Post on 06-Dec-2015
description
BAB I
PENDAHULUAN
A. LATAR BELAKANG MASALAH
Trauma toraks semakin meningkat sesuai dengan kemajuan transportasi dan
kondisi sosial ekonomi masyarakat. Data yang akurat mengenai trauma toraks di
Indonesia belum pernah diteliti. Ancaman kematian oleh karena trauma toraks sangat
tinggi. Di Amerika didapatkan 180.000 kematian pertahun karena trauma. 25%
diantaranya karena trauma toraks langsung. Di Australia, 45% dari trauma tumpul
mengenai rongga toraks. Pada trauma toraks, bila didapatkan kelainan pada rongga
pleura seperti pneumotoraks, hematotoraks dan hematopneumotoraks, diperlukan
tindakan torakostomi pemasangan chest tube. Pada pemasangan chest tube dapat
timbul komplikasi. Komplikasi yang tersering berupa perdarahan, perforasi organ
viseral, infeksi luka insisi, pneumonia dan empiema. Bailey dkk (2006), mendapatkan
komplikasi mayor berupa empiema post torakostomi sebesar 2% (Bailey, 2006;
Kukuh, 2002). Untuk mengurangi resiko terjadinya komplikasi tersebut, perlu
penanganan dan perawatan torakostomi yang baik dan benar. Mulai saat pemasangan
harus memperhatikan prosedur asepsis dan torakostomi dilakukan pada zona aman
pada dinding dada. Kemudian perawatan luka torakostomi harus dilakukan dengan
baik, karena dapat sebagai sumber masuknya kuman. Dan fisioterapi harus segera
dilakukan untuk mempercepat pengembangan dari paru-paru (ATLS, 2004; Bailey,
2006).
Ilmu Bedah Page 1
BAB II
PEMBAHASAN
A. DEFINISI
Trauma thorax adalah luka atau cedera yang mengenai rongga thorax yang dapat
menyebabkan kerusakan pada dinding thorax ataupun isi dari cavum thorax yang
disebabkan oleh benda tajam atau bennda tumpul dan dapat menyebabkan keadaan
gawat thorax akut.
Trauma adalah penyebab kematian terbanyak pada dekade 3 kehidupan di seluruh
kota besar di dunia, dan diperkirakan 16.000 kasus kematian akibat trauma per tahun
disebabkan oleh trauma thorax di Amerika, sedangkan insiden penderita trauma
thorax di Amerika Serikat diperkirakan 12 penderita per seribu populasi per hari,
kematian oleh karena trauma thorax sebesar 20-25%, dan hanya 10-15% penderita
trauma tumpul thorax yang memerlukan tindakan operasi. Canadian Study dalam
laporan penelitiannya selama 5 tahun pada "Urban Trauma Unit" menyatakan bahwa
insiden trauma tumpul thorax sebanyak 96.3% dari seluruh trauma toraks, sedangkan
sisanya sebanyak 3,7% adalah trauma tajam.
B. KLASIFIKASI
Trauma thorak klasifikasikan menjadi trauma tumpul dan trauma tajam
Trauma tembus (tajam)
1. Terjadi diskontinuitas dinding toraks (laserasi) langsung akibat
penyebab trauma
2. Terutama akibat tusukan benda tajam (pisau, kaca, dsb) atau peluru
3. Sekitar 10-30% memerlukan operasi torakotomi2.
Trauma tembus, biasanya disebabkan tekanan mekanikal yang dikenakan
secara direk yang berlaku tiba-tiba pada suatu area fokal. Pisau atau projectile,
misalnya, akan menyebabkan kerusakan jaringan dengan stretching dan crushing dan
Ilmu Bedah Page 2
cedera biasanya menyebabkan batas luka yang sama dengan bahan yang tembus
pada jaringan.
Berat ringannya cidera internal yang berlaku tergantung pada organ yang telah
terkena dan seberapa vital organ tersebut. Derajat cidera tergantung pada mekanisme
dari penetrasi dan temasuk, diantara faktor lain, adalah efisiensi dari energy yang
dipindahkan dari obyek ke jaringan tubuhyang terpenetrasi.
