I. IDENTITAS PASIEN

Nama : Nn. O

Jenis Kelamin : Wanita

Usia : 22 tahun

Pendidikan : S1

Pekerjaaan : Mahasiswa

Perkawinan : Belum menikah

Agama : Islam

Alamat : Cawang, Jakarta Timur

II. ANAMNESIS (Autoanamnesis, 20 0ktober 2015)

Keluhan utama :

Bengkak dikelopak mata kanan atas

Keluhan tambahan :

Mata merah pada kelopak mata kanan atas

Nyeri jika ditekan pada kelopak mata kanan atas

Benjolan dikelopak mata kanan atas

Riwayat Penyakit Sekarang:

Pasien datang ke Poliklinik Mata RSU.UKI dengan keluhan ada pembengkakan

dikelopak mata kanan atas sejak 2 hari yang lalu. Pasien mengaku hal ini dikarenakan

awalnya terkena benda asing ketika sedang berjalan kemudian pasien gatal kemudian

mengucek ngucek matanya sehingga kelopak mata kanan kemerahan air mata sedikit

keluar dan nyeri kemudian timbul benjolan di kelopak mata bagian atas dalam mata

kanan. Pasien juga merasa ada yang mengganjal pada kelopak mata kanan atas terdapat

kotoran mata. Air mata sedikit keluar. Tidak terdapat gangguan penglihatan dan tidak

buram.

1 | P a g e

Riwayat Penyakit Terdahulu:

Pasien belum pernah mengalami keluhan seperti ini sebelumnya. Pasien belum

berobat ke dokter. Riwayat alergi makanan dan obat-obatan disangkal. Riwayat

hipertensi, diabetes melitus,dan kolesterol disangkal oleh pasien. Riwayat trauma pada

mata dan riwayat penggunaan obat jangka panjang disangkal. Riwayat orang disekeliling

pasien ada yang mengalami hal seperti yang dialami pasien disangkal.

Riwayat Penyakit Keluarga:

Tidak ada keluarga pasien yang mengalami keluhan yang sama seperti pasien.

Riwayat Kebiasaan Pribadi:

Penggunaan lensa kontak disangkal.

III. PEMERIKSAAN FISIK

A. STATUS GENERALIS

Keadaan umum : Tampak sakit sedang

Kesadaran : Compos mentis

Penyakit/Gejala klinik yang ada hubungan dengan keluhan : Disangkal

B. STATUS OFTALMOLOGI

Pemeriksaan Umum

OD OS

Keadaan Sekitar Mata Tenang Tenang

Keadaan Umum Mata Tampak sakit sedang Tenang

Posisi Bola Mata Simetris Simetris

Pergerakan Bola Mata Normal Normal

Pemeriksaan Sistematik

OD OS

Asies Visus

Sebelumdikoreksi

Sesudah dikoreksi

6/6

Tidak dikoreksi

6/6

Tidak dikoreksi

Supersilia Tenang, Madarosis(-)

Sikatriks(-)

Tenang, Madarosis(-)

Sikatriks(-)

Silia Tenang Tenang

2 | P a g e

Palpebra Superior:

Palpebra Inferior:

Edema (+) hiperemi(+) Entropion (-)Ekteropion (-) Pus (-)Benjolan: Ada, konsistensi kenyal,permukaan rata, nyeri (+),mobile (-)

Edema (-) hiperemi(-) Entropion (-)Ekteropion (-)Benjolan ( -)

Edema (-) hiperemi(-) Entropion (-)Ekteropion (-)Benjolan ( -)

Edema (-) hiperemi(-) Entropion (-)Ekteropion (-)Benjolan (-)

Konjungtiva Tarsalis

Superior

Konjungtiva tarsalis

inferior

Hiperemis(-)

Hiperemis(-)

Hiperemis(-)

Hiperemis(-)

Konjungtiva Bulbi Selaput(-)

Injeksi siliar(-)

Injeksi konjungtiva(-)

