LAPORAN KASUSOleh:

Indira Yuli Harini092011101050

Pembimbing:dr. Suryono, Sp. JP

LAB/SMF ILMU PENYAKIT DALAMRSD dr. SOEBANDI JEMBER

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS JEMBER2013

IDENTITAS PASIEN• Nama : Tn. ZA• Usia : 75th• Jenis kelamin : laki-laki• Pekerjaan : Wiraswasta• Alamat : Jl. Melati Talangsari 63 Jember• Pendidikan : SMA• Tanggal MRS : 12 November 2013• Tanggal pemeriksaan : 13 November 2013

Riwayat Penyakit SekarangKU : kejang• Pasien mengeluh pusing, kepala terasa ringan

sejak pagi. Jantung juga berdebar-debar selama 2 hari, nyeri dada-.

• Saat pagi setelah dari kamar mandi pasien, merasa pusing. Kemudian terpeleset, kepalanya terbentur lantai. Setelah itu pasien mual 7x, muntah +.

• Tidak berapa lama pasien kejang 1x selama 1 menit. Kemudian dibawa ke RS

Riwayat Penyakit Dahulu• Pasien memiliki riwayat hipertensi• Pasien memiliki riwayat dislipidemia• Pasien memiliki riwayat diabetes• Pasien 3 tahun yang lalu pernah mengalami stroke

Riwayat Penyakit Keluarga• disangkal

Riwayat Pengobatan• Pasien sempat memeriksakan diri ke RS Bina

Sehat namun dirujuk ke RSD dr. Soebandi

Sosial Ekonomi dan Lingkungan• Pasien saat ini tinggal bersama istri, 1 anaknya, 1

menantu dan 2 orang cucu. Rumah pasien berukuran 20m2x 6m2x 4m2, terdiri dari 3 kamar tidur dengan ukuran 3m2x4m2. Memiliki 4 buah jendela, dinding tembok, lantai keramik, atap genteng, ventilasi dan pencahayaan baik. Sumber air minum dari PAM tetapi dimasak terlebih dahulu sebelum dibuat minum. Di rumah terdapat kamar mandi. Alat makan digunakan secara bergantian satu sama lain dan mencuci dengan air mengalir.

Anamnesis SistemSistem serebrospinal tidak demam, kejang, nyeri kepala, pusing, penurunan

kesadaran.Sistem kardiovaskular berdebar-debarSistem pernapasan sesak napas (-), batuk(-), pilek (-), pernafasan cuping hidung, (-) ,

retraksi dinding dada (-), tidak ada ketertinggalan gerak

Sistem gastrointestinal mulut basah, mual, muntah, BAB (+) normal.

Sistem urogenital BAK lancar dan tidak nyeri, normal

Sistem integumentum tidak ada kelainan

Sistem muskuloskeletal tetraparese ,tidak odema, tidak atrofi, tidak ada deformitas

Kesan : pasien nyeri kepala, pusing, konvulsi, penurunan kesadaran, naussea, vommit, tetraparese pada

Pemeriksaan Fisik(Dilakukan pada tanggal 13 September 2013)Pemeriksaan Umum

Keadaan Umum : lemahKesadaran : kompos mentis

Tanda VitalTekanan darah : 170/90 mmHgFrekuensi jantung : 120x/menit, iregular, kuat angkat (+)Frekuensi napas : 20x/menit, regularSuhu : 36,60C (axilla)Waktu pengisian kembali kapiler : < 2 detik

• Kulit : tidak ada nodul, ptekie (-), purpura (-), anemis (-), cyanosis (-), ikterik (-)

• Kelenjar limfe : pembesaran (-)• Otot : tetraparese pada keempat ekstremitas,tidak

terdapat tanda peradangan dan nyeri tekan, tidak ada atrofi pada keempat ekstremitas.

• Tulang : Tidak ada deformitas, tidak terdapat tanda radang.

• Sendi : Tidak ada deformitas dan tidak terdapat tanda-tanda peradangan.

Pemeriksaan KhususKepalaBentuk/ukuran : normocephalRambut : hitam, lurus, tipis, tidak mudah dicabutMata

Konjungtiva anemis : -/- Sklera ikterus : -/-

Hidung : tidak ada sekret, tidak ada pernapasan cuping hidung

Telinga : tidak ada sekret, tidak bau, tidak perdarahan

Mulut : tidak sianosis, tidak bau, tidak ada selaput berwarna keabuan, tidak hiperemis

• Leher• KGB : tidak ada pembesaran• Tiroid : tidak membesar• JVP : tidak meningkat• Kaku kuduk : tidak ada• Deviasi trakea: tidak ada

Thoraxa. Cor :Inspeksi : ictus cordis tidak tampakPalpasi : ictus cordis terabaPerkusi : redup di ICS VII-VIII MCLD dan ICS

