Post on 05-Dec-2015
description
LAPORAN TUTORIALSISTEM URINARI DAN SALURAN PERKEMIHAN
MODUL IIBENGKAK
OLEH :
KELOMPOK IV
DIAN PUSPITA SARIMARIA YUNITA DJONG
PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN PROGRAM BFAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS HASANUDDIN MAKASSAR2015
0
SKENARIO
Modul II : Bengkak; Skenario I
Ny. R, berusia 55 tahun, masuk rumah sakit dengan keluhan bengkak disertai
dengan mual dan muntah. Keluhan ini disertai dengan rasa lemah dan lesu.
Pada pemeriksaan fisik di peroleh TD: 130/90 mmHg, N: 80x/menit, RR:
18x/menit dan S: 36,5 ºC. Pasien terpasang kateter dan tampak urine keruh.
Pasien memiliki riwayat kencing tidak lancar.
A. KLARIFIKASI KATA-KATA KUNCI
Adapun kata-kata kunci yang didapakan dalam kasus di atas adalah:
1. Pasien, Ny. R
2. Jenis kelamin perempuan
3. Usia 55 tahun (dewasa)
4. Bengkak (Belum jelas jenis bengkaknya)
5. Mual & muntah
6. Lemah, lesu
7. Urine Keruh
8. Riwayat kencing tidak lancar
9. Tanda-tanda vital: TD=130/90 mmHg (normal), N=80x/menit (normal),
RR=18x/menit (normal), Suhu=36,5 ºC (normal).
B. KATA/PROBLEM KUNCI
Kata/problem kunci pada kasus tersebut adalah: Bengkak
1
C. TOPIK TREE
2
BENGKAK
Pemeriksaan fisisk:
Tanda –tanda Vital :
TD = 130/ 90 mmHg,
N=80X/mnt,
RR = 18 x/mnt, S =36,5 0
C
Eliminasi : urine tampak
keruhPenatalaksanaan:
Pemasangan kateter
Riwayat kesehatan : Kencing tidak
lancar
Data demografi:
Jenis kelamin
perempuan
Umur 55 tahun
Riwayat keluhan :
Bengkak
Mual dan muntah
Lemah dan lesu
D. PERTANYAAN-PERTANYAAN PENTING
Pertanyaan-pertanyaan penting pada kasus berdasarkan problem tree di atas
yaitu:
1. Bagaimana proses terjadinya bengkak?
2. Bagaimana faktor usia dapat menyebabkan bengkak?
3. Bagaimana mekanisme terjadinya bengkak dapat menyebabkan mual dan
muntah?
4. Bagaimana mekanisme terjadinya bengkak mengakibatkan lemah dan lesu?
5. Bagaimana hubungan susah kencing dengan kejadian bengkak?
6. Bagaimana mekanisme bengkak dapat mengakibatkan peningkatan tekanan
darah?
7. Mengapa pada pasien yang mengalami bengkak dilakukan tindakan
pemasangan kateter?
8. Mengapa pada pasien dengan masalah bengkak warna urine tampak keruh?
9. Sebutkan masalah keperawatan yang muncul pada pasien dengan masalah
bengkak, dan penyakit yang ada kaitannya dengan manifestasi klinik
bengkak?
3
E. JAWABAN PENTING
1. Proses terjadinya bengkak
4
Adanya reaksi antibodi – anti gen, (bakteri, infeksi, toksin, trauma )
Volume vaskuler
berkurang
Penurunan tekanan
osmotik plasma
Penurunan fungsi Ginjal
Hipo albuminemiaProtein uria
aldosteron
Meningkatkan volume
CES
Angiotensin II (vaso
konstriktor )
Peningkatan tekanan
darah
renin
Meningkatkan retensi
natriun dan air
Angiotensin I
Penurunan GFR
Peradangan pada Glomerolus
oedema
Kelebihan volume cairan
2. faktor usia dalam kaitannya dengan bengkak
5
oedema
Pengaruh usia terhadap traktus urinaria
Perempuan :
Otot dasar panggul
melemah
Rentan terhadap infeksi
bleder, inkontinensia
urine dan iritasi uretra.
