UPDATE TATALAKSANA COVID-19 DI ICU

NAVY LOLONG WULUNG

PERDATIN

Halaman 14 – 375. DERAJAT BERAT ATAU KRITIS

Halaman 51 – 56BAB V

STRATEGI MANAJEMEN DI ICU

•pasien dengan tanda klinis pneumonia • demam• batuk• sesak• napas cepat

•ditambah satu dari: • frekuensi napas > 30 x/menit• distres pernapasan berat• atau SpO2 < 93% pada udara ruangan.

Pasien derajat BERAT dan KRITIS

Pasien derajat BERAT dan KRITIS

Dirawat di ICU

TERPAKSADirawat di

Ruang perawatan biasa

IGD

Oksigenasidan

Ventilasi

PPPASIEN SUSPEK/PROBABLE/TERKONFIRMASI COVID-19

GANGGUAN JALAN NAFAS

SESAK NAFAS

HIPOKSEMIA, SpO2 <93% (FiO2 21%), PaO2/FiO2 <300 mmHg

1. Apakah kondisi sedang memburuk progresif?2. Apakah diyakini akan memburuk?

O2 Nasal Kanul s/d NRM.Target SpO2 92-96%

Titrasi dan Evaluasi per 1 jam

TIDAK

HFNC 30-60 LPM atau NIV FiO2 40-100%

dan POSISI TELUNGKUPTitrasi dan Evaluasi dalam 1 jam

Lanjutkah HFNC / NIVEvaluasi per 2 jam

1. Compos Mentis, komunikasi lancar, DAN2. RR <30/menit, DAN3. SpO2 >90%, DAN4. Tidak syok

YA

INTUBASI→ VENTILATOR

YA

YA

TIDAK

TIDAK

EVALUASI, Apakah:1. Penurunan kesadaran, ATAU2. RR >30/MENIT, ATAU3. SpO2 <92% (<95% bila komorbid), ATAU4. Peningkatan kerja otot napas bantu, ATAU5. Nadi >120/menit, ATAU6. ROX index <3,85 (pada HFNC)

- PaO2/FiO2 <60 mmhg selama >6 jam- PaO2/FiO2 <50 mmhg selama >3 jam- pH <7,2 dan PaCO2 >80 mmHg >6 jam

Pertimbangkan ECMO bila tidak adakontraindikasi dan faskes memadai

SpO2<92%

PPPASIEN SUSPEK/PROBABLE/TERKONFIRMASI COVID-19

GANGGUAN JALAN NAFAS

SESAK NAFAS

HIPOKSEMIA, SpO2 <93% (FiO2 21%), PaO2/FiO2 <300 mmHg

1. Apakah kondisi sedang memburuk progresif?2. Apakah diyakini akan memburuk?

O2 Nasal Kanul s/d NRM.Target SpO2 92-96%

Titrasi dan Evaluasi per 1 jam

TIDAK

HFNC 30-60 LPM atau NIV FiO2 40-100%

dan POSISI TELUNGKUPTitrasi dan Evaluasi dalam 1 jam

Lanjutkah HFNC / NIVEvaluasi per 2 jam

1. Compos Mentis, komunikasi lancar, DAN2. RR <30/menit, DAN3. SpO2 >90%, DAN4. Tidak syok

YA

INTUBASI→ VENTILATOR

YA

YA

TIDAK

TIDAK

EVALUASI, Apakah:1. Penurunan kesadaran, ATAU2. RR >30/MENIT, ATAU3. SpO2 <92% (<95% bila komorbid), ATAU4. Peningkatan kerja otot napas bantu, ATAU5. Nadi >120/menit, ATAU6. ROX index <3,85 (pada HFNC)

- PaO2/FiO2 <60 mmhg selama >6 jam- PaO2/FiO2 <50 mmhg selama >3 jam- pH <7,2 dan PaCO2 >80 mmHg >6 jam

Pertimbangkan ECMO bila tidak adakontraindikasi dan faskes memadai

SpO2<92%

REVISI 3

PPPASIEN SUSPEK/PROBABLE/TERKONFIRMASI COVID-19

GANGGUAN JALAN NAFAS

SESAK NAFAS

HIPOKSEMIA, SpO2 <93% (FiO2 21%), PaO2/FiO2 <300 mmHg

1. Apakah kondisi sedang memburuk progresif?2. Apakah diyakini akan memburuk?

O2 Nasal Kanul s/d NRM.Target SpO2 92-96%

Titrasi dan Evaluasi per 1 jam

TIDAK

INTUBASI→ VENTILATOR

- PaO2/FiO2 <60 mmhg selama >6 jam- PaO2/FiO2 <50 mmhg selama >3 jam- pH <7,2 dan PaCO2 >80 mmHg >6 jam

