Referat Trauma Toraks Mine New

90
BAB 1 PENDAHULUAN Thorax dapat didefinisikan sebagai area yang dibatasi di superior oleh thoracic inlet dan inferior oleh thoracic outlet; dengan batas luar adalah dinding thorax yang disusun oleh vertebra torakal, iga-iga, sternum, otot, dan jaringan ikat. Rongga thorax dibatasi dengan rongga abdomen oleh diafragma. Rongga thorax dapat dibagi ke dalam dua bagian utama, yaitu : paru-paru (kiri dan kanan) dan mediastinum. Mediastinum dibagi ke dalam 3 bagian: superior, anterior, dan posterior. Mediastinum terletak diantara paru kiri dan kanan dan merupakan daerah tempat organ-organ penting thorax selain paru-paru (yaitu: jantung, aorta, arteri pulmonalis, vena cavae, esofagus, trakhea, dll.). Thoracic inlet merupakan “pintu masuk” rongga thoraks yang disusun oleh: permukaan ventral vertebra torakal I (posterior), bagian medial dari iga I kiri dan kanan (lateral), serta manubrium sterni (anterior). Thoracic inlet memiliki sudut deklinasi sehingga bagian anterior terletak 1

Transcript of Referat Trauma Toraks Mine New

Page 1: Referat Trauma Toraks Mine New

BAB 1

PENDAHULUAN

Thorax dapat didefinisikan sebagai area yang dibatasi di superior oleh thoracic inlet dan

inferior oleh thoracic outlet; dengan batas luar adalah dinding thorax yang disusun oleh

vertebra torakal, iga-iga, sternum, otot, dan jaringan ikat.

Rongga thorax dibatasi dengan rongga abdomen oleh diafragma. Rongga thorax dapat

dibagi ke dalam dua bagian utama, yaitu : paru-paru (kiri dan kanan) dan mediastinum.

Mediastinum dibagi ke dalam 3 bagian: superior, anterior, dan posterior. Mediastinum

terletak diantara paru kiri dan kanan dan merupakan daerah tempat organ-organ penting

thorax selain paru-paru (yaitu: jantung, aorta, arteri pulmonalis, vena cavae, esofagus,

trakhea, dll.).

Thoracic inlet merupakan “pintu masuk” rongga thoraks yang disusun oleh: permukaan

ventral vertebra torakal I (posterior), bagian medial dari iga I kiri dan kanan (lateral), serta

manubrium sterni (anterior). Thoracic inlet memiliki sudut deklinasi sehingga bagian anterior

terletak lebih inferior dibanding bagian posterior. Manubrium sterni terletak kira-kira setinggi

vertebra torakal II. Batas bawah rongga thoraks atau thoracic outlet (pintu keluar thoraks)

adalah area yang dibatasi oleh sisi ventral vertebra torakal XII, lateral oleh batas bawah iga

dan anterior oleh processus xiphoideus.

Diafragma sebagai pembatas rongga thoraks dan rongga abdomen, memiliki bentuk

seperti kubah dengan puncak menjorok ke superior, sehingga sebagian rongga abdomen

sebenarnya terletak di dalam “area” thoraks.

Trauma paru merupakan komponen yang penting dalam trauma thoraks. Cidera thoraks

memberikan impak medis dan social yang besar, dengan kontribusi terhadap trauma yang

1

Page 2: Referat Trauma Toraks Mine New

menyebabkan kematian kira-kira 25% dan menyumbang secara signifikan sebanyak 25% dari

seluruh penyebab kematian.

Trauma thoraks merupakan penyebab utama kematian, cacat, rawat inap, pertambahan

golongan kurang upaya pada masyarakat di amerika dari umur 1 tahun sehingga umur

pertengahan decade 50. Sehingga kini, trauma merupakan masalah besar kesehatan tingkat

nasional.

Kebanyakan trauma thoraks disebabkan oleh kecelakaan lalulintas. Insiden dari trauma

dadadi Amerika adalah 12 orang bagi setiap 1000 orang penduduk tiap harinya, dan 20-25%

kematian yang disebabkan oleh trauma adalah disebabkan oleh trauma thoraks.Trauma

thoraks diperkirakan bertanggung jawab atas kematian 16,000 kematian tiap tahunnya di

Amerika. Trauma thoraks dapat dibagi dalam dua kelompok besar, yaitu trauma tembus atau

tumpul.

2

Page 3: Referat Trauma Toraks Mine New

BAB II

TRAUMA TORAKS

DEFINISI

Trauma dada adalah abnormalitas rangka dada yang disebabkan oleh benturan pada

dinding dada yang mengenai tulang rangka dada, pleura paru-paru, diafragma ataupun isi

mediastinal baik oleh benda tajam maupun tumpul yang dapat menyebabkan gangguan

system pernafasan. Trauma dada adalah masalah utama yang paling sering terjadi pada

bagian emergency. Cidera pada dada dapat mengenai tulang-tulang sangkar dada, pleura dan

paru-paru, diagfragma atau organ-organ dalam mediastinum.

Cidera pada dada secara luas diklasifikasikan menjadi dua kelompok yaitu, cidera

penetrasi dan tumpul. Cidera penetrasi (missal, pneumotoraks terbukaa, hemotoraks, cidera

trakeobronklial, kontusio pulmonal, ruptur diagfragma) menggangu intergritas dinding dada

dan mengakibatkan perubahan dalam tekanan intratoraks. Cidera tumpul (missal,

pneumotoraks tertutup, pneumotoraks tensi, cidera trakeobronklial, fail chest, rupture

diagfragma, cidera mediastinal, fraktur rusuk) merusak struktur di dalam rongga dada ntanpa

mengganggu integritas dinding dada.

Penyebab utama cidera pada dada adalah kecelakaan kendaraan bermotor missal, sepeda

motor atau mobil. Pukulan benda-benda tumpul pada dada atau akibat terjatuh juga dapat

menyebabkan cidera dada nonpenetrasi. Luka penetrasi umumnya diakibatkan oleh tusukan

senjata tajam atau luka akibat tembakan.

3

Page 4: Referat Trauma Toraks Mine New

ANATOMI DAN FISIOLOGI

Anatomi :

Dinding dada.

Tersusun dari tulang dan jaringan lunak. Tulang yang membentuk dinding dada adalah tulang

iga, columna vertebralis torakalis, sternum, tulang clavicula dan scapula. Jarinan lunak yang

membentuk dinding dada adalah otot serta pembuluh darah terutama pembuluh darah

intrerkostalis dan torakalis interna.

Dasar torak

Dibentuk oleh otot diafragma yang dipersyarafi nervus frenikus. Diafragma mempunyai

lubang untuk jalan Aorta, Vana Cava Inferior serta esofagus

4

Page 5: Referat Trauma Toraks Mine New

Isi rongga torak.

Rongga pleura kiri dan kanan berisi paru-paru. Rongga ini dibatasi oleh pleura visceralis dan

parietalis.

Rongga Mediastinum dan isinya terletak di tengah dada. Mediastinum dibagi menjadi bagian

anterior, medius, posterior dan superior.

Batas-batas Rongga dada

1. Batas superior : Tulang Clavicula

2. Batas inferior : Diafragma

3. Batas anterior : Tulang Sternum

4. Batas posterior : Tulang Vertebra

5. Batas lateral : Dinding Dada

Fisiologi torak :

· Inspirasi : dilakukan secara aktif

· Ekspirasi : dilakukan secara pasif

· Fungsi respirasi :

Ø Ventilasi : memutar udara.

Ø Distribusi : membagikan

Ø Diffusi : menukar CO2 dan O2

Ø Perfusi : darah arteriel dibawah ke jaringan.

Patofisiologi trauma torak.

· Perubahan patofisiologi yang terjadi pada dasarnya adalah akibat dari :

1. Kegagalan ventilasi

5

Page 6: Referat Trauma Toraks Mine New

2. Kegagalan pertukaran gas pada tingkat alveolar.

3. Kegagalan sirkulasi karena perubahan hemodinamik.

· Ketiga faktor diatas dapat menyebabkan hipoksia. Hipoksia pada tingkat jaringan dapat

menyebabkan ransangan terhadap cytokines yang dapat memacu terjadinya adult respiratory

distress syndrome ( ARDS), systemic inflamation response syndrome (SIRS).

Anatomi Rongga Dada / Torak

Rongga dada dibagi menjadi 3 rongga utama yaitu ;

1. Rongga dada kanan (cavum pleura kanan )

2. Rongga dada kiri (cavum pleura kiri)

3. Rongga dada tengah (mediastinum).

6

Page 7: Referat Trauma Toraks Mine New

Rongga Mediastinum

Rongga ini secara anatomi dibagi menjadi :

1. Mediastinum superior (gbr. 1), batasnya :

Atas : bidang yang dibentuk oleh Vth1, kosta 1 dan jugular notch.

Bawah : Bidang yang dibentuk dari angulus sternal ke Vth4

Lateral : Pleura mediastinalis

Anterior : Manubrium sterni.

Posterior : Corpus Vth1 - 4

2. Mediastinum inferior terdiri dari :

a. Mediastinum anterior

b. Mediastinum medius

c. Mediastinum Posterior

a. Mediastinum Anterior batasnya :

· Anterior : Sternum ( tulang dada )

· Posterior : Pericardium ( selaput jantung )

· Lateral : Pleura mediastinalis

· Superior : Plane of sternal angle

· Inferior : Diafragma.

b. Mediastinum Medium batasnya :

· Anterior : Pericardium

· Posterior ; Pericardium

· Lateral : Pleura mediastinalis

· Superior : Plane of sternal angle

· Inferior : Diafragma

c. Mediastinum posterior, batasnya :

7

Page 8: Referat Trauma Toraks Mine New

• Anterior : Pericardium

• Posterior : Corpus VTh 5 – 12

• Lateral : Pleura mediastinalis

• Superior : Plane of sternal angle

• Inferior : Diafragma.

Anatomi Pleura

Pleura ( selaput paru ) adalah selaput tipis yang membungkus paru – paru :

Pleura terdiri dari 2 lapis yaitu ;

1. Pleura visceralis, selaput paru yang melekat langsung pada paru –paru.

2. Pleura parietalis, selaput paru yang melekat pada dinding dada.

· Pleura visceralis dan parietalis tersebut kemudian bersatu membentuk kantong tertutup yang

disebut rongga pleura (cavum pleura). Di dalam kantong terisi sedikit cairan pleura yang

diproduksi oleh selaput tersebut

Trakea (batang tenggorok) adalah tabung berbentuk pita seperti huruf C yang di bentuk

oleh tulang-tulang rawan yang di sempurnakan oleh selaput. Trakea terletak di antara

vertebrata servikalis ke-6 sampai ke tepi bawah kartilago.Trakea mempunyai dinding

fibroelastis yang panjang nya sekitar 13 cm, berdiameter 2,5 cm dan dilapisi oleh otot polos.

Diameter trakea tidak sama pada seluruh bagian, pada daerah servikal agak sempit, bagian

pertengahan agak sedikit melebar dan mengecil lagi dekat percabangan bronkus. Bagian

dalam trakea terdapat sel-sel bersilia untuk mengeluarkan benda asing yang masuk. Bagian

dalam trakea terdapat septum yang disebut karina yang terletak agak ke kiri dari bidang

median.

8

Page 9: Referat Trauma Toraks Mine New

Bronkus (cabang tenggorok) merupakan lanjutan trakea yang terdapat ketinggian

vertebrata torakalis ke-4 dan ke-5. Bronkus memiliki struktur yang sama dengan trakea, yang

dilapisi oleh sejenis sel yang sama dengan trakea yang berjalan ke bawah menuju tampuk

paru-paru.

Bronkus terbagi menjadi dua cabang :

a. Bronkus prinsipalis dekstra.