Faktor faktor lain yang berpengaruh adalah karakteristik dari senjata, seperti
kecepatan, size dari permukaan impak, serta densitas dari jaringantubuh yang
terpenetrasi.
Pisau biasanya menyebabkan cidera yang lebih kecil karena ia termasuk
proyektil dengan kecepatan rendah. Luka tusuk yang disebabkan oleh pisau sebatas
dengan daerah yang terjadi penetrasi. Luka disebabkan tusukan pisau biasanya dapat
ditoleransi, walaupun tusukan tersebut pada daerah jantung, biasanya dapat
diselamatkan dengan penanganan medis yang maksimal.
Peluru termasuk proyektil dengan kecepatan tinggi, dengan biasanya bias
mencapai kecepatan lebih dari 1800-2000 kali per detik. Proyektil dengan kecepatan
yang tinggi dapat menyebabkan dapat menyebabkan berat cidera yang sama dengan
seperti penetrasi pisau, namun tidak seperti pisau, cidera yang disebabkan oleh
penetrasi peluru dapat merusakkan struktur yang berdekatan dengan laluan peluru.
Ini karena disebabkan oleh terbentuknya kavitas jaringan dan dengan
menghasilkan gelombang syok jaringan yang bisa bertambah luas. Tempat keluar
peluru mempunya diameter 20-30 kali dari diameter peluru.
Trauma tumpul
1. Tidak terjadi diskontinuitas dinding toraks.
2. Terutama akibat kecelakaan lalu-lintas, terjatuh, olahraga
3. Kelainan tersering akibat trauma tumpul toraks adalah kontusio paru
4. Sekitar <10% yang memerlukan operasi torakotomi
5. Trauma tumpul lebih sering didapatkan berbanding trauma
tembus,kira-kiralebih dari 90% trauma thoraks.
Ilmu Bedah Page 3
Dua mekanisme yang terjadi pada trauma tumpul:
Transfer energi secara direk pada dinding dada dan organ thoraks
Deselerasideferensial, yang dialami oleh organ thoraks ketika terjadinya impact.
Benturan yang secara direk yang mengenai dinding torak dapat menyebabkan
luka robek dan kerusakan dari jaringan lunak dan tulang seperti tulang iga. Cedera
thoraks dengantekanan yang kuat dapat menyebabkan peningkatan tekanan
intratorakal sehingga menyebabkan ruptur dari organ organ yang berisi cairan atau
gas.
C. ETIOLOGI
Penyebab terbanyak dari trauma tumpul thoraks adalah kecelakan tabrakan
mobil atau terjatuh dari sepeda motor. Pasien mungkin tidak segera mencari bantuan
medis, yang selanjutnya dapat mempersulit masalah (Brunner & Suddarth, 2002).
Selain itu teruma terkadang bisa di sebabkan karena berbagai sebab di antaranya :
a) Pneumothorak tertutup-tusukan pada paru oleh patahan tulang iga, ruptur oleh
vesikel flaksid yang seterjadi sebagai sequele dari PPOM.
b) Tusukan paru dengan prosedur invasif.
c) Kontusio paru-cedera tumpul dada akibat kecelakaan kendaraan atau tertimpa
benda berat.
d) Pneumothorak terbuka akibat kekerasan (tikaman atau luka tembak)
e) Fraktu tulang iga
f) Tindakan medis (operasi)
g) Pukulan daerah torak
Ilmu Bedah Page 4
D. PATOFISIOLOGI
Trauma terhadap thoraks terdiri atas trauma tajam dan trauma tumpul.
Pada trauma tajam, terdapat luka pada jaringan kutis dan subkutis, mungkin lebih
mencapai jaringan otot ataupun lebih dalam lagi hingga melukai pleura parietalis atau
perikardium parietalis. Dapat juga menembus lebih dalam lagi, sehingga merusak
jaringan paru, menembus dinding jantung atau pembuluh darah besar di mediastinum.
Trauma tajam yang menembus pleura parietalis akan menyebabkan kolaps paru,
akibat masuknya udara atmosfer luar kedalam rongga paru. Bila pleura viseralispun
tertembus, kemungkinan trauma tajam terhadap jaringan paru sangat besar, sehingga
selain terjadi penurunan ventilasi akibat hubungan pendek bronkho – udara luar
melalui luka tajam, mungkin terjadi pula Hemoptoe massif dengan akibat – akibatnya.
