BAB I

PENDAHULUAN

Keadaan demam pada umumnya dapat dartikan suhu tubuh diatas 37,2˚C

dan hiperpireksia jika suhu tubuh sampai setinggi 41,2˚C atau lebih. Suhu pasien

biasanya diukur dengan termometer air raksa dan tempat pengambilannya dapat di

aksila, oral, atau rektum. Dalam keadaan biasa perbedaan ini berkisar sekitar

0,5˚C, suhu rektal lebih tinggi daripada suhu oral. Beberapa tipe demam yang

dijumpai antara lain demam septik, demam remitten, demam intermitten, demam

kontinyu dan demam siklik.1

Kausa demam selain infeksi juga dapat disebabkan oleh keadaan toksemia,

karena keganasan, reksi terhadap pemakaian obat dan gangguan pada pusat

regulasi suhu sentral. Salah satu penyakit yang menyebabkan demam adalah

pneumonia. Pneumonia adalah infeksi saluran napas bawah akut yang

menimbulkan angka kesakitan dan kematian tinggi serta kerugian produktivitas

kerja.

Penyakit infeksi paru ini merupakan penyakit infeksi yang paling sering

ditemukan di masyarakat maupun yang dirawat di rumah sakit, dan masih

merupakan masalah kesehatan utama di seluruh dunia. Penyakit infeksi paru

berkisar 60-80 % dari seluruh penyakit paru, sedangkan sisanya 20-40 % adalah

penyakit non infeksi.1 Sedangkan laporan WHO dlam World Health Report 2000

menyebutkan, lima penyakit paru utama merupakan 17,4 persen dari seluruh

kematian dunia, dimana infeksi paru menyumbangkan angka 17,4 persen.2

Infeksi saluran nafas merupakan penyakit yang harus mendapat perhatian

khusus karena menimbulkan angka kesakitan dan kematian yang tinggi serta

kerugian produktifitas kerja.3 Penyakit infeksi paru sebagai penyebab kematian

tertinggi adalah pneumonia.1 Pneumonia merupakan masalah kesehatan di dunia

karena angka kematiannya tinggi, tidak saja dinegara berkembang, tapi juga di

negara maju seperti AS, Kanada dan negara-negara Eropa. Di AS misalnya,

terdapat dua juta sampai tiga juta kasus pneumonia per tahun dengan jumlah

kematian rata-rata 45.000 orang. Bahkan pneumonia merupakan penyakit

penyebab kematian nomor tujuh di AS.4 Sejak 2004 dunia mengenali Indonesia

sebagai negara nomor enam dengan kasus pneumonia terbanyak.5 Di Indonesia

sendiri, pneumonia merupakan penyebab kematian nomor tiga setelah

kardiovaskuler dan tuberkulosis.4

Dispepsia adalah istilah non spesifik yang dipakai pasien untuk

menjelaskan keluhan perut bagian atas. Gejala tersebut bisa berupa nyeri atau

tidak nyaman, kembung, banyak flatus, rasa penuh, bersendawa, cepat kenyang

dan borborygmi ( suara keroncongan dari perut ). Gejala ini bisa akut, intermiten

atau kronis. Istilah gastritis yang biasanya dipakai untuk menggambarkan gejala

tersebut di atas sebaiknya dihindari karena kurang tepat. Dispepsia akan sering

kita temui di masyarakat, sama halnya dengan kasus ini yang berhubungan

dengan sindroma dispepsia. Sindroma dispepsia adalah penyakit penyerta yang

sering ditemui di masyarakat.4

Melihat data epidemiologi diatas, pneumonia merupakan masalah

kesehatan yang serius di Indonesia yang segera memerlukan langkah cepat untuk

mengurangi angka kejadian karena angka mortalitas yang tinggi. Berbagai

prognostik faktor pasien pneumonia telah dihasilkan dari berbagai penelitian

berskala besar di berbagai belahan dunia sebagai upaya prediksi terjadinya

kematian karena pneumonia. Sedangakan sindroma dispepsia merupakan penyakit

penyerta terbanyak yang mendampingi penyakit utama. Oleh karenanya penulis

terdorong untuk menganalisa kasus pneumonia dengan kasus tambahan sindroma

dispepsia.

