Post on 27-May-2017
BAB I
PENDAHULUAN
Keadaan demam pada umumnya dapat dartikan suhu tubuh diatas 37,2˚C
dan hiperpireksia jika suhu tubuh sampai setinggi 41,2˚C atau lebih. Suhu pasien
biasanya diukur dengan termometer air raksa dan tempat pengambilannya dapat di
aksila, oral, atau rektum. Dalam keadaan biasa perbedaan ini berkisar sekitar
0,5˚C, suhu rektal lebih tinggi daripada suhu oral. Beberapa tipe demam yang
dijumpai antara lain demam septik, demam remitten, demam intermitten, demam
kontinyu dan demam siklik.1
Kausa demam selain infeksi juga dapat disebabkan oleh keadaan toksemia,
karena keganasan, reksi terhadap pemakaian obat dan gangguan pada pusat
regulasi suhu sentral. Salah satu penyakit yang menyebabkan demam adalah
pneumonia. Pneumonia adalah infeksi saluran napas bawah akut yang
menimbulkan angka kesakitan dan kematian tinggi serta kerugian produktivitas
kerja.
Penyakit infeksi paru ini merupakan penyakit infeksi yang paling sering
ditemukan di masyarakat maupun yang dirawat di rumah sakit, dan masih
merupakan masalah kesehatan utama di seluruh dunia. Penyakit infeksi paru
berkisar 60-80 % dari seluruh penyakit paru, sedangkan sisanya 20-40 % adalah
penyakit non infeksi.1 Sedangkan laporan WHO dlam World Health Report 2000
menyebutkan, lima penyakit paru utama merupakan 17,4 persen dari seluruh
kematian dunia, dimana infeksi paru menyumbangkan angka 17,4 persen.2
Infeksi saluran nafas merupakan penyakit yang harus mendapat perhatian
khusus karena menimbulkan angka kesakitan dan kematian yang tinggi serta
kerugian produktifitas kerja.3 Penyakit infeksi paru sebagai penyebab kematian
tertinggi adalah pneumonia.1 Pneumonia merupakan masalah kesehatan di dunia
karena angka kematiannya tinggi, tidak saja dinegara berkembang, tapi juga di
negara maju seperti AS, Kanada dan negara-negara Eropa. Di AS misalnya,
terdapat dua juta sampai tiga juta kasus pneumonia per tahun dengan jumlah
kematian rata-rata 45.000 orang. Bahkan pneumonia merupakan penyakit
penyebab kematian nomor tujuh di AS.4 Sejak 2004 dunia mengenali Indonesia
sebagai negara nomor enam dengan kasus pneumonia terbanyak.5 Di Indonesia
sendiri, pneumonia merupakan penyebab kematian nomor tiga setelah
kardiovaskuler dan tuberkulosis.4
Dispepsia adalah istilah non spesifik yang dipakai pasien untuk
menjelaskan keluhan perut bagian atas. Gejala tersebut bisa berupa nyeri atau
tidak nyaman, kembung, banyak flatus, rasa penuh, bersendawa, cepat kenyang
dan borborygmi ( suara keroncongan dari perut ). Gejala ini bisa akut, intermiten
atau kronis. Istilah gastritis yang biasanya dipakai untuk menggambarkan gejala
tersebut di atas sebaiknya dihindari karena kurang tepat. Dispepsia akan sering
kita temui di masyarakat, sama halnya dengan kasus ini yang berhubungan
dengan sindroma dispepsia. Sindroma dispepsia adalah penyakit penyerta yang
sering ditemui di masyarakat.4
Melihat data epidemiologi diatas, pneumonia merupakan masalah
kesehatan yang serius di Indonesia yang segera memerlukan langkah cepat untuk
mengurangi angka kejadian karena angka mortalitas yang tinggi. Berbagai
prognostik faktor pasien pneumonia telah dihasilkan dari berbagai penelitian
berskala besar di berbagai belahan dunia sebagai upaya prediksi terjadinya
kematian karena pneumonia. Sedangakan sindroma dispepsia merupakan penyakit
penyerta terbanyak yang mendampingi penyakit utama. Oleh karenanya penulis
terdorong untuk menganalisa kasus pneumonia dengan kasus tambahan sindroma
dispepsia.