Trauma tajam yang melukai perikardium parietalis dapat menimbulkan tamponade
jantung dengan tertimbunya darah dalam rongga pericardium, yang akan mampu
meredam aktivitas Diastolik jantung. Eksanguinasi akibat tembusnya dinding jantung
atau pembuluh darah besar di mediasternum, mampu menimbulkan henti jantung
dalam waktu 2 – 5 menit, tergantung derajat perdarahannya.
Satu jenis lain dari trauma tajam, yaitu trauma tertembus peluru. Fatalitas akibat
trauma peluru ini lebih besar dari jenis trauma tajam lainnya, karena faktor kerusakan
jaringan yang lebih besar akibat rotasi berkecepatan tinggi dari pleura, berakibat luka
tembus keluar yang relatif lebih besar dari luka tembus masuk.
Trauma tumpul toraks, bila kekuatan trauma tidak cukup besar, hanya akan
menimbulkan desakan terhadap kerangka dada, yang karena kelenturannya akan
mengambil bentuk semula bila desakan hilang. Trauma tumpul demikian, secara
tampak dari luar mungkin tidak memberi gambaran kelainan fisik, namun mampu
menimbulkan kontusi terhadap otot kerangka dada, yang dapat menyebabkan
perdarahan in situ dan pembentukan hematoma inter atau intra otot, yang kadang kala
cukup luas, sehingga berakibat nyeri pada respirasi dan pasien tampak seperti
mengalami dispnea.
Ilmu Bedah Page 5
Trauma tumpul dengan kekuatan cukup besar, mampu menimbulkan patah tulang
iga, mungkin hanya satu iga, dapat pula beberapa iga sekaligus, dapat hanya satu
lokasi fraktur pada setiap iga, dapat pula terjadi patahan multiple, mungkin hanya
melibatkan iga sisi unilateral, mungkin pula berakibat bilateral.
Trauma tumpul jarang menimbulkan kerusakan jaringan jantung, kecuali bila
terjadi trauma dengan kekuatan cukup besar dari arah depan, misalnya : akibat
dorongan kemudi atau setir mobil yang mendesak dada akibat penghentian mendadak
mobil berkecepatan sangat tinggi yang menabrak kendaraan atau bangunan
didepannya. Desakan setir mobil tersebut mampu menimbulkan tamponade jantung,
akibat perdarahan rongga pericardium ataupun hematoma dinding jantung yang akan
meredam gerakan sistolik dan diastolik.
Dorongan atau pukulan tumpul terhadap dinding kerangka dada yang demikian
kuatnya, sehingga melebihi kekuatan kelenturan iga, dapat menimbulkan fraktur iga
dan ujung fragmen fraktur dapat merusak pleura parietalis ataupun bahkan pleura
viseralis dan jaringan paru. Setelah trauma hilang, fragmen iga yang fraktur tersebut
akan kembali kepada kedudukan semula akibat kelenturannya, dan akibat
kelengkungan bentuk iga yang menggembung kearah keluar kerangka, serta
pengikatan antar iga oleh otot inter-oseus/otot intekostalis.
Keadaan tersebut diatas, meskipun secara morfologis hanya di dapat fraktur
sederhana dan tertutup dari iga dalam kedudukan baik, namun mampu menimbulkan
hematotoraks atau pneumotoraks, bahkan tidak tertutup kemungkinan terjadi
“Tension Pneumotorax”, karena terjadi keadaan dimana alveoli terbuka, pleura
viseralis dengan luka yang berfungsi “Pentil” dan luka pleura parietalis yang menutup
akibat desakan udara yang makin meningkat di rongga pleura. Tension pneumotoraks
selanjutnya akan mendesak paru unilateral, sehingga terjadi penurunan ventilasi
antara 15 – 20 %.
Bila desakan berlanjut, terjadi penggeseran mediastinum kearah kontralateral dan
selanjutnya bahkan akan mendesak paru kontralateral yang berakibat sangat
menurunnya kapasitas ventilasi.