BAB II

LAPORAN KASUS

IDENTIFIKASI

Nama : Tn. P

Jenis kelamin : Laki-laki

Usia : 59 tahun

Alamat : Lrg. Darma Bakti No.1035 Talang Kerangga, Palembang

Pekerjaan : Tukang becak

Status perkawinan : Kawin

Agama : Islam

MRS : 9 Agustus 2009

ANAMNESIS

Keluhan Utama :

Demam sejak ± 1 minggu SMRS

Riwayat Perjalanan Penyakit :

Sejak ± 1 minggu SMRS os mengeluh demam, demam hilang timbul,

demam mulai timbul pada sore hari dan meninggi terutama saat malam hari.

Menggigil (-), keringat berlebihan di malam hari (-), batuk (+), dahak (+)

berwarna hijau, darah (-), konsistensi kental sebanyak satu sendok makan. Pilek

(-), sesak (-), sakit kepala (+), kejang (-), badan terasa lesu (+), nyeri dada (-),

nyeri sendi (-), nyeri ulu hati (+), nyeri ulu hati biasanya timbul setelah makan,

mual (+), muntah (+) berwarna putih kekuningan isi apa yang dimakan dengan

frekuensi 2-3x/hari sebanyak ± ½ gelas belimbing. Pasien juga mengeluh nafsu

makan berkurang. BAK biasa. BAB biasa.

Sejak ± 3 hari SMRS os mengeluh masih demam, demam hilang timbul,

demam mulai timbul pada sore hari dan tinggi terutama saat malam hari. Batuk

(+), dahak (+) berwarna hijau, konsistensi kental sebanyak 1-2 sendok makan.

Sesak (+), sesak tidak dipengaruhi oleh cuaca, dan emosi, sesak tidak berkurang

meskipun os beristirahat. Sakit kepala (+), badan terasa lemas (+), nyeri ulu hati

(+), nyeri ulu hati biasanya timbul setelah makan, mual (+), muntah (+) berwarna

putih kekuningan isi apa yang dimakan dengan frekuensi 2-3x/hari sebanyak ± ½

gelas belimbing. Os mengeluh nafsu makan berkurang. BAK biasa, BAB biasa.

Os tidak berobat dan tidak minum obat apapun.

Sejak ± 1 hari SMRS os mengeluh demam, demam hilang timbul, demam

mulai timbul pada sore hari dan tinggi terutama saat malam hari. Batuk (+), dahak

(+) berwarna hijau, darah (-), konsistensi kental sebanyak 2-3 sendok makan. Os

juga mengeluh semakin sesak. Sesak (+), sesak tidak dipengaruhi oleh cuaca, dan

emosi, sesak tidak berkurang meskipun os beristirahat. Sakit kepala (+), badan

terasa lesu (+), nyeri ulu hati (+), nyeri ulu hati biasanya timbul setelah makan,

mual (+), muntah (+) berwarna putih kekuningan isi apa yang dimakan dengan

frekuensi 3-4x/hari sebanyak ± ½ gelas belimbing. Os mengeluh nafsu makan

berkurang. BAK biasa. BAB biasa. Kemudian os berobat ke dokter praktek. Os

mendapatkan obat. Setelah meminum obat demam menghilang. Namun demam

kembali tinggi saat malam hari sehingga os memutuskan untuk datang ke IRD

RSMH.

Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat penyakit yang sama disangkal

Riwayat bepergian ke daerah endemis malaria disangkal

Riwayat sakit typhoid disangkal

Riwayat sakit kuning disangkal

Riwayat Kebiasaan

Riwayat minum obat OAT disangkal

Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat penyakit dengan keluhan yang sama dalam keluarga disangkal.

Riwayat Sosial Ekonomi

Penderita sudah menikah. Penderita bekerja sebagai tukang becak. Penderita tidak

mempunyai anak. Kesan : status sosial ekonomi kurang.

PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan Umum

Keadaan umum : Tampak sakit

Keadaan sakit : sakit sedang

Kesadaran : compos mentis

Gizi : cukup

Dehidrasi : (+)

Tekanan Darah : 120/80 mmHg

Nadi : 100 kali per menit, reguler, isi dan tegangan cukup

Pernafasan : 24 kali per menit, thoracoabdominal

Suhu : 37,5o C

Berat Badan : 50 kg

Tinggi Badan : 175 cm

IMT : 50

(1,75)2

: 16,3

: BB kurang (malnutrisi)

Keadaan Spesifik

Kulit

Warna sawo matang, efloresensi (-), scar (-), pigmentasi normal, ikterus (-),

sianosis (-), spider nevi (-), temperatur kulit (+) tinggi, pertumbuhan rambut

normal, telapak tangan dan kaki pucat (-), pertumbuhan rambut normal.

KGB

Kelenjar getah bening di submandibula, leher, axila, inguinal tidak teraba.

Kepala

Bentuk lonjong, simetris, ekspresi tampak sakit, warna rambut hitam, rambut

mudah rontok (-), deformitas (-).

Mata

Eksophtalmus (-), endophtalmus (-), edema palpebra (-), konjungtiva palpebra

pucat (-), sklera ikterik (-), pupil isokor, reflek cahaya (+), pergerakan mata ke

segala arah baik, mata cekung (+).

Hidung

Bagian luar hidung tak ada kelainan, septum dan tulang-tulang dalam perabaan

baik, selaput lendir dalam batas normal, epistaksis (-).

Telinga

Kedua meatus acusticus eksternus normal, pendengaran baik.

Mulut

Sariawan (-), pembesaran tonsil (-), gusi berdarah (-), lidah pucat (-), lidah kotor

(+), tepi lidah hiperemis (-), lidah tremor (+), atrofi papil (-), stomatitis (-),

rhagaden (-), bau pernapasan khas (-).

Leher

Pembesaran kelenjar getah bening (-), pembesaran kelenjar thyroid (-),

JVP (5-2) cmH2O, hipertrofi musculus sternocleidomastoideus (-), kaku kuduk (-).

Dada

Bentuk dada normal, retraksi (-), nyeri tekan (-), nyeri ketok (-), krepitasi (-).

Paru

Inspeksi : statis-dinamis simetris kanan dan kiri, barrel chest (+)

Palpasi : stemfremitus meningkat pada lapangan paru kanan

Perkusi : redup pada apex paru dekstra

Auskultasi : vesikuler menurun, ronkhi basah kasar (+) pada kedua lapangan

paru, wheezing (-)

Jantung

Inspeksi : ictus cordis tidak terlihat

Palpasi : ictus cordis tidak teraba

Perkusi : batas atas ICS II, batas kanan Linea Sternalis dextra, batas kiri

LMC sinistra

Auskultasi : HR 100 x/ menit, murmur (-), gallop (-)

Abdomen

Inspeksi : datar

Palpasi : lemas, nyeri tekan daerah epigastrium (+), hepar dan lien tidak

teraba

Perkusi : thympani, ascites (-)

Auskultasi : bising usus (+) normal

Genital

Tidak diperiksa

Ekstremitas

Ekstremitas atas : gerakan bebas, edema (-), jaringan parut (-), pigmentasi

normal, telapak tangan pucat (-), jari tabuh (-), turgor

kembali lambat (+)

Ekstremitas bawah : gerakan bebas, edema (-), jaringan parut (-), pigmentasi

normal, telapak kaki pucat (-), jari tabuh (-), turgor

kembali lambat (+)

RESUME

Seorang laki-laki berumur 59 tahun, MRS tanggal 9 Agustus 2009 dengan

keluhan demam sejak 1 minggu SMRS dan keluhan ditambah sesak sejak 3 hari

SMRS.

Sejak ± 3 hari SMRS os mengeluh demam. demam hilang timbul, demam

mulai timbul pada sore hari dan meninggi terutama saat malam hari. Keringat

berlebihan di malam hari (-), batuk (+), dahak (+) berwarna hijau, darah (-),

konsistensi kental sebanyak satu sendok makan. Pilek (-), sesak (-), sakit kepala

(+), kejang (-), badan terasa lesu (+), nyeri dada (-), nyeri sendi (-), nyeri ulu hati

(+), nyeri ulu hati biasanya timbul setelah makan, mual (+), muntah (+) berwarna

putih kekuningan isi apa yang dimakan dengan frekuensi 2-3x/hari sebanyak ± ½

gelas belimbing. Pasien juga mengeluh nafsu makan berkurang. BAK biasa. BAB

biasa.

