LAPORAN KASUS

STATUS PASIENA. IDENTITAS PASIEN Nama pasien: Ny. F Jenis kelamin: Wanita

Usia

: 42 tahun Status

: Menikah Pekerjaan: IRT

Alamat

: RawasariB. DATA DASAR Keluhan Utama

Sakit di wajah sebelah kiri sejak 1 tahun SMRS

Riwayat Penyakit Sekarang

Keluhan sudah dirasakan pasien sejak 1 tahun yang lalu. Awalnya pasien mengeluhkan wajah sebelah kirinya sering terasa sakit. Sakit terutama dirasakan pada daerah wajah di dekat hidung. Sakit dirasakan seperti tertusuk-tusuk dan wajah terasa penuh. Selain itu, hidung terasa tersumbat dan sering keluar cairan seperti ingus berwarna putih, kental dan berbau. Kadang terasa cairan mengalir ke tenggorokan. Pasien juga mengeluhkan sering mencium bau busuk dari hidungnya. Hidung sering tersumbat dan bersin-bersin terutama jika terkena cuaca dingin dan sering pada pagi hari.Kadang keluhan disertai badan terasa lemas, batuk dan pilek terus menerus dan sering kambuh, demam tidak ada.Pasien sudah sering berobat ke dokter untuk mengobati penyakitnya dan diberikan obat minum, namun menurut pasien, tidak ada perubahan yang berarti dari penyakitnya. Pasien punya riwayat alergi terhadap cuaca dingin dan debu. Pasien rutin mengonsumsi obat alerginya. Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien belum pernah mengalami hal yang sama sebelumnya. Riwayat sakit gigi disangkal. Riwayat trauma disangkal.Pasien belum pernah dirawat di Rumah Sakit sebelumnya. Riwayat Penyakit Keluarga

Tidak ada riwayat penyakit keluarga yang berhubungan dengan keluhan yang dialami pasien. Riwayat pengobatan

Pasien sejak + 5 tahun yang lalu rutin mengonsumsi obat alerginya, keluhan dirasakan membaik tetapi sering kambuh lagi.

Riwayat Pekerjaan, Sosial Ekonomi dan Kebiasaan

Pasien sebagai ibu rumah tangga, makan teratur 3x sehari dengan porsi sedang, riwayat merokok (-), riwayat minum kopi (-).

C. PEMERIKSAAN FISIK Status Generalis

Keadaan Umum: Tampak sakit ringan

Kesadaran

: Compos Mentis

Nadi

: 80x/menit, reguler

Suhu

: Afebris Pemeriksaan Sistemik

Kepala

: DBN

Mata

: CA (-/-), SI (-/-)

Toraks

: DBN

Abdomen: DBN

Ekstremitas: DBN Status Lokalis THT

Telinga:

PemeriksaanKelainanDekstraSinistra

DauntelingaKel. Kongenital--

Trauma--

Radang--

Nyeritekan--

Liang &dindingtelingaCukuplapang (N)++

SempitSempitlapanglapang

Hiperemis--

Edema--

Massa--

Secret/serumenBau+ (N)+ (N)

Warna--

JumlahSedikitSedikit

Membran timpani

UtuhWarnaAbu-abuAbu-abu

ReflekcahayaCone of light (+)Cone of light (+)

Bulging--

Retraksi--

Atrofi--

Perforasi--

MastoidNyeritekan--

Tandaradang--

Nyeriketok--

TesgarputalaRinne++

SchwabachNN

WeberLateralisasi (-)Lateralisasi (-)

Hidung

HidungluarDeformitas--

Kelainankongenital--

Trauma--

Radang--

Sinus paranasalNyeriketok-Sinus maksilaris (+)

Nyeritekan-Sinus maksilaris (+)

Rinoskopi anterior

VestibulumVibrise++

Radang--

Cukuplapang--

LapangSempitSempit

SecretJenisTidak adaPurulen

Jumlah-Sedikit

Bau-+

UkuraneutrofiHipertrofi

Konkha inferiorWarnaHiperemis Hiperemis

PermukaanLicinLicin

Edema(+)(+)

UkuraneutrofiHipertrofi

Konkha mediaWarnaHiperemis Hiperemis

PermukaanLicin Licin

Edema-(+)

Cukuplurus/deviasiDeviasi (-)Deviasi (-)

SeptumPermukaan--

Warna--

Spina--

Krista--

Abses--

Perforasi--

Lokasi--

MassaBentuk--

Ukuran

Permukaan--

Warna--

Konsistensi--

Orofaringdanmulut

Palatum mole +arkus faringSimetris/tidakSimetrisSimetris

WarnaNormalNormal

Edema --

Dinding faringWarnaNormalNormal

PermukaanLicinLicin

TonsilUkuranT1T1

WarnaNormalNormal

PermukaanLicinLicin

Muarakripti--

Detritus--

Eksudat--

D. PEMERIKSAAN PENUNJANGLaboratorium Nilai

Nilai NormalHematokrit

38

37-47hemoglobin

13,7

13-18Leukosit

7.700 mm3

4.000-10.000Trombosit

187.000mm3

150.000-400.000GDS

90 g/dl

70-120Ureum

30

20-40 mg/dlCreatinin

1,0

0,5-1,2 mg/dlSGOT

22