KUMPULAN TUGAS INDIVIDU

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERSSTASE KEPERAWATAN KRITIS DAN GAWAT DARURATDI INSTALASI GAWAT DARURAT, INTINSIVE CARE UNIT (ICU)DAN INTENSIVE CARDIAC CARE UNIT (ICCU)RUMAH SAKIT UMUM DAERAH ULIN BANJARMASIN

Oleh :Ida AdrianiI1B108208

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATANFAKULTAS KEDOKTERANUNIVERSITAS LAMBUNG MANGKURAT2013

LEMBAR PENGESAHAN

LAPORAN PENDAHULUANASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN DENGAN STROKE NON HEMORAGIKDI INTINSIVE CARE UNIT (ICU)RUMAH SAKIT UMUM DAERAH ULIN BANJARMASIN

Oleh :Ida AdrianiI1B108208

Banjarmasin, April 2013

Mengesahkan,Pembimbing AkademikPembimbing Lahan

Agianto, S. Kep, NsRina Anggraini I.S., S. Kep, Ns NIP.19820818 200812 1 003NIP. 19850815 201101 2 001

A. DefinisiEklamsi adalah kelainan akut pada ibu hamil, saat hamil tua, persalinan atau masa nifas ditandai dengan timbulnya kejang atau koma, dimana sebelumnya sudah menunjukkan gejala-gejala pre eklamsi (hipertensi, edems, proteinuri)Eklamsi merupakan kasus akut, pada penderita dengan gambaran klinik pre eklamsi yang disertai dengan kejang dan koma yang timbul pada ante, intra dan post partum.

B. Etiologi1. Teori GenetikEklamsia merupakan penyakit keturunan dan penyakit yang lebih sering ditemukan pada anak wanita dari ibu penderita pre eklamsia.2. Teori ImunologikKehamilan sebenarnya merupakan hal yang fisiologis. Janin yang merupakan benda asing karena ada faktor dari suami secara imunologik dapat diterima dan ditolak oleh ibu. Adaptasi dapat diterima oleh ibu bila janin dianggap bukan benda asing dan rahim tidak dipengaruhi oleh sistem imunologi normal sehingga terjadi modifikasi respon imunologi dan terjadilah adaptasi.Pada eklamsia terjadi penurunan atau kegagalan dalam adaptasi imunologik yang tidak terlalu kuat sehingga konsepsi tetap berjalan.3. Teori Iskhemia Regio Utero PlacentalKejadian eklamsia pada kehamilan dimulai dengan iskhemia utero placenta menimbulkan bahan vaso konstriktor yang bila memakai sirkulasi, menimbulkan bahan vaso konstriksi ginjal. Keadaan ini mengakibatkan peningkatan produksi renin angiotensin dan aldosteron. Renin angiotensin menimbulkan vasokonstriksi general, termasuk oedem pada arteriol. Perubahan ini menimbulkan kekakuan anteriolar yang meningkatkan sensitifitas terhadap angiotensin vasokonstriksi selanjutnya akan mengakibatkan hipoksia kapiler dan peningkatan permeabilitas pada membran glumerulus sehingga menyebabkan proteinuria dan oedem lebih jauh.4. Teori Radikal BebasFaktor yang dihasilkan oleh ishkemia placenta adalah radikal bebas. Radikal bebas merupakan produk sampingan metabolisme oksigen yang sangat labil, sangat reaktif dan berumur pendek. Ciri radikal bebas ditandai dengan adanya satu atau dua elektron dan berpasangan. Radikal bebas akan timbul bila ikatan pasangan elektron rusak. Sehingga elektron yang tidak berpasangan akan mencari elektron lain dari atom lain dengan menimbulkan kerusakan sel.Pada eklamsia sumber radikal bebas yang utama adalah placenta, karena placenta dalam pre eklamsia mengalami iskhemia. Radikal bebas akan bekerja pada asam lemak tak jenuh yang banyak dijumpai pada membran sel, sehingga radikal bebas merusak sel Pada eklamsia kadar lemak lebih tinggi daripada kehamilan normal, dan produksi radikal bebas menjadi tidak terkendali karena kadar anti oksidan juga menurun.5. Teori Kerusakan EndotelFungsi sel endotel adalah melancarkan sirkulasi darah, melindungi pembuluh darah agar tidak banyak terjadi timbunan trombosit dan menghindari pengaruh vasokonstriktor. Kerusakan endotel merupakan kelanjutan dari terbentuknya radikal bebas yaitu peroksidase lemak atau proses oksidase asam lemak tidak jenuh yang menghasilkan peroksidase lemak asam jenuh. Pada eklamsia diduga bahwa sel tubuh yang rusak akibat adanya peroksidase lemak adalah sel endotel pembuluh darah.Kerusakan endotel ini sangat spesifik dijumpai pada glumerulus ginjal yaitu berupa glumerulus endotheliosis . Gambaran kerusakan endotel pada ginjal yang sekarang dijadikan diagnosa pasti adanya pre eklamsia.6. Teori TrombositPlacenta pada kehamilan normal membentuk derivat prostaglandin dari asam arakidonik secara seimbang yang aliran darah menuju janin. Ishkemi regio utero placenta menimbulkan gangguan metabolisme yang menghasilkan radikal bebas asam lemak tak jenuh dan jenuh. Keadaan ishkemi regio utero placenta yang terjadi menurunkan pembentukan derivat prostaglandin (tromboksan dan prostasiklin), tetapi kerusakan trombosit meningkatkan pengeluaran tromboksan sehingga berbanding 7 : 1 dengan prostasiklin yang menyebabkan tekanan darah meningkat dan terjadi kerusakan pembuluh darah karena gangguan sirkulasi.7. Teori Diet Ibu HamilKebutuhan kalsium ibu hamil 2 - 2 gram per hari. Bila terjadi -kekurangan kalsium, kalsium ibu hamil akan digunakan untuk memenuhi kebutuhan janin, kekurangan kalsium yang terlalu lama menyebabkan dikeluarkannya kalsium otot sehingga menimbulkan sebagai berikut : dengan dikeluarkannya kalsium dari otot dalam waktu yang lama, maka akan menimbulkan kelemahan konstruksi otot jantung yang mengakibatkan menurunnya strike volume sehingga aliran darah menurun. Apabila kalsium dikeluarkan dari otot pembuluh darah akan menyebabkan konstriksi sehingga terjadi vasokonstriksi dan meningkatkan tekanan darah.