Sejak ± 3 hari SMRS os mengeluh masih demam, demam hilang timbul,

demam mulai timbul pada sore hari dan tinggi terutama saat malam hari. Batuk

(+), dahak (+) berwarna hijau, konsistensi kental sebanyak 1-2 sendok makan.

Sesak (+), sesak tidak dipengaruhi oleh cuaca, dan emosi, sesak tidak berkurang

meskipun os beristirahat. Sakit kepala (+), badan terasa lemas (+), nyeri ulu hati

(+), nyeri ulu hati biasanya timbul setelah makan, mual (+), muntah (+) berwarna

putih kekuningan isi apa yang dimakan dengan frekuensi 2-3x/hari sebanyak ± ½

gelas belimbing. Os mengeluh nafsu makan berkurang. BAK biasa, BAB biasa.

Os tidak berobat dan tidak minum obat apapun.

Sejak ± 1 hari SMRS os mengeluh demam, demam hilang timbul, demam

mulai timbul pada sore hari dan tinggi terutama saat malam hari. Batuk (+), dahak

(+) berwarna hijau, darah (-), konsistensi kental sebanyak 2-3 sendok makan. Os

juga mengeluh semakin sesak. Sesak (+), sesak tidak dipengaruhi oleh cuaca, dan

emosi, sesak tidak berkurang meskipun os beristirahat. Sakit kepala (+), badan

terasa lesu (+), nyeri ulu hati (+), nyeri ulu hati biasanya timbul setelah makan,

mual (+), muntah (+) berwarna putih kekuningan isi apa yang dimakan dengan

frekuensi 3-4x/hari sebanyak ± ½ gelas belimbing. Os mengeluh nafsu makan

berkurang. BAK biasa. BAB biasa. Kemudian os berobat ke dokter praktek. Os

mendapatkan obat. Setelah meminum obat demam menghilang. Namun demam

kembali tinggi saat malam hari sehingga os memutuskan untuk datang ke IRD

RSMH.

Dari pemeriksaan fisik didapatkan keadaan umum tampak sakit sedang,

kesadaran compos mentis. Tekanan darah 120/80mmHg, nadi 100 kali/menit,

pernafasan 24 kali/menit, temperatur badan 37,5o C, tekanan vena jugularis (5-2)

cmH2O. stemfremitus meningkat pada lapangan paru kanan redup pada apex paru

dekstra, vesikuler menurun, ronkhi basah kasar (+) pada kedua lapangan paru,

tidak ditemukan kelainan pada jantung dan abdomen. Pada ekstremitas juga tidak

ditemukan kelainan.

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Tanggal 9 Agustus 2009

Hematologi

No Pemeriksaan Hasil1 Hemoglobin 13,4 g/dl2 Hematokrit 39 vol%3 Leukosit 13100/mm3

4 Laju Endap Darah 6 mm/jam5 Trombosit 273000 /mm3

6 Hitung jenis 0/0/2/85/9/4%Kimia Klinik

No Pemeriksaan Hasil1 BSS 113 mg/dl2 Uric acid 5,5 mg/dl3 Ureum 85 mg/dl4 Kreatinin 1.3 mg/dl5 Protein total 1,3 mg/dl6 Albumin 4,2 mg/dl7 Globulin 3,4 mg/dl8 SGOT 25 U/I9 SGPT 14 U/I10 Natrium 137 mmol/l11 Kalsium 3,8 mmol/l

Seroimunologi (Widal Test)

No Pemeriksaan Hasil

1 Typhi H 1/3202 Para typhi A-H 1/3203 Para typhi B-H 1/604 Para typhi C-H 1/3205 Typhi O 1/3206 Para typhi A-O 1/3207 Para typhi B-O 1/1608 Para typhi C-O 1/80