VI-AALS VIII Auskultasi: S1S2 tunggal, reguler, suara

tambahan (-)

PulmoNO Aspectus Ventralis Aspectus Dorsalis

I Bentuk dada normal SimetrisRetraksi (-)Gerak nafas tertinggal (-)

Bentuk dada normal Simetris Retraksi (-)Gerak nafas tertinggal (-)

P Nyeri tekan (-)Fremitus raba V

Nyeri tekan (-)Fremitus raba D

N N

N N

N N

N N

N N

N N

P Sonor Sonor

A Suara Dasar V

Suara Dasar D

S S S S

S S

R S

S S S S

S S

S S

S S

S S

S S

S S S S

S S

BV BV

BV BV

V V

V V

V V V V

V V

BV BV

BV BV

V V

V V

V V V V

V V

Wheezing V D

Rhonki V D

- - - - - - - -- - - -- -

- -

- -

- -

- -

- - - -

- -

- -

- -

- -

- -

- - - -

- -

- -

- -

- -

- -

- - - -

- -

AbdomenInspeksi : permukaan dinding cembungAuskultasi : bising usus (+) 5x/menitPerkusi : timpaniPalpasi : soepel, turgor dan elastisitas kulit

normalExtremitasAtas : akral hangat +/+, odema -/-Bawah : akral hangat +/+, odema +/+

Status Psikiatri

1. Kesan Umum : berpakaian bersih, penderita kelihatansesuai umur.

2. Kontak : verbal (+), mata (+)3. Kesadaran : kualitatif : disorrientasi

kuantitatif : GCS : 4-4-64. Afek emosi : sde5. Proses berpikir : Bentuk : sde

Arus : sde Isi : sde

6. Persepsi : sde7. Kemauan : menurun8. Psikomotor : menurun9. Intelegensi : sde

Status Neurologik

1. Kesadaran• Kualitatif : compos mentis• Kuantitatif : GCS 4 4 62. Meningeal sign• Kaku kuduk : tidak ada• Kernig : tidak ada• Brudzinski I : tidak ada• Brudzinski II : tidak ada3. Nervus Cranialis: dalam batas normal

4. Motorik : dalam batas normal– Kekuatan otot– Ekstermitas superior : 444/333– Ekstermitas inferior : 444/333– Tonus otot– Ekstermitas superior : n/n– Ekstermitas inferior : n/n– Reflek fisiologis : dalam batas normal– Reflek patologis : tidak ditemukan

5. Sensorikk : normal6. Autonom : BAK (+), BAB (+)7. Columna vertebra : dalam batas normal

JENIS PERIKSA NILAI NORMALDARAH Hemoglobin 12,2 13,4-17,7 gr/dLLekosit 12,9 4,3-10,3x109/LHematokrit 36,7 38-42 %Trombosit 297 150-450 x109/LFAAL HATISGOT 12 10 -35SGPT 11 9 -43Albumin 4,1 3,4-4,8gr/dlELEKTROLITNatrium 134,6 135-155 mmol/LKalium 3,83 3.5-5.0 mmol/LChlorida 101,2 90-110 mmol/LCalsium 2,25 2.15-2.57 mmol/LMagnesium 0,79 0.73 – 1.06mmol/LFosfor 0,96 0.85-1.60 mmol/L

Pemeriksaan laboratorium tanggal 13/11/2013

JENIS PERIKSA NILAI NORMALFUNGSI GINJAL Kreatinin Serum 1,3 0.6-1.3 mg/dLBUN 16 6-20 mg/dLUrea 34 10-50 mg/dLAsam Urat 4,2 3.4-7 mg/dLLEMAKTrigliserida 194 <150 mg/dlKolesterol total 210 <200 mg/dlKolesterol HDL 36 Low <40; High >60 mg/dlkolesterol LDL 143 <100 mg/dlKADAR GULA DARAHSewaktu 291 stik <200mg/dlLAIN-LAINTroponin 1 negatif Negatif

Pemeriksaan laboratorium tanggal 13/11/2013

TF (13/11/2013)

ECG (13/11/2013) IGD

ECG (13/11/2013) ICCU

ECG (14/11/2013) ICCU

CT SCAN KEPALA

Resume

• Pasien laki-laki 75 tahun, datang dengan kejang post trauma kepala. Pasien nyeri kepala, pusing, kepala terasa ringan, palpitasi, mual, muntah.

• Riwayat hipertensi, dislipidemia, diabetes melitus, dan stroke 3 tahun yang lalu.