Edema(-)

Selaput(-)

Injeksi siliar(-)

Injeksi konjungtiva(-)

Edema(-)

Kornea Jernih

Infiltrat(-)

Sikatriks( -)

Jernih

Infiltrat(-)

Sikatriks( -)

COA Dalam, hipopion (-),

hifema (-)

Dalam, ,hipopion (-),

hifema (-)

Iris Radier, Coklat tua,

Sinekia ( - )

Radier, Coklat tua,

Sinekia ( - )

Pupil Bulat, isokor,

RCL( + ),RCTL (+),

diameter 3mm

Bulat, isokor,

RCL( + ),RCTL (+),

diameter 3mm

Lensa Jernih Jernih

Funduskopi Tidak dilakukan Tidak dilakukan

3 | P a g e

IV. RESUME

Pasien usia 22 tahun datang ke Poliklinik Mata RSU.UKI dengan keluhan ada

pembengkakan dikelopak mata kanan atas sejak 2 hari yang lalu. Pasien mengaku hal ini

awalnya dikarenakan terkena benda asing ketika sedang berjalan kemudian pasien gatal

kemudian mengucek ngucek matanya sehingga kelopak mata kanan kemerahan, air mata

sedikit keluar dan nyeri kemudian timbul benjolan di kelopak mata bagian atas dalam

mata kanan. Pasien juga merasa ada yang mengganjal pada kelopak mata kanan atas

terdapat kotoran mata. Tidak terdapat gangguan penglihatan dan tidak buram.

Riwayat Penyakit dahulu dan keluarga: Disangkal

Keadaan umum : Tampak sakit sedang

Kesadaran : Compos mentis

Dari pemeriksaan Oftalmologis didapatkan :

OD OS

Asies Visus

Sebelum dikoreksi

Sesudah dikoreksi

6/6

Tidak dikoreksi

6/6

Tidak dikoreksi

Palpebra superior Benjolan(+) Edema (+)

hiperemi (+)

Tenang

Konjungtiva Bulbi Tenang Tenang

Kornea Jernih Jernih

COA Normal Normal

Iris/pupil Bulat,regular,sentral Bulat,regular,sentral

Refleks pupil RCL +

RCTL +

RCL +

RCTL +

Lensa Jernih Jernih

V. DIAGNOSA KLINIS

Okuli dekstra: Hordeolum interna palpebra superior

4 | P a g e

VI. DIAGNOSA BANDING

kalazion

blefaritis

tumor palpebra

VII. PEMERIKSAAN ANJURAN

tidak ada

VIII. PENATALAKSANAAN

a. Rencana Terapi Farmakologi:

Antibiotik sistemik: Amoxcilin 3x500 mg

Analgetik dan antiinflamasi: As. Mefemat 3x500mg

Antibiotik topikal: gentamisin 3% 3-5 gram 2-3x /hari

Apabila terdapat nanah yang berhubungan dengan akar bulu mata dapat

dikeluarkan dengan mencabut bulu mata. Bila dalam 48 jam tidak ada perbaikan

rujuk ke dokter spesialis mata untuk dilakukan insisi.

b. Non Farmakologi:

Kompres air hangat selama 10-15 menit, 3-4 kali sehari

Bersihkan kelopak mata dengan air bersih ataupun dengan sabun yang tidak

menimbulkan iritasi, seperti sabun bayi.

Jangan menekan atau menusuk benjolan/hordeolum, hal ini dapat menimbulkan

infeksi yang lebih serius

Hindari pemakaian makeup untuk mata

Jangan memakai lensa kontak karena dapat menyebarkan infeksi ke kornea

Jaga hygine mata dengan tidak mengucek mata.

VIII. PROGNOSIS

OD OS

Ad vitam Bonam Bonam

Ad sanationum Dubia ad Bonam Dubia ad Bonam

Ad functionum Dubia ad Bonam Dubia ad Bonam

5 | P a g e

6 | P a g e