Post on 19-Jan-2016
description
STATUS PASIEN POLIKLINIK UMUM
IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn. D
Umur : 24 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Suku : Jawa
Agama : Islam
Status Pernikahan : Belum Menikah
Warga Negara : Indonesia
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Wiraswasta
KELUHAN UTAMA
Tn. D, 24 tahun, datang ke Rumah Sakit dengan keluhan demam sejak 3 hari yang lalu
KELUHAN TAMBAHAN
Demam disertai nyeri otot badan, nyeri pada retro orbital, nyeri sendi yang tidak begitu
hebat dan nyeri kepala. Pasien merasakan badannya lemas, nyeri ulu hati, mual, muntah serta
nafsu makan menurun. Ditemukan pula adanya bintik-bintik merah di tangan dan kaki.
RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
Demam tinggi yang dirasakan timbul mendadak setiap hari disertai keringat dingin tanpa
keluhan menggigil, demam tersebut sama tingginya baik siang maupun malam. Demam tidak
disertai batuk, pilek, nyeri tenggorokan dan sesak.
Sehari sebelumnya pasien sudah berobat ke klinik 24 jam dekat rumahnya, oleh dokter
dilakukan test bendungan pada lengannya dan hasilnya timbul bintik-bintik merah dan pasien
disarankan untuk periksa darah. Perdarahan spontan dari hidung, mulut dan gusi tidak ada. BAK
dan BAB normal.
RIWAYAT PENYAKIT DAHULU
Riwayat perdarahan lama, mudah berdarah, mudah memar tidak ada.
RIWAYAT PEMAKAIAN OBAT
Tidak ada riwayat makan obat-obatan tertentu dalam jangka waktu yang lama.
RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA
Keluarga dan tetangga memiliki keluhan yang sama.
PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan Umum
Kesan : Tampak sakit sedang
Kesadaran : Compos Mentis
BB : 65 kg TB : 172 cm
Tanda Vital
T : 120/90 mmHg
N : 100x/menit regular equal isi cukup
R : 24x/menit
S : 38°C
Kepala
Konjungtiva anemis (-), hiperemis (-), sclera ikterik (-), perdarahan gusi (-)
Thorax
Bentuk dan gerak simetris. Jantung/paru tidak ada kelainan
Abdomen
Datar, lembut, nyeri tekan epigastrium (+), bising usus (+) normal, hepatomegali (+) 1
jarin di bawah arcus costae, lien tidak teraba.
Ekstremitas
Ptechiae (+) pada lengan kanan (rumple leed), ptechiae spontan pada tungkai, akral
hangat, edema tungkai (-).
PEMERIKSAAN LAB
Darah
Hb : 14,5 g/dl
Leukosit : 1500/mm3
Trombosit : 78.000/mm3
Hitung Jenis : -/1/2/51/44/2
Hematokrit : 46%
SGOT : 17 U/L
SGPT : 35 U/L
Urin
Warna : Kuning
Reaksi : Asam
Kekeruhan : Jernih
Bau : Amoniak
Albumin : (-)
Reduksi : (-)
Urobilin : (+)
Bilirubin : (-)
Sedimen :
Eritrosit : (-)
Leukosit : 0-1/lp
Epitel banyak
Silinder (-)
Kristal amorf (+)
Tinja
Warna : Kuning
Bau : Indol Skatol
Konsistensi : Lembek
Lendir (-), Darah (-), Parasit (-), Eritrosit (-), Leukosit (-), Telur cacing (-).
PEMERIKSAAN PENUNJANG LAINNYA
NS1 antidengue (+)
Titer IgM anti dengue (+), IgG anti dengue (+)
PENATALAKSANAAN