REFERAT ANESTESI UMUM Pebimbing : Dr. H Sabur, Sp.An Dr. Ucu N, Sp.An Oleh : Hairunnisa binti Arshad 030.07.291

Trauma Toraks

Mario Johan Heryputra11.2012.208

SMF BEDAH RUMAH SAKIT UMUM DAERAH TARAKANFAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANAPERIODE 15 April 2013 22 Juni 2013

Primary Survey: Cedera yang mengancam jiwa

Tujuan dari primary survey adalah penilaian cepat dari saluran napas, pernapasan, dan sirkulasi untuk mengidentifikasi kelainan yang harus segera diperbaiki untuk mencegah kematian yang cepat. JALAN NAFAS (Airway)

Patensi dari jalan nafas dan pertukaran udara harus dinilai dengan mendengarkan pergerakan udara pada hidung pasien, mulut, dan lapang paru; inspeksi orofaring untuk melihat adakah obstruksi benda asing; dan amati untuk retraksi otot interkostal dan supraklavikula.

Cedera laring ?

Cedera pada dada bagian atas ?obstruksi jalan nafas atas. pengamatan obstruksi jalan nafas atas (stridor) perubahan kualitas suara (jika pasien mampu berbicara).reduksi tertutup

PERNAFASAN (Breathing)

Dada dan leher pasien harus benar-benar terekspose

Gerakan pernafasan dan kualitas pernapasan dinilai dengan mengamati, meraba, dan mendengarkan.

Tanda-tanda cedera dada atau hipoksia termasuk frekuensi pernapasan yang meningkat dan perubahan dalam pola pernapasan, terutama pernafasan yang secara progresif semakin dangkal. SianosisCedera toraks utama yang mempengaruhi pernapasan harus dinilai dan ditangani selama survei primer termasuk tension pneumothorax, (sucking chest wound), flail chest dan pulmonary contution, dan massive hemothorax.

SIRKULASI (Circulation)

Denyut nadi pasien harus dinilai kualitas, tingkat (rate), dan keteraturannya. pulsasi pada pembuluh darah radial dan dorsalis pedis Pengukuran tekanan darah, tekanan nadi , dan sirkulasi perifer dinilai dengan inspeksi dan palpasi warna dan suhu kulit. Harus dinilai distensi vena leher,

Sebuah monitor jantung dan pulse oximeter harus dipasang kepada pasien.

Pasien yang mendapatkan trauma toraks - terutama di daerah sternum atau dari cedera perlambatan cepat - rentan terhadap cedera miokard, yang dapat menyebabkan disritmia.

Hipoksia dan asidosis meningkatkan kemungkinan ini. Disritmia harus dikelola sesuai dengan protokol standar.

Pulseless electric activity (PEA)Kondisi yang harus diwaspadai pada pemeriksaan primary survey yang cepat dan sistematis adalah:

tension pneumothorax open pneumothorax flail chest massive haemothorax cardiac tamponade

Tension PneumothoraxTension pneumothorax adalah diagnosis klinis yang memerlukan tindakan segera, dengan dekompresi jarum ipsilateral dan chest drain.

Definisi: Tension pneumothorax merupakan konsekuensi dari katup flap, mekanisme satu arah pada membran pleura dimana ruang pleura terhubungan dengan atmosfer luar atau membentuk saluran udara. Udara mengalir satu arah dan menciptakan tekanan positif (tegangan / tension) pada rongga pleura. Hal ini dapat dengan cepat mengancam jiwa.

Patofisiologi: Inspirasi menghasilkan tekanan negatif intra-toraks. Setiap tarikan nafas menarik udara ke dalam rongga pleura, dan udara tidak dapat melarikan diri.

Paru-paru yang terkena akan kolaps, dan dengan peningkatan volume intrapleural, mediastinum bergeser jauh dari sisi yang terkena

Menciptakan kompresi pada vena cava superior dan inferior.

Aliran balik vena ke jantung menurun dan serangan jantung dengan pulseless electrical arrhytmia (PEA) timbul dengan cepat.

Peningkatan hipoksia menyebabkan air hunger dan takipnea, yang mempercepat proses patologis, dan menjadi sebuah siklus patologis yang berkelanjutan.

Gambar 1. Tension Pneumothorax

Diagnosis: Diagnosis tension pneumothorax adalah berdasarkan klinis. Foto toraks tidak menjadi suatu pemeriksaan yang mendesak dan dapat menyebabkan penundaan yang mematikan.

Seorang pasien akan hadir dengan satu atau lebih gejala berikut:Riwayat trauma dada (tersering trauma tajam),Gangguan pernapasan,Air hunger,Peningkatan JVP atau distensi vena leher,Deviasi trakea dari sisi yang terkena,Hyper-resonansi pada perkusi pada sisi yang terkena,Penurunan atau tidak ada suara nafas pada sisi yang terkena,Pulseless electrical arrhythmia

Manajemen Segera = Dekompresi Jarum !!! Tidak diperlukan penyelidikan lebih lanjut. Tindakan segera sangat penting. Dekompresi jarum 14G, dengan panjang jarum 5 cm pada ruang intercostal kedua di garis mid-klavikularis harus dilakukan.

Pastikan untuk menggunakan jarum yang cukup panjang. Studi menunjukkan bahwa studi kadaverik di saat ini, rongga pleura dapat lebih dalam daripada yang dirasakan, dan anda mungkin menyebabkan kerusakan yang signifikan melalui prosedur ini.

Setelah dekompresi jarum telah dilakukan, ruang pleura didekompresi. Hal ini memberikan anda waktu untuk melakukan manajemen definitif, yang merupakan pemasangan formal chest drain.

Ringkasan:Konfirmasi secara klinis sisi yang terkena.Informasikan pasien,Lakukan tindakan antiseptik pada kulit di ruang intercostal 2 di garis mid-klavikularis,Tusukan jarum 14 G kanula (biasanya dengan penanda tutup berwarna oranye atau coklat ) + / - syringe,Dengarkan bunyi "mendesis" (atau munculnya "gelembung" jika syringe diisi dengan air dan plunger), Lepas syringe dari jarum, lalu pasang one way flutter valve Persiapkan chest drain

Pneumotoraks Terbuka (open pneumothorax)

Definisi: Cedera yang mengancam nyawa di mana trauma penetrasi membuka ruang pleura, menyebabkan pneumotoraks dan sucking chest wound.