BAB II
LAPORAN KASUS
IDENTIFIKASI
Nama : Tn. P
Jenis kelamin : Laki-laki
Usia : 59 tahun
Alamat : Lrg. Darma Bakti No.1035 Talang Kerangga, Palembang
Pekerjaan : Tukang becak
Status perkawinan : Kawin
Agama : Islam
MRS : 9 Agustus 2009
ANAMNESIS
Keluhan Utama :
Demam sejak ± 1 minggu SMRS
Riwayat Perjalanan Penyakit :
Sejak ± 1 minggu SMRS os mengeluh demam, demam hilang timbul,
demam mulai timbul pada sore hari dan meninggi terutama saat malam hari.
Menggigil (-), keringat berlebihan di malam hari (-), batuk (+), dahak (+)
berwarna hijau, darah (-), konsistensi kental sebanyak satu sendok makan. Pilek
(-), sesak (-), sakit kepala (+), kejang (-), badan terasa lesu (+), nyeri dada (-),
nyeri sendi (-), nyeri ulu hati (+), nyeri ulu hati biasanya timbul setelah makan,
mual (+), muntah (+) berwarna putih kekuningan isi apa yang dimakan dengan
frekuensi 2-3x/hari sebanyak ± ½ gelas belimbing. Pasien juga mengeluh nafsu
makan berkurang. BAK biasa. BAB biasa.
Sejak ± 3 hari SMRS os mengeluh masih demam, demam hilang timbul,
demam mulai timbul pada sore hari dan tinggi terutama saat malam hari. Batuk
(+), dahak (+) berwarna hijau, konsistensi kental sebanyak 1-2 sendok makan.
Sesak (+), sesak tidak dipengaruhi oleh cuaca, dan emosi, sesak tidak berkurang
meskipun os beristirahat. Sakit kepala (+), badan terasa lemas (+), nyeri ulu hati
(+), nyeri ulu hati biasanya timbul setelah makan, mual (+), muntah (+) berwarna
putih kekuningan isi apa yang dimakan dengan frekuensi 2-3x/hari sebanyak ± ½
gelas belimbing. Os mengeluh nafsu makan berkurang. BAK biasa, BAB biasa.
Os tidak berobat dan tidak minum obat apapun.
Sejak ± 1 hari SMRS os mengeluh demam, demam hilang timbul, demam
mulai timbul pada sore hari dan tinggi terutama saat malam hari. Batuk (+), dahak
(+) berwarna hijau, darah (-), konsistensi kental sebanyak 2-3 sendok makan. Os
juga mengeluh semakin sesak. Sesak (+), sesak tidak dipengaruhi oleh cuaca, dan
emosi, sesak tidak berkurang meskipun os beristirahat. Sakit kepala (+), badan
terasa lesu (+), nyeri ulu hati (+), nyeri ulu hati biasanya timbul setelah makan,
mual (+), muntah (+) berwarna putih kekuningan isi apa yang dimakan dengan
frekuensi 3-4x/hari sebanyak ± ½ gelas belimbing. Os mengeluh nafsu makan
berkurang. BAK biasa. BAB biasa. Kemudian os berobat ke dokter praktek. Os
mendapatkan obat. Setelah meminum obat demam menghilang. Namun demam
kembali tinggi saat malam hari sehingga os memutuskan untuk datang ke IRD
RSMH.
Riwayat Penyakit Dahulu
Riwayat penyakit yang sama disangkal
Riwayat bepergian ke daerah endemis malaria disangkal
Riwayat sakit typhoid disangkal
Riwayat sakit kuning disangkal
Riwayat Kebiasaan
Riwayat minum obat OAT disangkal
Riwayat Penyakit Keluarga
Riwayat penyakit dengan keluhan yang sama dalam keluarga disangkal.
Riwayat Sosial Ekonomi
Penderita sudah menikah. Penderita bekerja sebagai tukang becak. Penderita tidak
mempunyai anak. Kesan : status sosial ekonomi kurang.
PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan Umum
Keadaan umum : Tampak sakit
Keadaan sakit : sakit sedang
Kesadaran : compos mentis
Gizi : cukup
Dehidrasi : (+)
Tekanan Darah : 120/80 mmHg
Nadi : 100 kali per menit, reguler, isi dan tegangan cukup
Pernafasan : 24 kali per menit, thoracoabdominal
Suhu : 37,5o C
Berat Badan : 50 kg
Tinggi Badan : 175 cm
IMT : 50
(1,75)2
: 16,3
: BB kurang (malnutrisi)
Keadaan Spesifik
Kulit
Warna sawo matang, efloresensi (-), scar (-), pigmentasi normal, ikterus (-),
sianosis (-), spider nevi (-), temperatur kulit (+) tinggi, pertumbuhan rambut
normal, telapak tangan dan kaki pucat (-), pertumbuhan rambut normal.
KGB
Kelenjar getah bening di submandibula, leher, axila, inguinal tidak teraba.
Kepala
Bentuk lonjong, simetris, ekspresi tampak sakit, warna rambut hitam, rambut
mudah rontok (-), deformitas (-).
Mata
Eksophtalmus (-), endophtalmus (-), edema palpebra (-), konjungtiva palpebra
pucat (-), sklera ikterik (-), pupil isokor, reflek cahaya (+), pergerakan mata ke
segala arah baik, mata cekung (+).
Hidung
Bagian luar hidung tak ada kelainan, septum dan tulang-tulang dalam perabaan
baik, selaput lendir dalam batas normal, epistaksis (-).
Telinga
Kedua meatus acusticus eksternus normal, pendengaran baik.
Mulut
Sariawan (-), pembesaran tonsil (-), gusi berdarah (-), lidah pucat (-), lidah kotor
(+), tepi lidah hiperemis (-), lidah tremor (+), atrofi papil (-), stomatitis (-),
rhagaden (-), bau pernapasan khas (-).
Leher
Pembesaran kelenjar getah bening (-), pembesaran kelenjar thyroid (-),
JVP (5-2) cmH2O, hipertrofi musculus sternocleidomastoideus (-), kaku kuduk (-).
Dada
Bentuk dada normal, retraksi (-), nyeri tekan (-), nyeri ketok (-), krepitasi (-).
Paru
Inspeksi : statis-dinamis simetris kanan dan kiri, barrel chest (+)
Palpasi : stemfremitus meningkat pada lapangan paru kanan
Perkusi : redup pada apex paru dekstra
Auskultasi : vesikuler menurun, ronkhi basah kasar (+) pada kedua lapangan
paru, wheezing (-)
Jantung
Inspeksi : ictus cordis tidak terlihat
Palpasi : ictus cordis tidak teraba
Perkusi : batas atas ICS II, batas kanan Linea Sternalis dextra, batas kiri
LMC sinistra
Auskultasi : HR 100 x/ menit, murmur (-), gallop (-)
Abdomen
Inspeksi : datar
Palpasi : lemas, nyeri tekan daerah epigastrium (+), hepar dan lien tidak
teraba
Perkusi : thympani, ascites (-)
Auskultasi : bising usus (+) normal
Genital
Tidak diperiksa
Ekstremitas
Ekstremitas atas : gerakan bebas, edema (-), jaringan parut (-), pigmentasi
normal, telapak tangan pucat (-), jari tabuh (-), turgor
kembali lambat (+)
Ekstremitas bawah : gerakan bebas, edema (-), jaringan parut (-), pigmentasi
normal, telapak kaki pucat (-), jari tabuh (-), turgor
kembali lambat (+)
RESUME
Seorang laki-laki berumur 59 tahun, MRS tanggal 9 Agustus 2009 dengan
keluhan demam sejak 1 minggu SMRS dan keluhan ditambah sesak sejak 3 hari
SMRS.
