Post on 12-Dec-2015
description
LAPORAN KASUS NEUROLOGI
KEPANITERAAN KLINIK RSUD KUDUS
Disusun guna memenuhi salah satu tugas kepaniteraan klinik
Ilmu penyakit saraf
Rumah Sakit Umum Daerah Kab. Kudus
Pembimbing :
dr. Satya Gunawan, Sp.S
Disusun oleh
Nama : Fransisca Cindy Liana
NIM : 406138093
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS TARUMANAGARA
JAKARTA
2014
PENDAHULUAN
SOL ( Space Occupying Lesion ) merupakan generalisasi masalah tentang adanya lesi
pada ruang intracranial khususnya yang mengenai otak. Banyak penyebab yang dapat
menimbulkan lesi pada otak seperti kontusio serebri, hematoma, infark, abses otak dan tumor
intracranial.
Space-occupying lesion pada otak pada umumnya diakibatkan oleh keganasan tetapi
dapat pula disebabkan oleh kelainan lainya seperti abses dan hematoma. Hampir setengah dari
tumor intraserebral merupakan kelainan primer tetapi sisanya berasal dari luar CNS dan
metastasis.
Efek dari tumor dapat lokal, akibat dari kerusakan otak fokal dan manifestasinya dapat
memberi gambaran mengenai lokasi lesi tetapi bukan etiologinya. Mungkin dapat terdapat
gejala umum terkait peningkatan tekanan intrakranial atau kejang, perubahan perilaku, atau
tanda lokal palsu.
A. ETIOLOGI
1. Riwayat trauma kepala; 2. Faktor genetik; 3. Paparan zat kimia yang bersifat
karsinogenik; 4. Virus tertentu; 5. Defisiensi imunologi; 6. Congenital
B. KLASIFIKASI TUMOR
Berdasarkan jenis tumor dapat dibagi menjadi :
a. Jinak : Acoustic neuroma; Meningioma; Pituitary adenoma; Astrocytoma ( grade I )
b. Malignant : Astrocytoma ( grade 2,3,4 ); Oligodendroglioma; Apendymoma
Berdasarkan lokasi tumor dapat dibagi menjadi :
a. Tumor intradural: Ekstramedular; Cleurofibroma; Meningioma intramedural;
Apendimoma; Astrocytoma; Oligodendroglioma; Hemangioblastoma
b. Tumor ekstradural : Merupakan metastase dari lesi primer
C. MANIFESTASI KLINIS
Peningkatan tekanan intracranial
a. Nyeri kepala : Nyeri bersifat dalam, terus – menerus, tumpul dan kadang – kadang
bersifat hebat sekali, biasanya paling hebat pada pagi hari dan diperberat saat beraktivitas
yang menyebabkan peningkatan TIK, yaitu batuk, membungkuk dan mengejan.
b. Nausea dan muntah : Akibat rangsangan pada medual oblongata
c. Papil edema : Statis vena menimbulkan pembengkakan papila saraf optikus.
D. PATOFISIOLOGI
- Peningkatan tekanan intrakranial (TIK) dan edema serebral
- Aktivitas kejang dan tanda – tanda neurologis fokal
- Hidrosefalus
- Gangguan fungsi hipofisis
Pada fase awal, abses otak ditandai dengan edema local, hyperemia, infiltrasi
leukosit / melunaknya parenkim trombosis sepsis dan edema, beberapa hari atau minggu
dari fase awal terjadi proses uque fraction atau dinding kista berisi pus. Kemudian rupture
maka infeksi akan meluas keseluruh otak dan bisa timbul meningitis ( long, 1996 : 193 ).
Terjadi proliferasi atau pertumbuhan sel abnormal secara sangat cepat pada daerah
central nervus ( CNS ). Sel ini akan terus berkembang mendesak jaringan otak yang sehat
disekitarnya mengakibatkan terjadi gangguan neurologis ( Gangguan Fokal Akibat Tumor
Dan Peningkatan TIK ).
Tumor – tumor otak primer menunjukkan kira – kira 20 % dari penyebab semua
kematian kanker. Tumor – tumor otak jarang bermetastase ke otak, biasanya dari paru –
paru, payudara, cairan glastrointestinal bagian bawah, pankreas, ginjal, dan kulit
( melanoma ).