Panjangnya sekitar 2,5 cm masuk ke hilus pulmonalis paru-paru kanan dan

mempercabangkan bronkus lobularis superior. Pada masuk ke hilus, bronkus prinsipalis

dekstra bercabang tiga menjadi bronkus lobularis medius, bronkus lobularis inferior, bronkus

lobularis superior.

b. Bronkus prinsipalis sinistra.

Lebih sempit dan lebih panjang serta lebih horizontal disbanding bronkus kanan,

panjangnya sekitar 5 cm berjalan ke bawah aorta dan di depan esophagus, masuk ke hilus

pulmonalis kiri dan bercabang menjadi dua, yaitu bronkus lobularis inferior, bronkus

lobularis superior.Dari tiap-tiap bronkiolus masuk ke dalam lobus dan bercabang lebih

banyakdengan diameter kira-kira 0,5 mm. bronkus yang terakhir membangkitkan pernapasan

dan melepaskan udara ke permukaan pernapasan di paru-paru. Pernapasan bronkiolus

membuka dengan cara memperluas ruangan pembuluh alveoli yang merupakan tempat

terjadinya pertukaran udara antara oksigen dengan karbondioksida.

Paru-paru adalah salah satu organ system pernapasan yang berada di dalam kantong yang

di bentuk oleh pleura parietalis dan viseralis.

Kedua paru sangat lunak, elastic dan berada dalam rongga torak, sifatnya ringan dan

terapung di air. Masing-masing paru memiliki apeks yang tumpul yang menjorok ke atas

mencapai bagian atas iga pertama.

9

Page 10: Referat Trauma Toraks Mine New

a. Paru-paru kiri :

Pada paru-paru kiri terdapat satu fisura yaitu fisura obliges. Fisura ini membagi paru-

paru kiri atas menjadi dua lobus, yaitu : lobus superior, bagian yang terletak di atas dan di

depan fisura dan lobus inferior, bagian paru-paru yang terletak di belakang dan di bawah

fisura.

b. Paru-paru kanan :

Pada paru-paru kanan terdapat dua fisura, yaitu : fisura oblique (interlobularis primer)

dan fisura transversal (interlobularis sekunder).Kedua fisura ini membagi paru-paru kanan

menjadi tiga lobus, lobius atas, lobus tengah dan lobus bawah.

Pleura adalah suatu membaran serosa yang halus membentuk suatu kantong tempat

paru-paru berada yang jumlahnya ada dua buah dan masing-masing tidak berhubungan.

Pleura mempunyai dua lapisan, parietalis dan viseralis.

a) lapisan permukaan disebut permukaan parietalis, lapisan ini langsung berhubungan dengan

paru-paru serta memasuki fisura dan memisahkan lobus-lobus dari paru-paru.

b) lapisan dalam disebut pleura viseralis, lapisan ini berhubungan dengan fasia endotorakika

dan merupakan permukaan dalam, dari dinding toraks.

Sinus pleura :Tidak seluruh kantong yang dibentuk oleh lapisan pleura diisi secara

sempurna oleh paru-paru, baik kearah bawah maupun ke arah depan. Kavum pleura dibentuk

oleh lapisan pleura parietalis saja, rongga ini disebut sinus pleura. Pada waktu inspirasi,

bagian paru-paru memasuki sinus dan pada waktu ekspirasi ditarik kembali dari rongga

tersebut.

10

Page 11: Referat Trauma Toraks Mine New

EPIDEMOLOGI

Trauma adalah penyebab kematian terbanyak pada dekade 3 kehidupan diseluruh kota

besar didunia dan diperkirakan 16.000 kasus kematian akibat trauma per tahun yang

disebabkan oleh trauma toraks di Amerika. Sedangkan insiden penderita trauma toraks di

Amerika Serikat diperkirakan 12 penderita per seribu populasi per hari dan kematian yang

disebabkan oleh trauma toraks sebesar 20-25% dan hanya 10-15% penderita trauma tumpul

toraks yang memerlukan tindakan operasi, jadi sebagian besar hanya memerlukan tindakan

sederhana untuk menolong korban dari ancaman kematian. Canadian Study dalam laporan

penelitiannya selama 5 tahun pada "Urban Trauma Unit" menyatakan bahwa insiden trauma

tumpul toraks sebanyak 96.3% dari seluruh trauma toraks, sedangkan sisanya sebanyak 3,7%

adalah trauma tajam.

Penyebab terbanyak dari trauma tumpul toraks masih didominasi oleh korban kecelakaan

lalu lintas (70%). Sedangkan mortalitas pada setiap trauma yang disertai dengan trauma

toraks lebih tinggi (15.7%) dari pada yang tidak disertai trauma toraks (12.8%). Lebih sering

terjadi pada orang dewasa dibanding anak – anak.

ETIOLOGI

- Tension pneumothorak-trauma dada pada selang dada

- Penggunaan therapy ventilasi mekanik yang berlebihan

- Penggunaan balutan tekan pada luka dada tanpa pelonggaran balutan.

- Pneumothorak tertutup-tusukan pada paru oleh patahan tulang iga, ruptur oleh vesikel

flaksid yang seterjadi sebagai sequele dari PPOM.

11

Page 12: Referat Trauma Toraks Mine New

- Tusukan paru dengan prosedur invasif.

- Kontusio paru-cedera tumpul dada akibat kecelakaan kendaraan atau tertimpa benda berat.

- Pneumothorak terbuka akibat kekerasan (tikaman atau luka tembak)

- Fraktur tulang iga

- Tindakan medis (operasi)

- Pukulan daerah torak

INSIDENSI

Trauma adalah penyebab kematian utama pada anak dan orang dewasa kurang dari 44

tahun. Penyalahgunaan alkohol dan obat telah menjadi faktor implikasi pada trauma tumpul

dan tembus serta trauma yang disengaja atau tidak disengaja.

KLASIFIKASI

Trauma Tembus

o Terjadi diskontinuitas dinding toraks (laserasi) langsung akibat penyebab

trauma. Terutama akibat tusukan benda tajam (pisau, kaca, dsb) atau peluru.

Sekitar 10-30% memerlukan operasi torakotomi

1. Pneumothoraks terbuka

2. Hemothoraks

3. Trauma tracheobronkial

4. Contusio Paru

5. Ruptur diafragma

12

Page 13: Referat Trauma Toraks Mine New

6. Trauma Mediastinal

Trauma Tumpul

o Tidak terjadi diskontinuitas dinding toraks. Terutama akibat kecelakaan lalu-

lintas, terjatuh, olahraga, crush atau blast injuries. Kelainan tersering akibat

trauma tumpul toraks adalah kontusio paru. Sekitar <10% yang memerlukan

operasi torakotomi

1. Tension pneumothoraks

2. Trauma tracheobronkhial

3. Flail Chest

4. Ruptur diafragma

5. Trauma mediastinal

6. Fraktur kosta

MEKANISME TRAUMA

Akselerasi

Kerusakan yang terjadi merupakan akibat langsung dari penyebab trauma. Gaya perusak

berbanding lurus dengan massa dan percepatan (akselerasi); sesuai dengan hukum

Newton II (Kerusakan yang terjadi juga bergantung pada luas jaringan tubuh yang

menerima gaya perusak dari trauma tersebut).

Pada luka tembak perlu diperhatikan jenis senjata dan jarak tembak; penggunaan senjata

dengan kecepatan tinggi seperti senjata militer high velocity (>3000 ft/sec) pada jarak

dekat akan mengakibatkan kerusakan dan peronggaan yang jauh lebih luas dibandingkan

besar lubang masuk peluru.

13

Page 14: Referat Trauma Toraks Mine New

Deselerasi

Kerusakan yang terjadi akibat mekanisme deselerasi dari jaringan. Biasanya terjadi pada

tubuh yang bergerak dan tiba-tiba terhenti akibat trauma. Kerusakan terjadi oleh karena

pada saat trauma, organ-organ dalam yang mobile (seperti bronkhus, sebagian aorta,

organ visera, dsb) masih bergerak dan gaya yang merusak terjadi akibat tumbukan pada

dinding thoraks/rongga tubuh lain atau oleh karena tarikan dari jaringan pengikat organ

tersebut.

Torsio dan rotasi

Gaya torsio dan rotasio yang terjadi umumnya diakibatkan oleh adanya deselerasi organ-

organ dalam yang sebagian strukturnya memiliki jaringan pengikat/fiksasi, seperti

Isthmus aorta, bronkus utama, diafragma atau atrium. Akibat adanya deselerasi yang tiba-

tiba, organ-organ tersebut dapat terpilin atau terputar dengan jaringan fiksasi sebagai titik

tumpu atau poros-nya.

Blast injury

Kerusakan jaringan pada blast injury terjadi tanpa adanya kontak langsung dengan

penyebab trauma. Seperti pada ledakan bom.

Gaya merusak diterima oleh tubuh melalui penghantaran gelombang energi.

Faktor lain yang mempengaruhi

Sifat jaringan tubuh

Jenis jaringan tubuh bukan merupakan mekanisme dari perlukaan, akan tetapi sangat

menentukan pada akibat yang diterima tubuh akibat trauma. Seperti adanya fraktur iga

pada bayi menunjukkan trauma yang relatif berat dibanding bila ditemukan fraktur pada

14

Page 15: Referat Trauma Toraks Mine New

orang dewasa. Atau tusukan pisau sedalam 5 cm akan membawa akibat berbeda pada

orang gemuk atau orang kurus, berbeda pada wanita yang memiliki payudara dibanding

pria, dsb.

Lokasi

Lokasi tubuh tempat trauma sangat menentukan jenis organ yang menderita kerusakan,

terutama pada trauma tembus. Seperti luka tembus pada daerah pre-kordial.

Arah trauma

Arah gaya trauma atau lintasan trauma dalam tubuh juga sangat mentukan dalam

memperkirakan kerusakan organ atau jaringan yang terjadi.

Perlu diingat adanya efek “ricochet” atau pantulan dari penyebab trauma pada tubuh

manusia. Seperti misalnya : trauma yang terjadi akibat pantulan peluru dapat memiliki

arah (lintasan peluru) yang berbeda dari sumber peluru sehingga kerusakan atau organ

apa yang terkena sulit diperkirakan.

MEKANISME TRAUMA TORAKS

Trauma Tumpul

Tiga jenis trauma tumpul yang menyebabkan trauma toraks adalah kompresi, robekan,

dan ledakan. Trauma kompresi toraks seperti fraktur iga terjadi tekanan yang menumpu dada

melebihi kekuatan rongga toraks. Area dinding dada yang paling lemah ditemukan didaerah

60° dari sternum, dimana iga – iga didaerah tersebut lebih datar dan kurang ditopang.

