya.

Peningkatan TIK : (-)

Nervus cranialis : Dalam batas normal

Pupil : Bulat, isokor, diameter 3mm/3mm,

refleks cahaya langsung dan tidak langsung +/+

Sensorik : Baik

Motorik : Baik

Refleks patologis : -/-

Refleks fisiologis : +/+

Tanda efek ekstrapiramidal : Tremor -, bradikinesia -, gerak

involunter -, akatisia -

Lain-lain : -

VI. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA

Pasien adalah seorang laki-laki berusia 34 tahun, penampilan sesuai dari usia,

beragama Kristen Protestan, suku jawa, sudah menikah. Pendidikan terakhir pasien S1

Management. Pasien masuk ke RSKJ Dharma Graha pada tanggal 27 oktober 2011 dibawa

oleh mama pasien

Pada pemeriksaan psikomotor, selama wawancara pasien dapat duduk dengan tenang,

kontak mata antara pasien dan pemeriksa baik. Sikap pasien kooperatif, tidak agresif, dan

tidak menunjukan tanda-tanda yang membahayakan. Pasien sering menjawab sesuai

pertanyaan pemeriksa, artikulasi jelas. Pasien juga tidak pernah terlihat berbicara sendiri

selama anamnesa.

Dari hasil anamnesa dengan pasien dan pemeriksaan status mental didapatkan :

• Mood dan afek yang didapatkan serasi dengan mood eutimik dan afek terbatas

• Gangguan persepsi:

• Halusinasi auditorik: pasien pernah mendengar suara yang didengar melalui

telinga 3 hari yang lalu, namun ia abaikan.

• Proses pikir

• Arus pikiran : baik. Tidak ada hendaya berbahasa, ide/gagasan cukup.

• Isi pikir :

• Terdapat waham reference (mamanya ingin menjatuhkannya,

pegawainya tidak senang dengan dia)

• Terdapat waham kejar (pernah merasa ada yang mau bunuh)

• Terdapat waham Bizare (mempercayai jika memakan lakban bening

maka lakban yang jernih tersebut seperti berada pada mata pasien

dan merasa lebih jernih)

• Orientasi, daya ingat, pikiran abstrak: baik

• Kemampuan baca tulis, intelegensia dan kemampuan informasi : baik

• Konsentrasi dan perhatian : baik

• Tilikan derajat 6 , RTA cukup baik.

Pada pemeriksaan fisik dan dari pemeriksaan neurologis tidak ditemukan kelainan

yang bermakna.

VI. FORMULA DIAGNOSIS

Aksis I

• Berdasarkan gejala-gejala adanya pola perilaku atau psikologik yang secara klinik

bermakna yang ditemukan pada pasien yaitu :

• Adanya gejala psikopatologi (halusinasi auditorik)

Maka dapat disimpulkan bahwa pasien menderita suatu PSIKOSIS

Berdasarkan

• Kesadaran : Compos mentis

• Orientasi : Baik

• Daya ingat : Baik

• Kemunduran intelektual : Tidak Ada

• Tidak terdapat kelainan organik yang dapat dikaitkan dengan gangguan jiwa atas

dasar riwayat penyakit dan pemeriksaan fisik.

• Tidak terdapat bukti foto rontgent maupun hasil diagnosa penyakit tertentu yang

mengarah pada hal-hal bersifat organik.

Pasien memiliki riwayat penggunaan obat-obatan terlarang pada tahun 1997 –

2000 dan pada tahun 2005. Penggunaan sabu-sabu lebih menonjol dibanding obat lainnya

(ganja, ekstasi dan putau). Lalu muncul sejumlah gangguan mental serta kepribadian

akibat penggunaan zat tersebut, sehingga pasien didiagnosis pernah memiliki riwayat

gangguan mental dan perilaku akibat penggunaan stimulansia lain termasuk kafein

(F15).

Namun dengan mempertimbangkan waktu dan jumlah pemakaian, gejala-gejala

psikotik yang di alami Bukan berasal dari pemakaian Obat-obatan tersebut berdasarkan

pertimbangan:

• Jumlah dan frekuensi pemakaian obat yang tidak rutin

• Waktu terjadinya psikosis biasanya dalam 42 jam akan menghilang, bila menetap

hanya akan sampai 2 minggu. (sesuai dengan eleminasi zat dalam tubuh)

• Pasien sudah di rawat sekitar 1,5 tahun dan tidak terpajan oleh obat-obatan tersebut

dan gejala psikotik masih ada

Maka dapat disimpulkan bahwa pasien menderita suatu PSIKOSIS NON-ORGANIK.