Insiden tertinggi pada tumor otak dewasa terjadi pada dekade ke 5, 6, 7 dengan
tingginya insiden pada pria usia dewasa tumor otak banyak dimulai dari sel gelia ( sel
untuk mebuat struktur dan mendukung sistem otak dan medula spinalis ) dan merupakan
supratentorial ( Terletak Diatas Penutup Cerebellum ) jelasnya neoplastik dalam palastik
menyebabkan kematian yang mengganggu fungsi vital, seperti pernafasan atau adanya
peningkatan TIK.
E. PEMERIKSAAN PENUNJANG
CT Scan : Memberi informasi spesifik mengenal jumlah, ukuran, kepadatan, jejas tumor,
dan meluasnya edema serebralsekunder serta member informasi tentang sistem vaskuler
MRI :Membantu dalam mendeteksi jejas yang kecil dan tumor didalam batang otakdan
daerah hiposisis, dimana tulang menggangudalam gambaran yang menggunakan CT Scan
Biopsi stereotaktik : Dapat mendiagnosa kedudukan tumor yang dalam dan untuk
memberi dasar pengobatan seta informasi prognosisi
Angiografi : Memberi gambaran pembuluh darah serebal dan letak tumor
Elektroensefalografi ( EEG ): Mendeteksi gelombang otak abnormal
F. KOMPLIKASI
1. Gangguan fungsi neurologis
2. Gangguan kognitif
3. Gangguan tidur dan mood
4. Disfungsi seksual
G. PENATALAKSANAAN
Penatalaksanaan tergantung pada penyebab lesi :
Untuk tumor primer, jika memungkinkan dilakukan eksisi sempurna, namun umumnya
sulit dilakukan sehingga pilihan pada radioteraphi dan kemoteraphi, namun jika tumor
metastase pengobatan paliatif yang dianjurkan.
Hematom membutuhkan evakuasi
Lesi infeksi membutuhkan efakuasi dan terapi antibiotik
Pengobatan lain yang diperlukan meliputi :
o Dexametason, yang dapat menurunkan edema serebral
o Manitol, untuk menurunkan peningkatan TIK
o Antikonvulsan, sesuai dengan gejala yang timbul.
I. IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. S
Umur : 49 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Status : Menikah
Alamat : Karang Bener 03/04 Bae - Kudus
Dirawat di ruang : Cempaka 3, I
Nomor CM : 677 630
Masuk Bangsal : 6 November 2014
Dikasuskan : 8 November 2014
DAFTAR MASALAH
MASALAH AKTIF Tanggal MASALAH PASIF1. Cephalgia 8 November2. Caries dentis 8 November3. Hipertensi 8 November4. Buta mata kanan 8 November5. Hiperkolesterolemia 8 November6. Anemia penyakit kronik 8 November
II. SUBJEKTIF Anamnesa : Autoanamnesa tanggal 8 November 2014 di Cempaka 3
KELUHAN UTAMA : Nyeri kepala
KELUHAN TAMBAHAN : mata kanan buta, mual(+), muntah (+), nyeri gigi, kejang (-)
RIWAYAT PENYAKIT SEKARANGPasien datang dengan keluhan nyeri kepala yang terasa sangat berat satu minggu SMRS. Nyeri kepala dirasakan di seluruh kepala, hilang timbul dan semakin memberat sejak 2 tahun SMRS. Nyeri kepala disertai dengan berkurangnya penglihatan dan berakhir buta pada mata kanan, nyeri akibat gigi
bolong pada geraham bawah dan kelemahan pada kedua kaki sehingg tidak dapat berjalan, mual dan muntah (+), kejang (-).
1. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU Riwayat Hipertensi (+) Riwayat DM (+) Riwayat penyakit jantung (-) Riwayat Merokok (-) Riwayat Stroke (-)
2. RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA Riwayat keluarga dengan penyakit seperti ini (-) Riwayat Hipertensi (-) Riwayat DM (-) Riwayat Stroke (-) Riwayat penyakit jantung (-)
3. RIWAYAT SOSIAL EKONOMI : Biaya pengobatan ditanggung oleh BPJS PBI. Kesan ekonomi kurang.
III. OBJEKTIF1. Status Present
Kesadaran : Compos Mentis, GCS 15 (E4M6V5) Tekanan Darah : 140/90 mmHg Nadi : 92 x/menit RR : 24 x/menit Suhu : 36,2 C GDS : 346 Kepala : mesocephal Leher : simetris, pembesaran KGB (-)
Thorax : Inspeksi : simetris, otot bantu pernapasan (-)
Palpasi : stem fremitus kanan = stem fremius kiri
Perkusi : sonor diseluruh lapang paru
Auskultasi : SDV +/+, Ronki -/-, Wheezing -/-
Jantung: : bunyi jantung I/II reguler, murmur (-), gallop (-) Paru : suara dasar vesikular, wheezing (-), ronkhi (-) Abdomen : Inspeksi : datar
Auskultasi : BU (+)
Perkusi: : timpani diseluruh kuadran abdomen
Palpasi :Supel
2. Status Psikis
Cara berpikir : baik, realistis
Afek :depresif
Tingkah laku : aktif
Ingatan : baik
3. Status Neurologi
A. Kepala Bentuk : Mesocephal Simetris : (+)
B. LeherSikap : nomalPergerakan : normalKaku kuduk : -
C. Nervus Cranialis1. Nervus I (Olfaktorius) : Tidak dilakukan
2. Nervus II (Opticus)
KANAN KIRIRefleks cahaya (-) (+)
Tajam penglihatan 0 >1/60Lapang penglihatan (-) Normal
Melihat warna Tidak dilakukan Tidak dilakukanFunduskopi Tidak dilakukan Tidak dilakukan
3. Nervus III, IV, VI (okulomotorius, troklearis, abducens)
KANAN KIRIPergerakan bulbus - Normal Nistagmus - -Eksoftalmus , endoftalmus Eksoftalmus -Pupil :
Bentuk Diameter
Anisokor4mm
Anisokor3 mm
Refleks akomodasi & konvergensi
- Baik
Diplopia - -
4. Nervus V (Trigeminus)
KANAN KIRISensibilitas muka Dapat, sama dengan kiri Dapat, sama dengan kanan
Membuka mulut Dapat, simetris Dapat, simetris
Menggerakkan rahang Dapat, sama kuat Dapat, sama kuat
Menggigit Dapat, sama kuat Dapat, sama kuat
Reflek kornea Tidak dilakukan Tidak dilakukan
5. Nervus VII (Facialis)
KANAN KIRIRaut muka Simetris
Fissura palpebra SamaMengangkat alis Dapat
Mengerutkan dahi DapatMenutup mata + +Menyeringai + +
Bersiul/mencucu DapatMenggembungkan
pipi+ +
6. Nervus VIII (Vestibulokoklearis)
KANAN KIRIDetik arloji baik Baik
Suara berbisik Tidak dilakukan Tidak dilakukanTes Webber Tidak dilakukan Tidak dilakukanTes Rinne Tidak dilakukan Tidak dilakukan
7. Nervus IX, X (Glossopharyngeus, Vagus)
Kualitas suara NormalDisartria -Sengau -Menelan DapatMengejan Dapat
8. Nervus XI (Accesorius)
KANAN KIRIMengangkat bahu Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Memalingkan kepala Tidak dilakukan Tidak dilakukan
9. Nervus XII (Hipoglossus)
KANAN KIRIPergerakan lidah Normal Normal
Kedudukan lidah saat istirahat
Di tengah