Seringkali kompresi tulang iga akan mengalami fraktur di dua tempat; satu di daerah 60° dari

sternum dan bagian posterior. 2 Kompresi antero-posterior dapat pula menyebabkan gangguan

15

Page 16: Referat Trauma Toraks Mine New

costochondral, yang menghasilkan suatu keadaan sterna flail. 3 Robekan akan menyebabkan

cedera jaringan dan vascular. Sebagai respon terhadap percepatan dan perlambatan, jaringan

dan pergerakan vascular organ dibatasi oleh gabungan anatomi dan perkembangannya. Oleh

sebab itu, jika kekuatan regang dari keseluruhan jaringan terlampaui, maka dapat terjadi

robekan atau ruptur. Kemampuan untuk menahan regangan inilah yang bertanggung jawab

atas satu-satunya cedera toraks yang mematikan: transeksi aorta. Karena aorta difiksasi oleh

ligamentum arteriosum dan oleh tulang vertebra di bawahnya, maka penghubung yang

membuat aorta dapat lebih mobile dan statisnya aorta desenden menjadi lokasi tersering yang

mengalami gangguan. Robekan yang terjadi di dalam parenkim paru dapat berupa laserasi,

hematoma, kontusio, atau pneumatocele.4 Cedera ledakan paru primer terjadi ketika tekanan

gelombang yang meghantam dinding dada dan menciptakan suatu perbedaan tekanan antara

udara-jaringan sekitarnya. Semakin besarnya perbedaan tekanan, maka akan semakin

besarnya kekuatan tekanan yang akan ditransmisikan ke paru – paru. Berat ringannya cedera

paru adalah bergantung jarak jauh dekatnya korban dari sumber ledakan.5 Ledakan dalam

ruang tertutup lebih parah, karena tekanan gelombang dipantulkan kembali ke pasien, yang

malah memperhebat stimulus aslinya. Karakteristik patologi dari cedera ledakan pada paru

adalah suatu kontosio dengan adema dan perdarahan alveoli.6,7Cedera ledakan sekunder

dihasilkan dari beberapa objek yang berhamburan akibat ledakan hebat, yang kemudian

mengenai pasien. cedera tersier disebabkan oleh individu yang sedang dipindahkan. Cedera

yang berhubungan dengan luka bakar, agen yang terinhalasi, dan yang berhubungan dengan

tergencet bangunan yang kolaps secara sekunder.8

Trauma Tembus

Mayoritas adalah luka tusuk atau luka tembak. 85% luka tembus dada dapat

ditanggulangi dengan tube thoracostomy dan terapi suportif. Luka yang masuk atau keluar

16

Page 17: Referat Trauma Toraks Mine New

dari putting atau bagian bawah skapula akan menyebabkan perforasi dari kubah diafragma.

Jenis luka tembus yang seperti ini harus dipikirkan adanya kemungkinan keterlibatan organ2

di abdomen.9

Mekanisme cedera dapat dikategorikan sebagai berikut yang kecepatan rendah,

sedang, dan tinggi. Kecepatan rendah termasuk penusukan (misalnya, luka tusuk karena

pisau), yang hanya mengenai struktur jaringan sekitar yang ditusuk. Kecepatan sedang,

seperti luka tembus karena peluru dari sebagian besar jenis pistol dan senapan angin yang

mana ditandai dengan gambaran dekstruksi jaringan yang lebih ringan jika dibandingkan

cedera karena kecepatan tinggi. Cedera akibat kecepatan tinggi yaitu seperti cedera yang

diakibatkan oleh rifle dan dari senjata api militer.10

KELAINAN YANG TIMBUL PADA TRAUMA TORAKS DAN

PENATALAKSANAANNYA

PNEUMOTHORAX

Adalah kelainan pada rongga pleura ditandai dengan adanya udara yang terperangkap dalam

rongga pleura maka akan menyebabkan peningkatan tekanan negatif intrapleura sehingga

mengganggu proses pengembangan paru. Merupakan salah satu dari trauma tumpul yang

sering terjadi akibat adanya penetrasi fraktur iga pada parenkim paru dan laserasi paru.

Pneumothoraks bisa juga terjadi akibat decelerasi atau barotrauma pada paru yang tanpa

disertai adanya fraktur iga. Pasien akan melaporkan adanya nyeri atau dispnea dan nyeri pada

daerah fraktur. Pada pemeriksaan fisik didapatkan melemahnya suara pernapasan.

pneumothoraks terbagi atas tiga yaitu: simple, open, dan tension pneumothorax.

17

Page 18: Referat Trauma Toraks Mine New

PNEUMOTORAKS SEDERHANA

Pneumotoraks diakibatkan masuknya udara pada ruang potensial antara pleura viseral

dan parietal. Dislokasi fraktur vertebra torakal juga dapat ditemukan bersama dengan

pneumotoraks. Laserasi paru merupakan penyebab tersering dari pneumotoraks akibat trauma

tumpul.

Dalam keadaan normal rongga toraks dipenuhi oleh paru-paru yang

pengembangannya sampai dinding dada oleh karena adanya tegangan permukaan antara

kedua permukaan pleura. Adanya udara didalam rongga pleura akan menyebabkan kolapsnya

jaringan paru. Gangguan ventilasi-perfusi terjadi karena darah menuju paru yang kolaps tidak

mengalami ventilasi sehingga tidak ada oksigenasi. 11

Ketika penumotoraks terjadi, suara nafas menurun pada lesi yang terkena dan pada

perkusi hipersonor. Foto toraks pada saat ekspirasi membantu menegakkan diagnosis. 11

Terapi terbaik pada pneumotoraks adalah dengan pemasangan chest tube pada sela iga

ke 4 atau 5, anterior dari garis mid-aksilaris. Bila pneumotoraks hanya dilakukan observasi

atau aspirasi saja, maka akan mengandung resiko. Sebuah selang dada dipasang dan

dihubungkan dengan WSD dengan atau tanpa penghisap, dan foto toraks dilakukan untuk

mengkonfirmasi pengembangan kembali paru-paru. Anestesi umum atau ventilasi dengan

tekanan positif tidak boleh diberikan pada penderita dengan penumotoraks traumatik atau

pada penderita yang mempunyai resiko terjadinya pneumotoraks intraoperatf yang tidak

terduga sebelumnya, sampai dipasang chest tube. Pneumotoraks sederhana dapat menjadi life

threatening tension pneumothorax, terutama jika awalnya tidak diketahui dan ventilasi

dengan tekanan positif diberikan. Toraks penderita harus didekompresi sebelum penderita di

transportasi/rujuk. 11

18

Page 19: Referat Trauma Toraks Mine New

Simple Pneumothorax

Adalah pneumotoraks yang tidak disertai peningkatan tekanan intra toraks yang progresif.

Ciri:

Paru pada sisi yang terkena akan kolaps (parsial atau total)

Tidak ada mediastinal shift

PF: bunyi napas ↓ , hyperresonance (perkusi), pengembangan dada ↓

Penatalaksanaan: WSD

TENSION PNEUMOTORAKS

Tension pneumotoraks berkembang ketika terjadi one-way-valve (fenomena ventil),

kebocoran udara yang berasal dari paru – paru atau melalui dinding dada masuk ke dalam

rongga pleura an tidak dapat keluar lagi (one-way-valve). Akibat udara yang masuk ke dalam

rongga pleura yang tidak dapat keluar lagi, maka tekanan intrapleural akan meninggi, paru –

paru menjadi kolaps , mediastinum terdorong ke sisi berlawanan dan menghambat

pengembalian darah vena ke jantung (venous return) , serta menekan paru kontralateral.11

Penyebab tersering dari tension pneumotoraks adalah komplikasi penggunaan

ventilasi mekanik (ventilator) dengan ventilasi tekanan positif pada penderita dengan

kerusakan pada pleura visceral. Tension pneumotoraks dapat timbul sebagai komplikasi dari

pneumotoraks sederhana akibat trauma toraks tembus atau tajam dengan perlukaan di

parenkim paru tanpa robekan atau setelah salah arah pada pemasangan kateter subklavia atau

vena jugularis interna. Kadangkala defek atau perlukaan pada dinding dada juga dapat

menyebabkan tension pneumotoraks, jika salah cara menutup defek atau luka tersebut dengan

pembalut (occlusive dressing) yang kemudian akan menimbulkan mekanisme flap-valve.

Tension pneumotoraks juga dapat terjadi pada fraktur tulang belakang toraks yang

mengalami pergeseran (displaced thoracic spine fractures). Diagnosis tension pneumotoraks

19

Page 20: Referat Trauma Toraks Mine New

ditegakkan berdasarkan gejala klinis, dan terapi tidak boleh terlambat oleh karena menunggu

konfirmasi radiologi. Tension pneumotoraks ditandai dengan gejala nyeri dada, sesak,

distress pernapasan, takikardi, hipotensi, deviasi trakea, hilangnya suara napas, pada satu sisi

dan distensi vena leher. Sianosis merupakan manifestasi lanjut. Karena ada kesamaan gejala

antara tension pneumotoraks dan tamponade jantung maka sering membingungkan pada

awalnya tetapi perkusi yang hipersonor dan hilangnya suara napas pada hemitoraks yang

terkena pada tension pneumotoraks dapat membedakan keduanya. Tension pneumotoraks

membutuhkan dekompresi segera dan penanggulangan awal dengan cepat berupa insersi

jarum yang berukuran besar pada sela iga dua garis midklavikular pada hemitoraks yang

mengalami kelainan. Tindakan ini akan mengubah tension pneumotoraks menjadi

pneumotoraks sederhana (catatan: kemungkinan terjadi pneumotoraks yang bertambah akibat

tertusuk jarum). Evaluasi ulang selalu diperlukan. Terapi definitive selalu dibutuhkan dengan

pemasangan selang dada (chest tube) pada sela iga ke 5 (garis putting susu) diantara garis

anterior dan midaksilaris.11

 Tension Pneumothorax

Adalah pneumotoraks yang disertai peningkatan tekanan intra toraks yang semakin lama

semakin bertambah (progresif). Pada pneumotoraks tension ditemukan mekanisme ventil

(udara dapat masuk dengan mudah, tetapi tidak dapat keluar).

Ciri:

Terjadi peningkatan intra toraks yang progresif, sehingga terjadi : kolaps total paru,

mediastinal shift (pendorongan mediastinum ke kontralateral), deviasi trakhea → venous

return ↓ → hipotensi & respiratory distress berat.

Tanda dan gejala klinis: sesak yang bertambah berat dengan cepat, takipneu, hipotensi,

JVP ↑, asimetris statis & dinamis

20

Page 21: Referat Trauma Toraks Mine New

Merupakan keadaan life-threatening → tdk perlu Ro

Penatalaksanaan:

1. Dekompresi segera: large-bore needle insertion (sela iga II, linea mid-klavikula)

2. WSD

Tension pneumotoraks

Tanda : dispnoe, hilangnya bunyi napas, sianosis, asimetri toraks, mediastinal shift

Ro toraks (hanya bila pasien stabil) : pneumotoraks, mediastinal shift

PNEUMOTORAKS TERBUKA

Defek atau luka yang besar pada dinding dada yang terbuka menyebabkan

pneumotoraks terbuka. Tekanan di dalam rongga pleura akan segera menjadi sama dengan

tekanan atmosfir. Jika defek pada dinding dada mendekati 2/3 dari diameter trakea maka

udara akan cendereung mengalir melalui defek karena mempunyai tahanan yang kurang atau

lebih kecil dibandingkan dengan trakea. Akibatnya ventilasi yang terganggu sehingga

menyebabkan hipoksia dan hiperkapnia.11

Langkah awal adalah menutup luka dengan kassa steril yang diplester hanya pada 3

sisinya saja. Dengan penutupan seperti ini diharapkan akan terjadi efek flutter Type Valve

dimana saat inspirasi kasa menutup akan menutup luka, mencegah kebocoran udara dari

dalam. Setelah itu maka sesegera mungkin dipasang selang dada yang harus berjauhan dari

luka primer. Menutup seluruh isi luka akan menyebabkan tension pneumotoraks kecuali jika

selang dada sudah terpasang. Kasa penutup sementara yang dapat dipergunakan adalah

Plastic Wrap atau Petrolatum Gauze, sehingga penderita dapat dilakukan evaluasi dengan

cepat dan dilanjutkan dengan penjahitan luka.11

 

21

Page 22: Referat Trauma Toraks Mine New

Open Pneumothorax

Terjadi karena luka terbuka yang cukup besar pada dada sehingga udara dapat keluar dan

masuk rongga intra toraks dengan mudah. Tekanan intra toraks akan sama dengan tekanan

udara luar. Dikenal juga sebagai sucking-wound. Terjadi kolaps total paru.