Sejak ± 3 hari SMRS os mengeluh demam. demam hilang timbul, demam
mulai timbul pada sore hari dan meninggi terutama saat malam hari. Keringat
berlebihan di malam hari (-), batuk (+), dahak (+) berwarna hijau, darah (-),
konsistensi kental sebanyak satu sendok makan. Pilek (-), sesak (-), sakit kepala
(+), kejang (-), badan terasa lesu (+), nyeri dada (-), nyeri sendi (-), nyeri ulu hati
(+), nyeri ulu hati biasanya timbul setelah makan, mual (+), muntah (+) berwarna
putih kekuningan isi apa yang dimakan dengan frekuensi 2-3x/hari sebanyak ± ½
gelas belimbing. Pasien juga mengeluh nafsu makan berkurang. BAK biasa. BAB
biasa.
Sejak ± 3 hari SMRS os mengeluh masih demam, demam hilang timbul,
demam mulai timbul pada sore hari dan tinggi terutama saat malam hari. Batuk
(+), dahak (+) berwarna hijau, konsistensi kental sebanyak 1-2 sendok makan.
Sesak (+), sesak tidak dipengaruhi oleh cuaca, dan emosi, sesak tidak berkurang
meskipun os beristirahat. Sakit kepala (+), badan terasa lemas (+), nyeri ulu hati
(+), nyeri ulu hati biasanya timbul setelah makan, mual (+), muntah (+) berwarna
putih kekuningan isi apa yang dimakan dengan frekuensi 2-3x/hari sebanyak ± ½
gelas belimbing. Os mengeluh nafsu makan berkurang. BAK biasa, BAB biasa.
Os tidak berobat dan tidak minum obat apapun.
Sejak ± 1 hari SMRS os mengeluh demam, demam hilang timbul, demam
mulai timbul pada sore hari dan tinggi terutama saat malam hari. Batuk (+), dahak
(+) berwarna hijau, darah (-), konsistensi kental sebanyak 2-3 sendok makan. Os
juga mengeluh semakin sesak. Sesak (+), sesak tidak dipengaruhi oleh cuaca, dan
emosi, sesak tidak berkurang meskipun os beristirahat. Sakit kepala (+), badan
terasa lesu (+), nyeri ulu hati (+), nyeri ulu hati biasanya timbul setelah makan,
mual (+), muntah (+) berwarna putih kekuningan isi apa yang dimakan dengan
frekuensi 3-4x/hari sebanyak ± ½ gelas belimbing. Os mengeluh nafsu makan
berkurang. BAK biasa. BAB biasa. Kemudian os berobat ke dokter praktek. Os
mendapatkan obat. Setelah meminum obat demam menghilang. Namun demam
kembali tinggi saat malam hari sehingga os memutuskan untuk datang ke IRD
RSMH.
Dari pemeriksaan fisik didapatkan keadaan umum tampak sakit sedang,
kesadaran compos mentis. Tekanan darah 120/80mmHg, nadi 100 kali/menit,
pernafasan 24 kali/menit, temperatur badan 37,5o C, tekanan vena jugularis (5-2)
cmH2O. stemfremitus meningkat pada lapangan paru kanan redup pada apex paru
dekstra, vesikuler menurun, ronkhi basah kasar (+) pada kedua lapangan paru,
tidak ditemukan kelainan pada jantung dan abdomen. Pada ekstremitas juga tidak
ditemukan kelainan.