Tanggal 10 Agustus 2009

Urinalisa

No Pemeriksaan Hasil

1 Sel epitel +

2 Leukosit 2-4 LPB

3 Eritrosit 1-2 LPB

4 Protein -

5 Glukosa -

Tanggal 11 Agustus 2009

Pemeriksaan BTA I hasil negatif

Tanggal 12 Agustus 2009

Seroimunologi

No Pemeriksaan Hasil1 Typhi H 1/802 Para typhi A-H -3 Para typhi B-H -4 Para typhi C-H 1/805 Typhi O 1/606 Para typhi A-O -7 Para typhi B-O -8 Para typhi C-O -

Pemeriksaan BTA II hasil negatif

Tanggal 13 Agustus 2009

Pemeriksaan BTA III hasil negatif

Foto Thoraks

Terlampir

Diagnosis Sementara :

Febris e.c Pneumonia + Sindroma Dispepsia

Diagnosis Banding :

Febris e.c Typhoid

Febris e.c TBC

Rencana Pemeriksaan :

Darah Rutin

Urine Rutin

Test Widal

Test BTA

Pemeriksaan kultur mikroorganisme

Foto rontgen

Penatalaksanaan :

Non Farmakologis :

- Istirahat

- Oksigen kadar pO2<8 kPa, 60mmHg

- Kompres hangat

- Diet BB

Farmakologis :

- IVFD RL gtt xxx/m

- OBH syrup 3x1 sdt

- Amoksisilin injeksi 3x1 ampul

- Tablet Paracetamol 500 mg 3x1 tablet (prn)

- Antasida DOEN syr 3x1c

Prognosis

Quo ad vitam : bonam

Quo ad functionam : bonam

Follow Up:

Tanggal 10 Agustus 2009S Demam, mual, batuk berdahakO: Keadaan umum

KesadaranTekanan darahNadiPernapasanTemperatur

Keadaan spesifikKepala

Leher

Thorax:Paru

Jantung

Abdomen

Genitalia

Ekstremitas

Tampak sakit sedangCompos mentis140/80 mmHg126 x/menit20 x/ menit38,8 0C

Conjungtiva palpebra pucat (-)Sklera ikterik(-)JVP (5-2) cmH2OPembesaran KGB (-)

I : statis-dinamis simetris kanan dan kiri, barrel chest (+)

P : stemfremitus meningkat pada lapangan paru kanan

P : redup pada apeks dekstraA : vesikuler, ronkhi basah kasar (+) pada

kedua lapangan paru, wheezing (-)

I : ictus cordis tidak terlihatP : ictus cordis tidak terabaP : batas atas ICS II, batas kanan Linea

Sternalis dextra, batas kiri LMC sinistraA : HR 126 x/ menit, murmur (-), gallop (-)I : datarP : lemas, nyeri tekan daerah epigastrium

(+), hepar dan lien tidak terabaP : thympani, ascites (-)A : bising usus (+) normal

Tidak diperiksa

Edema (-), turgor (+)A pneumonia+Sindroma DispepsiaP - Istirahat

- Kompres hangat- Diet BB- IVFD RL gtt xxx/m- OBH syrup 3x1c- Amoksisilin injeksi 3x1 ampul

Hasil Pemeriksaan

- Tablet Paracetamol 500mg 3x1 tablet (prn)

- Antasida DOEN syrup 3x1c

- HematologiLeukosit meningkat, Neutrofil segmen meningkat

- Kimia klinikUreum meningkat

- SeroimunologiWidal tinggi

Tanggal 11 Agustus 2009S Tidak mau makan, batuk, muntahO: Keadaan umum

KesadaranTekanan darahNadiPernapasanTemperatur

Keadaan spesifikKepala

Leher

Thorax:Paru

Jantung

Abdomen

Sakit sedangCompos mentis120/80 mmHg110 x/menit18 x/ menit38,20C

Conjungtiva palpebra pucat (-)Sclera ikterik (-)

JVP (5-2) cm H2OPembesaran KGB (-)

I : statis-dinamis simetris kanan dan kiri, barrel chest (+)