C. PatofisiologiEklampsia dimulai dari iskemia uterus plasenta yang di duga berhubungan dengan berbagai faktor. Satu diantaranya adalah peningkatan resisitensi intra mural pada pembuluh miometrium yang berkaitan dengan peninggian tegangan miometrium yang ditimbulkan oleh janin yang besar pada primipara, anak kembar atau hidraminion. Iskemia utero plasenta mengakibatkan timbulnya vasokonstriksor yang bila memasuki sirkulasi menimbulkan ginjal, keadaan yang belakangan ini mengakibatkan peningkatan produksi rennin, angiostensin dan aldosteron. Rennin angiostensin menimbulkan vasokontriksi generalisata dan semakin memperburuk iskemia uteroplasenta. Aldosteron mengakibatkan retensi air dan elektrolit dan udema generalisator termasuk udema intima pada arterior.Pada eklampsia terdapat penurunan plasma dalam sirkulasi dan terjadi peningkatan hematokrit. Perubahan ini menyebabkan penurunan perfusi ke organ , termasuk ke utero plasental fatal unit. Vasospasme merupakan dasar dari timbulnya proses eklampsia. Konstriksi vaskuler menyebabkan resistensi aliran darah dan timbulnya hipertensi arterial. Vasospasme dapat diakibatkan karena adanya peningkatan sensitifitas dari sirculating pressors. Eklamsi yang berat dapat mengakibatkan kerusakan organ tubuh yang lain. Gangguan perfusi plasenta dapat sebagai pemicu timbulnya gangguan pertumbuhan plasenta sehinga dapat berakibat terjadinya Intra Uterin Growth Retardation.