Tremor lidah - -Artikulasi Normal Normal
D. Badan dan anggota gerak
1. BadanMotorik
Respirasi : spontan, thorako abdominal Duduk : dapat
Sensibilitas Taktil : +/+ Nyeri : sin (+)/dex(+) Termis : tidak dilakukan Diskriminasi : tidak dilakukan
2. Anggota gerak atas
MOTORIK KANAN KIRIPergerakan Normal NormalKekuatan 5 5
Tonus Normotonus NormotonusTrofi Eutrofi Eutrofi
SENSIBILITAS KANAN KIRITaktil (+)Nyeri (+) (+)
Termis Tidak dilakukanDiskriminasi Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Kanan Kiri
Refleks fisiologis :
Bisep
Trisep
Reflex Patologis
Hoffman - trommer
(+)
(+)
(-)
(+)
(+)
(-)
3. Anggota gerak bawah
Kanan Kiri
Motorik :
- Pergerakan
- Kekuatan
- Tonus
- Trofi
Normal2
NormotoniHipotrofi
Normal2
Normotonihipotrofi
Sensibilitas :
- Taktil
- Nyeri
- Thermi
- Diskriminasi
(+)(+)
Tidak dilakukanTidak dilakukan
(+)(+)
Tidak dilakukanTidak dilakukan
Reflek fisiologis :
- Patella
- Achilles
Reflek patologis :
- Babinski
- Chadock
- Openheim
- Schaefer
- Gordon
- Klonus paha
(+)(+)
(-)(-)(-)(-)(-)(-)(-)
(+) (+)
(-)(-)(-)(-)(-)(-)(-)
- Klonus kaki
4. Alat Vegetatif :
Miksi -Defekasi -
4. Pemeriksaan Penunjang
a. CT Scan Orbita polos
- tampak massa isodens di retroorbita kanan, sinus maksila kanan, cavum nasi kanan,
ethmoid kanan, cavum sphenoid kanan, temporal kanan
- Destruksi tulang disekitar massa
- deviasi septum nasi ke kanan
- Nervus opticus, musculus rectus terdesak oleh massa
- Post kontras, tampak enhancement pada massa
Kesan : MASSA DI RETRO ORBITA KANAN, SINUS MAKSILA KANAN, CAVUM
NASI KANAN, ETHMOID KANAN, CAVUM SPHENOID KANAN DAN
TEMPORAL KANAN DENGAN DESTRUKSI TULANG DI SEKITAR MASSA
b. CT Scan kepala dengan kontras
- Tampak massa hipodens dengan oedema perifokal di temporal kanan sampai cavum
orbita kanan
- Post kontras : tampak ring enhancement pada massa di temporal kanan
- Tak tampak deviasi midline
- Sulcus ventrikel lateralis, 3 dan 4 normal
- Pons dan cerebellum normal
Kesan : MASSA RETRO ORBITA KANAN DENGAN METASTASIS KE TEMPORAL
KANAN
c. Hasil lab :
Hemoglobin 8.0 L MCH 23.8 L
Eritrosit 2.86 L MCHC 32.0 L
Hematrokit 21.3 L Ureum 17.3 L
Trombosit 1114 H Creatinin 0.8 N
Lekosit 22.8 H Kolesterol 271 H
Granula 76.9 H HDL Cholesterol 42 L
Limfosit 14.9 L LDL Cholesterol 174 H
Monosit 8.2 H Trigliserida 275 H
MCV 74.0 L Uric acid 3.4 L
IV. RINGKASAN
Anamnesa : Autoanamnesa tanggal 8 November 2014 di Cempaka 3
KELUHAN UTAMA : Nyeri kepala
KELUHAN TAMBAHAN : mata kanan buta, mual(+), muntah (+), kejang (-)
RIWAYAT PENYAKIT SEKARANGPasien datang dengan keluhan nyeri kepala yang terasa sangat berat satu minggu SMRS. Nyeri kepala dirasakan di seluruh kepala, hilang timbul dan semakin memberat sejak 2 tahun SMRS. Nyeri kepala disertai dengan berkurangnya penglihatan dan berakhir buta pada mata kanan, nyeri akibat gigi bolong pada geraham bawah dan kelemahan pada kedua kaki sehingg tidak dapat berjalan, mual dan muntah (+), kejang (-).