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Tanggal 9 Agustus 2009
Hematologi
No Pemeriksaan Hasil1 Hemoglobin 13,4 g/dl2 Hematokrit 39 vol%3 Leukosit 13100/mm3
4 Laju Endap Darah 6 mm/jam5 Trombosit 273000 /mm3
6 Hitung jenis 0/0/2/85/9/4%Kimia Klinik
No Pemeriksaan Hasil1 BSS 113 mg/dl2 Uric acid 5,5 mg/dl3 Ureum 85 mg/dl4 Kreatinin 1.3 mg/dl5 Protein total 1,3 mg/dl6 Albumin 4,2 mg/dl7 Globulin 3,4 mg/dl8 SGOT 25 U/I9 SGPT 14 U/I10 Natrium 137 mmol/l11 Kalsium 3,8 mmol/l
Seroimunologi (Widal Test)
No Pemeriksaan Hasil
1 Typhi H 1/3202 Para typhi A-H 1/3203 Para typhi B-H 1/604 Para typhi C-H 1/3205 Typhi O 1/3206 Para typhi A-O 1/3207 Para typhi B-O 1/1608 Para typhi C-O 1/80
Tanggal 10 Agustus 2009
Urinalisa
No Pemeriksaan Hasil
1 Sel epitel +
2 Leukosit 2-4 LPB
3 Eritrosit 1-2 LPB
4 Protein -
5 Glukosa -
Tanggal 11 Agustus 2009
Pemeriksaan BTA I hasil negatif
Tanggal 12 Agustus 2009
Seroimunologi
No Pemeriksaan Hasil1 Typhi H 1/802 Para typhi A-H -3 Para typhi B-H -4 Para typhi C-H 1/805 Typhi O 1/606 Para typhi A-O -7 Para typhi B-O -8 Para typhi C-O -
Pemeriksaan BTA II hasil negatif
Tanggal 13 Agustus 2009
Pemeriksaan BTA III hasil negatif
Foto Thoraks
Terlampir
Diagnosis Sementara :
Febris e.c Pneumonia + Sindroma Dispepsia
Diagnosis Banding :
Febris e.c Typhoid
Febris e.c TBC
Rencana Pemeriksaan :
Darah Rutin
Urine Rutin
Test Widal
Test BTA
Pemeriksaan kultur mikroorganisme
Foto rontgen
Penatalaksanaan :
Non Farmakologis :
- Istirahat
- Oksigen kadar pO2<8 kPa, 60mmHg
- Kompres hangat
- Diet BB
Farmakologis :
- IVFD RL gtt xxx/m
- OBH syrup 3x1 sdt
- Amoksisilin injeksi 3x1 ampul
- Tablet Paracetamol 500 mg 3x1 tablet (prn)
- Antasida DOEN syr 3x1c
Prognosis
Quo ad vitam : bonam
Quo ad functionam : bonam
Follow Up:
Tanggal 10 Agustus 2009S Demam, mual, batuk berdahakO: Keadaan umum
KesadaranTekanan darahNadiPernapasanTemperatur
Keadaan spesifikKepala
Leher
Thorax:Paru
Jantung
Abdomen
Genitalia
Ekstremitas
Tampak sakit sedangCompos mentis140/80 mmHg126 x/menit20 x/ menit38,8 0C
Conjungtiva palpebra pucat (-)Sklera ikterik(-)JVP (5-2) cmH2OPembesaran KGB (-)
I : statis-dinamis simetris kanan dan kiri, barrel chest (+)
P : stemfremitus meningkat pada lapangan paru kanan
P : redup pada apeks dekstraA : vesikuler, ronkhi basah kasar (+) pada
kedua lapangan paru, wheezing (-)
I : ictus cordis tidak terlihatP : ictus cordis tidak terabaP : batas atas ICS II, batas kanan Linea
Sternalis dextra, batas kiri LMC sinistraA : HR 126 x/ menit, murmur (-), gallop (-)I : datarP : lemas, nyeri tekan daerah epigastrium
(+), hepar dan lien tidak terabaP : thympani, ascites (-)A : bising usus (+) normal
Tidak diperiksa
Edema (-), turgor (+)A pneumonia+Sindroma DispepsiaP - Istirahat
- Kompres hangat- Diet BB- IVFD RL gtt xxx/m- OBH syrup 3x1c- Amoksisilin injeksi 3x1 ampul
Hasil Pemeriksaan
- Tablet Paracetamol 500mg 3x1 tablet (prn)
- Antasida DOEN syrup 3x1c
- HematologiLeukosit meningkat, Neutrofil segmen meningkat
- Kimia klinikUreum meningkat
- SeroimunologiWidal tinggi
Tanggal 11 Agustus 2009S Tidak mau makan, batuk, muntahO: Keadaan umum
KesadaranTekanan darahNadiPernapasanTemperatur
