BAB I

PENDAHULUAN

A. LATAR BELAKANG MASALAH

Trauma toraks semakin meningkat sesuai dengan kemajuan transportasi dan

kondisi sosial ekonomi masyarakat. Data yang akurat mengenai trauma toraks di

Indonesia belum pernah diteliti. Ancaman kematian oleh karena trauma toraks sangat

tinggi. Di Amerika didapatkan 180.000 kematian pertahun karena trauma. 25%

diantaranya karena trauma toraks langsung. Di Australia, 45% dari trauma tumpul

mengenai rongga toraks. Pada trauma toraks, bila didapatkan kelainan pada rongga

pleura seperti pneumotoraks, hematotoraks dan hematopneumotoraks, diperlukan

tindakan torakostomi pemasangan chest tube. Pada pemasangan chest tube dapat

timbul komplikasi. Komplikasi yang tersering berupa perdarahan, perforasi organ

viseral, infeksi luka insisi, pneumonia dan empiema. Bailey dkk (2006), mendapatkan

komplikasi mayor berupa empiema post torakostomi sebesar 2% (Bailey, 2006;

Kukuh, 2002). Untuk mengurangi resiko terjadinya komplikasi tersebut, perlu

penanganan dan perawatan torakostomi yang baik dan benar. Mulai saat pemasangan

harus memperhatikan prosedur asepsis dan torakostomi dilakukan pada zona aman

pada dinding dada. Kemudian perawatan luka torakostomi harus dilakukan dengan

baik, karena dapat sebagai sumber masuknya kuman. Dan fisioterapi harus segera

dilakukan untuk mempercepat pengembangan dari paru-paru (ATLS, 2004; Bailey,

2006).

Ilmu Bedah Page 1

BAB II

PEMBAHASAN

A. DEFINISI

Trauma thorax adalah luka atau cedera yang mengenai rongga thorax yang dapat

menyebabkan kerusakan pada dinding thorax ataupun isi dari cavum thorax yang

disebabkan oleh benda tajam atau bennda tumpul dan dapat menyebabkan keadaan

gawat thorax akut.

Trauma adalah penyebab kematian terbanyak pada dekade 3 kehidupan di seluruh

kota besar di dunia, dan diperkirakan 16.000 kasus kematian akibat trauma per tahun

disebabkan oleh trauma thorax di Amerika, sedangkan insiden penderita trauma

thorax di Amerika Serikat diperkirakan 12 penderita per seribu populasi per hari,

kematian oleh karena trauma thorax sebesar 20-25%, dan hanya 10-15% penderita

trauma tumpul thorax yang memerlukan tindakan operasi. Canadian Study dalam

laporan penelitiannya selama 5 tahun pada "Urban Trauma Unit" menyatakan bahwa

insiden trauma tumpul thorax sebanyak 96.3% dari seluruh trauma toraks, sedangkan

sisanya sebanyak 3,7% adalah trauma tajam.

B. KLASIFIKASI

Trauma thorak klasifikasikan menjadi trauma tumpul dan trauma tajam

Trauma tembus (tajam)

1. Terjadi diskontinuitas dinding toraks (laserasi) langsung akibat

penyebab trauma

2. Terutama akibat tusukan benda tajam (pisau, kaca, dsb) atau peluru

3. Sekitar 10-30% memerlukan operasi torakotomi2.

Trauma tembus, biasanya disebabkan tekanan mekanikal yang dikenakan

secara direk yang berlaku tiba-tiba pada suatu area fokal. Pisau atau projectile,

misalnya, akan menyebabkan kerusakan jaringan dengan stretching dan crushing dan

Ilmu Bedah Page 2

cedera biasanya menyebabkan batas luka yang sama dengan bahan yang tembus

pada jaringan.

Berat ringannya cidera internal yang berlaku tergantung pada organ yang telah

terkena dan seberapa vital organ tersebut. Derajat cidera tergantung pada mekanisme

dari penetrasi dan temasuk, diantara faktor lain, adalah efisiensi dari energy yang

dipindahkan dari obyek ke jaringan tubuhyang terpenetrasi.