Pertimbangkan ECMO bila tidak adakontraindikasi dan faskes memadai

PPPASIEN SUSPEK/PROBABLE/TERKONFIRMASI COVID-19

GANGGUAN JALAN NAFAS

SESAK NAFAS

HIPOKSEMIA, SpO2 <93% (FiO2 21%), PaO2/FiO2 <300 mmHg

1. Apakah kondisi sedang memburuk progresif?2. Apakah diyakini akan memburuk?

O2 Nasal Kanul s/d NRM.Target SpO2 92-96%

Titrasi dan Evaluasi per 1 jam

TIDAK

HFNC 30-60 LPM atau NIV FiO2 40-100%

dan POSISI TELUNGKUPTitrasi dan Evaluasi dalam 1 jam

1. Compos Mentis, komunikasi lancar, DAN2. RR <30/menit, DAN3. SpO2 >90%, DAN4. Tidak syok

YA

INTUBASI→ VENTILATOR

YA

- PaO2/FiO2 <60 mmhg selama >6 jam- PaO2/FiO2 <50 mmhg selama >3 jam- pH <7,2 dan PaCO2 >80 mmHg >6 jam

Pertimbangkan ECMO bila tidak adakontraindikasi dan faskes memadai

SpO2<92%

PPPASIEN SUSPEK/PROBABLE/TERKONFIRMASI COVID-19

GANGGUAN JALAN NAFAS

SESAK NAFAS

HIPOKSEMIA, SpO2 <93% (FiO2 21%), PaO2/FiO2 <300 mmHg

1. Apakah kondisi sedang memburuk progresif?2. Apakah diyakini akan memburuk?

O2 Nasal Kanul s/d NRM.Target SpO2 92-96%

Titrasi dan Evaluasi per 1 jam

TIDAK

HFNC 30-60 LPM atau NIV FiO2 40-100%

dan POSISI TELUNGKUPTitrasi dan Evaluasi dalam 1 jam

Lanjutkah HFNC / NIVEvaluasi per 2 jam

1. Compos Mentis, komunikasi lancar, DAN2. RR <30/menit, DAN3. SpO2 >90%, DAN4. Tidak syok

YA

INTUBASI→ VENTILATOR

YA

YA

TIDAK

TIDAK

EVALUASI, Apakah:1. Penurunan kesadaran, ATAU2. RR >30/MENIT, ATAU3. SpO2 <92% (<95% bila komorbid), ATAU4. Peningkatan kerja otot napas bantu, ATAU5. Nadi >120/menit, ATAU6. ROX index <3,85 (pada HFNC)

- PaO2/FiO2 <60 mmhg selama >6 jam- PaO2/FiO2 <50 mmhg selama >3 jam- pH <7,2 dan PaCO2 >80 mmHg >6 jam

Pertimbangkan ECMO bila tidak adakontraindikasi dan faskes memadai

SpO2<92%

EVALUASI, Apakah:1.Penurunan kesadaran, ATAU2.RR >30/MENIT, ATAU3.SpO2 <92% (<95% bila komorbid), ATAU4.Peningkatan kerja otot napas bantu, ATAU5.Nadi >120/menit, ATAU6.ROX index <3,85 (pada HFNC)

ROX INDEX

ROX index = SpO2/(FiO2 × respiratory rate)ROX index ≥ 4.88 → berhasil dengan HFNC

Setelah HFNC dimulai, RR harusKURANG DARI:

SpO2 90% 92% 94%ROX < 2.85 di jam ke-2 31 32 33ROX < 3.47 di jam ke-6 25 26 27ROX < 3.85 di jam ke-12 23 23 24