Peredaran darah pada dinding rahim berkurang (iscemia rahim)

Placenta atau decidua mengeluarkan zat-zat yang menyebabkan spasme(iscemia uteruplacenta)

Eklamsi

Kejang vasokontriksi ginjalpenurunan plasma dalam sirkulasi

Lidah berbuihpeningkatan reninpeningkatanAngiotensin danHematokritAldosteronOedempeningkatanPerfusi keOrgan dan ke

Kelebihan Volome CairanUteroplacenta

Gangguan perTunbuhan placenta

Resiko tinggi terjadinya fetal distresResiko cedera pada janin

D. Manifestasi klinisEklampsia terjadi pada kehamilan 20 minggu atau lebih, yaitu: kejang-kejang atau koma. Kejang dalam eklampsia ada 4 tingkat, meliputi :1. Tingkat awal atau aura (invasi)Berlangsung 30-35 detik, mata terpaku dan terbuka tanpa melihat (pandangan kosong), kelopak mata dan tangan bergetar, kepala diputar ke kanan dan ke kiri.2. Stadium kejang tonikSeluruh otot badan menjadi kaku, wajah kaku, tangan menggenggam dan kaki membengkok kedalm, pernafasan berhenti, muka mulai kelihatan sianosis, lidah dapat tergigit, berlangsung kira-kira 20-30 detik.3. Stadium kejang klonikSemua otot berkontraksi dan berulang-ulang dalam waktu yang cepat, mulut terbuka dan menutup, keluar ludah berbusa, dan lidah dapat tergigit. Mata melotot, muka kelihatan kongesti dan sianosis. Setelah berlangsung 1-2 menit kejang klonikberhenti dan penderita tidak sadar, menarik nafas seperti mendengkur.4. Stadium komaLamanya ketidaksadaran ini beberapa menit sampai berjam-jam. Kadang antara kesadaran timbul serangan baru dan akhirnya penderita teteap dalam keadaan komaE. Pemeriksaan penunjangUji Diagnostik Dasar diukur melalui : Pengukuran tekanan darah, analisis protein dalam urine, pemeriksaan oedem, pengukuran tinggi fundus uteri dan pemeriksaan funduskopi. Uji Laboratorium Dasar Evaluasi hematologik (hematokrit, jumlah trombosit, morfologi eritrosit pada sediaan hapus darah tepi). Pemeriksaan fungsi hati (billirubin, protein serum, aspartat amino transferase, dan lain-lain). Pemeriksaan fungsi ginjal (ureum dan kreatinin). Uji Untuk Meramalkan HipertensiRoll over testCara memeriksa : Penderita tidur miring kekiri kemudian tensi diukur diastolik, kemudian tidur terlentang, segera ukur tensi, ulangi 5 menit, setelah itu bedakan diastol, tidur miring dan terlentang, hasil pemeriksaan ; ROT (+) jika perbedaan > 15 mmHg, ROT (-) jika perbedaan < 15 mmHg. b. Pemberian infus angiotensin II c. Mean Arterial Pressure yaitu : tekanan siastole + 2 tekanan diastole 3 Hasil (+) : > 85F. PenatalaksanaanTujuan utama pengobatan eklampsia adalah menghentikan berulangnya serangan kejang dan mengakhiri kehamilan secepatnya dengan cara yang aman setelah keadaan ibu mengizinkan.Pengawasan dan perawatan yang intensif sangat penting bagi penanganan penderita eklampsia, sehingga ia harus dirawat di rumah sakit.Pada pengangkutan ke rumah sakit diperlukan obat penenang yang cukup untuk menghindarkan timbulnya kejangan ; penderita dalam hal ini dapat diberi diazepam 20 mg IM. Selain itu, penderita harus disertai seseorang yang dapat mencegah terjadinya trauma apabila terjadi serangan kejangan.Tujuan pertama pengobatan eklampsia ialah menghentikan kejangan mengurangi vasospasmus, dan meningkatkan dieresis. Dalam pada itu, pertolongan yang perlu diberikan jika timbul kejangan ialah mempertahankan jalan pernapasan bebas, menghindarkan tergigitnya lidah, pemberian oksigen, dan menjaga agar penderita tidak mengalami trauma. Untuk menjaga jangan sampai terjadi kejangan lagi yang selanjutnya mempengaruhi gejala-gejala lain, dapat diberikan beberapa obat, misalnya: Sodium pentotbal sangat berguna untuk menghentikan kejangan dengan segera bila diberikan secara intravena. Akan tetapi, obat ini mengandung bahaya yang tidak kecil. Mengingat hal ini, obat itu hanya dapat diberikan di rumah sakit dengan pengawasan yang sempurna dan tersedianya kemungkinan untuk intubasi dan resustitasi. Dosisi inisial dapat diberikan sebanyak 0,2 0,3 g dan disuntikkan perlahan-lahan Sulfas magnesicus yang mengurangi kepekatan saraf pusat pada hubungan neuromuscular tanpa mempengaruhi bagian lain dari susunan saraf. Obat ini menyebabkan vasodilatasi, menurunkan tekanan darah, meningkatkan dieresis, dan menambah aliran darah ke uterus. Dosis inisial yang diberikan ialah 8g dalam larutan 40% secara intramuscular; selanjutnya tiap 6 jam 4g, dengan syarat bahwa refleks patella masih positif, pernapasan 16 atau lebih per menit, dieresis harus melebihi 600ml per hari; selain intramuskulus, sulfas magnesikus dapat diberikan secara intravena; dosis inisial yang diberikan adalah 4g 40% MgSO4 dalam larutan 10ml intravena secara perlahan-lahan, diikuti 8g IM dan selalu disediakan kalsium gluakonas 1g dalam 10 ml sebagai antidotum. Lytic cocktail yang terdiri atas petidin 100 mg, klorpromazin 100 mg, dan prometazin 5o mg dilarutkan dalam glukosa 5% 500 ml dan diberikan secara infus intravena. Jumlah tetesan disesuaikan dengan keadaan dan tensi penderita. Maka dari itu, tensi dan nadi diukur tiap 5 menit dalam waktu setengah jam pertama dan bila keadaan sudah stabil, pengukuran dapat dijarangkan menurut keadaan penderita. Sebelum diberikan obat penenang yang cukup, maka penderita eklampsia harus dihindarkan dari semua rangsang yang dapat menimbulkan kejangan, seperti keributan, injeksi, atau pemeriksaan dalam.

