Post on 19-Feb-2016
description
I. IDENTITAS PASIEN
Nama : Nn. O
Jenis Kelamin : Wanita
Usia : 22 tahun
Pendidikan : S1
Pekerjaaan : Mahasiswa
Perkawinan : Belum menikah
Agama : Islam
Alamat : Cawang, Jakarta Timur
II. ANAMNESIS (Autoanamnesis, 20 0ktober 2015)
Keluhan utama :
Bengkak dikelopak mata kanan atas
Keluhan tambahan :
Mata merah pada kelopak mata kanan atas
Nyeri jika ditekan pada kelopak mata kanan atas
Benjolan dikelopak mata kanan atas
Riwayat Penyakit Sekarang:
Pasien datang ke Poliklinik Mata RSU.UKI dengan keluhan ada pembengkakan
dikelopak mata kanan atas sejak 2 hari yang lalu. Pasien mengaku hal ini dikarenakan
awalnya terkena benda asing ketika sedang berjalan kemudian pasien gatal kemudian
mengucek ngucek matanya sehingga kelopak mata kanan kemerahan air mata sedikit
keluar dan nyeri kemudian timbul benjolan di kelopak mata bagian atas dalam mata
kanan. Pasien juga merasa ada yang mengganjal pada kelopak mata kanan atas terdapat
kotoran mata. Air mata sedikit keluar. Tidak terdapat gangguan penglihatan dan tidak
buram.
1 | P a g e
Riwayat Penyakit Terdahulu:
Pasien belum pernah mengalami keluhan seperti ini sebelumnya. Pasien belum
berobat ke dokter. Riwayat alergi makanan dan obat-obatan disangkal. Riwayat
hipertensi, diabetes melitus,dan kolesterol disangkal oleh pasien. Riwayat trauma pada
mata dan riwayat penggunaan obat jangka panjang disangkal. Riwayat orang disekeliling
pasien ada yang mengalami hal seperti yang dialami pasien disangkal.
Riwayat Penyakit Keluarga:
Tidak ada keluarga pasien yang mengalami keluhan yang sama seperti pasien.
Riwayat Kebiasaan Pribadi:
Penggunaan lensa kontak disangkal.
III. PEMERIKSAAN FISIK
A. STATUS GENERALIS
Keadaan umum : Tampak sakit sedang
Kesadaran : Compos mentis
Penyakit/Gejala klinik yang ada hubungan dengan keluhan : Disangkal
B. STATUS OFTALMOLOGI
Pemeriksaan Umum
OD OS
Keadaan Sekitar Mata Tenang Tenang
Keadaan Umum Mata Tampak sakit sedang Tenang
Posisi Bola Mata Simetris Simetris
Pergerakan Bola Mata Normal Normal
Pemeriksaan Sistematik
OD OS
Asies Visus
Sebelumdikoreksi
Sesudah dikoreksi
6/6
Tidak dikoreksi
6/6
Tidak dikoreksi
Supersilia Tenang, Madarosis(-)
Sikatriks(-)
Tenang, Madarosis(-)
Sikatriks(-)
Silia Tenang Tenang
2 | P a g e
Palpebra Superior:
Palpebra Inferior:
Edema (+) hiperemi(+) Entropion (-)Ekteropion (-) Pus (-)Benjolan: Ada, konsistensi kenyal,permukaan rata, nyeri (+),mobile (-)
Edema (-) hiperemi(-) Entropion (-)Ekteropion (-)Benjolan ( -)
Edema (-) hiperemi(-) Entropion (-)Ekteropion (-)Benjolan ( -)
Edema (-) hiperemi(-) Entropion (-)Ekteropion (-)Benjolan (-)
Konjungtiva Tarsalis
Superior
Konjungtiva tarsalis
inferior
Hiperemis(-)
Hiperemis(-)
Hiperemis(-)
Hiperemis(-)
Konjungtiva Bulbi Selaput(-)