Penatalaksanaan:

1. Luka tidak boleh ditutup rapat (dapat menciptakan mekanisme ventil)

2. Pasang WSD dahulu baru tutup luka

3. Singkirkan adanya perlukaan/laserasi pada paru-paru atau organ intra toraks lain.

4. Umumnya disertai dengan perdarahan (hematotoraks)

FLAIL CHEST

Flail chest terjadi ketika segmen dinding dada tidak lagi mempunyai kontinuitas

dengan keseluruhan dinding dada. Keadaan tersebut terjadi karena fraktur iga multiple pada

dua atau lebih tulang iga dengan dua atau lebih garis fraktur. Adanya segmen flail chest

(segmen mengambang) menyebabkan gangguan pada pergerakan dinding dada. Jika

kerusakan parenkim paru dibawahnya terjadi sesuai dengan kerusakan pada tulang maka akan

menyebabkan hipoksia yang serius. Kesulitan utama pada kelainan flail chest yaitu trauma

pada parenkim paru yang mungkin terjadi (kontusio paru). Walaupun ketidak-stabilan

dinding dada menimbulkan gerakan paradoksal dari dinding dada pada inspirasi dan

ekspirasi, defek ini sendiri saja tidak akan menyebabkan hipoksia. Penyebab timbulnya

hipoksia pada penderita ini terutama disebabkan nyeri yang mengakibatkan gerakan dinding

dada yang tertahan dan trauma jaringan parunya. Flail chest mungkin tidak terlihat pada

awalnya, karena splinting (terbelat) dengan dinding dada. Gerakan pernapasan menjadi buruk

dan toraks bergerak secara asimetris dan tidak terkoordinasi. Palpasi gerakan pernapasan

22

Page 23: Referat Trauma Toraks Mine New

yang abnormal dan krepitasi iga atau fraktur tulang rawan membantu diagnosis. Dengan foto

toraks akan lebih jelas karena akan terlihat fraktur iga yang multiple, akan tetapi terpisahnya

sendi costochondral tidak akan terlihat. Pemeriksaan analisis gas darah yaitu adanya hipoksia

akibat kegagalan pernapasan, juga membantu dalam diagnosis Flail Chest. Terapi awal yang

diberikan termasuk pemberian ventilasi adekuat, oksigen yang dilembabkan dan resusitasi

cairan. Bila tidak ditemukan syok maka pemberian cairan kristaloid intravena harus lebih

hati-hati untuk mencegah kelebihan pemberian cairan. Bila ada kerusakan parenkim paru

pada Flail Chest, maka akan sangat sensitive terhadap kekurangan ataupun kelebihan

resusitasi cairan. Pengukuran yang lebih spesifik harus dilakukan agar pemberian cairan

benar – benar optimal. Terapi definitive ditujukan untuk mengembangkan paru – paru dan

berupa oksigenasi yang cukup serta pemberian cairan dan analgesia untuk memperbaiki

ventilasi. Tidak semua penderita membutuhkan penggunaan ventilator. Pencegahan hipoksia

merupakan hal penting pada penderita trauma, dan intubasi serta ventilasi perlu diberikan

untuk waktu singkat sampai diagnosis dan pola trauma yang terjadi pada penderita tersebut

ditemukan secara lengkap. Penelitian hati – hati dari frekuensi pernapasan, tekanan oksigen

arterial dan penilaian kinerja pernapasan akan memberikan suatu indikasi timing/waktu untuk

melakukan intubasi dan ventilasi.11 FLAIL CHEST

Flail chest

Definisi

Flail chest adalah area thoraks yang “melayang” (flail) oleh sebab adanya fraktur iga multipel

berturutan ≥ 3 iga , dan memiliki garis fraktur ≥ 2 (segmented) pada tiap iganya dapat tanpa

atau dengan fraktur sternum. Akibatnya adalah: terbentuk area “flail” segmen yang

mengambang akan bergerak paradoksal (kebalikan) dari gerakan mekanik pernapasan

dinding dada.

23

Page 24: Referat Trauma Toraks Mine New

Area tersebut akan bergerak masuk saat inspirasi dan bergerak keluar pada ekspirasi,

sehingga udara inspirasi terbanyak memasuki paru kontralateral dan banyak udara ini akan

masuk pada paru ipsilateral selama fase ekspirasi, keadaan ini disebut dengan respirasi

pendelluft. Fraktur pada daerah iga manapun dapat menimbulkan flail chest.

Dinding dada mengambang (flail chest) ini sering disertai dengan hemothoraks,

pneumothoraks, hemoperikardium maupun hematoma paru yang akan memperberat keadaan

penderita. Komplikasi yang dapat ditimbul yaitu insufisiensi respirasi dan jika korban trauma

masuk rumah sakit, atelectasis dan berikut pneumonia dapat berkembang.

Karakteristik

Gerakan "paradoksal" dari (segmen) dinding dada saat inspirasi/ekspirasi; tidak terlihat

pada pasien dalam ventilator

Menunjukkan trauma hebat

Biasanya selalu disertai trauma pada organ lain (kepala, abdomen, ekstremitas)

Komplikasi utama adalah gagal napas, sebagai akibat adanya ineffective air movement, yang

seringkali diperberat oleh edema/kontusio paru, dan nyeri. Pada pasien dengan flail chest

tidak dibenarkan melakukan tindakan fiksasi pada daerah flail secara eksterna, seperti

melakukan splint/bandage yang melingkari dada, oleh karena akan mengurangi gerakan

mekanik pernapasan secara keseluruhan.

Penatalaksanaan

sebaiknya pasien dirawat intensif bila ada indikasi atau tanda-tanda kegagalan pernapasan

atau karena ancaman gagal napas yang biasanya dibuktikan melalui pemeriksaan AGD

berkala dan takipneu

pain control

stabilisasi area flail chest (memasukkan ke ventilator, fiksasi internal melalui operasi)

bronchial toilet

24

Page 25: Referat Trauma Toraks Mine New

fisioterapi agresif

tindakan bronkoskopi untuk bronchial toilet

Indikasi Operasi (stabilisasi) pada flail chest:

1. Bersamaan dengan Torakotomi karena sebab lain (cth: hematotoraks masif, dsb)

2. Gagal/sulit weaning ventilator

3. Menghindari prolong ICU stay (indikasi relatif)

4. Menghindari prolong hospital stay (indikasi relatif)

5. Menghindari cacat permanen

 Tindakan operasi adalah dengan fiksasi fraktur iga sehingga tidak didapatkan lagi area "flail"

Flail chest berat dengan kontusio paru

Tanda: dispnoe, syok, asimetris toraks, sianosis

Ro toraks: fraktur iga multipel, kontusio paru, pneumotoraks, effusi pleura

HEMOTORAKS

Penyebab utama dari hemotoraks adalah laserasi paru atau laserasi dari pembuluh

darah interkostal atau arteri mamaria internal yang disebabkan oleh trauma tajam atau trauma

tumpul. Dislokasi fraktur dari vertebra torakal juga dapat menyebabkan terjadinya

hematoraks. Biasanya perdarahan berhenti spontan dan tidak memerlukan intervensi operasi.

11

Hemotoraks akut yang cukup banyak sehingga terlihat pada foto toraks, sebaiknya

diterapi dengan selang dada kaliber besar. Selang dada tersebut akan mengeluarkan darah

dari rongga pleura, mengurangi resiko terbentuknya bekuan darah di dalam rongga pleura,

dan dapat dipakai dalam memonitor kehilangan darah selanjutnya. Evakuasi darah atau cairan

25

Page 26: Referat Trauma Toraks Mine New

juga memungkinkan dilakukannya penilaian terhadap kemungkinan terjadinya ruptur

diafragma traumatik.11

Walaupun banyak faktor yang berperan dalam memutuskan perlunya indikasi operasi

pada penderita hemotoraks, status fisiologi dan volume darah yang keluar dari selang dada

merupakan faktor utama. Sebagai patokan bila darah yang dikeluarkan secara cepat dari

selang dada sebanyak 1500 ml, atau bila darah yang keluar lebih dari 200 ml tiap jam untuk 2

sampai 4 jam, atau jika membutuhkan transfusi darah terus menerus, eksplorasi bedah harus

dipertimbangkan.11

HEMATOTHORAX

Definisi: Terakumulasinya darah pada rongga toraks akibat trauma tumpul atau tembus

pada dada.

Sumber perdarahan umumnya berasal dari A. interkostalis atau A. mamaria interna. Perlu

diingat bahwa rongga hemitoraks dapat menampung 3 liter cairan, sehingga pasien

hematotoraks dapat syok berat (kegagalan sirkulasi) tanpa terlihat adanya perdarahan

yang nyata, oleh karena perdarahan masif yang terjadi terkumpul di dalam rongga toraks.

Penampakan klinis yang ditemukan sesuai dengan besarnya perdarahan atau jumlah darah

yang terakumulasi. Perhatikan adanya tanda dan gejala instabilitas hemodinamik dan

depresi pernapasan

Pemeriksaan

Ro toraks (yang boleh dilakukan bila keadaan pasien stabil)

Terlihat bayangan difus radio-opak pada seluruh lapangan paru

Bayangan air-fluid level hanya pada hematopneumotoraks

Indikasi Operasi

Adanya perdarahan masif (setelah pemasangan WSD):

26

Page 27: Referat Trauma Toraks Mine New

Ditemukan jumlah darah inisial > 750 cc, pada pemasangan WSD < 4 jam setelah

kejadian trauma.

Perdarahan 3-5 cc/kgBB/jam dalam 3 jam berturut-turut

Perdarahan 5-8 cc/kgBB/jam dalam 2 jam berturut-turut

Perdarahan > 8cc/kgBB/jam dalam 1 jam

Bila berat badan dianggap sebagai 60 kg, maka indikasi operasi, bila produksi WSD:

≥ 200 cc/jam dalam 3 jam berturut-turut

≥ 300 cc/jam dalam 2 jam berturut-turut

≥ 500 cc dalam ≤ 1 jam

Penatalaksanaan

Tujuan:

Evakuasi darah dan pengembangan paru secepatnya.

Penanganan hemodinamik segera untuk menghindari kegagalan sirkulasi.

 Tindakan Bedah : WSD (pada 90% kasus) atau operasi torakotomi cito (eksplorasi) untuk

menghentikan perdarahan

HEMOTORAKS MASIF

Terkumpulnya darah dan cairan di salah satu hemitoraks dapat menyebabkan

gangguan usaha bernapas akibat penekanan paru – paru dan menghambat ventilasi yang

adekuat. Perdarahan yang banyak dan cepat akan lebih mempercepat timbulnya hipotensi dan

syok dan akan dibahas lebih lanjut pada bagian sirkulasi.11

Hemotoraks massif yaitu terkumpulnya darah dengan cepat > 1500 cc di dalam

rongga pleura. Hal ini sering disebabkan oleh luka tembus yang merusak pembuluh darah

sistemik atau pembuluh darah pada hilus paru. Hal ini juga dapat disebabkan trauma tumpul.

Kehilangan darah menyebabkan hipoksia. Vena leher dapat kolaps (flat) akibat adanya

27

Page 28: Referat Trauma Toraks Mine New

hipovolemia berat, tetapi kadang dapat ditemukan distensi vena leher, jika disertai tension

pneumotoraks. Jarang terjadi efek mekanik dari darah yang terkumpul di intratoraks lalu

mendorong mediastinum sehingga menyebabkan distensi dari pembuluh vena leher.