Patofisiologi: Trauma penetrasi ke dada dapat membuka ruang pleura. Jika rongga lebih besar dua pertiga (2/3) dari diameter trakea, udara akan memasuki ruang pleura melalui luka pada saat inspirasi,

yang mengarah pada kolapsnya paru ipsilateral . Excursion dinding dada saat bernafas masih menghasilkan tekanan intrathoracic negatif tetapi udara bergerak melalui luka pada dinding dada, menciptakan luka dada yang menghisap.

Pasien kini bergantung pada paru kontralateral untuk oksigenasi tetapi fungsi paru-paru ini terancam.

Masukan udara minimal terjadi pada saat aliran udara cenderung masuk melalui hisapan luka dada dan pergeseran mediastinum yang progresif dapat terjadi terhadap paru-paru kontralateral.

Sekali lagi ini dapat menyebabkan kompresi vena cava inferior, penurunan cardiac return dan pulseless electrical arrhythmia . Jika udara tidak bisa keluar dari rongga pleura tapi masih bisa masuk pada inspirasi maka dapat berkembang menjadi tension pneumothoraks yang berujung pada proses mematikan.

Gejala Klinis:Gangguan pernapasanTakipnea dan Sesak nafasSianosisTerlihat luka dadaEkspansi dada asimetrisTidak ada deviasi trakea pada awalnya, tetapi kemudian bisa terjadi deviasu yang menjauh dari lukaHyper-resonan pada perkusiBerkurangnya atau tidak ada suara nafas pada sisi yang terkenaGerakan udara melalui luka, melihat sebagai "gelembung" darah di tempat lukaPulseless electrical arrythmia (PEA)Manajemen, manajemen yang segera terdiri dari: Pemberian (100%) oksigen Pemasangan penutup luka flap-valve Memasukkan chest drain dan pemasangan penutup luka oklusif pada luka terbuka.

Balutan flap-valve merupakan langkah sementara menggunakan penutup luka yang diaplikasikan di atas luka tetapi diplester hanya di tiga sisi.

Pada saat inspirasi penutup luka akan menyumbat luka tetapi pada ekspirasi memungkinkan udara dari dalam ruang pleura untuk keluar. Setelah penutupan luka pasien dimiringkan ke arah sisi cedera untuk mengurangi tekanan pada paru-paru yang berfungsi sepenuhnya.

Hal ini harus dilakukan dengan hati-hati untuk tidak memperburuk keadaan cedera tulang belakang yang tidak stabil.

Jika ada kekhawatiran kemungkinan terjadinya tension pneumothorax dekompresi dilakukan bersamaan dengan jarum seperti yang dijelaskan sebelumnya.Setelah pasien stabil, pengobatan definitif dilakukan. Di bawah anestesi umum luka dieksplorasi, debridement dan ditutup. Sebuah chest drain dibiarkan tetap terpasang.

Flail chestDefinisi: Flail chest terjadi ketika dua atau lebih patah tulang hadir pada dua atau lebih tulang rusuk yang berdekatan dengan gerakan paradoks dari segmen dinding dada relatif terhadap siklus pernapasan.

Hal ini juga dapat terjadi karena gangguan di persimpangan costochondral, yang membuat seluruh segmen sternum melayang. Cedera costochondral dan flail sternum lebih sering terjadi pada anak-anak.Patofisiologi: Selama inspirasi dinding dada mengembang tetapi segmen yang melayang bergerak ke dalam karena efek hisapan dari tekanan negatif intrathoracic pada segmen flail.

Hal ini membatasi ekspansi paru, dengan keadaan ventilasi yang tidak efektif dan hipoksia.

Kekuatan yang signifikan diperlukan untuk terjadinya fraktur tulang rusuk di beberapa tempat, karena itu cedera ini sering dikaitkan dengan memar paru-paru yang luas, haemothorax dan pneumotoraks karena patah tulang rusuk. Cedera yang mendasarinya lebih mungkin menyebabkan disfungsi pernapasan dari segmen flail sendiri.

Nyeri hebat karena beberapa patah tulang menyebabkan pernapasan dangkal, memburuknya ventilasi lebih jauh, dikombinasikan dengan memar ini sering menyebabkan retensi sekresi, kolapsnya saluran nafas dan pneumonia.

Diagnosis:Flail chest adalah diagnosis klinis anatomi. Penting untuk melihat melampaui segmen yang melayang untuk melihat proses patologis yang mendasari.

Pemeriksaan klinis akan memperlihatkan pasien dengan takipnea, dan tanda-tanda trauma tumpul pada dinding dada.

Flail segment diidentifikasi oleh gerakan paradoks pada pernapasan spontan dan sering lebih jelas dengan dirasakan daripada melihat (Jika pasien diintubasi tanda ini menghilang oleh karena ventilasi tekanan positif). Palpasi dapat mengidentifikasi krepitus dari patah tulang rusuk dan perkusi dapat memperburuk rasa sakit.

Sedangkan untuk gangguan pernapasan parah terjadi sebanding dengan tingkat keparahan dan luasnya cedera yang mendasarinya.Manajemen dalam bentuk pengobatan patah tulang rusuk dan pengelolaan dari kontusio pulmonal yang mendasari kelainan tersebut.

100% oksigen

analgesia reguler - pertimbangkan menggunakan blok iga dengan anestesi lokal

chest drain untuk pneumothorax atau haemothorax terkait

Pertimbangkan bantuan ventilasi jika terdapat ventilasi yang inadequat atau pasien kelelahan. Dukungan ventilasi mungkin diperlukan pada:- Segmen flail besar atau yang melibatkan sternum,- Memar paru luas.Massive Haemothorax

Definisi: Akumulasi darah lebih dari 1500 ml atau sepertiga volume darah pasien dalam rongga pleura yang disebabkan oleh perdarahan dari dinding dada, parenkim paru atau pembuluh darah utama toraks.Patofisiologi:

Penyebab umum dari haemothorax adalah laserasi paru, pembuluh interkostal dengan patah tulang rusuk atau arteri mamaria interna.

Biasanya cedera dapat pulih dengan sendirinya.

Laserasi pada pembuluh darah besar dapat menyebabkan masalah besar.

Pembuluh paru-paru utama dapat terluka oleh benda tajam, termasuk fragmen tulang rusuk pada benturan keras pada cedera tumpul.

Setiap rongga dada orang dewasa dapat menampung hingga 3 liter darah, yaitu rongga dada dapat menahan seluruh volume sirkulasi mereka.