Faktor faktor lain yang berpengaruh adalah karakteristik dari senjata, seperti

kecepatan, size dari permukaan impak, serta densitas dari jaringantubuh yang

terpenetrasi.

Pisau biasanya menyebabkan cidera yang lebih kecil karena ia termasuk

proyektil dengan kecepatan rendah. Luka tusuk yang disebabkan oleh pisau sebatas

dengan daerah yang terjadi penetrasi. Luka disebabkan tusukan pisau biasanya dapat

ditoleransi, walaupun tusukan tersebut pada daerah jantung, biasanya dapat

diselamatkan dengan penanganan medis yang maksimal.

Peluru termasuk proyektil dengan kecepatan tinggi, dengan biasanya bias

mencapai kecepatan lebih dari 1800-2000 kali per detik. Proyektil dengan kecepatan

yang tinggi dapat menyebabkan dapat menyebabkan berat cidera yang sama dengan

seperti penetrasi pisau, namun tidak seperti pisau, cidera yang disebabkan oleh

penetrasi peluru dapat merusakkan struktur yang berdekatan dengan laluan peluru.

Ini karena disebabkan oleh terbentuknya kavitas jaringan dan dengan

menghasilkan gelombang syok jaringan yang bisa bertambah luas. Tempat keluar

peluru mempunya diameter 20-30 kali dari diameter peluru.

Trauma tumpul

1. Tidak terjadi diskontinuitas dinding toraks.

2. Terutama akibat kecelakaan lalu-lintas, terjatuh, olahraga

3. Kelainan tersering akibat trauma tumpul toraks adalah kontusio paru

4. Sekitar <10% yang memerlukan operasi torakotomi

5. Trauma tumpul lebih sering didapatkan berbanding trauma

tembus,kira-kiralebih dari 90% trauma thoraks.

Ilmu Bedah Page 3

Dua mekanisme yang terjadi pada trauma tumpul:

Transfer energi secara direk pada dinding dada dan organ thoraks

Deselerasideferensial, yang dialami oleh organ thoraks ketika terjadinya impact.

Benturan yang secara direk yang mengenai dinding torak dapat menyebabkan

luka robek dan kerusakan dari jaringan lunak dan tulang seperti tulang iga. Cedera

thoraks dengantekanan yang kuat dapat menyebabkan peningkatan tekanan

intratorakal sehingga menyebabkan ruptur dari organ organ yang berisi cairan atau

gas.

C. ETIOLOGI

Penyebab terbanyak dari trauma tumpul thoraks adalah kecelakan tabrakan

mobil atau terjatuh dari sepeda motor. Pasien mungkin tidak segera mencari bantuan

medis, yang selanjutnya dapat mempersulit masalah (Brunner & Suddarth, 2002).

Selain itu teruma terkadang bisa di sebabkan karena berbagai sebab di antaranya :

a) Pneumothorak tertutup-tusukan pada paru oleh patahan tulang iga, ruptur oleh

vesikel flaksid yang seterjadi sebagai sequele dari PPOM.

b) Tusukan paru dengan prosedur invasif.

c) Kontusio paru-cedera tumpul dada akibat kecelakaan kendaraan atau tertimpa

benda berat.

d) Pneumothorak terbuka akibat kekerasan (tikaman atau luka tembak)

e) Fraktu tulang iga

f) Tindakan medis (operasi)

g) Pukulan daerah torak

Ilmu Bedah Page 4

D. PATOFISIOLOGI

Trauma terhadap thoraks terdiri atas trauma tajam dan trauma tumpul.

Pada trauma tajam, terdapat luka pada jaringan kutis dan subkutis, mungkin lebih

mencapai jaringan otot ataupun lebih dalam lagi hingga melukai pleura parietalis atau

perikardium parietalis. Dapat juga menembus lebih dalam lagi, sehingga merusak

jaringan paru, menembus dinding jantung atau pembuluh darah besar di mediastinum.

Trauma tajam yang menembus pleura parietalis akan menyebabkan kolaps paru,

akibat masuknya udara atmosfer luar kedalam rongga paru. Bila pleura viseralispun

tertembus, kemungkinan trauma tajam terhadap jaringan paru sangat besar, sehingga

selain terjadi penurunan ventilasi akibat hubungan pendek bronkho – udara luar

melalui luka tajam, mungkin terjadi pula Hemoptoe massif dengan akibat – akibatnya.