Diagnosis hemotoraks ditegakkan dengan adanya syok yang disertai suara napas menghilang

dan perkusi pekak pada sisi dada yang mengalami trauma. Terapi awal hemotoraks massif

adalah dengan penggantian volume darah yang dilakukan bersamaan dengan dekompresi

rongga pleura. Dimulai dengan infuse cairan kristaloid secara cepat dengan jarum besar dan

kemudian pemberian darah dengan golongan spesifik secepatnya. Darah dari rongga pleura

dapat dikumpulkan dalam penampungan yang cocok untuk autotransfusi. Bersamaan dengan

pemberian infuse, sebuah selang dada (chest tube) no.38 French dipasang setinggi putting

susu, anterior dari garis midaksilaris lalu dekompresi rongga pleura selengkapnya. Ketika kita

mencurigai hemotoraks massif pertimbangkan untuk melakukan autotransfusi. Jika pada

awalnya sudah keluar 1500 cc, kemungkinan besar penderita tersebut membutuhkan

torakotomi segera.11

Beberapa penderita yang pada awalnya darah yang keluar <1500 cc, tetapi perdarahan

tetap berlangsung. Ini juga membutuhkan torakotomi. Keputusan torakotomi diambil bila

didapatkan kehilangan darah terus – menerus sebanyak 200cc/jam dalam waktu 2 – 4 jam,

tetapi status fisiologi penderita tetap lebih diutamakan. Transfuse darah diperlukan selama

ada indikasi untuk torakotomi. Selama penderita dilakukan resusitasi, volume darah awal.11

Perdarahan masif intra-toraks (hemotoraks masif)

Tanda: dispnoe, penampakan syok, hilang bunyi napas, perkusi pekak, hipotensif

Ro toraks: opasifikasi hemitoraks atau efusi pleura

28

Page 29: Referat Trauma Toraks Mine New

FRAKTUR IGA, STERNUM DAN SKAPULA

Iga merupakan komponen dari dinding toraks yang paling sering mengalami trauma.

Perlukaan yang terjadi pada iga sering bermakna. Nyeri pada pergerakan akibat terbidainya

iga terhadap dinding toraks secara keseluruhan menyebabkan gangguan ventilasi. Batuk yang

tidak efektif untuk mengeluarkan sekret dapat mengakibatkan insiden atelektasis dan

pneumonia meningkatkan secara bermakna dengan disertai timbulnya penyakit paru-paru.11

Iga bagian atas (iga ke 1 sampai ke 3) dilindungi oleh struktur tulang dari lengan

bagian atas. Tulang skapula, iga pertama dan kedua atau sternum harus curiga akan adanya

trauma yang luas yang meliputi kepala, leher, medula spinalis, paru-paru dan pembuluh darah

besar. Karena adanya trauma-trauma penyerta tersebut, mortalitas akan meningkat menjadi

35%. Konsultasi bedah harus dilakukan.11

Fraktur sternum dan skapula secara umum disebabkan oleh benturan langsung.

Kontusio paru dapat menyertai fraktur sternum. Trauma tumpul jantung harus selalu

dipertimbangkan bila ada fraktur sternum. Terapi operasikadang diindikasikan untuk fraktur

sternum atau skapula. Dislokasi sternoklavikula jarang menyebabkan bergesernya kaput

klavikula ke arah mediastinum dengan mengakibatkan obstruksi dari vena superior. Bila ini

terjadi reduksi segera dibutuhkan.11

Yang paling sering mengalami trauma adalah iga bagian tengah (iga ke 4 sampai ke

9). Kompresi anteroposterior dari rongga toraks akan menyebabkan lengkung iga akan lebih

melengkung lagi ke arah lateral dengan akibat timbulnya fraktur pada titik tengah (bagian

lateral) iga. Trauma langsung pada iga akan cenderung menyebabkan fraktur dengan

pendorongan ujung-ujung fraktur masuk ke dalam rongga pleura dan potensial menyebabkan

trauma intratorakal seperti pneumotortaks. Seperti kita ketahui pada penderita dengan usia

muda dinding dada lebih multipel pada penderita usia muda memberikan informasi pada kita

bahwa trauma yang terjadi sangat besar dibandingkan bila terjadi trauma yang sama terjadi

29

Page 30: Referat Trauma Toraks Mine New

pada orang tua. Patah tulang iga (ke 10 sampai ke 12) harus curiga kuat adanya trauma

terhadap hepatosplenik.11

Akan ditemukan nyeri tekan pada palpasi dan krepitasi pada penderita dengan trauma

iga. Jika teraba atau terlihat adanya deformitas, harus curiga fraktur iga. Foto toraks harus

dibuat untuk menghilangkan kemungkinan trauma intratorakal dan bukan untuk

mengidentifikasi fraktur iga. Teknik khusus untuk visualisasi iga selain harganya mahal,

tidak dapat mendeteksi seluruh iga, posisi yang dibutuhkan untuk pembuatan x-ray tersebut

menimbulkan rasa nyeri dan tidak mengubah tindakan, sehingga pemeriksaan ini tidak

dianjurkan. Plester iga, pengikat iga dan bidai eksternal merupakan kontra indikasi. Yang

penting adalah menghilangkan rasa sakit agar penderita dapat bernafas dengan baik. Blok

interkostal, anestesi epidural dan analgesi sistemik dapat dipertimbangkan untuk mengatasi

rasa nyeri.11

FRAKTUR IGA

Fraktur pada iga (costae) merupakan kelainan tersering yang diakibatkan trauma tumpul pada

dinding dada. Trauma tajam lebih jarang mengakibatkan fraktur iga, oleh karena luas

permukaan trauma yang sempit, sehingga gaya trauma dapat melalui sela iga. Fraktur iga

terutama pada iga IV-X (mayoritas terkena). Perlu diperiksa adanya kerusakan pada organ-

organ intra-toraks dan intra abdomen.

Kecurigaan adanya kerusakan organ intra abdomen (hepar atau spleen) bila terdapat fraktur

pada iga VIII-XII. Kecurigaan adanya trauma traktus neurovaskular utama ekstremitas atas

dan kepala (pleksus brakhialis, a/v subklavia, dsb.), bila terdapat fraktur pada iga I-III atau

fraktur klavikula.

Penatalaksanaan

1. Fraktur 1-2 iga tanpa adanya penyulit/kelainan lain : konservatif (analgetika)

30

Page 31: Referat Trauma Toraks Mine New

2. Fraktur >2 iga : waspadai kelainan lain (edema paru, hematotoraks, pneumotoraks)

3. Penatalaksanaan pada fraktur iga multipel tanpa penyulit pneumotoraks, hematotoraks,

atau kerusakan organ intratoraks lain, adalah:

Analgetik yang adekuat (oral/ iv / intercostal block)

Bronchial toilet

Cek Lab berkala : Hb, Ht, Leko, Tromb, dan analisa gas darah

Cek Foto Ro berkala

Penatalaksanaan fraktur iga multipel yang disertai penyulit lain (seperti: pneumotoraks,

hematotoraks dsb.), ditujukan untuk mengatasi kelainan yang mengancam jiwa secara

langsung, diikuti oleh penanganan pasca operasi/tindakan yang adekuat (analgetika,

bronchial toilet, cek lab dan ro berkala), sehingga dapat menghindari morbiditas/komplikasi.

Komplikasi tersering adalah timbulnya atelektasis dan pneumonia, yang umumnya akibat

manajemen analgetik yang tidak adekuat.

 

FRAKTUR KLAVIKULA

Cukup sering sering ditemukan (isolated, atau disertai trauma toraks, atau disertai trauma

pada sendi bahu ).

Lokasi fraktur klavikula umumnya pada bagian tengah (1/3 tengah)

Deformitas, nyeri pada lokasi taruma.

Foto Rontgen tampak fraktur klavikula

Penatalaksanaan

1. Konservatif : "Verband figure of eight" sekitar sendi bahu. Pemberian analgetika.

2. Operatif : fiksasi internal

Komplikasi : timbulnya malunion fracture dapat mengakibatkan penekanan pleksus

brakhialis dan pembuluh darah subklavia.

31

Page 32: Referat Trauma Toraks Mine New

  FRAKTUR STERNUM

Insidens fraktur sternum pada trauma toraks cukup jarang, umumnya terjadi pada

pengendara sepeda motor yang mengalami kecelakaan.

Biasanya diakibatkan trauma langsung dengan gaya trauma yang cukup besar

Lokasi fraktur biasanya pada bagian tengah atas sternum

Sering disertai fraktur Iga.

Adanya fraktur sternum dapat disertai beberapa kelainan yang serius, seperti:

kontusio/laserasi jantung, perlukaan bronkhus atau aorta.

Tanda dan gejala: nyeri terutama di area sternum, krepitasi

Pemeriksaan

Seringkali pada pemeriksaan Ro toraks lateral ditemukan garis fraktur, atau gambaran

sternum yang tumpang tindih.

Pemeriksaan EKG : 61% kasus memperlihatkan adanya perubahan EKG (tanda trauma

jantung).

Penatalaksanaan

1. Untuk fraktur tanpa dislokasi fragmen fraktur dilakukan pemberian analgetika dan

observasi tanda2 adanya laserasi atau kontusio jantung

2. Untuk fraktur dengan dislokasi atau fraktur fragmented dilakukan tindakan operatif untuk

stabilisasi dengan menggunakan sternal wire, sekaligus eksplorasi adanya perlukaan pada

organ atau struktur di mediastinum.

 

DISLOKASI SENDI STERNOKLAVIKULA

Kasus jarang

Dislokasi anterior : nyeri, nyeri tekan, terlihat "bongkol klavikula" (sendi sternoklavikula)

menonjol kedepan

32

Page 33: Referat Trauma Toraks Mine New

Posterior : sendi tertekan kedalam

Pengobatan : reposisi

KONTUSIO PARU

Kontusio paru adalah kelainan yang paling sering ditemukan pada golongan

potentially lethal chest injury. Kegagalan bernafas dapat timbul perlahan dan berkembang

sesuai waktu, tidak langsung terjadi setelah kejadian, sehingga rencana penanganan definitif

dapat berubah berdasarkan perubahan waktu. Monitoring harus ketat dan berhati-hati, juga

diperlukan evaluasi penderita yang berulang-ulang.11

Penderita dengan hipoksia bermakna (PaO2 < 65 mmHg atau 8,6 kPa dalam udara

ruangan, SaO2 < 90 %) harus dilakukan intubasi dan diberikan bantuan ventilasi pada jam-

jam pertama setelah trauma. Kondisi medik yang berhubungan dengan kontusio paru seperti

penyakit paru kronis dan gagal ginjal menambah indikasi untuk melakukan intubasi lebih

awal dan ventulasi mekanik. Beberapa penderita dengan kondisi stabil dapat ditangani secara

selektif tanpa intuvasi endotrakheal atau ventilasi mekanik.11

Monitoring dengan pulse oximeter, pemeriksaan analisis gas darah, monitoring EKG

dan perlengkapan alat bantu pernafasan diperlukan untuk penanganan yang optimal. Jika

kondisi penderita memburuk dan perlu ditransfer maka harus dilakukan intubasi dan ventilasi

terlebih dahulu.11

KONTUSIO PARU

Terjadi pada kecelakaan lalu lintas dengan kecepatan tinggi, jatuh dari tempat yang tinggi

dan luka tembakdengan peluru cepat (high velocity) maupun setelah trauma tumpul

thoraks.

33

Page 34: Referat Trauma Toraks Mine New

Dapat pula terjadi pada trauma tajam dengan mekanisme perdarahan dan edema

parenkim. Penyulit ini sering terjadi pada trauma dada dan potensial menyebabkan

kematian.

Tanda dan gejalanya adalah sesak nafas/dyspnea, hipoksemia, takikardi, suara nafas

berkurang atau tidak terdengar pada sisi kontusio, patah tulang iga, sianosis.