Pendarahan dari cedera pada pembuluh darah besar mengarah ke haemomediastinum dan tidak akan masuk ruang pleura kecuali ada kebocoran membran pleura atau cedera terjadi pada hilus paru. Haemothorax dari cedera vena azygous jarang terjadi.

Haemothorax adalah gangguan ganda untuk pasien akibat kerusakan progresif pernapasan efektif dan sirkulasi.

Ketika volume sirkulasi hilang ke rongga dada volume untuk ekspansi paru menjadi lebih kecil. Akibatnya paru-paru kolaps dan hipoksia berkembang lebih cepat karena ventilasi yang tidak efektif untuk oksigenasi darah yang tersisa dalam sirkulasi. Kolaps sirkulasi darah menyebabkan henti jantung traumatis.

Tanda klinis:

Massive haemothorax harus dicurigai secara klinis pada pasien yang memiliki tanda-tanda gangguan pernapasan dan shock.

Tanda-tanda perdarahan dan ketidakstabilan hemodinamik (misalnya takikardia, hipotensi) biasanya hadir terlebih dahulu sebelum gejala gangguan pernapasan timbul.Temuan pada dada selama primary survey meliputi sianosis, takipnea, takikardia, deviasi trakea dari sisi yang terkena, penurunan ekspansi dada, redup pada perkusi, dan berkurang atau tidak ada udara yang masuk pada sisi yang terkena.

X-ray dada adalah tambahan yang berguna untuk membuat diagnosis tapi tidak boleh menunda manajemen pada pasien yang tidak stabil dengan dugaan massive haemothorax. Setidaknya 400ml darah harus hilang ke dalam ruang pleura sebelum menumpulkan sudut costo-frenikus yang terlihat pada x-ray dada tegak.

X-ray dada adalah tambahan yang berguna untuk membuat diagnosis tapi tidak boleh menunda manajemen pada pasien yang tidak stabil dengan dugaan massive haemothorax. Setidaknya 400ml darah harus hilang ke dalam ruang pleura sebelum menumpulkan sudut costo-frenikus yang terlihat pada x-ray dada tegak.

Pada trauma tumpul seseorang harus memiliki indeks kecurigaan yang tinggi untuk cedera yang mungkin meniru massive haemothorax, misalnya memar paru masif, ruptur diafragma dengan isi perut intratorak, dan tension pneumothorax dengan small haemothorax.Manajemen:Manajemen massive haemothorax meliputi:Oksigen 100%Insersi chest drain interkostalisMaintenance volume sirkulasi Meskipun insersi chest drain merupakan terapi untuk gangguan pernapasan yang disebabkan oleh massive haemothorax, hal tersebut tidak akan mengatasi masalah utama perdarahan yang sedang berlangsung. Perdarahan pembuluh darah interkostalis biasanya akan berhenti secara spontan, atau pada pembuluh darah paru yang lebih kecil, ekspansi paru-paru akan mentamponasi perdarahan. Pada pembuluh darah besar dibutuhkan tindakan pembedahan.Mengikuti insersi chest drain, torakotomi darurat diindikasikan untuk kehilangan darah yang:

>1500ml darah pada insersi chest drain,> 200ml / jam selama 4 jam berturut-turut, atau> 100 ml / jam selama 6 jam lebih

Pasien dengan haemothorax massive juga cenderung memiliki cedera dada penting lainnya seperti patah tulang rusuk multipel, flail segment, dan mungkin tension pneumothorax. Komplikasi akhir dari haemothorax drainase yang inadekuat meliputi pembentukan empiema jika clotted blood menjadi terinfeksi. Antibiotik profilaksis dapat menurunkan insidensi empiema dan pneumonia

Cardiac TamponadeDefinisi: Kondisi yang mengancam jiwa dimana akumulasi darah (atau cairan lainnya) dalam ruang perikardial sekitar jantung membatasi cardiac output dan cepat menyebabkan serangan jantung.Patofisiologi: Trauma penetrasi ke pericardium dan jantung terjadi. Lubang kecil di perikardium cepat tersegel dengan bekuan darah, akan tetapi pendarahan dari jantung terus berlanjut dan mengisi ruang perikardial.

Kantung fibro-elastis pericardial tidak dapat membesar dan ruang jantung terkompresi, terutama atrium, yang dicegah untuk mengisi, menyebabkan syok obstruktif.

Cardiac output turun dan berkembang menjadi serangan jantung bila tanpa intervensi. Sedikitnya 100ml darah dapat menyebabkan tamponade pada pasien dewasa.

Diagnosis: Seorang pasien dengan trauma dada penetrasi dapat timbul ketidakstabilan kardiovaskular ringan yang cepat memburuk, ketidakstabilan kardiovaskular mayor atau serangan jantung.

Tanda-tanda klinis klasik adalah Beck "s triad: distensi vena leher (tekanan vena meningkat) hipotensisuara jantung melemah

Tanda-tanda lain adalah: Kussmaul "s Sign: Kenaikan JVP pada inspirasi. Pulsus paradoksus. Sebuah penurunan berlebihan pada tekanan darah pada inspirasi (> 10 mmHg tekanan sistolik). Sulit untuk memperoleh dan bukan pertanda yang dapat dipercayaPEA.

Metode diagnostik termasuk echocardiogram, focused assessment sonogram in trauma (FAST), atau pericardial window.

USG transthoracic (echocardiogram) mungkin metode non-invasif yang baik untuk menilai perikardium, namun laporan menunjukkan memiliki false negative yang signifikan dengan rate sekitar 5% sampai 10%.

FAST adalah metode cepat dan akurat dari pencitraan jantung dan pericardium. 90% akurat untuk adanya cairan pericardial untuk operator yang berpengalaman.

Pada chest x-ray mungkin terlihat bentuk hati yang membulat dan EKG bisa menunjukkan kompleks kecil dari takikardia. Sekali lagi ini adalah tanda-tanda yang tidak dapat diandalkan.

CATATAN: Bukti trauma tembus ke dada tengah dengan hipotensi harus selalu meningkatkan kecurigaan terhadap cardiac tamponade.

Manajemen: Urgent intervensi dapat menyelamatkan nyawa.Resusitasi harus dilanjutkan, dengan oksigen 100% dan administrasi cairan intravena atau produk darah jika tersedia. Hal ini dapat meningkatkan tekanan pengisian jantung dan untuk sementara dapat memperbaiki situasi. Tujuannya adalah untuk mempertahankan perfusi serebral tetapi tidak untuk mengejar tekanan sistolik normal yang akan meningkatkan laju dan volume perdarahan ke dalam kantong pericardial.