Keadaan spesifikKepala
Leher
Thorax:Paru
Jantung
Abdomen
Sakit sedangCompos mentis120/80 mmHg110 x/menit18 x/ menit38,20C
Conjungtiva palpebra pucat (-)Sclera ikterik (-)
JVP (5-2) cm H2OPembesaran KGB (-)
I : statis-dinamis simetris kanan dan kiri, barrel chest (+)
P : stemfremitus meningkat pada lapangan paru kanan
P : redup pada apeks dekstraA : vesikuler, ronkhi basah kasar (+) pada
kedua lapangan paru, wheezing (-)
I : ictus cordis tidak terlihatP : ictus cordis tidak terabaP : batas atas ICS II, batas kanan Linea
Sternalis dextra, batas kiri LMC sinistraA : HR 110 x/ menit, murmur (-), gallop (-)
I : datarP : lemas, nyeri tekan daerah epigastrium
(+), hepar dan lien tidak teraba
Genitalia
Ekstremitas
P : thympani, ascites (-)A : bising usus (+) normal
Tidak diperiksa
Edema (-)A pneumonia+Sindroma DispepsiaP
Hasil Pemeriksaan
- Istirahat- Kompres hangat- Diet BB- IVFD RL gtt xxx/m- OBH syrup 3x1c- Amoksisilin injeksi 3x1 ampul- Tablet Paracetamol 500mg 3x1 tablet
(prn)- Antasida DOEN syrup 3x1c
- UrinalisaTes epitel (+)
- Pemeriksaan BTA I negatif
Tanggal 12 Agustus 2009S Demam, mualO: Keadaan umum
KesadaranTekanan darahNadiPernapasanTemperatur
Keadaan spesifikKepala
Leher
Thorax:Paru
Sakit sedangCompos mentis120/80 mmHg112 x/menit20 x/ menit38,8 0C
Conjungtiva palpebra pucat (-)Sclera ikterik (-)
JVP (5-2) cm H2OPembesaran KGB (-)
I : statis-dinamis simetris kanan dan kiri, barrel chest (+)
P : stemfremitus meningkat pada lapangan paru kanan
P : redup pada apeks dekstraA : vesikuler, ronkhi basah kasar (+) pada
Jantung
Abdomen
Genitalia
Ekstremitas
kedua lapangan paru, wheezing (-)
I : ictus cordis tidak terlihatP : ictus cordis tidak terabaP : batas atas ICS II, batas kanan Linea
Sternalis dextra, batas kiri LMC sinistraA : HR 112 x/ menit, murmur (-), gallop (-)
I : datarP : lemas, nyeri tekan daerah epigastrium
(+), hepar dan lien tidak terabaP : thympani, ascites (-)A : bising usus (+) normal
Tak ada kelainan
Edema (-)A pneumonia +Sindroma dispepsiaP
Hasil Pemeriksaan
- Istirahat- Kompres hangat- Diet BB- IVFD RL gtt xxx/m- OBH syrup 3x1c- Amoksisilin injeksi 3x1 ampul- Tablet Paracetamol 500mg 3x1 tablet
(prn)- Antasida DOEN syrup 3x1c
Pemeriksaan BTA II negatif
Tanggal 13 Agustus 2009S Sakit kepala, demamO: Keadaan umum
KesadaranTekanan darahNadiPernapasanTemperatur
Keadaan spesifikKepala
Leher
Sakit sedangCompos mentis130/80 mmHg110 x/menit22 x/ menit37, 50C
Conjungtiva palpebra pucat (-)Sclera ikterik (-)JVP (5-2) cm H2OPembesaran KGB (-)
Thorax:Paru
Jantung
Abdomen
Genitalia
Ekstremitas
I : statis-dinamis simetris kanan dan kiri, barrel chest (+)
P : stemfremitus meningkat pada lapangan paru kanan
P : redup pada apeks dekstraA : vesikuler, ronkhi basah kasar (+) pada
kedua lapangan paru, wheezing (-)
I : ictus cordis tidak terlihatP : ictus cordis tidak terabaP : batas atas ICS II, batas kanan Linea
Sternalis dextra, batas kiri LMC sinistraA : HR 110 x/ menit, murmur (-), gallop (-)
I : datarP : lemas, nyeri tekan daerah epigastrium
(+), hepar dan lien tidak terabaP : thympani, ascites (-)A : bising usus (+) normal
Tak ada kelainan
Edema (-)A pneumonia +Sindroma dispepsiaP