Pria :
membesar
nya
prostat
Kesulitan berkemih
Retensi
urine
Penurunan
tekanan onkotik
GFR menurun
renin
Retensi natrium dan
air
Volume plasma berkurang
Protein
uria
Ginjal : Penurunan
jumlah nefron.
Menurun 1 % tiap
kenaikan 1 tahun
setelah umur 40
tahun
Hipo
albuminemia
Produksi urine
menurun
Peningkatan tekanan darah
Angiotensin I
Angiotensin II (vaso konstriktor)
Blederr:
penurunan
ukuran bledder
dan otot
destrusor
aldosteron
Peningkatan retensi
natriun dan air
Volume CES meningkat
Refluks balik
ke Ginjal
Kelebihan volume cairan
Gangguan pola eliminasi
urine
3-4 Mekanisme terjadinya bengkak mengakibatkan mual dan muntah disertai lemah
dan lesu
6
GFR menurun
Angiotension I
Asites
Pelepasan renin
Menurunnya tekanan
onkotik
Mual dan Muntah
Hipoalbumin
Aldosteron
Angiotension II
Protein uria
Retensi Natrium dan air Perubahan sistem kelistrikan
syaraf yang menstimulasi
impuls aferen ke (vomiting
centre )pusat muntah pada
medula oblongata yang
berdekatan dengan
CTZ(chemoreseptor Trigger
Zone) berada di area
posterma pada lantai ventrikel
ke empat susunan syaraf)
yaitu organ chemosensory
utama untuk muntah.
hiperkalemia
Penurunan ekskresi kalium
Kerusakan glomerolus dalam waktu yang lama
Peningkatan tekanan
darah
uremia
Kadar BUN
meningkat
Produksi
urine
menurun
Mendesak semua isi abdomen termasuk lambung
Oedema
anasarka
oedema
Peningkatan
volume CES
Reflux GasterLemah dan lesu
Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuhIntoleransi aktifitas
5. Hubungan susah kencing dengan kejadian bengkak
7
oedema
Susah kencing akibat
Obstruksi ureter,
maupun uretra, batu
saluran kemih
Hiperplasia
prostat
Retensi urine dalam bleder
Fungsi ginjal
tergangguAliran balik ke ureter dan ginjalGFR menurun
reninPenurunan tekanan onkotik
Volume plasma berkurangProtein uria
Penurunan jumlah
nefron.,
Volume urine
dalam ginjal
meningkat
Produksi urine
menurun
Peningkatan tekanan darah
Angiotensin I
Angiotensin II (vaso konstriktor)
penurunan
ukuran bledder &
otot destrusor
aldosteron
Peningkatan retensi natriun dan air Volume CES meningkat
Hipo
albuminemia
Kelebihan volume cairan
6. Mekanisme bengkak menyebabkan urine tampak keruh
8
Produksi urine menurun
Angiotensin I
Endapan protein dalam
urine
Angiotensin II
Hipo albuminemia
Protein uria
Aldosteron
Peradangan pada
Glomerolus
Urine keruh
GFR menurun
Retensi Natrium dan air
Penurunan tekanan
onkotik
Volume plasma
berkurang
Renin
Peningkatan volume CES
Peningkatan retensi natrium dan air
Oedema
7. Pada pasien dengan keluhan bengkak perlu penatalaksanaan pemasangan kateter
dengan tujuan:
a. Mengetahui / memantau keseimbang cairan (intake dan output)
b. Memantau produksi urin dalam 24 jam
c. Menilai fungsi ginjal
8. Mekanisme terjadinya bengkak mengakibatkan peningkatan tekanan darah
9
Produksi urine menurun Angiotensin I
Angiotensin II
Hipo albuminemia
Protein uria
Aldosteron
Peradangan pada Glomerolus
GFR menurun
Retensi Natrium dan air
Volume plasma berkurang
Peningkatan tekanan darah
Penurunan tekanan onkotik
Peningkatan volume CES
Peningkatan retensi natrium dan air
Oedema
Renin
Penurunan curah jantung
9. Masalah keperawatan yang muncul pada pasien dengan tanda dan gejala oedema
yaitu:
a. Kelebihan volume cairan
b. Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
c. Intoleransi aktifitas
10. Penyakit pada sistem traktus urinarius yang memiliki tanda dan gejala bengkak
a. Glomerulonefrotis
b. Urolitiasis
c. Gagal ginjal kronik
d. Acute kidney injury
e. Sindroma Nefrotis
F. TUJUAN PEMBELAJARAN SELANJUTNYA
Adapun Tujuan pembelajaran selanjutnya yaitu:
1. Mengetahui konsep medis dari Gagal ginjal kronis
2. Menjelaskan patomekanisme terjadinya edema, mual-muntah, urine keruh,
dan BAK yang tidak lancar pada kondisi gagal ginjal kronis.