Needle pericardiocentesis dapat dilakukan dengan memasukkan jarum bore besar antara xiphisternum dan marjin subkostal kiri, mengarah pada bahu kiri.

Penarikan 50ml darah dapat memperbaiki situasi. Darah yang diambil dari perikardium biasanya tidak menggumpal sedangkan tidak dengan darah yang diambil dari jantung. Seringkali pericardiocentesis gagal, bagaimanapun, operasi yang mendesak diperlukan. Pericardiocentesis juga memiliki risiko serius kerusakan pembuluh koroner.

Pengobatan definitif adalah melalui torakotomi yang harus dilakukan dalam preferensi untuk pericardiocentesis atau sesegera mungkin sesudahnya.

Paparan bisa melalui sternotomy median, torakotomi anterior kiri atau "clam-shell" torakotomi. Bulging dari perikardium diidentifikasi dan diinsisi, menghindari saraf frenikus.

Sesaat setelah dilakukan tamponasi akan terlepas. Sering hanya sejumlah kecil perdarahan dari jantung terlihat yang dapat diperbaiki dengan jahitan sutra.

Jika dokter bedah kurang berpengalaman dalam menjahit jantung yang berdetak defek jantung dapat ditutup sementara dengan staples kulit sebelum dirujuk ke unit bedah jantung. Identifikasi cedera pembuluh koroner dan cedera jantung posterior.

Komplikasi dari manajemen termasuk cedera pembuluh darah mamaria internal dan arteri koroner, penusukan dan aspirasi ventrikel, infeksi dan presipitasi percarditis, dan cedera saraf frenikus selama pendekatan bedah melalui kantong pericardial.

Cedera yang terkait dengan cardiac tamponade termasuk memar jantung dan cedera arteri koroner yang mungkin memiliki penundaan presentasi.

Secondary Survey: Cedera yang potensial mengancam jiwa

SECODARY SURVEY / SURVEI SEKUNDERSecondary survey melibatkan pemeriksaan fisik yang lebih lanjut, dan mendalam, pemeriksaan rontgen dada tegak jika kondisi pasien memungkinkan, pengukuran analisa gas darah dan monitoring pulse oximetry serta EKG.

Selain ekspansi paru dan adanya cairan, rontgen dada harus diperiksa untuk melihat pelebaran mediastinum, pergeseran midline, dan hilangnya detail anatomi. Patah tulang rusuk multipel dan patah tulang rusuk yang pertama atau kedua menunjukkan bahwa benturan yang keras telah mengenai dada dan jaringan di bawahnya.

Kondisi yang harus dipikirkan selama survei sekunder adalah:Lung contusion / memar paruCardiac contusion / memar jantung Patah tulang igaSimple pneumothoraxCedera tumpul aortaCedera esophagusCedera diafragma akibat traumaTidak seperti kondisi yang segera mengancam jiwa yang ditemukan selama survei primer, cedera yang tercantum di sini biasanya tidak jelas pada pemeriksaan fisik.

Diagnosa membutuhkan indeks kecurigaan yang tinggi dan penggunaan studi tambahan yang tepat. Cedera berikut ini lebih sering terlewat didiagnosis selama periode dini pasca trauma awal; Bagaimanapun juga jika terlewatkan keadaan ini bisa mengancam nyawa.Selama pemeriksaan yang lebih metodis dari sistem pernapasan pertimbangkan apa yang mungkin ditemukan pada:Inspeksi: Tanda-tanda sianosis? Kedalaman dan tingkat pernapasan? Penggunaan otot aksesorius? Penarikan trakea? Dilatasi vena leher? luka yang jelas?Titik penetrasiFraktur terbukaLecet, memar terkait dengan cedera perlambatan / trauma tumpul Jangan lupa dada posteriorPalpasi: Posisi trakea apakah melenceng ke satu sisi? Deformitas dinding dada? Ekskursi dinding dada normal? Gerakan dinding dada asimetris? Segmen dada yang melayang? Krepitasi dari patah tulang rusuk?

Perkusi: Resonansi - apakah normal? Hiper-resonan - apakah ada pneumotoraks? Redup pada perkusi - apakah ada haemothorax? atau kolaps? Apakah terlalu dini untuk timbulnya redup dari memar paru-paru atau konsolidasi? Apakah ada perubahan catatan pada perkusi dengan postur diubah dari telentang menjadi tegak?

Auskultasi: Apakah ada bunyi nafas dan normal? Apakah suara napas ada pada kedua bidang paru-paru?Pulse oximetry dan x-ray dada (CXR) adalah tambahan untuk penilaian anda, sehingga jangan menunggu ketersediaannya untuk memulai penilaian anda. Lakukan tindakan pengobatan segera dari gejala yang anda temukan yang dapat menimbulkan ancaman langsung terhadap pasien.

Memar paru / lung contution / pulmonary contution

Definisi: Sebuah cedera parenkim paru sekunder dari trauma tumpul. Anak-anak memiliki dinding dada yang lentur sehingga dapat mengalami memar paru-paru parah tanpa patah tulang rusuk.

Patofisiologi: Setelah trauma tumpul, edema dan darah terkumpul di ruang alveolar.

Hal ini menyebabkan ketidak seimbangan antara ventilasi dan perfusi yang berkembang selama 24 jam.

Seiring perkembangan cedera , pasien menderita gangguan pertukaran gas, peningkatan resistensi vaskuler paru dan penurunan komplians paru-paru.

Sindroma gangguan pernafasan dapat terjadi dalam hubungannya dengan cedera ini.

Tanda Klinis: memar paru sulit didiagnosis secara klinis. Adanya patah tulang rusuk atau segmen dada yang melayang dan trauma benda tumpul harus dicurigai.

Memiliki indeks kecurigaan yang tinggi pada semua anak yang mengalami kecelakaan lalu lintas atau yang telah jatuh dari ketinggian.

Gambaran klinis adalah salah satu pasien dengan kebutuhan oksigen yang meningkat dan kesulitan pernafasan sebagai perkembangan proses patologi yang mendasarinya.

Diagnosis: Foto toraks berguna, meskipun perubahan radiografi kurang dapat memperlihatkan tanda klinis. CT memberikan diagnosis yang akurat dari luka memar paru dan diferensiasi dari gambaran klinis lain seperti atelektasis.