P : stemfremitus meningkat pada lapangan paru kanan

P : redup pada apeks dekstraA : vesikuler, ronkhi basah kasar (+) pada

kedua lapangan paru, wheezing (-)

I : ictus cordis tidak terlihatP : ictus cordis tidak terabaP : batas atas ICS II, batas kanan Linea

Sternalis dextra, batas kiri LMC sinistraA : HR 110 x/ menit, murmur (-), gallop (-)

I : datarP : lemas, nyeri tekan daerah epigastrium

(+), hepar dan lien tidak teraba

Genitalia

Ekstremitas

P : thympani, ascites (-)A : bising usus (+) normal

Tidak diperiksa

Edema (-)A pneumonia+Sindroma DispepsiaP

Hasil Pemeriksaan

- Istirahat- Kompres hangat- Diet BB- IVFD RL gtt xxx/m- OBH syrup 3x1c- Amoksisilin injeksi 3x1 ampul- Tablet Paracetamol 500mg 3x1 tablet

(prn)- Antasida DOEN syrup 3x1c

- UrinalisaTes epitel (+)

- Pemeriksaan BTA I negatif

Tanggal 12 Agustus 2009S Demam, mualO: Keadaan umum

KesadaranTekanan darahNadiPernapasanTemperatur

Keadaan spesifikKepala

Leher

Thorax:Paru

Sakit sedangCompos mentis120/80 mmHg112 x/menit20 x/ menit38,8 0C

Conjungtiva palpebra pucat (-)Sclera ikterik (-)

JVP (5-2) cm H2OPembesaran KGB (-)

I : statis-dinamis simetris kanan dan kiri, barrel chest (+)

P : stemfremitus meningkat pada lapangan paru kanan

P : redup pada apeks dekstraA : vesikuler, ronkhi basah kasar (+) pada

Jantung

Abdomen

Genitalia

Ekstremitas

kedua lapangan paru, wheezing (-)

I : ictus cordis tidak terlihatP : ictus cordis tidak terabaP : batas atas ICS II, batas kanan Linea

Sternalis dextra, batas kiri LMC sinistraA : HR 112 x/ menit, murmur (-), gallop (-)

I : datarP : lemas, nyeri tekan daerah epigastrium

(+), hepar dan lien tidak terabaP : thympani, ascites (-)A : bising usus (+) normal

Tak ada kelainan

Edema (-)A pneumonia +Sindroma dispepsiaP

Hasil Pemeriksaan

- Istirahat- Kompres hangat- Diet BB- IVFD RL gtt xxx/m- OBH syrup 3x1c- Amoksisilin injeksi 3x1 ampul- Tablet Paracetamol 500mg 3x1 tablet

(prn)- Antasida DOEN syrup 3x1c

Pemeriksaan BTA II negatif

Tanggal 13 Agustus 2009S Sakit kepala, demamO: Keadaan umum

KesadaranTekanan darahNadiPernapasanTemperatur

Keadaan spesifikKepala

Leher

Sakit sedangCompos mentis130/80 mmHg110 x/menit22 x/ menit37, 50C

Conjungtiva palpebra pucat (-)Sclera ikterik (-)JVP (5-2) cm H2OPembesaran KGB (-)

Thorax:Paru

Jantung

Abdomen

Genitalia

Ekstremitas

I : statis-dinamis simetris kanan dan kiri, barrel chest (+)

P : stemfremitus meningkat pada lapangan paru kanan

P : redup pada apeks dekstraA : vesikuler, ronkhi basah kasar (+) pada

kedua lapangan paru, wheezing (-)

I : ictus cordis tidak terlihatP : ictus cordis tidak terabaP : batas atas ICS II, batas kanan Linea

Sternalis dextra, batas kiri LMC sinistraA : HR 110 x/ menit, murmur (-), gallop (-)

I : datarP : lemas, nyeri tekan daerah epigastrium

(+), hepar dan lien tidak terabaP : thympani, ascites (-)A : bising usus (+) normal