3. Menjelaskan proses keperawatan pada pasien dengan gagal ginjal kronis.
G. INFORMASI TAMBAHAN
Informasi tambahan yang diperlukan pada kasus tersebut yaitu:
1. Penjelasan lebih detail tentang kondisi bengkak Ny. R, seperti daerah edema,
jenis edema, peningkatan berat badan setelah edema, dan berapa lama edema
tersebut telah berlangsung.
2. Hasil pemeriksaan penunjang, yaitu:
a. Pemeriksaan laboratorium. Untuk menentukan ada tidaknya kegawatan,
menentukan derajat GGK, menentukan gangguan sistem, dan membantu
10
menetapkan etiologi. Blood ureum nitrogen (BUN)/kreatinin meningkat,
kalium meningkat, magnesium meningkat, kalsium menurun, protein
menurun.
b. Pemeriksaan Elektrokardiogram (EKG). Untuk melihat kemungkinan
hipertrofi ventrikel kiri, tanda-tanda perikarditis, aritmia, gangguan
elektrolit (hiperkalemia, hipokalsemia). Kemungkinan abnormal
menunjukkan ketidakseimbangan elektrolit dan asam/basa.
c. Ultrasonografi (USG). Untuk mencari adanya faktor yang reversibel
seperti obstruksi oleh karena batu atau massa tumor, dan untuk menilai
apakah proses sudah lanjut.
d. Foto Polos Abdomen. Sebaiknya tanpa puasa, karena dehidrasi akan
memperburuk fungsi ginjal. Menilai bentuk dan besar ginjal dan apakah
ada batu atau obstruksi lain.
e. Pieolografi Intra-Vena (PIV). Dapat dilakukan dengan cara intravenous
infusion pyelography, untuk menilai sistem pelviokalises dan ureter.
f. Pemeriksaan Pielografi Retrograd. Dilakukan bila dicurigai ada obstruksi
yang reversibel.
g. Pemeriksaan Foto Dada. Dapat terlihat tanda-tanda bendungan paru
akibat kelebihan air (fluid overload), efusi pleura, kardiomegali dan efusi
perikadial.
h. Pemeriksaan Radiologi Tulang. Mencari osteodistrofi dan kalsifikasi
metastatik. (Suhardjono, 2001)
11
H. KLARIFIKASI INFORMASI
-
I. ANALISA & SINTESA INFORMASI
Penjelasan dari kondisi bengkak secara lebih rinci diperlukan untuk
mengkaji lebih dalam tentang etiologi dan jenis edema, agar dapat diberikan
intervensi yang tepat.
.
LAMPIRAN I. KONSEP MEDIS GAGAL GINJAL KRONIK
A. DEFINISI
Gagal ginjal kronik atau penyakit renal tahap akhir (ESRD) merupakan gangguan
fungsi renal yang progresif dan irreversible dimana kemampuan tubuh gagal
untuk mempertahankan metabolisme dan keseimbangan cairan dan elektrolit,
menyebabkan uremia (retensi urea dan sampah nitrogen lain dalam darah)
(Smeltzer, Bare, Hinkle, & Cheever, 2010)
B. KLASIFIKASI GAGAL GINJAL KRONIK
KDOQI (Kidney Disease Outcome Quality Initiative) merekomendasikan
pembagian CKD berdasarkan stadium dari tingkat penurunan LFG (Laju Filtrasi
Glomerolus) :
1. Stadium 1 : kelainan ginjal yang ditandai dengan albuminaria persisten dan
LFG yang masih normal ( > 90 ml / menit / 1,73 m2)
2. Stadium 2 : Kelainan ginjal dengan albuminaria persisten dan LFG antara
60 -89 mL/menit/1,73 m2)
3. Stadium 3 : kelainan ginjal dengan LFG antara 30-59 mL/menit/1,73m2)
4. Stadium 4 : kelainan ginjal dengan LFG antara 15-29mL/menit/1,73m2)
12
5. Stadium 5 : kelainan ginjal dengan LFG < 15 mL/menit/1,73m2 atau gagal
ginjal terminal.(Daugirdas, 2011)
C. ETIOLOGI
Etiologi dari gagal ginjal kronik adalah sebagai berikut.