Manajemen:Supportive management pasien diperlukan dalam jangka waktu 3-5 hari untuk memungkinkan memar untuk pulih. Secara umum hal ini melibatkan pemberian oksigen tambahan jika diperlukan dan analgesia serta fisioterapi yang adekuat untuk menghindari komplikasi seperti pneumonia.

Jika memar parah dan sindroma gangguan pernafasan akut terjadi dengan kegagalan pernapasan, dukungan pernapasan lebih lanjut akan diperlukan, biasanya dengan intubasi dan ventilasi.Cedera aorta / aortic injury

Definisi: Pasien yang menderita cedera transeksi aorta hampir selalu mati di tempat kecelakaan dan merupakan sekitar 15% dari kematian terkait trauma. Hanya 15% dari mereka yang menderita luka aorta tumpul berhasil tiba ke rumah sakit, dan pasien ini cenderung memiliki robekan dengan diseksi atau pembentukan pseudoaneurysm.

Patogenesis: Selama cedera perlambatan yang mendadak, seperti dalam kecelakaan kendaraan bermotor atau jatuh dari ketinggian, aorta ascenden dan arkus aorta bergerak dalam rongga dada, sebagian besar robekan atau transections terjadi di distal dari arteri subklavia kiri.

Diagnosis: Penilaian klinis dapat mengungkapkan murmur aliran interscapular pada pasien dengan nyeri punggung dada atas.Tanda dan gejala spesifik cedera aorta traumatis sering kali absen. Sebuah indeks kecurigaan yang tinggi dinilai berdasarkan ada riwayat deceleration force dan temuan karakteristik pada x-ray dada harus diatasi, dan pasien harus dievaluasi lebih lanjut.Tanda-tanda klinis tambahan berdasarkan radiologis pada x-ray dada, yang mungkin muncul atau mungkin tidak muncul, yang dapat menunjukkan kemungkinan cedera vaskuler utama dalam dada. meliputi:

Mediastinum melebarObilteration of aortic knob Deviasi trakea ke kananDepresi dari bronkus utama kiriPeningkatan bronkus utama kananobliterasi ruang antara arteri pulmonalis dan aorta (mengaburkan aortopulmonary window)Penyimpangan esofagus (tabung nasogastrik) ke kananPelebaran garis paratrakealHemothorax KiriFraktur pada rusuk pertama atau kedua atau fraktur scapula

Investigasi diagnostik lainnya pada pasien yang lebih stabil termasuk transesofagus doppler, CT scan dan angiografi.

Pulmonary arteryAortic ruptureLeft atrial oracleManajemen: melibatkan resusitasi dengan kontrol tekanan darah. Resusitasi cairan yang berlebihan dapat menyebabkan perdarahan kembali dari lokasi cedera aorta pada pasien yang mengalami hemodilusi.

Perbaikan bedah melalui endovascular atau pendekatan terbuka diperlukan, by-pass menurunkan risiko paraplegia pasca-prosedur.Pneumotoraks sederhana / simple pneumothorax

Pneumotoraks sederhana terbentuk akibat aliran udara ke dalam rongga pleura dengan kolapsnya sebagian paru-paru.

Hal ini dapat terjadi akibat dari trauma tumpul maupun trauma tajam dengan patah tulang rusuk dan dapat didiagnosis secara klinis (jika cukup besar) atau dideteksi secara kebetulan pada x-ray toraks (ini adalah salah satu alasan mengapa CXR wajib harus disertakan dalam seri trauma" setelah setiap cedera serius).

Pasien mungkin mengalami takipneu, penurunan ekspansi dada pada sisi yg terkena, hiper-resonan pada perkusi, dan penurunan udara masuk pada auskultasi.

Pasien tidak menunjukkan tanda-tanda syok atau kerusakan yang cepat seperti yang terlihat dalam tension pneumothorax atau pneumotoraks terbuka. Seorang pasien trauma dengan pneumotoraks sederhana kemungkinan masih akan memerlukan chest drain tapi biasanya dapat ditunda hingga survei sekunder.

Jika pasien akan dipindahkan atau akan mendapatkan anestesi umum chest drain menjadi hal yang sangat penting, pneumotoraks kecil akan cepat berkembang dan mengancam nyawa dengan ventilasi tekanan positif atau pada tekanan atmosfer yang lebih rendah (misalnya di pesawat terbang).

Fraktur iga / Rib fracture Patah tulang rusuk biasa ditemui dalam trauma toraks.Patofisiologi: Patah tulang rusuk tidak menjadi suatu masalah besar tetapi dapat membatasi baik inspirasi dan ekspirasi akibat nyeri, dan mencegah pasien untuk batuk secara efektif. Pasien beresiko mengalami hipoventilasi, retensi sekresi, infeksi sekunder dan pneumonia, yang dapat menjadi konsekuensi serius

Tanda Klinis: Timbul nyeri dan atau dyspnoea. Selalu pertimbangkan cedera signifikan yang mendasari jika terkait kegagalan pernafasan atau ketidakstabilan hemodinamik.

Manajemen patah tulang rusuk sederhanaAnalgesia dan fisioterapi ditargetkan untuk mencegah komplikasi. Patah tulang rusuk sendiri akan sembuh tanpa intervensi tertentu.Manajemen rasa sakit dari patah tulang rusuk sangat penting untuk mencegah hipoventilasi dan pneumonia. Non-steroid anti-inflammatory drugs memberikan analgesia yang sangat baik jika tidak ada kontra-indikasi. Parasetamol dan obat opiat juga dapat dimanfaatkan jika diperlukan. Kadang-kadang kontrol nyeri yang bermasalah. Anestesia interkostal / regional dapat efektif jika terdapat seorang dokter anestesi yang cukup berpengalaman. Memar miokardium / myocardial contusion

Memar jantung biasanya terjadi karena trauma tumpul berat langsung ke dada anterior.

Hal ini disebabkan oleh cedera perlambatan cepat, misalnya membentur kemudi pada kecelakaan mobil. Benturan menyebabkan perdarahan dan memar pada miokardium.

Biasanya tidak akan timbul gejala klinis tetapi terdeteksi dengan berbagai macam kelainan EKG setelah pasien telah stabil dan dipantau di HDU atau ICU.