Tak ada kelainan

Edema (-)A pneumonia +Sindroma dispepsiaP

Hasil Pemeriksaan

- Istirahat- Kompres hangat- Diet BB- IVFD RL gtt xxx/m- OBH syrup 3x1c- Amoksisilin injeksi 3x1 ampul- Tablet Paracetamol 500mg 3x1 tablet

(prn)- Antasida DOEN syrup 3x1c

Pemeriksaan BTA III negatif

Tanggal 14 Agustus 2009S Sesak napas, demam O: Keadaan umum

KesadaranTekanan darahNadiPernapasan

Sakit sedangCompos mentis120/80 mmHg112 x/menit32 x/ menit

Temperatur

Keadaan spesifikKepala

Leher

Thorax:Paru

Jantung

Abdomen

Genitalia

Ekstremitas

38,20C

Conjungtiva palpebra pucat (-)Sclera ikterik (-)

JVP (5-2) cm H2OPembesaran KGB (-)

I : statis-dinamis simetris kanan dan kiri, barrel chest (+)

P : stemfremitus meningkat pada lapangan paru kanan

P : redup pada apeks dekstraA : vesikuler, ronkhi basah kasar (+) pada

kedua lapangan paru, wheezing (-)

I : ictus cordis tidak terlihatP : ictus cordis tidak terabaP : batas atas ICS II, batas kanan Linea

Sternalis dextra, batas kiri LMC sinistra

A : HR 112 x/ menit, murmur (-), gallop (-)

I : datarP : lemas, nyeri tekan daerah epigastrium

(+), hepar dan lien tidak terabaP : thympani, ascites (-)A : bising usus (+) normal

Tak ada kelainan

Edema (-)A pneumonia + Sindroma DispepsiaP - Istirahat

- Kompres hangat- Diet BB- IVFD RL gtt xxx/m- OBH syrup 3x1c- Amoksisilin injeksi 3x1 ampul- Tablet Paracetamol 500mg 3x1 tablet

(prn)- Antasida DOEN syrup 3x1c

Tanggal 15 Agustus 2009S Demam sesak,sukar menelan O: Keadaan umum

KesadaranTekanan darahNadiPernapasanTemperaturKeadaan spesifikKepala

Leher

Thorax:Paru

Jantung

Abdomen

Genitalia

Ekstremitas

Compos mentis130/80 mmHg102 x/menit32 x/ menit38,20C

Conjungtiva palpebra pucat (-)Sclera ikterik (-)JVP (5-2) cm H2OPembesaran KGB (-)

I : statis-dinamis simetris kanan dan kiri, barrel chest (+)

P : stemfremitus meningkat pada lapangan paru kanan

P : redup pada apeks dekstraA : vesikuler, ronkhi basah kasar (+) pada

kedua lapangan paru, wheezing (-)

I : ictus cordis tidak terlihatP : ictus cordis tidak terabaP : batas atas ICS II, batas kanan Linea

Sternalis dextra, batas kiri LMC sinistraA : HR 102 x/ menit, murmur (-), gallop (-)

I : datarP : lemas, nyeri tekan daerah epigastrium

(+), hepar dan lien tidak terabaP : thympani, ascites (-)A : bising usus (+) normal

Tak diperiksa

Edema (-)A pneumonia + Sindroma DispepsiaP - Istirahat

- Kompres hangat- Diet BB- IVFD RL gtt xxx/m- OBH syrup 3x1c- Amoksisilin injeksi 3x1 ampul- Tablet Paracetamol 500mg 3x1 tablet

(prn)- Antasida DOEN syrup 3x1c

Diagnosis Akhir :

Pneumonia + Syndroma Dyspepsia

BAB III

ANALISA KASUS

Pneumonia adalah peradangan yang mengenai parenkhim paru, distal dari

bronkhiolus terminalis yang mencakup brankhiolus respiratorius, dan alveolli,

serta menimbulkan konsolidasi jaringan paru dan gangguan pertukaran gas

setempat.1 Diagnosis ini ditegakkan berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik dan

pemeriksaan penunjang.

Pada anamnesis os mengeluh os mengeluh Demam tinggi, demam hilang

timbul, demam mulai timbul pada sore hari dan mulai tinggi terutama saat malam

hari. Demam yang tinggi merupakan patognomonik dari pneumonia yang

merupakan penyakit paru akut.1Demamnya adalah demam siklik. Menggigil (-).