1. Infeksi seperti pielonefritis kronik.
2. Penyakit peradangan seperti glomerulonefritis.
3. Penyakit vaskuler hipertensif misalnya nefrosklerosis dan stenosis arteri
renalis.
4. Gangguan kongenital dan herediter seperti penyakit polikistik ginjal, dan
asidosis tubulus.
5. Penyakit metabolik seperti diabetes melitus, gout, hiperparatiroidisme, dan
amiloidosis.
6. Penyakit ginjal obstruktif seperti pembesaran prostat, batu saluran kemih, dan
refluks ureter(Price, 2002)
13
D. MANIFESTASI KLINIS
Manifestasi klinis dari gagal ginjal kronik yaitu
1. Kardiovaskuler yaitu yang ditandai dengan adanya hipertensi, pitting edema
(kaki, tangan, sacrum), edema periorbital, friction rub pericardial, serta
pembesaran vena leher
2. Integumen yaitu yang ditandai dengan warna kulit abu-abu mengkilat, kulit
kering dan bersisik, pruritus, ekimosis, kuku tipis dan rapuh serta rambut
tipis dan kasar
3. Pulmoner yaitu yang ditandai dengan krekeis, sputum kental dan liat, napas
dangkal serta pernapasan kussmaul.
4. Gastrointestinal yaitu yang ditandai dengan napas berbau ammonia, ulserasi
dan perdarahan pada mulut, anoreksia, mual dan muntah, konstipasi dan
diare, serta perdarahan dari saluran GI.
5. Neurologi yaitu yang ditandai dengan kelemahan dan keletihan, konfusi,
disorientasi, kejang, kelemahan pada tungkai, rasa panas pada telapak kaki,
serta perubahan perilaku
6. Muskuloskletal yaitu yang ditandai dengan kram otot, kekuatan otot hilang,
fraktur tulang serta foot drop.
7. Reproduktif yaitu yang ditandai dengan amenore dan atrofi testikuler.
(Smeltzer, Bare, Hinkle, & Cheever, 2010)
E. PENATALAKSANAAN
Tujuan utama penatalaksanaan pasien GGK adalah untuk mempertahankan
fungsi ginjal yang tersisa dan homeostasis tubuh selama mungkin serta mencegah
atau mengobati komplikasi (Smeltzer, Bare, Hinkle, & Cheever, 2010). Terapi
konservatif tidak dapat mengobati GGK namun dapat memperlambat progres dari
penyakit ini karena yang dibutuhkan adalah terapi penggantian ginjal baik dengan
dialisis atau transplantasi ginjal.
14
Lima sasaran dalam manajemen medis GGK meliputi :
1. Untuk memelihara fungsi renal dan menunda dialisis dengan cara mengontrol
proses penyakit melalui kontrol tekanan darah (diet, kontrol berat badan dan
obat-obatan) dan mengurangi intake protein (pembatasan protein, menjaga
intake protein sehari-hari dengan nilai biologik tinggi < 50 gr), dan
katabolisme (menyediakan kalori nonprotein yang adekuat untuk mencegah
atau mengurangi katabolisme).
2. Mengurangi manifestasi ekstra renal seperti pruritus , neurologik, perubahan
hematologi, penyakit kardiovaskuler;
3. Meningkatkan kimiawi tubuh melalui dialisis, obat-obatan dan diet;
4. Mempromosikan kualitas hidup pasien dan anggota keluarga (Black , 2009 )
Penatalaksanaan konservatif dihentikan bila pasien sudah memerlukan dialisi
tetap atau transplantasi. Pada tahap ini biasanya GFR sekitar 5-10 ml/mnt. Dialisis
juga diiperlukan bila asidosis metabolik yang tidak dapat diatasi dengan obat-
obatan. Hiperkalemia yang tidak dapat diatasi dengan obat-obatan.