Hasil Pemeriksaan
- Istirahat- Kompres hangat- Diet BB- IVFD RL gtt xxx/m- OBH syrup 3x1c- Amoksisilin injeksi 3x1 ampul- Tablet Paracetamol 500mg 3x1 tablet
(prn)- Antasida DOEN syrup 3x1c
Pemeriksaan BTA III negatif
Tanggal 14 Agustus 2009S Sesak napas, demam O: Keadaan umum
KesadaranTekanan darahNadiPernapasan
Sakit sedangCompos mentis120/80 mmHg112 x/menit32 x/ menit
Temperatur
Keadaan spesifikKepala
Leher
Thorax:Paru
Jantung
Abdomen
Genitalia
Ekstremitas
38,20C
Conjungtiva palpebra pucat (-)Sclera ikterik (-)
JVP (5-2) cm H2OPembesaran KGB (-)
I : statis-dinamis simetris kanan dan kiri, barrel chest (+)
P : stemfremitus meningkat pada lapangan paru kanan
P : redup pada apeks dekstraA : vesikuler, ronkhi basah kasar (+) pada
kedua lapangan paru, wheezing (-)
I : ictus cordis tidak terlihatP : ictus cordis tidak terabaP : batas atas ICS II, batas kanan Linea
Sternalis dextra, batas kiri LMC sinistra
A : HR 112 x/ menit, murmur (-), gallop (-)
I : datarP : lemas, nyeri tekan daerah epigastrium
(+), hepar dan lien tidak terabaP : thympani, ascites (-)A : bising usus (+) normal
Tak ada kelainan
Edema (-)A pneumonia + Sindroma DispepsiaP - Istirahat
- Kompres hangat- Diet BB- IVFD RL gtt xxx/m- OBH syrup 3x1c- Amoksisilin injeksi 3x1 ampul- Tablet Paracetamol 500mg 3x1 tablet
(prn)- Antasida DOEN syrup 3x1c
Tanggal 15 Agustus 2009S Demam sesak,sukar menelan O: Keadaan umum
KesadaranTekanan darahNadiPernapasanTemperaturKeadaan spesifikKepala
Leher
Thorax:Paru
Jantung
Abdomen
Genitalia
Ekstremitas
Compos mentis130/80 mmHg102 x/menit32 x/ menit38,20C
Conjungtiva palpebra pucat (-)Sclera ikterik (-)JVP (5-2) cm H2OPembesaran KGB (-)
I : statis-dinamis simetris kanan dan kiri, barrel chest (+)
P : stemfremitus meningkat pada lapangan paru kanan
P : redup pada apeks dekstraA : vesikuler, ronkhi basah kasar (+) pada
kedua lapangan paru, wheezing (-)
I : ictus cordis tidak terlihatP : ictus cordis tidak terabaP : batas atas ICS II, batas kanan Linea
Sternalis dextra, batas kiri LMC sinistraA : HR 102 x/ menit, murmur (-), gallop (-)
I : datarP : lemas, nyeri tekan daerah epigastrium
(+), hepar dan lien tidak terabaP : thympani, ascites (-)A : bising usus (+) normal
Tak diperiksa
Edema (-)A pneumonia + Sindroma DispepsiaP - Istirahat
- Kompres hangat- Diet BB- IVFD RL gtt xxx/m- OBH syrup 3x1c- Amoksisilin injeksi 3x1 ampul- Tablet Paracetamol 500mg 3x1 tablet
(prn)- Antasida DOEN syrup 3x1c
Diagnosis Akhir :
Pneumonia + Syndroma Dyspepsia
BAB III
ANALISA KASUS
Pneumonia adalah peradangan yang mengenai parenkhim paru, distal dari
bronkhiolus terminalis yang mencakup brankhiolus respiratorius, dan alveolli,
serta menimbulkan konsolidasi jaringan paru dan gangguan pertukaran gas
setempat.1 Diagnosis ini ditegakkan berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik dan
pemeriksaan penunjang.
Pada anamnesis os mengeluh os mengeluh Demam tinggi, demam hilang
timbul, demam mulai timbul pada sore hari dan mulai tinggi terutama saat malam
hari. Demam yang tinggi merupakan patognomonik dari pneumonia yang
merupakan penyakit paru akut.1Demamnya adalah demam siklik. Menggigil (-).