Ilmu Bedah Page 6
Kerusakan jaringan paru dengan terbukannya alveoli, memungkinkan terjadinya
emfisem subkutis, akibat penyebaran udara yang keluar dari alveoli dan menyusup
masuk kedalam jaringan interstisial paru menuju mediastinum, dan selanjutnya
menyebar melalui media subkutis. Emfisema subkutis ini dapat menyebar secara
umum keseluruh permukaan tubuh dan sangat kentara dengan “Penggelembungan”
skrotum atau labiya mayora.
E. MANIFESTASI KLINIS
Tanda dan gejala pada trauma thoraks :
1. Ada jejas pada thoraks
2. Nyeri pada tempat trauma, bertambah saat inspirasi
3. Pembengkkan lokal dan krepitasi pada saat palpasi
4. Pasien menahan dadanya dan bernafas pendek
5. Dispnea, hemoptisis, batuk dan emfisema subkutan.
6. Penurunan tekanan darah
7. Peningkatan tekanan vena sentral yang di tunjukkan oleh distensi vena leher
8. Bunyi muffle pada jantung
9. Perfusi jaringan tidak adekuat
10. Pulsus paradoksus (tekanan darah sistulik turun dan berfeluktuasi dengan
pernapasan) dapat terjadi dini pada tamponade jantung.
F. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan diagnostic termasuk :
Rontgen dada
Elekrolit dan osmolatis
Ilmu Bedah Page 7
Saturasi oksigen
ECG
CT Scan
G. PENATALAKSANAAN
1. Konservatif
a. Pemberian analgetik
b. Pemasangan plak/plester
c. Pemberian antibiotika dan ATS
2. Operatif/invasif
a. Pamasangan Water Seal Drainage (WSD).
b. Pemasangan alat bantu nafas.
d. Aspirasi (thoracosintesis).
e. Operasi (bedah thoraxis)
3.Tindakan untuk menstabilkan trauma :
1) Miring pasien pada daerah yang terkena.
2) Gunakan bantal pasien pada dada yang terkena
H. KOMPLIKASI
a. Surgical Emfisema Subcutis
Kerusakan pada paru dan pleura oleh ujung patahan iga yang tajam
memungkinkan keluarnya udara ke dalam cavitas pleura dari jaringan dinding
dada, paru.
Tanda-tanda khas: penmbengkakan kaki, krepitasi.
b. Cedera Vaskuler
Ilmu Bedah Page 8
Di antaranya adalah cedera pada perikardium dapat membuat kantong tertutup
sehingga menyulitkan jantung untuk mengembang dan menampung darah vena
yang kembali. Pembulu vena leher akan mengembung dan denyut nadi cepat serta
lemah yang akhirnya membawa kematian akibat penekanan pada jantung.
c. Pneumothorak
Adanya udara dalam kavum pleura. Begitu udara masuk ke dalam tapi keluar lagi
sehingga volume pneumothorak meningkat dan mendorong mediastinim menekan
paru sisi lain.
d. Pleura Effusion
Adanya udara, cairan, darah dalam kavum pleura, sama dengan efusi pleura yaitu
sesak nafas pada waktu bergerak atau istirahat tetapi nyeri dada lebih mencolok.
Bila kejadian mendadak maka pasien akan syok.
Akibat adanya cairan udara dan darah yang berlebihan dalam rongga pleura maka
terjadi tanda – tanda :
1) Dypsnea sewaktu bergerak/ kalau efusinya luas pada waktu istirahatpun bisa terjadi
dypsnea.
2) Sedikit nyeri pada dada ketika bernafas.
3) Gerakan pada sisi yang sakit sedikit berkurang.
4) Dapat terjadi pyrexia (peningkatan suhu badan di atas normal).
e. Plail Chest
Pada trauma yang hebat dapat terjadi multiple fraktur iga dan bagian tersebut.
Pada saat insprirasi bagian tersebut masuk sedangkan saat ekspirasi keluar, ini
menunjukan adanya paroxicqalmution (gerakan pernafasan yang berlawanan)
f. Hemopneumothorak
Yaitu penimbunan udara dan darah pada kavum pleura.