• KU : lemah. Kesadaran compos mentis, GCS 446• TD : 140/90 mmHg; N: 120x/men; RR: 20x/men; Tax

36,6oC. • Kekuatan otot 444/333, 444/333• Hasil TF menunjukkan kardiomegali• ECG menunjukkan atrial fibrilasi • CT Scan Kepala menunjukkan tampak area hipodens

pada para ventrikel lateralis kanan dan subkortikal kiri• Laboratorium menunjukkan peningkatan lemak dan

gula darah

Diagnosa Kerja• Diagnois etiologi : Hipertensi• Diagnosis anatomi : Atrium• Diagnosis fungsional: Atrial Fibrilasi• Diagnosis penyerta : Stroke Infark 2nd

Attack

Penatalaksaan • TERAPI ICCU

– Infus RL 14 tpm– Ceftriaxon 2x1gr– Ondancentron 3x8mg (kp)– Fargoxin 1x1– Ketorolac 3x1– Ranitidin 2x1– Citicolin 2x1gr– Tyarit 300/6 jam 300/12jam

tab 1x1– Actrapid 3x4iu– Neurotam 1x1200mg– Modalin 0-1-0– Neuro aid 3x2– Serolin 2x30mg– Fordesia 1-1-0– Diamox 1-1-0

TERAPI Ruangan– Infus RL 14 tpm– Ceftriaxon 2x1gr– Ondancentron 3x8mg (kp)– Ketorolac 3x1– Ranitidin 2x1– Citicolin 2x1gr– Actrapid 3x4iu– Neurotam 1x1200mg– Modalin 0-1-0– Neuro aid 3x2– Serolin 2x30mg– Fordesia 1-1-0– Diamox 1-1-0– Canderin 8mg 0-0-1– Tyarit 16mg 1x1– Adalat oros 30mg 1-0-0– Xarelto 10mg 1x1

Prognosis

• Bonam

FOLLOW UP

Follow UpRabu 13 November2013

S KU: lupa

O KU: lemah Kes: CM TD: 170/90mmHg N: 120x/mnt RR: 20x/mnt Tax: 36,3oC

A Atrial Fibrilasi + Stroke Infark 2nd Attack

P – Infus RL 14 tpm– Ceftriaxon 2x1gr– Ondancentron 3x8mg (kp)– Fargoxin 1x1– Ketorolac 3x1– Ranitidin 2x1– Citicolin 2x1gr

K/L:a/i/c/d:-/-/-/-

Thorax: c/p: dbN

Abd : flat, BU (+) N, timpani, soepel

KO: Atas: 444/333 Bawah 444/333

Ext: AH di keempat akral, tidak edema

pada ekstremitas.

– Tyarit 300/6 jam 300/12jam– Actrapid 3x4iu– Neurotam 1x1200mg– Modalin 0-1-0– Neuro aid 3x2– Serolin 2x30mg– Fordesia 1-1-0– Diamox 1-1-0

Follow UpKamis 14 November2013

S KU: pusing

O KU: lemah Kes: CM TD: 160/100mmHg N: 82x/mnt RR: 20x/mnt Tax: 36,4oC

A Atrial Fibrilasi + Stroke Infark 2nd Attack

P – Infus RL 14 tpm– Ceftriaxon 2x1gr– Ondancentron 3x8mg (kp)– Ketorolac 3x1– Ranitidin 2x1– Citicolin 2x1gr

K/L:a/i/c/d:-/-/-/-

Thorax: c/p: dbN

Abd : flat, BU (+) N, timpani, soepel

KO: Atas: 444/333 Bawah 444/333

Ext: AH di keempat akral, tidak edema

pada ekstremitas.

– Tyarit tab 1x1– Actrapid 3x4iu– Neurotam 1x1200mg– Modalin 0-1-0– Neuro aid 3x2– Serolin 2x30mg– Fordesia 1-1-0– Diamox 1-1-0

Follow UpJumat 15 November2013

S KU: -

O KU: lemah Kes: CM TD: 190/120mmHg N: 88x/mnt RR: 20x/mnt Tax: 36,3oC

A Atrial Fibrilasi + Stroke Infark 2nd Attack

P – Infus RL 14 tpm– Ceftriaxon 2x1gr– Ondancentron 3x8mg (kp– Ketorolac 3x1– Ranitidin 2x1– Citicolin 2x1gr– Actrapid 3x4iu– Neurotam 1x1200mg

K/L:a/i/c/d:-/-/-/-

Thorax: c/p: dbN

Abd : flat, BU (+) N, timpani, soepel

KO: Atas: 444/333 Bawah 444/333

Ext: AH di keempat akral, tidak edema

pada ekstremitas.