Trauma tajam yang melukai perikardium parietalis dapat menimbulkan tamponade

jantung dengan tertimbunya darah dalam rongga pericardium, yang akan mampu

meredam aktivitas Diastolik jantung. Eksanguinasi akibat tembusnya dinding jantung

atau pembuluh darah besar di mediasternum, mampu menimbulkan henti jantung

dalam waktu 2 – 5 menit, tergantung derajat perdarahannya.

Satu jenis lain dari trauma tajam, yaitu trauma tertembus peluru. Fatalitas akibat

trauma peluru ini lebih besar dari jenis trauma tajam lainnya, karena faktor kerusakan

jaringan yang lebih besar akibat rotasi berkecepatan tinggi dari pleura, berakibat luka

tembus keluar yang relatif lebih besar dari luka tembus masuk.

Trauma tumpul toraks, bila kekuatan trauma tidak cukup besar, hanya akan

menimbulkan desakan terhadap kerangka dada, yang karena kelenturannya akan

mengambil bentuk semula bila desakan hilang. Trauma tumpul demikian, secara

tampak dari luar mungkin tidak memberi gambaran kelainan fisik, namun mampu

menimbulkan kontusi terhadap otot kerangka dada, yang dapat menyebabkan

perdarahan in situ dan pembentukan hematoma inter atau intra otot, yang kadang kala

cukup luas, sehingga berakibat nyeri pada respirasi dan pasien tampak seperti

mengalami dispnea.

Ilmu Bedah Page 5

Trauma tumpul dengan kekuatan cukup besar, mampu menimbulkan patah tulang

iga, mungkin hanya satu iga, dapat pula beberapa iga sekaligus, dapat hanya satu

lokasi fraktur pada setiap iga, dapat pula terjadi patahan multiple, mungkin hanya

melibatkan iga sisi unilateral, mungkin pula berakibat bilateral.

Trauma tumpul jarang menimbulkan kerusakan jaringan jantung, kecuali bila

terjadi trauma dengan kekuatan cukup besar dari arah depan, misalnya : akibat

dorongan kemudi atau setir mobil yang mendesak dada akibat penghentian mendadak

mobil berkecepatan sangat tinggi yang menabrak kendaraan atau bangunan

didepannya. Desakan setir mobil tersebut mampu menimbulkan tamponade jantung,

akibat perdarahan rongga pericardium ataupun hematoma dinding jantung yang akan

meredam gerakan sistolik dan diastolik.

Dorongan atau pukulan tumpul terhadap dinding kerangka dada yang demikian

kuatnya, sehingga melebihi kekuatan kelenturan iga, dapat menimbulkan fraktur iga

dan ujung fragmen fraktur dapat merusak pleura parietalis ataupun bahkan pleura

viseralis dan jaringan paru. Setelah trauma hilang, fragmen iga yang fraktur tersebut

akan kembali kepada kedudukan semula akibat kelenturannya, dan akibat

kelengkungan bentuk iga yang menggembung kearah keluar kerangka, serta

pengikatan antar iga oleh otot inter-oseus/otot intekostalis.

Keadaan tersebut diatas, meskipun secara morfologis hanya di dapat fraktur

sederhana dan tertutup dari iga dalam kedudukan baik, namun mampu menimbulkan

hematotoraks atau pneumotoraks, bahkan tidak tertutup kemungkinan terjadi

“Tension Pneumotorax”, karena terjadi keadaan dimana alveoli terbuka, pleura

viseralis dengan luka yang berfungsi “Pentil” dan luka pleura parietalis yang menutup

akibat desakan udara yang makin meningkat di rongga pleura. Tension pneumotoraks

selanjutnya akan mendesak paru unilateral, sehingga terjadi penurunan ventilasi

antara 15 – 20 %.

Bila desakan berlanjut, terjadi penggeseran mediastinum kearah kontralateral dan

selanjutnya bahkan akan mendesak paru kontralateral yang berakibat sangat

menurunnya kapasitas ventilasi.