Patofisiologi : kontusio/cedera jaringan → edema dan reaksi inflamasi → lung

compliance ↓ → ventilation-perfusion mismatch → hypoxia & work of breathing ↑

Diagnosis : ro toraks dan pemeriksaan lab (PaO2 ↓)

Manifestasi klinis dapat timbul atau memburuk dalam 24-72 jam setelah trauma

Penatalaksanaan

Tujuan:

Mempertahankan oksigenasi

Mencegah/mengurangi edema

Tindakan : bronchial toilet, batasi pemberian cairan (iso/hipotonik), O2, pain control,

diuretika, bila perlu ventilator dengan tekanan positif (PEEP > 5)

TAMPONADE JANTUNG

Tamponade jantung disebabkan oleh luka tembus. Walaupun demikian, trauma

tumpul juga dapat menyebabkan perikardium terisi darah baik dari jantung, pembuluh darah

besar maupun dari pembuluh darah perikard. Perikard manusia terdiri dari struktur jaringan

ikat yang kaku dan walaupun relatif sedikit darah yang terkumpul, namun sudah dapat

menghambat aktivitas jantung dan mengganggu pengisian jantung. 11

Diagnosis tamponade jantung tidak mudah. Diagnosis klasik adalah adanya Trias

Beck yang terdiri dari peningkatan tekanan vena, penurunan tekanan arteri, dan suara jantung

yang menjauh. Penilaian suara jantung menjauh sulit dinilai jika ruang UGD dalam keadaan

34

Page 35: Referat Trauma Toraks Mine New

berisik, distensi vena leher tidak ditemukan jika keadaan penderita hipovolemi dan hipotensi

sering disebabkan oleh hipovolemia. Pulsus paradoksus yaitu keadaaan fisiologis dimana

terjadi penurunan tekanan darah sistolik selama inspirasi spontan. Bila penurunan tersebut

lebih dari 10 mmHg, maka ini merupakan tanda lain dari tamponade jantung. Tanda

Kusssmaul (peningkatan vena pada saat inspirasi biasa) adalah kelainan paradoksal tekanan

vena yang sesungguhnya dan menunjukkan adanya tamponade jantung. Pemeriksaan USG

dengan Echocardiography merupakan metode invasif yang dapat membantu penilaian

perikardium, tetapi banyak penelitian yang melaporkan angka negatif yang tinggi yaitu

sekitar 50%. 11

Evakuasi cepat darah dari perikard merupakan indikasi bila penderita dengan syok

hemoragik tidak memberikan respon pada resusitasi cairan dan mungkin ada tamponade

jantung. Tindakan ini menyelamatkan nyawa dan tidak boleh diperlambat untuk mengadakan

pemeriksaan diagnostik tambahan. Metode sederhana untuk mengeluarkan cairan dari

perikard adalah dengan perikardiosintesis. Kecurigaan yang tinggi adanya tamponade jantung

pada penderita yang tidak memberikan respon terhadap usaha resusitasi, merupakan indikasi

untuk melakukan tindakan perikardiosintesis melalui metode subksifoid. Tindakan alternatif

lain, adalah dengan melakukan operasi jendela perikard atau torakotomi dengan

perikardiotomi oleh seorang ahli bedah. Prosedur ini akan lebih baik dilakukan di ruang

operasi jika kondisi penderita memungkinkan.11

Walaupun kecurigaan besar akan adanya tamponade jantung pemberian cairan infus

awal masih dapat meningkatkan tekanan vena dan cardic output untuk sementara, sambil

melakukan persiapan untuk tindakan perikardiosintesis melalui subksifoid. Pada tindakan ini

menggunakan plastic-sheated-needle atau insersi teknik Seldinger merupakan cara yang

paling baik, tetapi dalam keadaan yang lebih gawat, prioritas adalah aspirasi darah dari

kantung perikard. Monitoring EKG dapat menunjukkan tertusuknya miokard (peningkatan

35

Page 36: Referat Trauma Toraks Mine New

voltase gelombang T, ketika jarum perikardiosintesis menyentuh epikardium) atau terjadinya

disritmia. 11

   

TRAUMA JANTUNG

Tamponade jantung terdapat pada 20% penderita dengan trauma thoraks yang berat, trauma

tajam yang mengenai jantung akan menyebabkan tamponade jantung dengan gejala trias

Beck yaitu distensi vena leher, hipotensi dan menurunnya suara jantung. Kontusio

miokardium tanpa disertai ruptur dapat menjadi penyebab tamponade jantung.

Kecurigaan trauma jantung :

Trauma tumpul di daerah anterior

Fraktur pada sternum

Trauma tembus/tajam pada area prekordial (parasternal kanan, sela iga II kiri, grs mid-

klavikula kiri, arkus kosta kiri)

Diagnostik

Trauma tumpul : EKG, pemeriksaan enzim jantung (CK-CKMB / Troponin T)

Foto toraks : pembesaran mediastinum, gambaran double contour pada mediastinum

menunjukkan kecurigaan efusi perikardium

Echocardiography untuk memastikan adanya effusi atau tamponade

Penatalaksanaan

1. Adanya luka tembus pada area prekordial merupakan indikasi dilakukannya torakotomi

eksplorasi emergency

2. Adanya tamponade dengan riwayat trauma toraks merupakan indikasi dilakukannya

torakotomi eksplorasi.

3. Adanya kecurigaan trauma jantung mengharuskan perawatan dengan observasi ketat

untuk mengetahui adanya tamponade

36

Page 37: Referat Trauma Toraks Mine New

Komplikasi

Salah satu komplikasi adanya kontusio jantung adalah terbentuknya aneurisma ventrikel

beberapa bulan/tahun pasca trauma.

Tamponade

Tanda: dispnoe, Trias Beck (hipotensi, distensi vena, suara jantung menjauh), CVP >

15

Ro toraks: pembesaran bayangan jantung, gambaran jantung membulat

RUPTUR AORTA

Ruptur Aorta sering menyebabkan kematian penderitanya, dan lokasi ruptur tersering adalah

di bagian proksimal arteri subklavia kiri dekat ligamentum arteriosum. Hanya kira-kira 15%

dari penderita trauma thoraks dengan ruptur aorta ini dapat mencapai rumah sakit untuk

mendapatkan pertolongan. Kecurigaan adanya ruptur aorta dari foto thoraks bila didapatkan

mediastinum yang melebar, fraktur iga 1 dan 2, trakea terdorong ke kanan, gambaran aorta

kabur, penekanan bronkus utama kiri.

Ruptur aorta

Tanda: tidak spesifik, syok

Ro toraks: pelebaran mediastinum, penyempitan trakhea, efusi pleura

TRAUMA DIAFRAGMA

Ruptur diafragma traumatik lebih sering terdiagnosis pada sisi kiri, karena obliterasi

hepar pada sisi kanan atau adanya hepar pada sisi kanan sehingga mengurangi kemungkinan

terdiagnosisnya ataupun terjadinya ruptur diafragma kanan. Sementara itu adanya usus, gaster

37

Page 38: Referat Trauma Toraks Mine New

atau selang diagnostik mempermudah mendeteksi pada hematortaks kiri. Prevalensi

sesungguhnya (untuk kejadian sisi kiri atau kanan) belum diketahui. Trauma tumpul

menghasilkan robekan besar yang menyebabkan timbulnya herniasi organ abdomen.

Sedangkan trauma tajam menghasilkan perforasi kecil yang sering memerlukan waktu bisa

sampai tahunan untuk berkembang menjadi hernia diafragmatika.11

Perlukaan ini bisa terlewatkan pada awalnya jika salah menginterpretasikan foto

toraks sebagai elevasi diafragma, dilatasi gaster akut, penumohemotoraks lokal atau hematom

subpulmonal. Jika curiga adanya laserasi pada diafragma kiri, selang gaster harus dipasang.

Bila selang gaster tampak didalam rongga toraks pada foto toraks, maka tidak diperlukan

pemeriksaan spesial dengan kontras. Kadang, diagnosis tidak dapat ditegakkan dengan foto

ronsen ataupun setelah pemasangan selang dada pada hemitoraks kiri. Pada keadaan ini

pemeriksaan gastrointestinal bagian atas dengan kontras harus dilakukan jika diagnosis masih

ragu-ragu/tidak jelas. Bila ditemukan cairan peritoneum keluar dari selang dada juga dapat

mengkonfirmasi diagnosis. Prosedur minimal invasif endoskopi (torakoskopi) dapat

membantu dalam mengevaluasi diafragma pada kasus-kasus yang diagnosisnya sulit

ditegakkan.11

Ruptur diafragma kanan jarang terdiagnosa pada periode awal setelah trauma. Hepar

sering mencegah terjadinya herniasi dari organ abdominal lainnya masuk ke rongga toraks.

Gambaran elevasi diafragma kanan pada x-ray toraks mungkin dapat ditemukan. Ruptur

diafragma sering ditemukan secara kebetulan, karena operasi untuk trauma abdominal lain.

Terapinya adalah penjahitan langsung.11

  RUPTUR DIAFRAGMA

Ruptur diafragma pada trauma toraks biasanya disebabkan oleh trauma tumpul pada

daerah toraks inferior atau abdomen atas.

38

Page 39: Referat Trauma Toraks Mine New

Trauma tumpul di daerah toraks inferior akan mengakibatkan peningkatan tekanan intra

abdominal mendadak yang diteruskan ke diafragma. Ruptur terjadi bila diafragma tidak

dapat menahan tekanan tersebut.

Dapat pula terjadi ruptur diafragma akibat trauma tembus pada daerah toraks inferior.

Pada keadaan ini trauma tembus juga akan melukai organ-organ lain (intratoraks atau

intraabdominal).

Ruptur umumnya terjadi di "puncak" kubah diafragma (sentral) ataupun dapat kita curigai

bila terdapat luka tusuk dada yang didapatkan pada: dibawah ICS 4 anterior, didaerahh

ICS 6 lateral, didaerah ICS 8 posterior.

Kejadian ruptur diafragma sebelah kiri lebih sering daripada diafragma kanan

Akan terjadi herniasi organ viseral abdomen ke toraks

Kematian dapat terjadi dengan cepat setelah terjadinya trauma oleh karena shock dan

perdarahan pada cavum pleura kiri.

Dapat terjadi ruptur ke intra perikardial

Diagnostik:

Riwayat trauma tumpul toraks inferior atau abdomen

Tanda dan gejala klinis (sesak/respiratory distress), mual-muntah, tanda abdomen akut)

Ro toraks dengan NGT terpasang (pendorongan mediastinum kontralateral, terlihat

adanya organ viseral di toraks)

CT scan toraks

Penatalaksanaan:

Torakotomi eksplorasi (dapat diikuti dengan laparotomi)

7. Ruptur diafragma disertai herniasi visera

Tanda: respiratory distress yang progresif, suara usus terdengar di toraks

Ro toraks : gastric air bubble di toraks, fraktur iga-iga terbawah, mediastinal shift

39

Page 40: Referat Trauma Toraks Mine New

LASERASI PARU

Definisi : Robekan pada parenkim paru akibat trauma tajam atau trauma tumpul keras yang

disertai fraktur iga, sehingga dapat menimbulkan hemothoraks dan pneumothoraks.

Mekanisme terjadinya pneumothoraks oleh karena meningkatnya tekanan intraalveolar yang

disebabkan adanya tubrukan yang kuat pada thoraks dan robekan pada percabangan

trakeobronchial atau esophagus. Perdarahan dari laserasi paru dapat berhenti, menetap, atau

berulang.

Manifestasi klinik umumnya adalah : hemato + pneumotoraks

 Penatalaksanaan umum : WSD

Indikasi operasi :

Hematotoraks masif (lihat hematotoraks)

Adanya contiuous buble pada WSD yang menunjukkan adanya robekan paru

Distress pernapasan berat yang dicurigai karena robekan luas

RUPTUR TRAKEA DAN BRONKUS

Ruptur trakea dan bronkus utama dapat disebabkan oleh trauma tajam maupun trauma tumpul

dimana angka kematian akibat penyulit ini adalah 50%. Pada trauma tumpul ruptur terjadi

pada saat glottis tertutup dan terdapat peningkatan hebat dan mendadak dari tekanan saluran

trakeobronkial yang melewati batas elastisitas saluran trakeobronkial ini. Kemungkinan

kejadian ruptur bronkus utama meningkat pada trauma tumpul thoraks yang disertai dengan

fraktur iga 1 sampai 3, lokasi tersering adalah pada daerah karina dan percabangan bronkus.

