Post on 09-Mar-2016
description
LAPORAN KASUS
STATUS PASIENA. IDENTITAS PASIEN Nama pasien: Ny. F Jenis kelamin: Wanita
Usia
: 42 tahun Status
: Menikah Pekerjaan: IRT
Alamat
: RawasariB. DATA DASAR Keluhan Utama
Sakit di wajah sebelah kiri sejak 1 tahun SMRS
Riwayat Penyakit Sekarang
Keluhan sudah dirasakan pasien sejak 1 tahun yang lalu. Awalnya pasien mengeluhkan wajah sebelah kirinya sering terasa sakit. Sakit terutama dirasakan pada daerah wajah di dekat hidung. Sakit dirasakan seperti tertusuk-tusuk dan wajah terasa penuh. Selain itu, hidung terasa tersumbat dan sering keluar cairan seperti ingus berwarna putih, kental dan berbau. Kadang terasa cairan mengalir ke tenggorokan. Pasien juga mengeluhkan sering mencium bau busuk dari hidungnya. Hidung sering tersumbat dan bersin-bersin terutama jika terkena cuaca dingin dan sering pada pagi hari.Kadang keluhan disertai badan terasa lemas, batuk dan pilek terus menerus dan sering kambuh, demam tidak ada.Pasien sudah sering berobat ke dokter untuk mengobati penyakitnya dan diberikan obat minum, namun menurut pasien, tidak ada perubahan yang berarti dari penyakitnya. Pasien punya riwayat alergi terhadap cuaca dingin dan debu. Pasien rutin mengonsumsi obat alerginya. Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien belum pernah mengalami hal yang sama sebelumnya. Riwayat sakit gigi disangkal. Riwayat trauma disangkal.Pasien belum pernah dirawat di Rumah Sakit sebelumnya. Riwayat Penyakit Keluarga
Tidak ada riwayat penyakit keluarga yang berhubungan dengan keluhan yang dialami pasien. Riwayat pengobatan
Pasien sejak + 5 tahun yang lalu rutin mengonsumsi obat alerginya, keluhan dirasakan membaik tetapi sering kambuh lagi.
Riwayat Pekerjaan, Sosial Ekonomi dan Kebiasaan
Pasien sebagai ibu rumah tangga, makan teratur 3x sehari dengan porsi sedang, riwayat merokok (-), riwayat minum kopi (-).
C. PEMERIKSAAN FISIK Status Generalis
Keadaan Umum: Tampak sakit ringan
Kesadaran
: Compos Mentis
Nadi
: 80x/menit, reguler
Suhu
: Afebris Pemeriksaan Sistemik
Kepala
: DBN
Mata
: CA (-/-), SI (-/-)
Toraks
: DBN
Abdomen: DBN
Ekstremitas: DBN Status Lokalis THT
Telinga:
PemeriksaanKelainanDekstraSinistra
DauntelingaKel. Kongenital--
Trauma--
Radang--
Nyeritekan--
Liang &dindingtelingaCukuplapang (N)++
SempitSempitlapanglapang
Hiperemis--
Edema--
Massa--
Secret/serumenBau+ (N)+ (N)
Warna--
JumlahSedikitSedikit
Membran timpani
UtuhWarnaAbu-abuAbu-abu
ReflekcahayaCone of light (+)Cone of light (+)
Bulging--
Retraksi--
Atrofi--
Perforasi--
MastoidNyeritekan--
Tandaradang--
Nyeriketok--
TesgarputalaRinne++
SchwabachNN
WeberLateralisasi (-)Lateralisasi (-)
Hidung
HidungluarDeformitas--
Kelainankongenital--
Trauma--
Radang--
Sinus paranasalNyeriketok-Sinus maksilaris (+)
Nyeritekan-Sinus maksilaris (+)
Rinoskopi anterior
VestibulumVibrise++
Radang--
Cukuplapang--
LapangSempitSempit
SecretJenisTidak adaPurulen
Jumlah-Sedikit
Bau-+
UkuraneutrofiHipertrofi
Konkha inferiorWarnaHiperemis Hiperemis
PermukaanLicinLicin
Edema(+)(+)
UkuraneutrofiHipertrofi
Konkha mediaWarnaHiperemis Hiperemis
PermukaanLicin Licin
Edema-(+)
Cukuplurus/deviasiDeviasi (-)Deviasi (-)
SeptumPermukaan--
Warna--
Spina--
Krista--
Abses--
Perforasi--
Lokasi--
MassaBentuk--
Ukuran
Permukaan--
Warna--
Konsistensi--
Orofaringdanmulut
Palatum mole +arkus faringSimetris/tidakSimetrisSimetris
WarnaNormalNormal
Edema --
Dinding faringWarnaNormalNormal
PermukaanLicinLicin
TonsilUkuranT1T1
WarnaNormalNormal
PermukaanLicinLicin
Muarakripti--
Detritus--
Eksudat--
D. PEMERIKSAAN PENUNJANGLaboratorium Nilai
Nilai NormalHematokrit
38
37-47hemoglobin
13,7
13-18Leukosit
7.700 mm3
4.000-10.000Trombosit
187.000mm3
150.000-400.000GDS
90 g/dl
70-120Ureum
30
20-40 mg/dlCreatinin
1,0
0,5-1,2 mg/dlSGOT
22