Ilmu Bedah Page 6

Kerusakan jaringan paru dengan terbukannya alveoli, memungkinkan terjadinya

emfisem subkutis, akibat penyebaran udara yang keluar dari alveoli dan menyusup

masuk kedalam jaringan interstisial paru menuju mediastinum, dan selanjutnya

menyebar melalui media subkutis. Emfisema subkutis ini dapat menyebar secara

umum keseluruh permukaan tubuh dan sangat kentara dengan “Penggelembungan”

skrotum atau labiya mayora.

E. MANIFESTASI KLINIS

Tanda dan gejala pada trauma thoraks :

1. Ada jejas pada thoraks

2. Nyeri pada tempat trauma, bertambah saat inspirasi

3. Pembengkkan lokal dan krepitasi pada saat palpasi

4. Pasien menahan dadanya dan bernafas pendek

5. Dispnea, hemoptisis, batuk dan emfisema subkutan.

6. Penurunan tekanan darah

7. Peningkatan tekanan vena sentral yang di tunjukkan oleh distensi vena leher

8. Bunyi muffle pada jantung

9. Perfusi jaringan tidak adekuat

10. Pulsus paradoksus (tekanan darah sistulik turun dan berfeluktuasi dengan

pernapasan) dapat terjadi dini pada tamponade jantung.

F. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan diagnostic termasuk :

Rontgen dada

Elekrolit dan osmolatis

Ilmu Bedah Page 7

Saturasi oksigen

ECG

CT Scan

G. PENATALAKSANAAN

1. Konservatif

a. Pemberian analgetik

b. Pemasangan plak/plester

c. Pemberian antibiotika dan ATS

2. Operatif/invasif

a. Pamasangan Water Seal Drainage (WSD).

b. Pemasangan alat bantu nafas.

d. Aspirasi (thoracosintesis).

e. Operasi (bedah thoraxis)

3.Tindakan untuk menstabilkan trauma :

1) Miring pasien pada daerah yang terkena.

2) Gunakan bantal pasien pada dada yang terkena

H. KOMPLIKASI

a. Surgical Emfisema Subcutis

Kerusakan pada paru dan pleura oleh ujung patahan iga yang tajam

memungkinkan keluarnya udara ke dalam cavitas pleura dari jaringan dinding

dada, paru.

Tanda-tanda khas: penmbengkakan kaki, krepitasi.

b. Cedera Vaskuler

Ilmu Bedah Page 8

Di antaranya adalah cedera pada perikardium dapat membuat kantong tertutup

sehingga menyulitkan jantung untuk mengembang dan menampung darah vena

yang kembali. Pembulu vena leher akan mengembung dan denyut nadi cepat serta

lemah yang akhirnya membawa kematian akibat penekanan pada jantung.

c. Pneumothorak

Adanya udara dalam kavum pleura. Begitu udara masuk ke dalam tapi keluar lagi

sehingga volume pneumothorak meningkat dan mendorong mediastinim menekan

paru sisi lain.

d. Pleura Effusion

Adanya udara, cairan, darah dalam kavum pleura, sama dengan efusi pleura yaitu

sesak nafas pada waktu bergerak atau istirahat tetapi nyeri dada lebih mencolok.

Bila kejadian mendadak maka pasien akan syok.

Akibat adanya cairan udara dan darah yang berlebihan dalam rongga pleura maka

terjadi tanda – tanda :

1) Dypsnea sewaktu bergerak/ kalau efusinya luas pada waktu istirahatpun bisa terjadi

dypsnea.

2) Sedikit nyeri pada dada ketika bernafas.

3) Gerakan pada sisi yang sakit sedikit berkurang.

4) Dapat terjadi pyrexia (peningkatan suhu badan di atas normal).

e. Plail Chest

Pada trauma yang hebat dapat terjadi multiple fraktur iga dan bagian tersebut.

Pada saat insprirasi bagian tersebut masuk sedangkan saat ekspirasi keluar, ini

menunjukan adanya paroxicqalmution (gerakan pernafasan yang berlawanan)

f. Hemopneumothorak

Yaitu penimbunan udara dan darah pada kavum pleura.