Kesadaran : Compos Mentis, GCS 15 (E4M6V5) Tekanan Darah : 140/90 mmHg Nadi : 92 x/menit RR : 24 x/menit Suhu : 36,2 C GDS : 346
* CT scan orbita polos
Kesan : MASSA DI RETRO ORBITA KANAN, SINUS MAKSILA KANAN, CAVUM
NASI KANAN, ETHMOID KANAN, CAVUM SPHENOID KANAN DAN
TEMPORAL KANAN DENGAN DESTRUKSI TULANG DI SEKITAR MASSA
* CT scan kepala dengan kontras
Kesan : MASSA RETRO ORBITA KANAN DENGAN METASTASIS KE TEMPORAL
KANAN
V. ASSESMENT
Diagnosis Klinis : Cephalgia
Anopia occuli dextra
Paraparesis ekstremitas bawah
Paralisis N. III, N.IV, N.VI
Diagnosis Topis : massa retro orbita kanan dengan metastasis temporal kanan
Diagnosis Etiologi : Space occupying lession (Tumor metastasis intracerebral regio temporal kanan)
Tumor retro orbita
Paralisis n.cranialis III, IV, VI
Hiperkolesterolemia hipertrigliserida
Anemia penyakit kronik
Diabetes melitus
Hipertensi derajat I
VI. PLANNING
Initial Planning Diagnostic
Biopsi tumor otak
Initial Planning Therapies
Medikamentosa :
- infus RL 20 tetes/menit
- Inj. Ketorolac 2 x 1
- Inj. Ranitidine 2 x 1
- Inj. Manitol 1g/kg
- Inj. Dexamethasone 4 mg/hari
- Levemir 10 IU-0-0
- Simvastatin 1 tab x 20 mg
- Klorfibrat 2-4 caps x 500 mg
- Amlodipine 5mg tab 1-0-0
- MST 10g 1x1
- PRC 1 kolf
Non Medikamentosa :
- Diet RG II (1x2gr)
- Diet rendah lemak
- posisi kepala lebih tinggi
- restriksi cairan
- Konsul spesialis mata, spesialis penyakit dalam, spesialis bedah syaraf
Initial Planning Monitors
Vital signs, keadaan umum, serta perbaikan tanda dan gejala
Edukasi
Menjelaskan penyakit dan prognosis serta komplikasi yang diderita kepada pasien dan keluarganya.
Mengedukasi keluarga agar selalu memberikan dukungan kepada pasien.
Memberikan nutrisi cukup dan rendah garam.
VII. Prognosis
Quo ad vitam : dubia ad malam
Quo ad sanam : dubia ad bonam
Quo ad fungsionam : dubia ad malam
Catatan Perkembangan (8 November– 11 November 2014)
Sabtu, 8 November 2014
S :sakit kepala, sesak napas, nyeri gigi
O : KU : lemah
TD : 140/90 mmHg
GCS : E4M6V5
Mata : pupil bulat, anisokor, diameter (dx)4mm/(sx)3mm, RC -/+
Motorik : gerakan +/+
Kekuatan Motorik Dextra Sinistra
Anggota gerak atas 5 5
Anggota gerak bawah 2 2
Refleks Fisiologis : +/+ +/+
Reflex Patologis : -/-
Vegetatif : BAB (-), BAK (-)
Cat:Hasil Lab (+)
CT scan orbita polos (+), CT scan kepala dengan kontras (+), bacaan (+)
Senin, 10 November 2014
S : sakit kepala, sesak napas, nyeri gigi
O : KU : lemah
TD : 160/80 mmHg
GCS : E4M6V5
Mata : pupil bulat, anisokor, diameter (dx)4mm/(sx)3mm, RC -/+
Motorik : gerakan +/+
Kekuatan Motorik Dextra Sinistra
Anggota gerak atas 5 5
Anggota gerak bawah 2 2
Refleks Fisiologis : +/+ +/+
Reflex Patologis : -/-
Vegetatif : BAB (-), BAK (-)
Selasa, 11 November 2014
S :sakit kepala, sesak napas, nyeri gigi
O : KU : lemah
TD : 150/90 mmHg
GCS : E4M6V5
Mata : pupil bulat, anisokor, diameter (dx)4mm/(sx)3mm, RC -/+
Motorik : gerakan +/+
Kekuatan Motorik Dextra Sinistra
Anggota gerak atas 5 5
Anggota gerak bawah 2 2
Refleks Fisiologis : +/+ +/+
Reflex Patologis : -/-
Vegetatif : BAB (-), BAK (-)
Cat:Pasien di rujuk RSDK