Pneumothoraks, pneumomediatinum, emfisema subkutan dan hemoptisis, sesak nafas,dan

sianosis dapat merupakan gejala dari ruptur ini.  6. Ruptur trakheobronhial

Tanda: Dispnoe, batuk darah

Ro toraks: tidak spesifik, dapat pneumotoraks, hilangnya air-bronchograms

40

Page 41: Referat Trauma Toraks Mine New

TRAUMA ESOFAGUS

Penyebab trauma/ruptur esofagus umumnya disebabkan oleh trauma tajam/tembus.

Pemeriksaan Ro toraks: Terlihat gambaran pneumomediastinum atau efusi pleura

Diagnostik: Esofagografi

Tindakan: Torakotomi eksplorasi

9. Perforasi esofagus

Tanda: Nyeri, disfagia, demam, pembengkakan daerah servikal

Ro toraks: udara dalam mediastinum, pelebaran retrotracheal-space, pelebaran

mediastinum, efusi pleura, pneumotoraks 

Kondisi Yang Berbahaya Lainnya

Obstruksi jalan napas

Tanda: dispnoe, wheezing, batuk darah

PF:stridor, sianosis, hilangnya bunyi nafas

Ro toraks: non-spesifik, hilangnya air-bronchogram, atelektasis

DIAGNOSA

Anamnesa dan pemeriksaan fisik

Anamnesa yang terpenting adalah mengetahui mekanisme dan pola dari trauma, seperti

jatuh dari ketinggian, kecelakaan lalu lintas, kerusakan dari kendaraan yang ditumpangi,

kerusakan stir mobil /air bag dan lain lain.

GEJALA KLINIS

Nyeri pada tempat trauma, bertambah pada saat inspirasi.

41

Page 42: Referat Trauma Toraks Mine New

Pembengkakan lokal dan krepitasi yang sangat palpasi.

Pasien menahan dadanya dan bernafas pendek.

Dyspnea, takipnea

Takikardi

Tekanan darah menurun.

Gelisah dan agitasi

Kemungkinan cyanosis.

Batuk mengeluarkan sputum bercak darah.

Hypertympani pada perkusi di atas daerah yang sakit.

Ada jejas pada thorak

Peningkatan tekanan vena sentral yang ditunjukkan oleh distensi vena leher

Bunyi muffle pada jantung

Perfusi jaringan tidak adekuat

Pulsus paradoksus ( tekanan darah sistolik turun dan berfluktuasi dengan pernapasan )

dapat terjadi dini pada tamponade jantung.

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan foto toraks

Pemeriksaan ini masih tetap mempunyai nilai diagnostik pada pasien dengan trauma

toraks. Pemeriksaan klinis harus selalu dihubungkan dengan hasil pemeriksaan foto toraks.

Lebih dari 90% kelainan serius trauma toraks dapat terdeteksi hanya dari pemeriksaan foto

toraks.

CT Scan

42

Page 43: Referat Trauma Toraks Mine New

Sangat membantu dalam membuat diagnose pada trauma tumpul toraks, seperti fraktur

kosta, sternum dan sterno clavikular dislokasi. Adanya retro sternal hematoma serta cedera

pada vertebra torakalis dapat diketahui dari pemeriksaan ini. Adanya pelebaran mediastinum

pada pemeriksaan toraks foto dapat dipertegas dengan pemeriksaan ini sebelum dilakukan

Aortografi

Ekhokardiografi

Transtorasik dan transesofagus sangat membantu dalam menegakkan diagnose adanya

kelainan pada jantung dan esophagus. Hemoperikardium, cedera pada esophagus dan

aspirasi, adanya cedera pada dinding jantung ataupun sekat serta katub jantung dapat

diketahui segera. Pemeriksaan ini bila dilakukan oleh seseorang yang ahli, kepekaannya

meliputi 90% dan spesifitasnya hampir 96%.

Elektrokardiografi

Sangat membantu dalam menentukan adanya komplikasi yang terjadi akibat trauma

tumpul toraks, seperti kontusio jantung pada trauma . Adanya abnormalitas gelombang EKG

yang persisten, gangguan konduksi, tachiaritmia semuanya dapat menunjukkan kemungkinan

adanya kontusi jantung. Hati hati, keadaan tertentu seperti hipoksia, gangguan elektrolit,

hipotensi gangguan EKG menyerupai keadaan seperti kontusi jantung.

Angiografi

Gold Standard’ untuk pemeriksaan aorta torakalis dengan dugaan adanya cedera aorta

pada trauma tumpul toraks.

KOMPLIKASI

a. Surgical Emfisema Subcutis

43

Page 44: Referat Trauma Toraks Mine New

Kerusakan pada paru dan pleura oleh ujung patahan iga yang tajam memungkinkan

keluarnya udara ke dalam cavitas pleura dari jaringan dinding dada, paru. Tanda-tanda khas:

penmbengkakan kaki, krepitasi.

b. Cedera Vaskuler

Di antaranya adalah cedera pada perikardium dapat membuat kantong tertutup sehingga

menyulitkan jantung untuk mengembang dan menampung darah vena yang kembali.

Pembulu vena leher akan mengembung dan denyut nadi cepat serta lemah yang akhirnya

membawa kematian akibat penekanan pada jantung.

c. Pneumothorak

Adanya udara dalam kavum pleura. Begitu udara masuk ke dalam tapi keluar lagi

sehingga volume pneumothorak meningkat dan mendorong mediastinim menekan paru sisi

lain

d. Pleura Effusion

Adanya udara, cairan, darah dalam kavum pleura, sama dengan efusi pleura yaitu sesak

nafas pada waktu bergerak atau istirahat tetapi nyeri dada lebih mencolok. Bila kejadian

mendadak maka pasien akan syok.

Akibat adanya cairan udara dan darah yang berlebihan dalam rongga pleura maka terjadi

tanda – tanda :

1) Dypsnea sewaktu bergerak/ kalau efusinya luas pada waktu istirahatpun bisa terjadi

dypsnea.

2) Sedikit nyeri pada dada ketika bernafas.

3) Gerakan pada sisi yang sakit sedikit berkurang.

4) Dapat terjadi pyrexia (peningkatan suhu badan di atas normal).

e. Flail Chest

44

Page 45: Referat Trauma Toraks Mine New

Pada trauma yang hebat dapat terjadi multiple fraktur iga dan bagian tersebut. Pada saat

insprirasi bagian tersebut masuk sedangkan saat ekspirasi keluar, ini menunjukan adanya

paroxicqalmution (gerakan pernafasan yang berlawanan)

f. Hemopneumothorak

Hemopneumothotak yaitu penimbunan udara dan darah pada kavum pleura.

g. Hipoksemia

Akibat gangguan jalan napas, cedera pada parenkim paru, sangkar iga, dan otot pernapasan,

kolaps paru, dan pneumotoraks.

h. Hipovolemia

akibat kehilangan cairan massif dari pembuluh besar, ruptur jantung, atau hemotoraks.

i. Gagal jantung akibat tamponade jantung, kontusio jantung, atau tekanan intratoraks yang

meningkat.

PENATALAKSANAAN TRAUMA THORAX

Prinsip

Penatalaksanaan mengikuti prinsip penatalaksanaan pasien trauma secara umum (primary

survey - secondary survey)

Tidak dibenarkan melakukan langkah-langkah: anamnesis, pemeriksaan fisik,

pemeriksaan diagnostik, penegakan diagnosis dan terapi secara konsekutif (berturutan)

Standar pemeriksaan diagnostik (yang hanya bisa dilakukan bila pasien stabil), adalah :

portable x-ray, portable blood examination, portable bronchoscope. Tidak dibenarkan

melakukan pemeriksaan dengan memindahkan pasien dari ruang emergency.

Penanganan pasien tidak untuk menegakkan diagnosis akan tetapi terutama untuk

menemukan masalah yang mengancam nyawa dan melakukan tindakan penyelamatan

nyawa.

45

Page 46: Referat Trauma Toraks Mine New

Pengambilan anamnesis (riwayat) dan pemeriksaan fisik dilakukan bersamaan atau

setelah melakukan prosedur penanganan trauma.

Penanganan pasien trauma toraks sebaiknya dilakukan oleh Tim yang telah memiliki

sertifikasi pelatihan ATLS (Advance Trauma Life Support).

Oleh karena langkah-langkah awal dalam primary survey (airway, breathing, circulation)

merupakan bidang keahlian spesialistik Ilmu Bedah Toraks Kardiovaskular, sebaiknya

setiap RS yang memiliki trauma unit/center memiliki konsultan bedah toraks

kardiovaskular.

PRIMARY SURVEY

 Airway

Assessment :

perhatikan patensi airway

dengar suara napas

perhatikan adanya retraksi otot pernapasan dan gerakan dinding dada

Management :

inspeksi orofaring secara cepat dan menyeluruh, lakukan chin-lift dan jaw thrust,

hilangkan benda yang menghalangi jalan napas

re-posisi kepala, pasang collar-neck

lakukan cricothyroidotomy atau traheostomi atau intubasi (oral / nasal)

 

Breathing

Assesment

Periksa frekwensi napas

Perhatikan gerakan respirasi

46

Page 47: Referat Trauma Toraks Mine New

Palpasi toraks

Auskultasi dan dengarkan bunyi napas

Management:

Lakukan bantuan ventilasi bila perlu

Lakukan tindakan bedah emergency untuk atasi tension pneumotoraks, open

pneumotoraks, hemotoraks, flail chest

 

Circulation

Assesment

Periksa frekwensi denyut jantung dan denyut nadi

Periksa tekanan darah

Pemeriksaan pulse oxymetri

Periksa vena leher dan warna kulit (adanya sianosis)

Management

Resusitasi cairan dengan memasang 2 iv lines

Torakotomi emergency bila diperlukan

Operasi Eksplorasi vaskular emergency

 

PENATALAKSANAAN

1. Konservatif

a.Pemberian analgetik

b. Pemasangan plak/plester

c. Jika perlu antibiotika

Antibiotika yang digunakan disesuaikan dengan tes kepekaan dan kultur. Apabila

belum jelas kuman penyebabnya, sedangkan keadaan penyakit gawat, maka penderita

47

Page 48: Referat Trauma Toraks Mine New

dapat diberi “broad spectrum antibiotic”, misalnya Ampisillin dengan dosis 250 mg 4 x

sehari.

d. Fisiotherapy

2. Operatif/invasif

a. Pamasangan Water Seal Drainage (WSD).

WATER SEALED DRAINAGE

Fungsi WSD sebagai alat:

1. Diagnostik

2. Terapeutik        

3. Follow-up

Tujuan:

1. Evakuasi darah/udara

2. Pengembangan paru maksimal

3. Monitoring

Indikasi pemasangan:

Pneumotoraks

Hematotoraks

Empiema

Effusi pleura lainnya

Pasca operasi toraks

Monitoring perdarahan, kebocoran paru atau bronkhus, dsb.

Tindakan :

Lokasi di antara garis aksilaris anterior dan posterior pada sela iga V atau VI.

Pemasangan dengan teknik digital tanpa penggunaan trokard.

48

Page 49: Referat Trauma Toraks Mine New

Indikasi pencabutan WSD :

1. Tercapai kondisi: produksi < 50 cc/hari selama 3 hari berturut-turut, dan undulasi negatif

atau minimal, dan pengembangan paru maksimal.

2. Fungsi WSD tidak efektif lagi (misal: adanya sumbatan, clot pada selang, dsb.)

 

WSD merupakan tindakan invasive yang dilakukan untuk mengeluarkan udara, cairan

(darah,pus) dari rongga pleura, rongga thorax; dan mediastinum dengan menggunakan pipa

penghubung.