Ilmu Bedah Page 9

I. PROGNOSIS

Secara keseluruhan angka mortalitas trauma thorax adalah 10 %, dimana

trauma thorax menyebabkan satu dari empat kematian karena trauma yang terjadi di

Amerika Utara. Banyak penderita meninggal setelah sampai di rumah sakit dan

banyak kematian ini seharusnya dapat dicegah dengan meningkatkan kemampuan

diagnostik dan terapi. Kurang dari 10 % dari trauma tumpul thorax dan hanya 15 – 30

% dari trauma tembus thorax yang membutuhkan tindakan torakotomi. Mayoritas

kasus trauma thorax dapat diatasi dengan tindakan teknik prosedur yang akan

diperoleh oleh dokter yang mengikuti suatu kursus penyelamatan kasus trauma

thorax.

BAB III

PRIMARY SURVEY

A. JENIS KEADAAN TRAUMA THORAK YANG HARUS DIKETAHUI

PADA SAAT PRIMARY SURVEY :

1. TENSION PNEUMOTHORAX

Merupakan suatu pneumothotax yang progresif dan cepat sehingga

membahayakan jiwa pasien dalam waktu yang singkat. Udara yang keluar dari

paru atau melalui dinding dada masuk ke rongga pleura dan tidak dapat ke luar

lagi (one-way-valve), maka tekanan di intrapleura akan meninggi , paru-paru

menjadi kolap

Penyebab :

Komplikasi penggunaan ventilasi mekanik

Komplikasi dari penumotorak sederhana

Fraktur tulang berlakang toraks

Ilmu Bedah Page 10

Tanda:

Nyeri dada

Sesak

Distres pernafasan

Takikardi

Hypotensi,

Defiasi trahea

Hilangnnya suara nafas pada suatu sisi

Distensi vena leher

Sianosis

Tindakan :

Berikan oksigen 15 liter

Lakukan dekompresi dengan insersi jarum (Needle thoracocentesis)

2. PNEUMOTHORAX TERBUKA

Gangguan pada dinding dada berupa hubungan langsung antar ruang pleura dan

lingkungan sehingga tekanan di dalam rongga pleura akan segera menjadi sama

dengan tekanan atmosfir, akibat kondisi itu menyebabkan terganggunya ventilasi

sehingga menyebabkan hipoksia dan hiperkapnea

Tanda :

Respirasi distres

Sianosis

Tampak adanya kerusakan pada dinding dada

Penurunan dari suara pernafasan dan gerakan

Adanya peningkatan suara

Tindakan :

Pasang penutup luka dengan kasa steril (plastic wrap/petrolatum gauze) yang

diplester pada 3 sisi. Hati-hati akan menjadi tension pneumothorax

Pasang selang dada yang berjauhan dengan luka

Ilmu Bedah Page 11

3. FLAIL CHEST

Trauma hancur pada sternum atau truama multiple pada dua atau lebih tulang iga

dengan dua tau lebih garis fractur, sehingga menyebabkan gangguan pergerakan

pada dinding dada, dimana segmen dinding dada tidak lagi mempunyai

kontinuitas dengan keseluruhan dinding dada, mengakibatkan pertukaran gas

respiratorik yang efektif sangat terbatas mengakibatkan terjadi hipoksia yang

serius.

Tanda :

Palpasi akan membantu menemukan diagnosa dengan ditemukannya kripitasi

iga atau frictur tulang rawan.

Foto toraks akan lebih jelas adanya fractur yang multiple

Pemeriksaan analisa gas darah, dapt ditemukan adanya hipoksia akibat

kegagalan pernafasan

Pada perkusi adanya suara yang tertinggal

Tindakan :

Pemberian ventilasi yang adekuat dengan oksigen 15 liter/menit yang

dilembabkan

Lakukan intubasi Bila diperlukan untuk mencegah terjadinya hipoksia dengan

memperhatikan frekuensi pernafasan dan PaO2

Resusitasi cairan, hati-hati kelebihan cairan

Pemberian analgetik

4. HEMOTORAKS MASIF

Pengumpulan darah dalam ruang antara pleura viseral dan perietal yang cepat dan

banyak.