F. KOMPLIKASI
Komplikasi yang dapat timbul pada pasien yang mengalami gagal ginjal kronik
yaitu:
1. Hiperkalemia
2. Perikarditis
3. Hipertensi
4. Anemia
5. Penyakit tulang
15
LAMPIRAN II. PATOMEKANISME GAGAL GINJAL KRONIK
16
Pra Renal· Penurunan perfusi renal
· Penyakit sistemik
Intra renal-Penyakit ginjal primer
Post Renal- Obstruksi haluaran urine
Penurunan Fungsi Ginjal
GAGAL GINJAL KRONIK
Penurunan GFR
Gangguan produksi eritropoetin
Penurunan jumlah eritrosit
Anemia
Lemah dan Lesu
Gangguan pemenuhan Oksigen jaringan tubuh
Penurunan metabolisme
Produksi energy berkurang
Pe↓ ekskresi BUN
Pe ↑ Ureum & kreatinin plasma
Akumulasi nitrogen
di serebral
Merangsang pusat Mual & Muntah
Anoreksia, Mual, & Muntah
Penurunan Intake nutrisi
Produksi urine ↓
Oligouria
Urine pekat
Kerusakan Glomerulus
Ketidakmampuan Glomerulus menyaring protein
Proteinuria
Urine keruh
Pe ↓ ekskresi kalium
HIPERKALEMIA
Hiperekskresi protein
melalui urine
Hipoalbuminemia
Pe↓ TekananOsmotic plasma
Edema
Mekanisme umpan balik renin, angiotensin,
aldosteron
Vasokonstriksi
Hipertensi
LAMPIRAN III. PROSES KEPERAWATAN PADA PASIEN YANG
MENGALAMI GAGAL GINJAL KRONIK.
A. PENGKAJIAN
Menurut (Doengoes, 2010) , fokus pengkajian pada pasien gagal ginjal
kronik antara lain :
1. Aktivitas / istirahat
Gejala : Kelelahan ekstremitas, kelemahan, malaise, gangguan tidur.
Tanda : Kelemahan otot, kehilangan tonus, penurunan rentang gerak.
2. Sirkulasi
Gejala : Riwayat hipertensi lama atau berat, nyeri dada.
Tanda : Hipertensi, nadi kuat, edema jaringan umum dan pitting pada
kaki, nadi lemah halus, pucat, kuning, kecenderungan perdarahan
3. Eliminasi
Gejala : Penurunan frekuensi urine, oliguri, anuri, diare, konstipasi.
Tanda : Perubahan warna urine (kuning pekat, merah, coklat) digouria menjadi anuri.
4. Integritas ego
Gejala : Faktor stress, perasaan tidak berdaya, tak ada kekuatan.
Tanda : Menolak, ansietas, takut, marah, mudah tersinggung.
5. Makanan / cairan
17
Gejala : Peningkatan berat badan dengan cepat, penurunan berat badan (mal nutrisi), anoreksia, mual muntah, nyeri ulu hati.
Tanda : Asites, perubahan turgor kulit.
6. Neurosensori
Gejala : Sakit kepala, penglihatan kabur, kejang, kesemutan dan kelemahan.
Tanda : Ketidakmampuan berkonsentrasi, kehilanan memori, rambut tipis, kuku rapuh dan tipis.
7. Nyeri dan kenyamanan
Gejala : Nyeri panggul, sakit kepala, nyeri dada.
Tanda : Perilaku berhati-hati, gelisah.
8. Pernafasan
Gejala : Napas pendek, batuk dengan atau tanpa sputum
Tanda : Dispnea, peningkatan frekuensi, batuk
9. Keamanan
Gejala : Kulit gatal
Tanda : Pruritus, demam, fraktur tulang.
10. Seksualitas
Gejala : Penurunan libido aminorea, infertilitas.