Ilmu Bedah Page 9
I. PROGNOSIS
Secara keseluruhan angka mortalitas trauma thorax adalah 10 %, dimana
trauma thorax menyebabkan satu dari empat kematian karena trauma yang terjadi di
Amerika Utara. Banyak penderita meninggal setelah sampai di rumah sakit dan
banyak kematian ini seharusnya dapat dicegah dengan meningkatkan kemampuan
diagnostik dan terapi. Kurang dari 10 % dari trauma tumpul thorax dan hanya 15 – 30
% dari trauma tembus thorax yang membutuhkan tindakan torakotomi. Mayoritas
kasus trauma thorax dapat diatasi dengan tindakan teknik prosedur yang akan
diperoleh oleh dokter yang mengikuti suatu kursus penyelamatan kasus trauma
thorax.
BAB III
PRIMARY SURVEY
A. JENIS KEADAAN TRAUMA THORAK YANG HARUS DIKETAHUI
PADA SAAT PRIMARY SURVEY :
1. TENSION PNEUMOTHORAX
Merupakan suatu pneumothotax yang progresif dan cepat sehingga
membahayakan jiwa pasien dalam waktu yang singkat. Udara yang keluar dari
paru atau melalui dinding dada masuk ke rongga pleura dan tidak dapat ke luar
lagi (one-way-valve), maka tekanan di intrapleura akan meninggi , paru-paru
menjadi kolap
Penyebab :
Komplikasi penggunaan ventilasi mekanik
Komplikasi dari penumotorak sederhana
Fraktur tulang berlakang toraks
Ilmu Bedah Page 10
Tanda:
Nyeri dada
Sesak
Distres pernafasan
Takikardi
Hypotensi,
Defiasi trahea
Hilangnnya suara nafas pada suatu sisi
Distensi vena leher
Sianosis
Tindakan :
Berikan oksigen 15 liter
Lakukan dekompresi dengan insersi jarum (Needle thoracocentesis)
2. PNEUMOTHORAX TERBUKA
Gangguan pada dinding dada berupa hubungan langsung antar ruang pleura dan
lingkungan sehingga tekanan di dalam rongga pleura akan segera menjadi sama
dengan tekanan atmosfir, akibat kondisi itu menyebabkan terganggunya ventilasi
sehingga menyebabkan hipoksia dan hiperkapnea
Tanda :
Respirasi distres
Sianosis
Tampak adanya kerusakan pada dinding dada
Penurunan dari suara pernafasan dan gerakan
Adanya peningkatan suara
Tindakan :
Pasang penutup luka dengan kasa steril (plastic wrap/petrolatum gauze) yang
diplester pada 3 sisi. Hati-hati akan menjadi tension pneumothorax
Pasang selang dada yang berjauhan dengan luka
Ilmu Bedah Page 11
3. FLAIL CHEST
Trauma hancur pada sternum atau truama multiple pada dua atau lebih tulang iga
dengan dua tau lebih garis fractur, sehingga menyebabkan gangguan pergerakan
pada dinding dada, dimana segmen dinding dada tidak lagi mempunyai
kontinuitas dengan keseluruhan dinding dada, mengakibatkan pertukaran gas
respiratorik yang efektif sangat terbatas mengakibatkan terjadi hipoksia yang
serius.
Tanda :
Palpasi akan membantu menemukan diagnosa dengan ditemukannya kripitasi
iga atau frictur tulang rawan.
Foto toraks akan lebih jelas adanya fractur yang multiple
Pemeriksaan analisa gas darah, dapt ditemukan adanya hipoksia akibat
kegagalan pernafasan
Pada perkusi adanya suara yang tertinggal
Tindakan :
Pemberian ventilasi yang adekuat dengan oksigen 15 liter/menit yang
dilembabkan
Lakukan intubasi Bila diperlukan untuk mencegah terjadinya hipoksia dengan
memperhatikan frekuensi pernafasan dan PaO2
Resusitasi cairan, hati-hati kelebihan cairan
Pemberian analgetik
4. HEMOTORAKS MASIF
Pengumpulan darah dalam ruang antara pleura viseral dan perietal yang cepat dan
banyak.