Ilmu Bedah Page 12

Tanda :

Respirasi distres

Penurunan pernafasan dan gerakan

Pada perkusi adanay suara teringgal

Adanay tanda syok hipovolemik

Tindakan :

Berikan oksigen 15 liter/mt.

Pasang IV line dengan dua line dengan canule besar dan berikan caiarn

untuk suport sirkulasi

Pasang chest drain untuk untuk menurunkan respirasi distres yang

berkelalanjutan .hipovolemik dapat memperburuk kondisi

BAB IV

KESIMPULAN

Trauma thorax adalah luka atau cedera yang mengenai rongga thorax yang

dapat menyebabkan kerusakan pada dinding thorax ataupun isi dari cavum thorax

yang disebabkan oleh benda tajam atau bennda tumpul dan dapat menyebabkan

keadaan gawat thorax akut.

Trauma adalah penyebab kematian terbanyak pada dekade 3 kehidupan di

seluruh kota besar di dunia, dan diperkirakan 16.000 kasus kematian akibat trauma

per tahun disebabkan oleh trauma thorax di Amerika, sedangkan insiden penderita

trauma thorax di Amerika Serikat diperkirakan 12 penderita per seribu populasi per

hari, kematian oleh karena trauma thorax sebesar 20-25%, dan hanya 10-15%

penderita trauma tumpul thorax yang memerlukan tindakan operasi. Canadian Study

Ilmu Bedah Page 13

dalam laporan penelitiannya selama 5 tahun pada "Urban Trauma Unit" menyatakan

bahwa insiden trauma tumpul thorax sebanyak 96.3% dari seluruh trauma toraks,

sedangkan sisanya sebanyak 3,7% adalah trauma tajam.

Trauma thoraks secara garis besar di klasifikasikan menjadi dua yaitu trauma

tajam dan trauma tumpul. Penyebab terjadinya trauma sendiri itu bermacam-macam

mulai dari luka tusuk, pukulan bahkan jatuh maupun kecelakaan.

Dewasa ini kita sebagai dokter umum yang bertugas di IGD di tuntut harus

mampu melakukan penanganan pertama pada trauma thorak , dan harus mampu

melakukan primary survey serta membedakan jenis-jenis dari trauma thoraks.

Meskipun belum banyak penilitian kasus tentang trauma thoraks di Indonesia , tetapi

dalam prakteknya kita sering menjumpai pasien yang datang ke rumah sakit yang di

curigai sebagai trauma thoraks. Di beberapa Negara maju dan berkembang kasus

trauma thoraks menjadi perhatian khusus karena tingginya angka kejadian serta

kematian yang di akibatkanya .

Secara keseluruhan angka mortalitas trauma thorax adalah 10 %, dimana

trauma thorax menyebabkan satu dari empat kematian karena trauma yang terjadi di

Amerika Utara. Banyak penderita meninggal setelah sampai di rumah sakit dan

banyak kematian ini seharusnya dapat dicegah dengan meningkatkan kemampuan

diagnostik dan terapi. Kurang dari 10 % dari trauma tumpul thorax dan hanya 15 – 30

% dari trauma tembus thorax yang membutuhkan tindakan torakotomi. Mayoritas

kasus trauma thorax dapat diatasi dengan tindakan teknik prosedur yang akan

diperoleh oleh dokter yang mengikuti suatu kursus penyelamatan kasus trauma

thorax.

Ilmu Bedah Page 14

DAFTAR PUSTAKA

1. Swa Oetomo, Koernia. Bedah Gawat Darurat. RSU Haji, Surabaya. 2008. Hal

34-48.

2. Wim De jong, Sjamsuhidajat. Buku ajar Ilmu Bedah; Edisi 2. EGC. Jakarta.

2005. Hal 93-95.

3. American Collage Of Surgeons. Advanced Trauma Life Support Program For

Doctors. Chicago, 2005. Hal 111-124.

4. George L.Sternbach dan Michael Jay Bresler. Manual Kedokteran Darurat.

EGC. 2006. 

5. Rahmat BK. Trauma toraks dalam : Kumpulan kuliah Ilmu Bedah FKUI. Hal

205 – 221

Ilmu Bedah Page 15