11. Interaksi sosial
Gejala : Kesulitan menentukan kondisi/
18
B. DIAGNOSIS KEPERAWATAN & INTERVENSI
NO DIAGNOSA KEPERAWATAN
TUJUAN DAN KRITERIA HASIL
INTERVENSI
1. Kelebihan Volume Cairan
Definisi : Retensi cairan isotomik meningkatBatasan karakteristik : 1. Berat badan
meningkat pada waktu yang singkat
2. Asupan berlebihan dibanding output
3. Tekanan darah berubah, tekanan arteri pulmonalis berubah, peningkatan CVP
4. Distensi vena jugularis
5. Perubahan pada pola nafas, dyspnoe/sesak nafas, orthopnoe, suara nafas abnormal (Rales atau crakles), kongestikemacetan paru, pleural effusion
6. Hb dan hematokrit menurun, perubahan elektrolit, khususnya perubahan berat jenis
7. Suara jantung SIII8. Reflek hepatojugular
positif 9. Oliguria, azotemia 10. Perubahan status
mental, kegelisahan, kecemasan
NOC : 1. Keseimbangan
elektrolit dan asam basa
2. Keseimbangan cairan3. Hydration
Kriteria Hasil:1. Terbebas dari edema,
efusi, anaskara2. Bunyi nafas bersih,
tidak ada dyspneu/ortopneu
3. Terbebas dari distensi vena jugularis, reflek hepatojugular (+)
4. Memelihara tekanan vena sentral, tekanan kapiler paru, output jantung dan vital sign dalam batas normal
5. Terbebas dari kelelahan, kecemasan atau kebingungan
6. Menjelaskanindikator kelebihan cairan
NIC :Fluid management
1. Timbang popok/pembalut jika diperlukan
2. Pertahankan catatan intake dan output yang akurat
3. Pasang urin kateter jika diperlukan
4. Monitor hasil lAb yang sesuai dengan retensi cairan (BUN , Hmt , osmolalitas urin )
5. Monitor status hemodinamik termasuk CVP, MAP, PAP, dan PCWP
6. Monitor vital sign7. Monitor indikasi retensi /
kelebihan cairan (cracles, CVP , edema, distensi vena leher, asites)
8. Kaji lokasi dan luas edema9. Monitor masukan makanan /
cairan dan hitung intake kalori harian
10.Monitor status nutrisi11.Berikan diuretik sesuai
interuksi12.Batasi masukan cairan pada
keadaan hiponatrermi dilusi dengan serum Na < 130 mEq/l
13.Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih muncul memburuk
Fluid Monitoring
19
Faktor-faktor yang berhubungan : 1. Mekanisme
pengaturan melemah 2. Asupan cairan
berlebihan 3. - Asupan
natrium berlebihan
1. Tentukan riwayat jumlah dan tipe intake cairan dan eliminaSi
2. Tentukan kemungkinan faktor resiko dari ketidak seimbangan cairan (Hipertermia, terapi diuretik, kelainan renal, gagal jantung, diaporesis, disfungsi hati, dll )
3. Monitor berat badan4. Monitor serum dan
elektrolit urine5. Monitor serum dan
osmilalitas urine6. Monitor BP, HR, dan RR7. Monitor tekanan darah
orthostatik dan perubahan irama jantung
8. Monitor parameter hemodinamik infasif
9. Catat secara akutar intake dan output
10. Monitor adanya distensi leher, rinchi, eodem perifer dan penambahan BB
11. Monitor tanda dan gejala dari odema.
12. Beri obat yang dapat meningkatkan output urin
2 Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
Definisi : Intake nutrisi tidak cukup untuk keperluan metabolisme tubuh.
Batasan karakteristik : 1. Berat badan 20 %
atau lebih di bawah
NOC :1. Nutritional Status :
food and Fluid Intake2. Nutritional Status :
nutrient Intake3. Weight controlKriteria Hasil :1. Adanya peningkatan
berat badan sesuai dengan tujuan
2. Berat badan ideal sesuai dengan tinggi
NIC :Nutrition Management
1. Kaji adanya alergi makanan2. Kolaborasi dengan ahli gizi
untuk menentukan jumlah kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien.
3. Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake Fe
4. Anjurkan pasien untuk meningkatkan protein dan vitamin C
20
ideal 2. Dilaporkan adanya
intake makanan yang kurang dari RDA (Recomended Daily Allowance)
3. Membran mukosa dan konjungtiva pucat
4. Kelemahan otot yang digunakan untuk menelan/mengunyah
5. Luka, inflamasi pada rongga mulut
6. Mudah merasa kenyang, sesaat setelah mengunyah makanan
7. Dilaporkan atau fakta adanya kekurangan makanan
8. Dilaporkan adanya perubahan sensasi rasa
9. Perasaan ketidakmampuan untuk mengunyah makanan
10.Miskonsepsi 11.Kehilangan BB
dengan makanan cukup
12.Keengganan untuk makan
13.Kram pada abdomen 14.Tonus otot jelek 15.Nyeri abdominal
dengan atau tanpa patologi
16.Kurang berminat terhadap makanan
17.Pembuluh darah kapiler mulai rapuh
badan3. Mampumengidentifik
asi kebutuhan nutrisi4. Tidak ada tanda tanda
malnutrisi5. Menunjukkan
peningkatan fungsi pengecapan dari menelan
6. Tidak terjadi penurunan berat badan yang berarti
5. Berikan substansi gula6. Yakinkan diet yang
dimakan mengandung tinggi serat untuk mencegah konstipasi
7. Berikan makanan yang terpilih ( sudah dikonsultasikan dengan ahli gizi)
8. Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan makanan harian.
9. Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori
10. Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi
11. Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi yang dibutuhkan
Nutrition Monitoring1. BB pasien dalam batas
normal2. Monitor adanya penurunan
berat badan3. Monitor tipe dan jumlah
aktivitas yang biasa dilakukan
4. Monitor interaksi anak atau orangtua selama makan
5. Monitor lingkungan selama makan
6. Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak selama jam makan
7. Monitor kulit kering dan perubahan pigmentasi
8. Monitor turgor kulit9. Monitor kekeringan,
rambut kusam, dan mudah patah
10. Monitor mual dan muntah
21
18.Diare dan atau steatorrhea
19.Kehilangan rambut yang cukup banyak (rontok)
20.Suara usus hiperaktif21.Kurangnya informasi,
misinformasi
Faktor-faktor yang berhubungan : Ketidakmampuan pemasukan atau mencerna makanan atau mengabsorpsi zat-zat gizi berhubungan dengan faktor biologis, psikologis atau ekonomi.
11. Monitor kadar albumin, total protein, Hb, dan kadar Ht
12. Monitor makanan kesukaan13. Monitor pertumbuhan dan
perkembangan14. Monitor pucat, kemerahan,
dan kekeringan jaringan konjungtiva
15. Monitor kalori dan intake nuntrisi
16. Catat adanya edema, hiperemik, hipertonik papila lidah dan cavitas oral.
17. Catat jika lidah berwarna magenta, scarlet
3 Intoleransi aktivitas b/d fatigueDefinisi : Ketidakcukupan energi secara fisiologis maupun psikologis untuk meneruskan atau menyelesaikan aktifitas yang diminta atau aktifitas sehari hari.
Batasan karakteristik :1. melaporkan secara
verbal adanya kelelahan atau kelemahan.
2. Respon abnormal dari tekanan darah atau nadi terhadap aktifitas
3. Perubahan EKG yang menunjukkan aritmia atau iskemia
4. Adanya dyspneu atau ketidaknyamanan saat
NOC : Energy conservation Self Care : ADLs
Kriteria Hasil :1. Berpartisipasi dalam
aktivitas fisik tanpa disertai peningkatan tekanan darah, nadi dan RR
2. Mampu melakukan aktivitas sehari hari (ADLs) secara mandiri
NIC :Energy Management1. Observasi adanya
pembatasan klien dalam melakukan aktivitas
2. Dorong anak untuk mengungkapkan perasaan terhadap keterbatasan
3. Kaji adanya factor yang menyebabkan kelelahan
4. Monitor nutrisi dan sumber energi tangadekuat
5. Monitor pasien akan adanya kelelahan fisik dan emosi secara berlebihan
6. Monitor respon kardivaskuler terhadap aktivitas
7. Monitor pola tidur dan lamanya tidur/istirahat pasien
Activity Therapy1. Kolaborasikan dengan
22
beraktivitas.5. Faktor factor yang
berhubungan :6. Tirah Baring atau
imobilisasi7. Kelemahan
menyeluruh8. Ketidakseimbangan
antara suplei oksigen dengan kebutuhan
9. Gaya hidup yang dipertahankan.
Tenaga Rehabilitasi Medik dalammerencanakan progran terapi yang tepat.
