PRESENTASI KASUS

I. IDENTITAS PASIENNama : Ny. Neti HerawatiJenis Kelamin : PerempuanUmur : 44 tahunAlamat : Serang - BantenPekerjaan : Ibu Rumah TanggaStatus Perkawinan : MenikahTanggal Masuk RS : 1 Oktober 2015Nomor Rekam Medis : 20.18.96

II. ANAMNESIS : Autoanamnesis dan AloanamnesisKeluhan Utama :

Kepala pusing, kejang, tidak bisa bicara serta tangan dan kaki kiri tidak dapat digerakanRiwayat Penyakit Sekarang :

Pasien datang ke RSUD dr.Dradjat Prawiranegara dengan keluhan kepala pusing dan tangan dan kaki kiri tidak dapat digerakan sejak 3 bulan SMRS. Pasien mengatakan pusing tangan dan kaki kirinya tiba-tiba tidak bisa digerakan saat berpergian keluar kota dan langsung memeriksakan ke dokter. 1 minggu setelah pasien merasa membaik, tangan dan kaki kiri pasien kembali tidak bisa digerakan. Pada 2 minggu SMRS pasien mengalami kejang 3 – 4x sehari dan kejang 10 – 15menit. Pasien mengatakan tidak ada keluhan demam. Pasien tidak pernah mengeluhkan adanya mual dan muntah. Pasien tidak pernah mengeluhkan adanya penurunan penglihatan. Keluhan penurunan penciuman bau juga disangkal oleh pasien. Pasien mengatakan dalam 1 tahun pasien mengalami penurunan berat badan dengan cepat sampai lebih dari 30kg. 1 minggu SMRS, pasien tiba - tiba tidak bisa bicara tetapi mengerti apa yang dikatakan oleh orang lain.Riwayat Penyakit Dahulu :

Pasien menyangkal mempunyai riwayat seperti ini sebelumnya. Riwayat Diabetes Melitus (+). Riwayat Hipertensi (-).Riwayat Penyakit Keluarga :

Tidak ada riwayat DM dan tumor atau keluhan serupa pada keluarga pasien.

III. PEMERIKSAAN

A. KEADAAN UMUM

Tekanan darah : 140/80mmHg,

Denyut nadi : 90x/mnt reguler

Respirasi : 22 x/mnt

Suhu : 370C

B. STATUS GENERALIS

Kepala : Normocephal, Rambut bewrwarna hitam tidak mudah dicabut

Mata : Ca -/- ; SI -/- ; RCL +/+ ; RCTL +/+

THT : Septum deviasi hidung -/-, secret -/- ; Serumen telinga ka/ki -/- ,

sekret -/- , darah -/-

KGB : Tidak membesar

Paru : vesikuler +/+ ; wh -/- ; rh -/-

Jantung : BJ I dan II regular, gallop -/- ; murmur -/-

Abdomen : simetris, tidak ada nyeri tekan

Ekstremitas : Akral hangat, edema -/-/-/-

C. STATUS NEUROLOGIK

KESADARAN : Komposmentis GCS : 15 (E4 M6 Vx)

PUPIL

Bentuk : bulat isokor

Diameter kanan/kiri : 2 mm/2 mm

Refleks Cahaya Langsung (+)

Refleks Cahaya Tidak Langsung (+)

SARAF KRANIAL

1. N. I (Olfactorius )Kanan Kiri Keterangan

Daya penghidu N N Tidak Ada Kelainan (t.a.k)

2. N.II (Opticus)Kanan Kiri Keterangan

Daya penglihatanRefleks Cahaya LangsungTajam Penglihatan (visus)Lapang pandangPengenalan warna primer

+NNNN

+NNNN

t.a.k

3. N.III (Oculomotorius)Kanan Kiri Keterangan

PtosisPupil

(-) (-)

Bentuk Ukuran

Gerak bola mataRefleks Cahaya Tidak langsung

Bulat2 mm

N(+)

Bulat2 mm

N(+)

t.a.k

4. N. IV (Trokhlearis)Kanan Kiri Keterangan

Gerak bola mata N N t.a.k

5. N. V (Trigeminus)Kanan Kiri Keterangan

MotorikSensibilitasRefleks kornea

NNN

NNN

t.a.k

6. N. VI (Abduscens)Kanan Kiri Keterangan

Gerak bola mata N parese N. VI dextra

7. N. VII (Facialis)Kanan Kiri Keterangan

Motorik- Mengkerutkan dahi- Mengangkat alis- Menutup mata- Sudut mulut- Meyeringai- Menggembungkan

pipiSensoris

NNNNNN

N

NNN

TertarikAsimetrisAsimetris

N

Parese N.VII sinistra sentral

8. N. VIII (Akustikus)Kanan Kiri Keterangan

Pendengaran N N t.a.k

9. N. IX (Glossofaringeus)Kanan Kiri

Arkus faring SimetrisDaya perasa N NRefleks muntah N N

10. N. X (Vagus)

Kanan Kiri KeteranganArkus Faring Simetris t.a.kDysfonia (-) (-)

11. N. XI (Assesorius)Kanan Kiri Keterangan

Motorik(M. Trapezius dan M.Sternokleidomastoideus)

Baik t.a.k

12. N. XII (Hipoglossus)

IV. SISTEM MOTORIKKanan Kiri Keterangan

Ekstremitas atas Kekuatan otot tonus

Gerakan involunter

5 baik(-)

1baik(-) Hemiparese Sinistra

Ekstremitas bawah Kekuatan otot tonus

Gerakan involunter

5baik(-)

1baik(-)

V. SISTEM SENSORIKKanan Kiri

Raba Halus Ekstremitas atas Ekstremitas bawah

NN

NN

Nyeri Ekstremitas atas Ekstremitas bawah

NN

NN

Suhu Ekstremitas atas Ekstremitas bawah

NN

NN

Proprioseptif Ekstremitas atas Ekstremitas bawah

NN

NN

Kanan Kiri KeteranganMotorikTremor

N(-)

N(-)

t.a.k

VI. REFLEKSKanan Kiri

Fisiologis Biseps Triseps KPR APR

(+)(+)(+)(+)

()()()()

Patologis Babinski Chaddock Hoffman Tromer

(-)(-)(-)

(+)(+)(+)

VII. FUNGSI KORDINASIKanan Kiri Keterangan

Test telunjuk hidungRombergDisdiadokokinesisTest tumit-lututRebound Phenomen

NN-N-

NN-N-

dbn

VIII. SARAF OTONOM

Miksi : Normal

Defekasi : Normal

Hidrosis : Normal

IX. PEMERIKSAAN LAIN

a. Kaku Kuduk : -

b. Brudzinksi I : -

c. Laseque : kanan dan kiri > 70o

d. Kernig : Kanan dan kiri > 135o

e. Brudzinski II : -/-

D. DIAGNOSIS KERJA

DIAGNOSIS KLINIS : Hemiparese sinistra

DIAGNOSIS ETIOLOGIK : Space occupying lesion (SOL)

DIAGNOSA TOPIS :

E. PEMERIKSAAN PENUNJANG

CT – Scan

Laboraturium

Hb : 11,7 g/dL GDP : 188mg/dL

Leukosit : 12.670 /uL BT : 2’30”menit

Hematokrit : 36,10% CT : 7’00”menit

Trombosit : 458.000/uL

F. PENATALAKSANAAN

- Pro –operasi SOL

G. PROGNOSIS Quo ad vitam : dubia ad bonam, bila dioperasi Quo ad fungsionam : dubia ad bonam, bila dioperasi