Keringat biasa. Batuk (+), dahak (+) berwarna hijau. Warna dahak yang hijau

purulen ini merupakan tanda pneumonia yang biasanya disebabkan oleh

staphilokokus.2 Darah (-), konsistensi kental sebanyak 2-3 sendok makan. Os juga

mengeluh semakin sesak. Sesak (+), sifat sesak kussmaul5 karena asidosis keluhan

ini sangat menunjang diagnosis ke arah kelainan paru. sesak tidak dipengaruhi

oleh aktivitas, cuaca, dan emosi, tidak timbulnya sifat sesak yang seperti ini dapat

menyingkirkan diagnosis banding karena karena penyakit jantung dan karena

penyakit asma. Pilek (-). Sakit kepala (+) berdenyut-denyut di ubun-ubun kepala.

Kejang (-), badan terasa lesu (+), nyeri dada (-), nyeri sendi (-). Nyeri ulu hati (+),

keluhan ini patognomonik sindroma dispepsia, nyeri ulu hati biasanya timbul

setelah makan. Mual (+), muntah (+) isi apa yang dimakan dengan frekuensi 3-

4x/hari sebanyak ± ½ gelas belimbing. Pasien juga mengeluh nafsu makan

berkurang. BAK biasa, darah (-), nyeri saat BAK (-), terasa panas saat berkemih

(-). BAB biasa.

Dari pemeriksaan fisik yang menunjang diagnosis kerja febris e.c

Pneumonia adalah respiration rate yang meningkat yaitu 24 kali/menit, suhu

badan meningkat dari normal yaitu 37,5o C, pada pemeriksaan paru didapatkan

adanya gambaran barel chest, retraksi dinding dada (+), stemfremitus menurun

pada paru dekstra superior, pekak pada paru dekstra superior, vesikuler meningkat

dan RBK positif.

Pada pemeriksaan penunjang didapatkan leukositosis, neutrofil segmen

yang meningkat menandakan adanya infeksi akut dari penyakit paru. Sedangkan

pada pemeriksaan urinalisa didapatkan ureum yang meningkat keadaan di atas

merupakan patognomonik pneumonia.

Pemeriksaan yang paling menunjang terlihat pada gambaran rontgen

thorax yang terlihat adanya konsolidasi pada lobus paru dekstra superior.

Gambaran - gambaran yang menghapuskan diagnosis banding thypoid dan

TBC adalah dari anamnesis dapat dilihat mengenai persamaan sifat demamnya

pada thypoid yaitu demam hilang timbul, demam mulai timbul pada sore hari dan

mulai tinggi terutama saat malam hari serta lamanya demam selama 1 minggu dan

diperkuat adanya keluhan gastointestinal yang positif. Tetapi keadaan tersebut

dipatahkan dengan gold standar pemeriksaan widal berupa peningkatan titer O

1/320 yang meningkat hanya 1 minggu pertama dan kemudian turun (diagnosis

penyakit typoid adalah tes widal titer O 1/320, titer H 1/640 meningkat selama 2-3

minggu).8 Sedangkan pada TBC sifat demam yang tidak terlalu tinggi (ada

beberapa fase pada pasien ini juga demam tidak terlalu tinggi ), ditunjang dengan

sesak dan batuk (patognomonik keluhan penyakit paru yaitu sesak dan batuk dan

nyeri dada) tetapi dipatahkan dengan dahak yang tidak mengandung darah, serta

gold standar tidak ditemukannya BTA pada tiga kali pemeriksaan sputum

Dispepsia didefinisikan sebagai rasa nyeri atau rasa tidak nyaman di

sekitar garis tengah abdomen, tidak termasuk hipokondrium kiri ataupun kanan.4

(familiar di masyarakat dengan istilah maag). Diagnosis ini ditegakkan dengan

anamnesis adanya nyeri epigastrium yang positif serta adanya mual +, dan adanya

riwayat dispepsia. Tetapi diagnosis ini belum pasti karena masih akan dilakukan

pemeriksaan endoskopi.