2. Bantu klien untuk mengidentifikasi aktivitas yang mampu dilakukan
3. Bantu untuk memilih aktivitas konsisten yangsesuai dengan kemampuan fisik, psikologi dan social
4. Bantu untuk mengidentifikasi dan mendapatkan sumber yang diperlukan untuk aktivitas yang diinginkan
5. Bantu untuk mendpatkan alat bantuan aktivitas seperti kursi roda, krek
6. Bantu untu mengidentifikasi aktivitas yang disukai
7. Bantu klien untuk membuat jadwal latihan diwaktu luang
8. Bantu pasien/keluarga untuk mengidentifikasi kekurangan dalam beraktivitas
9. Sediakan penguatan positif bagi yang aktif beraktivitas
10. Bantu pasien untuk mengembangkan motivasi diri dan penguatan
11. Monitor respon fisik, emoi, social dan spiritual
4 Kurang pengetahuan
Definisi : Tidak adanya atau kurangnya informasi kognitif sehubungan
NOC :1. Kowlwdge : disease
process2. Kowledge : health
BehaviorKriteria Hasil :
NIC :Teaching : disease Process Berikan penilaian tentang
tingkat pengetahuan pasien tentang proses penyakit yang spesifik
23
dengan topic spesifik.
Batasan karakteristik : memverbalisasikan adanya masalah, ketidakakuratan mengikuti instruksi, perilaku tidak sesuai.
1. Faktor yang berhubungan : keterbatasan kognitif, interpretasi terhadap informasi yang salah, kurangnya keinginan untuk mencari informasi, tidak mengetahui sumber-sumber informasi.
1. Pasien dan keluarga menyatakan pemahaman tentang penyakit, kondisi, prognosis dan program pengobatan
2. Pasien dan keluarga mampu melaksanakan prosedur yang dijelaskan secara benar
3. Pasien dan keluarga mampu menjelaskan kembali apa yang dijelaskan perawat/tim kesehatan lainnya.
Jelaskan patofisiologi dari penyakit dan bagaimana hal ini berhubungan dengan anatomi dan fisiologi, dengan cara yang tepat.
Gambarkan tanda dan gejala yang biasa muncul pada penyakit, dengan cara yang tepat
Gambarkan proses penyakit, dengan cara yang tepat
Identifikasi kemungkinan penyebab, dengna cara yang tepat
Sediakan informasi pada pasien tentang kondisi, dengan cara yang tepat
Hindari jaminan yang kosong
Sediakan bagi keluarga atau SO informasi tentang kemajuan pasien dengan cara yang tepat
Diskusikan perubahan gaya hidup yang mungkin diperlukan untuk mencegah komplikasi di masa yang akan datang dan atau proses pengontrolan penyakit
Diskusikan pilihan terapi atau penanganan
Dukung pasien untuk mengeksplorasi atau mendapatkan second opinion dengan cara yang tepat atau diindikasikan
Eksplorasi kemungkinan sumber atau dukungan, dengan cara yang tepat
Rujuk pasien pada grup atau agensi di komunitas
24
lokal, dengan cara yang tepat
Instruksikan pasien mengenai tanda dan gejala untuk melaporkan pada pemberi perawatan kesehatan, dengan cara yang tepat
(Wilkinson, 2012)
25
DAFTAR PUSTAKA
Black , J. M. (2009 ). Medical Surgical Nursing Clinical Management For Positive Outcomes
Ed.8 Vol.2. ST.louis missouri: Saunders .
Guyton, A. C. (2008). Buku Ajar Fisiologi Kedokteran edisi 11. Jakarta: EGC.
Price, S. A. (2002). PATOFISIOLOGI Konsep klinik Proses-Proses Penyakit. Jakarta: EGC.
Wilkinson, J. M. (2012). BUKU SAKU DIAGNOSIS KEPERAWATAN: DIAGNOSIS NANDA,
INTERVENSI NIC, KRITERIA HASIL NOC EDISI 9. Jakarta: EGC.
Williams, L. S., & Hopper, P. D. (2007). Understanding Medical Surgical Nursing, Third
Edition. Philadelphia: F.A. Davis Company.
26