Injeksi siliar(-)
Injeksi konjungtiva(-)
Edema(-)
Selaput(-)
Injeksi siliar(-)
Injeksi konjungtiva(-)
Edema(-)
Kornea Jernih
Infiltrat(-)
Sikatriks( -)
Jernih
Infiltrat(-)
Sikatriks( -)
COA Dalam, hipopion (-),
hifema (-)
Dalam, ,hipopion (-),
hifema (-)
Iris Radier, Coklat tua,
Sinekia ( - )
Radier, Coklat tua,
Sinekia ( - )
Pupil Bulat, isokor,
RCL( + ),RCTL (+),
diameter 3mm
Bulat, isokor,
RCL( + ),RCTL (+),
diameter 3mm
Lensa Jernih Jernih
Funduskopi Tidak dilakukan Tidak dilakukan
3 | P a g e
IV. RESUME
Pasien usia 22 tahun datang ke Poliklinik Mata RSU.UKI dengan keluhan ada
pembengkakan dikelopak mata kanan atas sejak 2 hari yang lalu. Pasien mengaku hal ini
awalnya dikarenakan terkena benda asing ketika sedang berjalan kemudian pasien gatal
kemudian mengucek ngucek matanya sehingga kelopak mata kanan kemerahan, air mata
sedikit keluar dan nyeri kemudian timbul benjolan di kelopak mata bagian atas dalam
mata kanan. Pasien juga merasa ada yang mengganjal pada kelopak mata kanan atas
terdapat kotoran mata. Tidak terdapat gangguan penglihatan dan tidak buram.
Riwayat Penyakit dahulu dan keluarga: Disangkal
Keadaan umum : Tampak sakit sedang
Kesadaran : Compos mentis
Dari pemeriksaan Oftalmologis didapatkan :
OD OS
Asies Visus
Sebelum dikoreksi
Sesudah dikoreksi
6/6
Tidak dikoreksi
6/6
Tidak dikoreksi
Palpebra superior Benjolan(+) Edema (+)
hiperemi (+)
Tenang
Konjungtiva Bulbi Tenang Tenang
Kornea Jernih Jernih
COA Normal Normal
Iris/pupil Bulat,regular,sentral Bulat,regular,sentral
Refleks pupil RCL +
RCTL +
RCL +
RCTL +
Lensa Jernih Jernih
V. DIAGNOSA KLINIS
Okuli dekstra: Hordeolum interna palpebra superior
4 | P a g e
VI. DIAGNOSA BANDING
kalazion
blefaritis
tumor palpebra
VII. PEMERIKSAAN ANJURAN
tidak ada
VIII. PENATALAKSANAAN
a. Rencana Terapi Farmakologi:
Antibiotik sistemik: Amoxcilin 3x500 mg
Analgetik dan antiinflamasi: As. Mefemat 3x500mg
Antibiotik topikal: gentamisin 3% 3-5 gram 2-3x /hari
Apabila terdapat nanah yang berhubungan dengan akar bulu mata dapat
dikeluarkan dengan mencabut bulu mata. Bila dalam 48 jam tidak ada perbaikan
rujuk ke dokter spesialis mata untuk dilakukan insisi.
b. Non Farmakologi:
Kompres air hangat selama 10-15 menit, 3-4 kali sehari
Bersihkan kelopak mata dengan air bersih ataupun dengan sabun yang tidak
menimbulkan iritasi, seperti sabun bayi.
Jangan menekan atau menusuk benjolan/hordeolum, hal ini dapat menimbulkan
infeksi yang lebih serius
Hindari pemakaian makeup untuk mata
Jangan memakai lensa kontak karena dapat menyebarkan infeksi ke kornea
Jaga hygine mata dengan tidak mengucek mata.
VIII. PROGNOSIS
OD OS
Ad vitam Bonam Bonam
Ad sanationum Dubia ad Bonam Dubia ad Bonam
Ad functionum Dubia ad Bonam Dubia ad Bonam
5 | P a g e
6 | P a g e