Gambaran EKG akan hampir selalu kembali normal setelah memar pulih. Tidak ada pengobatan khusus tetapi aritmia ventrikel yang mengancam kehidupan perlu dikelola karena begitu juga dengan kelainan lainnya.Patah tulang belakang torakal / Thoracic vertebral fracture

Penting pada pasien yang telah menderita trauma tumpul dada, bahwa vertebra torakal tidak dilupakan. X-ray lateral dari tulang belakang sangat membantu dalam menilai tulang belakang dada bahkan ketika tidak step deformitas atau cedera proses spinosus terdeteksi pada palpasi dalam survei sekunder.

Keutuhan dari setiap vertebral body harus diperiksa di x-ray serta keutuhan dari tiga kolom konseptual dalam kolom tulang belakang.Cedera esophagus / Oseophageal Injury

Trauma esofagus paling sering terjadi akibat cedera penetrasi. Trauma tumpul esofagus, meskipun sangat jarang, dapat mematikan jika tidak diketahui. Cedera tumpul esophagus disebabkan oleh pengeluaran paksa isi lambung ke kerongkongan dari hantaman yang keras pada perut bagian atas.

Ejeksi kuat menghasilkan robekan linear esofagus bagian bawah, yang memungkinkan kebocoran ke mediastinum. Mediastinitis dan rupture ke ruang pleura menyebabkan empiema.Gambaran klinis pasien dengan ruptur esophagus tumpul identik dengan ruptur esofagus postemetic. Cedera esofagus harus dipertimbangkan dalam setiap pasien yang:

(1) terdapat pneumotoraks kiri atau hemothorax tanpa patah tulang rusuk,

(2) telah mendapat hantaman berat pada sternum bawah atau epigastrium dan terdapat nyeri atau syok, dan

(3) terdapat partikulat pada chest tube setelah darah mulai jernih. Kehadiran udara di mediastinum juga dapat menjadi diagnosis, yang sering dapat dikonfirmasi oleh studi kontras dan / atau esophagoscopy.

Pengobatan terdiri dari drainase luas ruang pleura dan mediastinum dengan perbaikan langsung cedera melalui torakotomi,jika memungkinkan. Perbaikan dilakukan dalam beberapa jam setelah cedera menyebabkan prognosis yang jauh lebih baik.

Cedera Diafragma Traumatis / Traumatic Diaphragmatic Injury

Ruptur traumatic diafragma lebih sering didiagnosis pada sisi kiri, mungkin karena hati menutup defek atau melindungi sisi kanan diafragma, sedangkan gambaran dari usus, perut, dan nasogastric tube lebih mudah dideteksi di dada kiri.

Namun, fakta ini tidak dapat mewakili kejadian yang sebenarnya dari lateralisasi. Trauma tumpul menghasilkan robekan bulat besar yang mengarah ke herniasi, sedangkan trauma tembus menghasilkan perforasi kecil yang sering membutuhkan waktu, bahkan bertahun-tahun untuk berkembang menjadi hernia diafragma.

Displaced mediastinumLungAbdominal ContentHerniaDiaphragmCedera diafragma sering terlewatkan awalnya ketika x-ray dada disalahartikan sebagai kenaikan diafragma, dilatasi lambung akut, loculated hemopneumothorax, atau hematoma subpulmonary. Jika terdapat kecurigaan laserasi diafragma kiri, nasogastric tube harus dimasukkan. Ketika nasogastric tube muncul di rongga dada pada x-ray, kebutuhan untuk studi kontras khusus studi tidak perlu dilakukakan.

Terkadang, kondisi ini tidak teridentifikasi pada x-ray awal atau hingga setelah pemasangan evakuasi chest tube pada toraks kiri. Sebuah studi kontras pada saluran pencernaan bagian atas harus dilakukan jika diagnosis tidak jelas.

Munculnya cairan lavage peritoneal di drainase selang dada juga menegaskan diagnosis. Prosedur endoskopi invasive minimal (misalnya, laparoskopi atau thoracoscopy) mungkin membantu dalam mengevaluasi diafragma pada kasus tak tentu. Ruptur diafragma kanan jarang didiagnosis pada periode postinjury awal. Hati sering mencegah herniasi organ perut lainnya ke dada. Penampilan dari kenaikan diafragma kanan pada x-ray dada mungkin menjadi satu-satunya temuan.

Operasi untuk cedera abdomen lainnya sering secara tidak sengaja mengungkapkan robekan diafragma. Terapi dengan perbaikan langsung.Chest Drain / Chest Tube / Water Seal Drainage.DefinisiChest drain/chest tube/ water seal drainage adalah sistem drainase yang kedap air untuk mengalirkan udara dan atau cairan dari rongga pleura. Tujuan pemasangan WSD adalah untuk membuat tekanan intrapleura yang positif menjadi negative kembali.

Filosofi pemasangan WSDFungsi WSD pada kelainan di rongga pleura adalah sebagai:

DiagnostikMenegakkan diagnosis adanya cairan dalam rongga pleura secara kuantitatif dan kualitatif (jumlah dan jenis cairan, apakah serous, nanah atau darah). Selain itu juga dapat pula digunakkan untuk mengetahui ada tidaknya fistula bronkopleura secara kualitatif (fistula besar/sedang/kecil). Lebih lanjut WSD dapat dipakai untuk menentukan perdarahan besar atau kecil, dan apakah perdarahan tersebut masih berlangsung atau tidak, sebelum penderita jatuh kedalam keadaan yang lebih buruk.

TerapiTerapi adalah suatu tindakan untuk membuat sesuatu yang patologis menjadi fisiologis atau paling tidak mendekati fisiologis secepatnya. WSD berfungsi mengembalikan tekanan ronggal pleura yang patologis (positif) karena cairan atau udara dengan cara mengeluarkan cairan atau udara yang terkumpul di rongga pleura, menjadi fisiologis (negative) atau mendekati fisiologis kembali sehingga mekanika pernafasan dapat kembali seperti yang seharusnya, karena paru diharapkan sudah mengembang.

PreventifMencegah pengumpulan udara atau cairan (serous, nanah, maupun darah) yang berulang kedalam rongga pleura sehingga mekanika pernafasan tetap baik, antara lain dengan melakukan monitoring produksi udara atau cairan tersebut baik secara kuantitatif maupun kwalitatif. WSD berfungsi mencegah keadaan umum pasien menjadi buruk. Diperlukan tindakan lebih lajut apabila dari WSD didapatkan:

Perdarahan lebih dari 500 cc dalam waktu satu jam setelah trauma yang memerlukan tindakan surgical resuscitation sebelum pasien jatuh dalam syok yang lebih berat (dengan perkiraan berat badan orang dewasa rata-rata adalah 50kg)

Perdarahan 3-5 cc/kgBB/jam (3 jam berturut-turut) atau >5cc/kgBB/jam memerlukan tindakan operasi untuk menghentikan perdarahan.