PPPASIEN SUSPEK/PROBABLE/TERKONFIRMASI COVID-19

GANGGUAN JALAN NAFAS

SESAK NAFAS

HIPOKSEMIA, SpO2 <93% (FiO2 21%), PaO2/FiO2 <300 mmHg

1. Apakah kondisi sedang memburuk progresif?2. Apakah diyakini akan memburuk?

O2 Nasal Kanul s/d NRM.Target SpO2 92-96%

Titrasi dan Evaluasi per 1 jam

TIDAK

HFNC 30-60 LPM atau NIV FiO2 40-100%

dan POSISI TELUNGKUPTitrasi dan Evaluasi dalam 1 jam

Lanjutkah HFNC / NIVEvaluasi per 2 jam

1. Compos Mentis, komunikasi lancar, DAN2. RR <30/menit, DAN3. SpO2 >90%, DAN4. Tidak syok

YA

INTUBASI→ VENTILATOR

YA

YA

TIDAK

TIDAK

EVALUASI, Apakah:1. Penurunan kesadaran, ATAU2. RR >30/MENIT, ATAU3. SpO2 <92% (<95% bila komorbid), ATAU4. Peningkatan kerja otot napas bantu, ATAU5. Nadi >120/menit, ATAU6. ROX index <3,85 (pada HFNC)

- PaO2/FiO2 <60 mmhg selama >6 jam- PaO2/FiO2 <50 mmhg selama >3 jam- pH <7,2 dan PaCO2 >80 mmHg >6 jam

Pertimbangkan ECMO bila tidak adakontraindikasi dan faskes memadai

SpO2<92%

Posisi TELUNGKUP

VENTILATOR

•SETTING sesuai STRATEGI PROTEKSI PARU

•LOW TIDAL VOLUME

•Bila target SpO2 92%-96% belum tercapai

•APRV (AIRWAY PRESSURE RELEASE VENTILATION)

Pertimbangkan ECMO bila tidak adakontraindikasi dan faskes memadai

• Kontraindikasi terdapat di dalam Buku Pedoman Edisi 3

- PaO2/FiO2 <60 mmhg selama >6 jam

- PaO2/FiO2 <50 mmhg selama >3 jam

- pH <7,2 dan PaCO2 >80 mmHg >6 jam

Sirkulasiatau

Hemodinamik

Tatalaksana Syok Sepsis - CAIRAN

• inisiasi resusitasi cairan dan pemberian vasopressor untuk mengatasi hipotensi dalam 1 jam pertama.

• Resusitasi cairan dengan bolus cepat kristaloid 250 – 500 mL (15 – 30 menit) sambilmenilai respon klinis.

• Respon klinis dan perbaikan target perfusi (MAP >65 mmHg, produksi urine >0,5 ml/kg/jam, perbaikan capillary refill time, laju nadi, kesadaran dan kadar laktat).

• Penilaian tanda overload cairan setiap melakukan bolus cairan

• Hindari penggunaan kristaloid hipotonik, gelatin dan starches untuk resusitasiinisiasi

• Pertimbangkan untuk menggunakan indeks dinamis terkait volume responsiveness dalam

memandu resusitasi cairan (passive leg rising, fluid challenges denganpengukuran stroke volume secara serial atau variasi tekanan sistolik, pulse pressure, ukuran vena cava inferior, atau stroke volume dalam hubungannya dengan perubahan tekanan intratorakal pada penggunaan ventilasi mekanik)

Tatalaksana Syok Sepsis - VASOPRESOR

• Penggunaan vasopressor bersamaan atau setelah resusitasi cairan, untuk mencapai target MAP >65 mmHg dan perbaikan perfusi

• Norepinephrine sebagai first-line vasopressor

• Pada hipotensi refrakter tambahkan vasopressin (0,01-0,03 iu/menit) atau epinephrine.

• Penambahan vasopressin (0,01-0,03 iu/menit) dapat mengurangidosis norepinehrine

• Pada pasien COVID-19 dengan disfungsi jantung dan hipotensipersisten, tambahkan dobutamin.

• Jika memungkinkan gunakan monitor parameter dinamishemodinamik. Baik invasif, seperti PiCCO2, EV1000, Mostcare, maupun non-invasif, seperti ekokardiografi, iCON, dan NICO2.

Inflamasi

DEKSAMETASON 1 X 6 mg (10 HARI)

Setara Metilprednisolon 40mg (4x10mg)

• Saat ini merupakan terapi yang paling bermakna menurunkan mortalitas

• Hanya untuk pasien COVID berat dan kritis

CRRT-CVVHDFSLED HFR TPE

IvIg 0,3 mg/kg/hari selama 3-5 hari

• Sangat mahal

• Harus dalam uji klinis

Tocilizumab → harus dalam uji klinis

Koagulasidan

Pengencerdarah

Sangat perlu antikoagulan sejak awal

TERIMA KASIH