G. KomplikasiKomplikasi yag terberat adalah kematian ibu dan janin. Usaha utama ialah melahirkan bayi hidup dari ibu yang menderita eklampsia. Komplikasi di bawah ini biasanya terjadi pada eklampsia :1. Solusio plasenta.Komplikasi ini biasanya terjadi pada ibu yang menderita hipertensi akut dan lebih sering terjadi pada pre-eklampsia. Di rumah Sakit Dr. Cipto Mangunkusumo 15,5% solusio plasenta disertai pre-eklampsia.2. HipofibrinogenemiaPada eklampsia, ditemukan 23% hipofibrinogenemia. Maka perlu dilakukan pemeriksaan kadar fibrinogen secara berkala.3. HemolisisPenderita dengan eklampsia berat kadang-kadang menunjukkan gejala klinik hemolisis yang dikenal karena ikterus. Belum diketahui dengan pasti apakah ini merupakan kerusakan sel-sela hati atau destruksi sel darah merah. Nekrosis periportal hati yang sering ditemukan pada autopsi penderita eklampsia dapat menerangkan ikterus tersebut4. Perdarahan otakKomplikasi ini merupakan penyebab utama kematian maternal penderita eklampsia.5. Kelainan mataKehilangan penglihatan untuk sementara, yang berlangsung sampai seminggu, dapat terjadi. Perdarahan kadang-kadang terjadi pada retina, hal ini merupakan tanda gawat akan terjadinya apopleksia serebri.6. Edema paru-paruZuspan (1978) menemukan hanya satu penderita dari 69 kasus eklampsia, hal ini disebabkan karena payah jantung.7. Nekrosis hatiNekrosis periportal hati pada eklampsia merupakan akibat vasopasmus arteriol umum. Kelainan ini diduga khas untuk eklampsia, tapi ternyata juga ditemukan pada penyakit lain. Kerusakan sel-sel hati juga dapat diketahui dengan pemeriksaan faal hati, terutama penentuan enzim-enzimnyz.8. Sindroma HEELPYaitu haemolysis, elevated liver enzymes, dan low platelet.9. Kegagalan GinjalKelainan ini berupa endoteliosis glomerulus yaitu pembengkakan sitoplasma sel endotelialtubulus ginjal tanpa kelainan struktur lainnya. Kelainan lain yang dapat timbul ialah anuria sampai gagal ginjal.10. Komplikasi lainLidah tergigit, trauma dan fraktura karena jatuh akibat kejang-kejang, pneumonia aspirasi, dan DIC (dessiminated intravaskuler coogulation11. Prematuritas, dismaturitas, dan kematian intra-uterin.