Kebocoran udara pada fistel Besar (continous buble) langsung operasiSedang (bubble ekspirasi biasa) operasi bila dalam 2 hari bubble masih ada. Karena setelah 2 hari kemungkinan fistula menutup sendiri kecil.Kecil (bubble ekspirasi paksa) WSD dipertahankan

Nanah yang kental dalam jumlah banyak indikasi operasi

Efusi pleura yang terlalu lama -> WSD -> empiema -> fibrosis pleura

Perlu diperhatikan bahwa WSD preventif tidak ada, yang dikenal adalah fungsi preventif setelah WSD terpasang. Kerugian pemasangan WSD preventif lebih besar daripada kegunaannya.

Sistem

Prinsip WSDGravitasiUdara dan cairan mengalir dari tekanan yang lebih tinggi ke tekanan yang lebih rendahTekanan negativeUdara atau cairan menghasilkan tekanan positif (763 mmHg atau lebih) dalam rongga pleura. Udara dan cairan water sealed pada selang dada menghasilkan tekanan positif yang kecil ( 761 mmHg).

SuctionKekuatan tarikan yang lebih kecil dari tekanan atmosfir (760 mmg). Suction dengan kekuatan negative 20 cmH2O menghasilkan tekanan sub atmosfer 746 mmHg sehingga udara atau cairan berpindah dari tekanan lebih tinggi ke tekanan lebih rendah.

Water sealedTujuan utama dari water sealed adalah membiarkan udara keluar dari rongga pleura dan mencegah udara dari atmosfir masuk ke rongga pleura. Botor water sealed diisi dengan cairan steril yang didalamnya terdapat selang yang ujungnya terendam sekurang-kurangnya 2cm dibawah permukaan air, untuk mencegah hubungan langsung antara rongga pleura dengan udara luar. Macam-Macam Tipe WSDSatu botolDigunakan satu botol untuk drainase dan water sealed. Sistem ini langsung dihubungkan pada selang WSD dari pasien. Sistem satu botol ini mempunyai kelemahan, yaitu penggunaan botol yang sama untuk dua tujuan berbeda. Bila cairan dalam botol bertambah, maka tekanan untuk mengeluarkan cairan atau udara dari rongga pleura juga harus bertambah dan sistem ini menjadi kurang efisien.

Dua botolSystem ini terdiri dari botol water-seal ditambah botol penampung cairan. Drainase sama dengan system satu botol, kecuali ketika cairan pleura terkumpul, underwater seal system tidak terpengaruh oleh volume drainase.

Sistem dua botol menggunakan dua botol yang masing-masing berfungsi sebagai water seal dan penampung. Botol pertama adalah penampung drainage yang berhubungan langsung dengan klien dan botol kedua berfungsi sebagai water seal yang dapat mencegah peningkatan tekanan dalam penampung sehingga drainage dada dapat dikeluarkan secara optimal. Dengan sistem ini jumlah drainage dapat diukur secara tepat.

Tiga BotolPada system ini ada penambahan botol ketiga yaitu untuk mengontrol jumlah cairan suction yang digunakan. Sistem tiga botol menggunakan 3 botol yang masing-masing berfungsi sebagai penampung, "water seal" dan pengatur; yang mengatur tekanan penghisap. Jika drainage yang ingin, dikeluarkan cukup banyak biasanya digunakan mesin penghisap (suction) dengan tekanan sebesar 20 cmH20 untuk mempermudah pengeluaran.

Karena dengan mesin penghisap dapat diatur tekanan yang dibutuhkan untuk mengeluarkan isi pleura. Botol pertama berfungsi sebagai tempat penampungan keluaran dari paru-paru dan tidak mempengaruhi botol "water seal". Udara dapat keluar dari rongga intrapelura akibat tekanan dalam botol pertama yang merupakan sumber-vacuum. Botol kedua berfungsi sebagai "water seal" yang mencegah udara memasuki rongga pleura. Botol ketiga merupakan pengatur hisapan. Botol tersebut merupakan botol tertutup yang mempunyai katup atmosferik atau tabung manometer yang berfungsi untuk mengatur dan mongendalikan mesin penghisap yang digunakan.

Ukuran selang dada

Selang dada (chest tube) berukuran kecil lebih disukai karna lebih nyaman digunakan pada pasien dibandingkan chest tube berukuran besar. Untuk drainase cairan (serous, darah, atau pus) sebaiknya digunakan selang dada berukuran besar (minimal 28-30F) sesuai dengan perannya sebagai drainase dan pemantauan produksi cairan darah.

Untuk drainase udara dapat dipakai no 20-24 F, ukuran chest tube berdasarkan usia adalah sebagai berikut:8-12 french untuk bayi dan anak kecil16-20 french untuk anak dan dewasa muda24-32 untuk rata-rata orang dewasa36-40 french untuk dewasa dengan badan yang besarIndikasi WSD

Pemasangan WSD bertujuan untuk membuat tekanan dalam rongga toraks menjadi negative kembali. Kondisi-kondisi yang memerlukan pemasangan WSD adalah semua hal yang menyebabkan tekanan intra pleura positif / meningkat, antara lain:PneumotoraksHematotoraksEfusi pleuraChylothoraxEmpiema toraksPasca operasi (torakotomi, dll)Kontraindikasi WSD

Tidak ada kontraindikasi absolute untuk drainase toraks dengan pemasangan WSD, kecuali pada keadaan menempelnya paru-paru pada dinding dada di seluruh hemitoraks atau pada giant bullae, karena meningkatkan resiko perforasi dinding bullae sehingga memperberat kondisi pasien. Walaupun demikian, menempelnya paru-paru pada dinding dada dapat dipisahkan secara digital dengan hati-hati sehingga tidak merupakan kendala yang berarti.

Kontra indikasi relative adalah resiko perdarahan pada pasien dengan kelainan pembekuan darah atau dalam pengobatan antikoagualan, jika dimungkinkan, koagulopati sebaiknya diatasi terlebuh dahuluTempat insersi slang WSD

Untuk pengeluaran udara dilakukan pada intercostals 2-3 garis midclavicula

untuk pengeluaran cairan dilakukan pada intercostals 7-8-9 mid aksilaris line/dorsal axillar lineTeknik pemasangan

Bila mungkin penderita dalam posisi duduk. Bila tidak mungkin setengah duduk, bila tidak mungkin dapat juga penderita tiduran dengan sedikit miring ke sisi yang sehat.