Keringat biasa. Batuk (+), dahak (+) berwarna hijau. Warna dahak yang hijau
purulen ini merupakan tanda pneumonia yang biasanya disebabkan oleh
staphilokokus.2 Darah (-), konsistensi kental sebanyak 2-3 sendok makan. Os juga
mengeluh semakin sesak. Sesak (+), sifat sesak kussmaul5 karena asidosis keluhan
ini sangat menunjang diagnosis ke arah kelainan paru. sesak tidak dipengaruhi
oleh aktivitas, cuaca, dan emosi, tidak timbulnya sifat sesak yang seperti ini dapat
menyingkirkan diagnosis banding karena karena penyakit jantung dan karena
penyakit asma. Pilek (-). Sakit kepala (+) berdenyut-denyut di ubun-ubun kepala.
Kejang (-), badan terasa lesu (+), nyeri dada (-), nyeri sendi (-). Nyeri ulu hati (+),
keluhan ini patognomonik sindroma dispepsia, nyeri ulu hati biasanya timbul
setelah makan. Mual (+), muntah (+) isi apa yang dimakan dengan frekuensi 3-
4x/hari sebanyak ± ½ gelas belimbing. Pasien juga mengeluh nafsu makan
berkurang. BAK biasa, darah (-), nyeri saat BAK (-), terasa panas saat berkemih
(-). BAB biasa.
Dari pemeriksaan fisik yang menunjang diagnosis kerja febris e.c
Pneumonia adalah respiration rate yang meningkat yaitu 24 kali/menit, suhu
badan meningkat dari normal yaitu 37,5o C, pada pemeriksaan paru didapatkan
adanya gambaran barel chest, retraksi dinding dada (+), stemfremitus menurun
pada paru dekstra superior, pekak pada paru dekstra superior, vesikuler meningkat
dan RBK positif.
Pada pemeriksaan penunjang didapatkan leukositosis, neutrofil segmen
yang meningkat menandakan adanya infeksi akut dari penyakit paru. Sedangkan
pada pemeriksaan urinalisa didapatkan ureum yang meningkat keadaan di atas
merupakan patognomonik pneumonia.
Pemeriksaan yang paling menunjang terlihat pada gambaran rontgen
thorax yang terlihat adanya konsolidasi pada lobus paru dekstra superior.
Gambaran - gambaran yang menghapuskan diagnosis banding thypoid dan
TBC adalah dari anamnesis dapat dilihat mengenai persamaan sifat demamnya
pada thypoid yaitu demam hilang timbul, demam mulai timbul pada sore hari dan
mulai tinggi terutama saat malam hari serta lamanya demam selama 1 minggu dan
diperkuat adanya keluhan gastointestinal yang positif. Tetapi keadaan tersebut
dipatahkan dengan gold standar pemeriksaan widal berupa peningkatan titer O
1/320 yang meningkat hanya 1 minggu pertama dan kemudian turun (diagnosis
penyakit typoid adalah tes widal titer O 1/320, titer H 1/640 meningkat selama 2-3
minggu).8 Sedangkan pada TBC sifat demam yang tidak terlalu tinggi (ada
beberapa fase pada pasien ini juga demam tidak terlalu tinggi ), ditunjang dengan
sesak dan batuk (patognomonik keluhan penyakit paru yaitu sesak dan batuk dan
nyeri dada) tetapi dipatahkan dengan dahak yang tidak mengandung darah, serta
gold standar tidak ditemukannya BTA pada tiga kali pemeriksaan sputum
Dispepsia didefinisikan sebagai rasa nyeri atau rasa tidak nyaman di
sekitar garis tengah abdomen, tidak termasuk hipokondrium kiri ataupun kanan.4
(familiar di masyarakat dengan istilah maag). Diagnosis ini ditegakkan dengan
anamnesis adanya nyeri epigastrium yang positif serta adanya mual +, dan adanya
riwayat dispepsia. Tetapi diagnosis ini belum pasti karena masih akan dilakukan
pemeriksaan endoskopi.