Indikasi

a. Pneumothoraks

b. Hemothoraks

c. Thorakotomy

d. Efusi pleura

e. Emfiema

Tujuan

a. Mengeluarkan cairan atau darah, udara dari rongga pleura dan rongga thorak

b. Mengembalikan tekanan negative pada rongga pleura

c. Mengembangkan kembali paru yang kolaps

d. Mencegah refluks drainage kembali ke dalam rongga dada

Tempat Pemasangan WSD

a. Bagian apex paru (apical)

anterolateral interkosta ke 1-2

49

Page 50: Referat Trauma Toraks Mine New

fungsi : untuk mengeluarkan udara dari rongga pleura

b. Bagian basal

postero lateral interkosta ke 8-9

fungsi : untuk mengeluarkan cairan (darah, pus) dari rongga pleura

Jenis-jenis WSD

a. WSD dengan sistem satu botol

Sistem yang paling sederhana dan sering digunakan pada pasien simple

pneumothoraks

Terdiri dari botol dengan penutup segel yang mempunyai 2 lubang selang yaitu 1

untuk ventilasi dan 1 lagi masuk ke dalam botol

Air steril dimasukan ke dalam botol sampai ujung selang terendam 2cm untuk

mencegah masuknya udara ke dalam tabung yang menyebabkan kolaps paru

Selang untuk ventilasi dalam botol dibiarkan terbuka untuk memfasilitasi udara dari

rongga pleura keluar

Drainage tergantung dari mekanisme pernafasan dan gravitasi

Undulasi pada selang cairan mengikuti irama pernafasan :

- Inspirasi akan meningkat

- Ekpirasi menurun

b. WSD dengan sistem 2 botol

Digunakan 2 botol ; 1 botol mengumpulkan cairan drainage dan botol ke-2 botol

water seal

Botol 1 dihubungkan dengan selang drainage yang awalnya kosong dan hampa udara,

selang pendek pada botol 1 dihubungkan dengan selang di botol 2 yang berisi water seal

50

Page 51: Referat Trauma Toraks Mine New

Cairan drainase dari rongga pleura masuk ke botol 1 dan udara dari rongga pleura

masuk ke water seal botol 2

Prinsip kerjasama dengan sistem 1 botol yaitu udara dan cairan mengalir dari rongga

pleura ke botol WSD dan udara dipompakan keluar melalui selang masuk ke WSD

Biasanya digunakan untuk mengatasi hemothoraks, hemopneumothoraks, efusi peural

c. WSD dengan sistem 3 botol

Sama dengan sistem 2 botol, ditambah 1 botol untuk mengontrol jumlah hisapan yang

digunakan

Paling aman untuk mengatur jumlah hisapan

Yang terpenting adalah kedalaman selang di bawah air pada botol ke-3. Jumlah

hisapan tergantung pada kedalaman ujung selang yang tertanam dalam air botol WSD

Drainage tergantung gravitasi dan jumlah hisapan yang ditambahkan

Botol ke-3 mempunyai 3 selang :

Tube pendek diatas batas air dihubungkan dengan tube pada botol ke dua

Tube pendek lain dihubungkan dengan suction

Tube di tengah yang panjang sampai di batas permukaan air dan terbuka ke atmosfer

Komplikasi Pemasangan WSD

Komplikasi primer : perdarahan, edema paru, tension pneumothoraks, atrial aritmia

Komplikasi sekunder : infeksi, emfiema

Prosedur pemasangan WSD

a. Pengkajian

51

Page 52: Referat Trauma Toraks Mine New

Memeriksa kembali instruksi dokter

Mencek inform consent

Mengkaji status pasien; TTV, status pernafasan

b. Persiapan pasien

Siapkan pasien

Memberi penjelasan kepada pasien mencakup :

Tujuan tindakan

Posisi tubuh saat tindakan dan selama terpasang WSD.Posisi klien dapat duduk atau

berbaring

Upaya-upaya untuk mengurangi rangsangan nyeri seperti nafas dalam, distraksi

Latihan rentang sendi (ROM) pada sendi bahu sisi yang terkena

c. Persiapan alat

Sistem drainage tertutup

Motor suction

Slang penghubung steril

Botol berwarna putih/bening dengan kapasitas 2 liter, gas, pisau jaringan/silet, trokart,

cairan antiseptic, benang catgut dan jarumnya, duk bolong, sarung tangan , spuit 10cc dan

50cc, kassa, NACl 0,9%, konektor, set balutan, obat anestesi (lidokain, xylokain), masker

d. Pelaksanaan

Prosedur ini dilakukan oleh dokter. Perawat membantu agar prosedur dapat dilaksanakan

dengan baik, dan perawat member dukungan moril pada pasien.

e. Tindakan setelah prosedur

Perhatikan undulasi pada selang WSD

Bila undulasi tidak ada, berbagai kondisi dapat terjadi antara lain :

52

Page 53: Referat Trauma Toraks Mine New

- Motor suction tidak berjalan

- Slang tersumbat

- Slang terlipat

- Paru-paru telah mengembang

Oleh karena itu, yakinkan apa yang menjadi penyebab, segera periksa kondisi sistem

drainage, amati tanda-tanda kesulitan bernafas

Cek ruang control suction untuk mengetahui jumlah cairan yang keluar.

Cek batas cairan dari botol WSD, pertahankan dan tentukan batas yang telah

ditetapkan serta pastikan ujung pipa berada 2cm di bawah air.

Catat jumlah cairan yg keluar dari botol WSD tiap jam untuk mengetahui jumlah

cairan yg keluar.

Observasi pernafasan, nadi setiap 15 menit pada 1 jam pertama.

Perhatikan balutan pada insisi, apakah ada perdarahan.

Anjurkan pasien memilih posisi yg nyaman dengan memperhatikan jangan sampai

slang terlipat.

Anjurkan pasien untuk memegang slang apabila akan merubah posisi.

Beri tanda pada batas cairan setiap hari, catat tanggal dan waktu.

Ganti botol WSD setiap 3 hari dan bila sudah penuh. Catat jumlah cairan yang

dibuang.

Lakukan pemijatan pada slang untuk melancarkan aliran.

Observasi dengan ketat tanda-tanda kesulitan bernafas, sianosis, emphysema

subkutan.

Anjurkan pasien untuk menarik nafas dalam dan bimbing cara batuk efektif .

Botol WSD harus selalu lebih rendah dari tubuh.

53

Page 54: Referat Trauma Toraks Mine New

Yakinkan bahwa selang tidak kaku dan menggantung di atas WSD.

Latih dan anjurkan klien untuk secara rutin 2-3 kali sehari melakukan latihan gerak

pada persendian bahu daerah pemasangan WSD

Perawatan pada pasien yang menggunakan WSD

a. Kaji adanya distress pernafasan & nyeri dada, bunyi nafas di daerah paru yg terkena &

TTV stabil

b. Observasi adanya distress pernafasan

c. Observasi :

Pembalut selang dada.

Observasi selang untuk melihat adanya lekukan, lekukan yang menggantung, bekuan

darah.

Sistem drainase dada.

Segel air untuk melihat fluktuasi inspirasi dan ekspirasi klien .

Gelembung udara di botol air bersegel atau ruang.

Tipe & jumlah drainase cairan. Catat warna & jumlah drainase, TTV & warna kulit.

Gelembung udara dalam ruang pengontrol penghisapan ketika penghisap digunakan

d. Posisikan klien :

Semi fowler sampai fowler tinggi untuk mengeluarkan udara (pneumothorak)

Posisi fowler untuk mengeluarkan cairan (hemothorak)

e. Pertahankan hubungan selang antara dada dan selang drainase utuh dan menyatu

f. Gulung selang yang berlebih pada matras di sebelah klien. Rekatkan dengan plester

g. Sesuaikan selang supaya menggantung pada garis lurus dari puncak matras sampai ruang

drainase. Jika selang dada mengeluarkan cairan, tetapkan waktu bahwa drainase dimulai pada

54

Page 55: Referat Trauma Toraks Mine New

plester perekat botol drainase pada saat persiaan botol atau permukaan tertulis sistem

komersial yang sekali pakai

h. Urut selang jika ada obstruksi

i. Cuci tangan

j. Catat kepatenan selang, drainase, fluktuasi, TTV klien, kenyamanan klien

Cara mengganti botol WSD

a. Siapkan set yang baru

Botol berisi cairan aquadest ditambah desinfektan

b. Selang WSD di klem dulu

c. Ganti botol WSD dan lepas kembali klem

d. Amati undulasi dalam slang WSD

Pencabutan selang WSD

Indikasi pengangkatan WSD adalah bila :

a. Paru-paru sudah reekspansi yang ditandai dengan :

o Tidak ada undulasi

o Cairan yang keluar tidak ada

o Tidak ada gelembung udara yang keluar

o Kesulitan bernafas tidak ada

o Dari rontgen foto tidak ada cairan atau udara

o Dari pemeriksaan tidak ada cairan atau udara

b. Slang WSD tersumbat dan tidak dapat diatasi dengan spooling atau pengurutan pada slang

b. Pemasangan alat bantu nafas.

55

Page 56: Referat Trauma Toraks Mine New

c. Pemasangan drain.

d. Aspirasi (thoracosintesis).

e. Operasi (bedah thoraxis)

f. Tindakan untuk menstabilkan dada:

1) Miring pasien pada daerah yang terkena.

2) Gunakan bantal pasien pada dada yang terkena

g. Gunakan ventilasi mekanis dengan tekanan ekspirai akhir positif, didasarkan pada kriteria

sebagai berikut:

1) Gejala contusio paru

2) Syok atau cedera kepala berat.

3) Fraktur delapan atau lebih tulang iga.

4) Umur diatas 65 tahun.

5) Riwayat penyakit paru-paru kronis.

h. Pasang selang dada dihubungkan dengan WSD, bila tension Pneumothorak mengancam.

i. Oksigen tambahan.

56

Page 57: Referat Trauma Toraks Mine New

57

Page 58: Referat Trauma Toraks Mine New

58

Page 59: Referat Trauma Toraks Mine New

BAB III

KESIMPULAN

Trauma adalah penyebab kematian yang paling banyak di AS pada orang usia

40tahun,sampai seperempat semua kematian traumatic adalah akibat dari trauma

thorax.Trauma dada dapat karena cedera tumpul atau cedera tembus dan termasuk cedera

pada komponen-komponen dinding dada serta kerusakan pada struktur visceral yang lebih

dalam .trauma dada umumnya disebabkan oleh kecelakaan dan bersifat trauma tumpul .cedra

toraks sering disertai dengan cedera perut ,cedera kepala ,ekstremitas sehingga lebih sering

bersifat majemuk.cedera dinding dada terdiri dari kerusakan jaringan lunak dari kerusakan

kulit yang sederhana sampai kehilangan kulit,jaringan subkutan dan otot yang luas serta dapat

termasuk hilangnya struktur tulang,cedera yang luas bisa karena ledakan atau tembakan jarak

dekat.Pada cedera yang berat seperti fraktur iga multiple /fail chest ,dibutuhkan perawatan

yang lebih intensif dalam waktu yang cukup lama.

59

Page 60: Referat Trauma Toraks Mine New

DAFTAR PUSAKA

1. www.emedicine.com.2005

2. www.wikipedia.com.2006

3. Wim De Jong,Rsjamsuhidayat.Buku ajar Bedah ,Edisi 3,EGC,jakarta,2004

4. Bruncardi,F.Charles.Schwartz’s Principles of surgery.8th edition McGraw

Hill.Amerika Serikat,2005

5. John L.Cameron. Current Surgical Therapy,Edisi 4,Jakarta,1997

6. Dr.Halim Danusantoso,buku saku ilmu penyakit paru.jakarta,2000

7. www.portalkalbe.com

8. Augustin Besson and Frederic Saegesser,Color Atlas of Chest Trauma and Associated

injuries,volume1,Oradell,New Jersey,1983

60