Ditentukan tempat untuk pemasangan WSD. Bila kanan sela iga (s.i) VII atau VIII, kalau kiri di s.i VIII atau IX linea aksilaris posterior atau kira-kira sama tinggi dengan sela iga dari angulus inferius skapulae. Bila di dada bagian depan dipilih s.i II di garis midklavikuler kanan atau kiri.

Ditentukan kira-kira tebal dinding toraks.

Secara steril diberi tanda pada slang WSD dari lobang terakhir slang WSD tebal dinding toraks (misalnya dengan ikatan benang).

Cuci tempat yang akan dipasang WSD dan sekitarnya dengan cairan antiseptik.

Daerah tempat masuk slang WSD dan sekitarnya dianestesi setempat secara infiltrate dan "block".

Insisi kulit subkutis dan otot dada ditengah s.i.

Irisan diteruskan secara tajam (tusukan) menembus pleura.

Dengan klem arteri lurus lobang diperlebar secara tumpul.

Slang WSD diklem dengan arteri klem dan didorong masuk ke rongga pleura (sedikit dengan tekanan).

Fiksasi slang WSD sesuai dengan tanda pada slang WSD.

Daerah luka dibersihkan dan diberi zalf steril agar kedap udara.

Slang WSD disambung dengan botol SD steril.

Bila mungkin dengan continous suction dengan tekanan -24 sampai -32 cm H20.

Antibiotika pasca pemasangan WSD

Banyak factor yang terkait dengan terjadinya empiema pasca pemasangan WSD, antara lain kondisi saat pemasangan (trauma/non trauma), mekanisme cedera, adanya retensi hematotoraks, teknik pemasangan dan perawatan.

Pemberian antibiotika lebih dari 24 jam pasca pemasangan tidak mengurangi risiko infeksi dibandingkan dengan penggunaan kurang dari 24 jam. Oleh karena itu pemberian antibiotik pasca WSD lebih bersifat presumtif dibandingkan profilaksis.Perawatan WSD

Perawatan luka WSD Verband diganti 3 hari sekaliDiberi zalf steril

Perawatan "slang" dan botol WSDEvaluasi apakah selang tercelum dalam cairan di botol WSDApakah WSD berfungsi dengan baik?Cairan dalam botol WSD diganti setiap hari diukur berapa cairan yang keluar kalau ada dicatat kualitas dan kuantitasnyaDicatat adanya gelembung udara dari WSD atau tidak.

Adanya gelembung udara menandakan masih terjadi pneumotoraks atau fistel bronkopleura yang menyebabka tekanan intrapleura meningkat. Ukuran fistel dapat diperkirakan dengan memperhatikan saat timbulnya buble yaitu:Saat batuk, ekspirasi, dan inspirasi menunjukan fistel besarSaat batuk dan ekspirasi saja maka ukuran fistel sudah berkurangSaat batuk saja, maka menandakan fistel sudah mengecil dan mau menutupPenggantian botol harus "tertutup" untuk mencegah udara masuh dalam rongga pleura yaitu meng "klem" slang atau dilipatdandih dengan karet. Setiap penggantian botol atau slang harus memperhatikan sterilils botol dan slang harus tetap steril.Penggantian harus juga memperhatikan keselamatan kerja diri sendiri, dengan memakai sarung tangan.Paru Dengan WSD diharapkan paru mengembangKontrol pengembangan paru dengan pemeriksaan fisik dan radiologik. Latihan nafas ekpirasi dan inspirasi yang dalam.Latihan batuk yang efisien.Pemberian antibiotikaExpectorantAdanya gelembung udara menandakan masih terjadi pneumotoraks atau fistel bronkopleura yang menyebabka tekanan intrapleura meningkat. Ukuran fistel dapat diperkirakan dengan memperhatikan saat timbulnya buble yaitu:Saat batuk, ekspirasi, dan inspirasi menunjukan fistel besarSaat batuk dan ekspirasi saja maka ukuran fistel sudah berkurangSaat batuk saja, maka menandakan fistel sudah mengecil dan mau menutupPenggantian botol harus "tertutup" untuk mencegah udara masuh dalam rongga pleura yaitu meng "klem" slang atau dilipatdandih dengan karet. Setiap penggantian botol atau slang harus memperhatikan sterilils botol dan slang harus tetap steril.Penggantian harus juga memperhatikan keselamatan kerja diri sendiri, dengan memakai sarung tangan.Paru Dengan WSD diharapkan paru mengembangKontrol pengembangan paru dengan pemeriksaan fisik dan radiologik. Latihan nafas ekpirasi dan inspirasi yang dalam.Latihan batuk yang efisien.Pemberian antibiotikaExpectorantDinyatakan berhasil, bila:Paru sudah mengembang penuh pada pemeriksaan fisik atau radiologik.Darah atau cairan lain tidak keluar lagi dari WSD, atau dengan jumlah maksimal kurang dari 100 ml/24 jam pada dewasa atau 25-50cc/24 jam pada anak umur 6 tahun keatas. Tidak ada pus dari slang WSD (tidak ada empyema). Sudah tidak ada lagi gelembung udara yang keluar.Selang WSD tidak tersumbat atau kinking (undulasi masih ada, hati-hati bila undulasi tidak ada)Mengangkat WSD1. Disediakan alat-alat untuk mengangkat jahitan kulit yang steril.2. Kain kasa steril3. Zalf steril4. Teknik:- angkat jahitan- pasien disuruh bernafas dalam- selang dicabut pada waktu pasien ekspirasi dalam dan menahannya (valsava maneuver), WSD diangkat dengan menutup kain kasa steril yang ada zalf steril.

Dikatakan baik dan dapat dipulangkan:Keadaan umum memungkinkanPada kontrol 1 -2 hari pasca pengangkatan WSD paru tetap mengembang penuhTanda-tanda infeksi/empiema tidak adaPasca pemasangan WSD selalu dimintakan fisioterapi :Untuk batuk efektif dan penderita harus latihan membatuk-batukkanUntuk nafas dalam (inspirasi dan ekspirasi)Untuk nafas dada terutama bagian atas

TERIMA KASIH