– Tyarit 16mg 1x1– Modalin 0-1-0– Neuro aid 3x2– Serolin 2x30mg– Fordesia 1-1-0– Diamox 1-1-0– Canderin 8mg 0-0-1– Adalat oros 30mg 1-0-0– Xarelto 1x1

PEMBAHASAN

ATRIAL FIBRILASI

• DefinisiAtrial fibrilasi adalah irama jantung yang iregular dan sangat cepat yang menyebabkan aliran darah ke tubuh menjadi berubah. Saat terjadi serangan atrium berdetak sangat cepat dan iregular, sehingga tidak ada koordinasi dengan atrium

Faktor Resiko

• Usia. Semakin tua resiko meningkat.Rata-rata pada usia > 65tahun.

• Sakit jantung. Kelainan katub, serangan jantung, dan operasi jantung

• Hipertensi• Sakit kronis. Orang dengan gangguan tiroid,

sleep apnea, dan masalah kesehatan lain.• Alkohol• Riwayat keluarga.

Gejala

• Irama jantung iregular dan cepat• Nyeri dada• Sesak• Lemah• Pusing, berkeringat, dan mual• Kepala terasa ringan, sinkop

Klasifikasi Atrial Fibrilasi

• Paroksismal . Bersifat temporer.Muncul tiba-tiba normal dengan sendirinya, <24 jam, tanpa medikasi.

• Persisten. Menetap <7 hari. Irama jantung berdetak iregular, medikasi obat +atau kardioversi + menormalkan irama jantung.

• Permanen. Menetap 1 tahun pengobatan gagal untuk menormalkan irama jantung.

Patogenesis

Atrium berkontaksi sangat cepat dan tidak terorganisir. darah berkumpul dan terhenti pada jantungterbentuknya clot (bekuan darah)terpompa dan mencapai otak stroke iskemik. Stroke iskemik aliran darah yang ke otak terganggu oleh clot yang menuju ke otak.

Stroke

Menurut WHO : Stroke adalah suatu sindrom klinis dengan gejala berupa gangguan fungsi otak secara fokal atau global, yang dapat menimbulkan kematian atau kelainan yang menetap lebih dari 24 jam, tanpa penyebab lain kecuali gangguan vaskuler.

Klasifikasi StrokeMenurut Penyebab

1. Stroke Perdarahan 1.1. Intraserebral ; mikroaneurisma ok hipertensi , AVM kongenital 1.2. Subarakhnoid ; aneurysma kongenital

2. Stroke Iskemik 2.1. Trombosis serebri

Ateroskelerosis permukaan pembuluh darah tidak rata Pembuluh darah besar saat aliran darah lambat penyumbatan

(trombosis ).Pembuluh darah kecil, arteriol ; penumpukan lipohialinosis

mikro infark.2.2 Emboli serebri. Berasal dari trombus yg rapuh lepas ikut aliran darah - emboli.

GAMBARAN PATOLOGI PADA INFARK OTAK

DAERAH HIPEREMIA

ICHEMIC PENUMBRA

1. Pusat iskemik (ischemic core) necrosis / infark tidak dapat diselamatkan

2. Daerah perbatsan (penumbra) daerah pucat sel-sel tidak mati tetapi fungsi sel lumpuh masih dapat diselamatkan

3. Sekitar penumbra daerah kemerahan dan edematous pada vasodilatasi maximal

(luxuary perfussion)

Diagnosis

1. Electrocardiogram (ECG) 2. Holter monitor3. Event recorder4. Echocardiogram5. Tes darah6. Foto thorax

Penatalaksanaan

1. Mengatur irama jantung “diatur ulang” normal (sinus rhythm)

cardioversiobat dan electrical cardiovertion.• Rhythm control. Mencegah timbulnya irama yang iregular

dengan mengurangi dan mempertahannkan irama normal. o Amiodaron (Cordarone, Pacerone),o Dronedarone (Multaq), o Propafenone (Rythmol), o Sotalol (Betapace)o Dofetilide (Tikosyn)o Flecainide (Tambocor)

• Rate control. Mempertahankan nadi antara 60-100x/menit.o Obat-obatan. Digoxin (lanoxin) saat istirahat,

penurun TD: (CCB), beta blocker, (ACE) inhibitor.

o Atrioventricular (AV) node ablation. Pemasangan catheter diantara atrium dan ventrikel, mencegah atrium mengirim impuls yang berlebihan ke ventrikel

• Pembedahan dan prosedur katetero Radiofrequency catheher ablation. “hot spot”. sel pacemaker abnormal atrium

berkontraksi ireguler. kateter merusak hot spotluka (scar) sinyal yang berlebihan dapat menjadi normal.o Surgical maze procedure.scar jaringan atrium tidak dapat menghantarkan listrik yang dapat menyebabkan atrial fibrilasi.

2. Mencegah bekuan darah (blood clot)Resiko yang tinggi bekuan darah menimbulkan strokepemberian antikoagulan.oWarfarin (Coumadin)oDabigatran (Pradaxa)oRivaroxaban (Xarelto)

TERIMA KASIH