H. Konsep dasar asuhan keperawatan1. Pengkajiana. Keluhan utamaMerupakan hal yang diungkapkan ibu yang berhubungan dengan keadaan dan masalah yang timbul. Keluhan yang timbul biasanya lendir bercampur darah, keluar cairan dari vagina, perut terasa mules dan semakin sakit pada PEB biasanya disertai sakit kepala, mata berkunang kunang, bengkak pada kaki dan tanganb. Riwayat penyakit ibuUntuk megetahui kemungkinan penyakit penyakit yang menyertai dan mempengaruhi keadaan ibu yang lemah pada waktu melahirkan, seperti : Penyakit kronis : jantung, hypertensi, dll Penyakit menular : TBC, Hepatitis, HIV / AIDS Penyakit keturunan : DM, asmac. Riwayat penyakit keluargaDitanyakan untuk melihat kemungkinan yang dapat terjadi pada ibu bersalin serta mengupayakan pencegahan dan penanganannya, terutama pihak keluarga yang tinggal bersama klien. Kemungkinan mempunyai riwayat preeklampsia dan eklampsia dalam keluargad. Riwayat meanstruasiUntuk mengetahui tentang faal alat kandungan yang perlu diketahui adalah menarche, siklus haid, lama haid, warna / jumlah darah, sifat darah (cair / beku), dysminorhoe, flour albus, HPHTe. Riwayat perkawinanYang dikaji yaitu kawin berapa kali, lama kawin dan usia saat kawin. Biasanya terjadi pada wanita yang menikah di bawah usia 20 tahun atau di atas 35 tahun.f. Riwayat kehamilan, persalinan dan nifas yang laluUntuk mengetahui riwayat tiap tiap kehamilannya, seperti : riwayat kehamilan, persalinan dan nifas sebelumnya serta keadaan anaknyag. Riwayat kehamilan sekarang G . . . .P . . . .A . . . . UK . . . . .minggu ANC ( tempat, berap kali, imunisasi TT, terapi ) Keluhan hamil muda Keluhan hamil tua Gerakan anak dirasakan sejak usia kehamilan . . . .bulanh. Riwayat KBPerlu ditanyakan pada ibu apakah pernah / tidak megikuti KB jika ibu pernah ikut KB maka yang ditanyakan adalah jenis kontrasepsi, efek samping. Alasan pemberhentian kontrasepsi (bila tidak memakai lagi) serta lamanya menggunakan kontrasepsii. ADL NutrisiKekurangan / kelebihan nutrisi dapat menyebabkan kelainan. Pada persalinan dikhawatirkan menjadi penyulit bagi ibu dan akan membahayakan ibu dan bayi AktivitasUntuk mengetahui aktivitas yang telah dilakukan ibu menjelang proses persalinan IstirahatDitanyakan untuk persiapan tenaga mengejan ibu, istirahat yang cukup menjelang persalinan akan mempermudah proses persalinan Personal hygieneDitanyakan personal hygiene ibu terutama menjelang persalinan. Hal ini perlu untuk mengurangi terjadinya infeksij. Riwayat psikososial spiritual dan kulturalDitanyakan kebiasaan kebiasaan dalam masyarakat dan keluarga serta pandangan dan penerimaan keluarga serta materiil dan moril yang diperoleh dari keluarganyak. Pemeriksaan umum Keadaan umum : baik, cukup, lemah Kesadaran : composmentis, samnolen, delirium, koma TTV : TD : 140 / 110 mmHg N : 80 90 x/mnt S : 36 37 C Rr : 16 20 x/mntl. Pemeriksaan khusus Sistem pernapasanPemeriksaan pernapasan, biasanya pernapasan mungkin kurang, kurang dari 14x/menit, klien biasanya mengalami sesak sehabis melakukan aktifitas, krekes mungkin ada, adanya edema paru hiper refleksia klonus pada kaki. Sistem cardiovaskuler Inspeksi : Adanya sianosis, kulit pucat, konjungtiva anemis. Palpasi Tekanan darah :Ukur tekanan darah, biasanya terjadi peningkatan tekanan darah menetap melebihi tingkat dasar setetah 20 minggu kehamilan, Nadi: Nadi mungkin meningkat atau menurunLeher: Pemeriksaan JVV apakah ada bendungan atau tidak, jika ada bendungan menandakan bahwa jantung ibu mengalami gangguan. Edema periorbital yang tidak hilang dalam kurun waktu 24 jamSuhu dinginAuskultasi : mendengarkan Detak Jantung Janin untuk mengetahui adanya fetal distress, bunyi jantung janin yang tidak teratur gerakan janin melemah. Sistem reproduksiDadaPayudara : Dikaji apakah ada massa abnormal, nyeri tekan pada payudara.GenetaliaInspeksi adakah pengeluaran pervaginam berupa lendir bercampur darah, adakah pembesaran kelenjar bartholini / tidak.AbdomenPalpasi : untuk mengetahui Tinggi Fundus Uteri , letak janin, lokasi edemaPeriksa bagian uterus biasanya terdapat kontraksi uterus