Ilmu Bedah Page 12
Tanda :
Respirasi distres
Penurunan pernafasan dan gerakan
Pada perkusi adanay suara teringgal
Adanay tanda syok hipovolemik
Tindakan :
Berikan oksigen 15 liter/mt.
Pasang IV line dengan dua line dengan canule besar dan berikan caiarn
untuk suport sirkulasi
Pasang chest drain untuk untuk menurunkan respirasi distres yang
berkelalanjutan .hipovolemik dapat memperburuk kondisi
BAB IV
KESIMPULAN
Trauma thorax adalah luka atau cedera yang mengenai rongga thorax yang
dapat menyebabkan kerusakan pada dinding thorax ataupun isi dari cavum thorax
yang disebabkan oleh benda tajam atau bennda tumpul dan dapat menyebabkan
keadaan gawat thorax akut.
Trauma adalah penyebab kematian terbanyak pada dekade 3 kehidupan di
seluruh kota besar di dunia, dan diperkirakan 16.000 kasus kematian akibat trauma
per tahun disebabkan oleh trauma thorax di Amerika, sedangkan insiden penderita
trauma thorax di Amerika Serikat diperkirakan 12 penderita per seribu populasi per
hari, kematian oleh karena trauma thorax sebesar 20-25%, dan hanya 10-15%
penderita trauma tumpul thorax yang memerlukan tindakan operasi. Canadian Study
Ilmu Bedah Page 13
dalam laporan penelitiannya selama 5 tahun pada "Urban Trauma Unit" menyatakan
bahwa insiden trauma tumpul thorax sebanyak 96.3% dari seluruh trauma toraks,
sedangkan sisanya sebanyak 3,7% adalah trauma tajam.
Trauma thoraks secara garis besar di klasifikasikan menjadi dua yaitu trauma
tajam dan trauma tumpul. Penyebab terjadinya trauma sendiri itu bermacam-macam
mulai dari luka tusuk, pukulan bahkan jatuh maupun kecelakaan.
Dewasa ini kita sebagai dokter umum yang bertugas di IGD di tuntut harus
mampu melakukan penanganan pertama pada trauma thorak , dan harus mampu
melakukan primary survey serta membedakan jenis-jenis dari trauma thoraks.
Meskipun belum banyak penilitian kasus tentang trauma thoraks di Indonesia , tetapi
dalam prakteknya kita sering menjumpai pasien yang datang ke rumah sakit yang di
curigai sebagai trauma thoraks. Di beberapa Negara maju dan berkembang kasus
trauma thoraks menjadi perhatian khusus karena tingginya angka kejadian serta
kematian yang di akibatkanya .
Secara keseluruhan angka mortalitas trauma thorax adalah 10 %, dimana
trauma thorax menyebabkan satu dari empat kematian karena trauma yang terjadi di
Amerika Utara. Banyak penderita meninggal setelah sampai di rumah sakit dan
banyak kematian ini seharusnya dapat dicegah dengan meningkatkan kemampuan
diagnostik dan terapi. Kurang dari 10 % dari trauma tumpul thorax dan hanya 15 – 30
% dari trauma tembus thorax yang membutuhkan tindakan torakotomi. Mayoritas
kasus trauma thorax dapat diatasi dengan tindakan teknik prosedur yang akan
diperoleh oleh dokter yang mengikuti suatu kursus penyelamatan kasus trauma
thorax.
Ilmu Bedah Page 14
DAFTAR PUSTAKA
1. Swa Oetomo, Koernia. Bedah Gawat Darurat. RSU Haji, Surabaya. 2008. Hal
34-48.
2. Wim De jong, Sjamsuhidajat. Buku ajar Ilmu Bedah; Edisi 2. EGC. Jakarta.
2005. Hal 93-95.
3. American Collage Of Surgeons. Advanced Trauma Life Support Program For
Doctors. Chicago, 2005. Hal 111-124.
4. George L.Sternbach dan Michael Jay Bresler. Manual Kedokteran Darurat.
EGC. 2006.
5. Rahmat BK. Trauma toraks dalam : Kumpulan kuliah Ilmu Bedah FKUI. Hal
205 – 221
Ilmu Bedah Page 15