• Berdasarkan penemuan bermakna yang didapat dari autoanamnesa, didapatkan :

• Halusinasi auditorik

• Waham Bizare

• Berlangsung 1 bulan atau lebih (atau kurang jika berhasil diobati)

Maka dapat disimpulkan bahwa pasien menderita SCHIZOPHRENIA

• Berdasarkan adanya :

• Memenuhi kriteria umum diagnosis Schizoprenia

• Halusinasi auditorik menonjol dan waham kejar, waham

referensi(pegawai membicarakannya tentang hal-hal buruk)

• Memenuhi kriteria paranoid (halusinasi suara membunuh; perasaan curiga

terhadap mama, sekertaris di perusahaanya)

• Tidak memenuhi kriteria Hebefrenik ( tidak : menarik diri,

mannerism,giggling, disorganisasi, kelainan pergerakan motoric, perilaku

tanpa tujuan, dll)

• Tidak memenuhi kriteria katatonik

Maka dapat disimpulkan bahwa pasien menderita SCHIZOPHRENIA PARANOID

Keadaan sekarang :

Pasien mengaku sudah dapat mengabaikan tentang halusinasi dan waham kejernihan

tersebut maka dapat disimpulkan pasien menderita SCHIZOPHRENIA TYPE PARANOID

DENGAN REMISI TAK SEMPURNA.

Aksis II

Dari autoanamnesa dan alloanamnesa tidak didapatkan data yang kuat dalam menilai

kepribadiannya.

Aksis III

Berdasarkan auto-anamnesa, pemeriksaan fisik, dan neurologis didapatkan bahwa

pasien pasien memiliki coxitis kronis kanan dengan ankylosing.

Maka diagnosa untuk Axis III adalah M00-M99 yaitu Penyakit Muskuloskeletal dan Jaringan

Ikat.

Aksis IV

Stresor yang di alami kemungkinan ada kaitan dengan penggunaan obat-obatan dan

depresi karena pekerjaan.

Aksis V

Penilaian kemampuan penyesuaian menggunakan skala GAF (Global Assesment of

Functioning Scale), saat pemeriksaan didapatkan GAF dengan skor 40-31(beberapa

disabilitas dalam hubungan dengan realita dan komunikasi, disabilitas berat dalam

beberapa fungsi)

VII. EVALUASI MULTIAKSIAL

Aksis I : F20.04 Skizofrenia tipe Paranoid dengan remisi tak sempurna.

Aksis II : Tidak ditemukan kelainan

Aksis III : M00-M99 yaitu Penyakit Muskuloskeletal dan Jaringan Ikat.

Aksis IV : Penggunaan obat-obatan dan depresi karena pekerjaan.

Aksis V : GAF skor 40-31

VIII.PROGNOSIS

Quo ad vitam : dubia ad malam

Quo ad functionam : dubia ad malam

Quo ad sanationam : dubia ad bonam (jika minum obat secara teratur dan di dukung

oleh lingkungan)

IX. RENCANA TERAPI

A. Psikofarmaka

• Trihexyphenidyl Hydrochloride (THP) 1 x 2 mg

• Risperidone 1 x 2 mg

Glukosamin 500mg + Kondroitin 400mg + Mangan 0.5mg + Selenium 5 µg 1x1

caps

B. Non psikofarmaka

a. Psikoterapi : supportive therapy

Memberi dukungan pada pasien untuk terus semangat, jangan

terlalu banyak/serius memikirkan sesuatu.

Pengawasan minum obat dan Memotivasi pasien minum obat

secara teratur

Jika ada masalah coba curhat/ceritakan ke istri, keluarga, dokter

untuk dicarikan solusi/jalan keluarnya bersama.

b. Psikososial terapi :

• Family counseling : memberi informasi dan edukasi kepada keluarga

mengenai penyakit pasien.

• Recreation therapy : Tidak membiarkan pasien mengurung diri di

kamar, ajak keluar rumah jika stabil/memungkinkan, nonton tv

bersama, jalan-jalan ke daerah wisata.

c. Behavioral terapi

i. Mendengarkan music dan bernyanyi untuk menghilangkan beban

pikiran pasien.

ii. Mengajak pasien untuk aktif mengikuti kegiatan meditasi, konseling /

sharing tentang pengalaman hidupnya ke teman-temannya.

d. Monitoring

i. Monitor fungsi ginjal dan hepar sebulan sekali

ii. Monitor efek samping EPS

iii. Monitor hitung leukosit tiap 3 minggu

Tindak Lanjut

Evaluasi Terapi

Evaluasi Diagnosis

Dilakukan pemeriksaan tambahan / mencari informasi data ini

o Pemeriksaan Hepatitis B dan C: HBsAg, Anti-HCV.

o Pemeriksaan HIV/AIDS

Merencanakan dilakukannya Rawat Jalan (jika kondisi sudah membaik dan gejala

sudah hilang/minimal)

PRESENTASI KASUS

Pembimbing :

dr. . Ira Savitri Tanjung, SpKJ

Disusun oleh :

Yoel Purnama (406127101)

Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Jiwa RSKJ Dharma Graha

Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara

Periode 8 April 2013 – 11 Mei 2013

JAKARTA