Sistem integumen perkemihanPeriksa vitting udem biasanya terdapat edema pada ekstermitas akibat gangguan filtrasi glomelurus yang meretensi garam dan natrium, (Fungsi ginjal menurun). Oliguria , ProteinuriaSistem persyarafanHiperrefleksi, klonus pada kakiPencernaanPalpasi : Abdomen adanya nyeri tekan daerah epigastrium (kuadran II kiri atas), anoreksia, mual dan muntah.2. Diagnosa Keperawatan1. Resiko tinggi terjadinya cedera b/d kejang-kejang berulang2. Resiko tinggi terjadi Asidosis respirasi b/d Kejang kejang berulang3. Resiko tinggi terjadi oliguri sampai anuri b/d hipovolaemi karena oedema meningkat4. Resiko tinggi terjadi gangguan vasospasme pembuluh darah b/d hipotensi mendadak karena usaha penurunan tensi.3. Intervensi Keperawatan Resiko tinggi terjadinya cedera b/d kejang-kejang berulangTujuan : Setelah dilakukan tindakan Perawatan resiko tinggi terjadinya cedera tidak terjadi dengan kriteria : tidak terjadi fraktur, pasien tidak jatuh, lidah tidak tergigitIntervensi : Fiksasi tidak terlalu kencangR: Memberikan ruang gerak waktu kejang Pemasangan sudip lidahR: Menghalangi supaya lidah tidak tergigit Resiko tinggi terjadi Asidosis respirasi b/d Kejang kejang berulangTujuan : Setelah dilakukan tindakan Perawatan dan Medis resiko Asidosis respirasi tidak terjadiKriteria : Kejang berkurang, sianosis tidak ada, nafas 20 x/menitIntervensi : Berikan Obat anti kejang sesuai terapi MedisR: Memberikan ruang gerak bagi paru u/mengembang Berikan Oksigen 2-6 liter/ menitR: Membantu suplai oksigen sel jaringan tubuh Observasi R/R dan NadiR; Menilai pola nafas dan kerja jantung Resiko tinggi terjadi oliguri sampai anuri b/d hipovolaemi karena oedema meningkatTujuan : Setelah dilakuakn tidakan perawatan Resiko oliguri sampai anuri tidak terjadiKriteria : Urine > 30 cc/jamIntervensi : Memperbaiki diuresi dengan pemberian glukose 5%-10 %R : Sehingga terjadi pengenceran haemokonsentrasi Resiko tinggi terjadi gangguan vasospasme pembuluh darah b/d hipotensi mendadak karena usaha penurunan tensi.Tujuan : Setelah dilakukan tindakan perawatan dan Medis resiko suplai zat-zat yang dibutuhkan sel tubuh menurun tidak terjadi.Kriteria : -Tensi tidak boleh turun lebih dari 20 % dalam 1 jam (maksimal dari 200/120 mmHg menjadi 160/95 mmHg dalam 1 jam) -Tekanan darah tidak boleh kurang dari 140/90 mmHg.Intervensi : Observasi tensi dan Nadi pasien setiap 1 jamR : Supaya terjadi penurunan tensi secara berangsur-angsur sehingga suplai cukup sampai kejaringan dan organ-organ penting.