CASE REPORT Pembimbing : dr. H. Kuspujiantomo Sp.PDOleh : Tri Utami Ningrum (2010730165)

Kepaniteraan Klinik Bagian Ilmu Penyakit Dalam RSIJ PONDOK KOPI

Fakultas Kedokteran Universitas Muhammadiyah Jakarta2015

27 April 2023

2

• Nama : Tn. AS• Usia : 49 tahun• Jenis Kelamin : Laki-laki• Agama : Islam• Status Perkawinan : Menikah• Pekerjaan : Wiraswasta• Suku : Madura• Tanggal datang : 06 Oktober 2015

IDENTITAS PASIEN

ANAMNESIS

Keluhan Utama :Muntah Sejak 1 hari SMRS

HISTORY

1 hari SMRSPasien datang ke RSIJ Pondok Kopi dengan keluhan muntah sejak 1 hari SMRS, muntah 10x dalam sehari. Isi muntahan makanan yang dimakan disertai dengan air. Setiap kali makan muntah, keluhan disertai dengan mual, sehingga nafsu makan menurun. Kepala pusing, badan terasa lemas, pasien menyangkal adanya keluhan demam, sesak nafas dan bengkak pada kaki. BAB dan BAK tidak ada keluhan.

1 minggu SMRS

Satu minggu yang lalu pasien dirawat di rumah sakit ananda, dengan keluhan yang sama selama 1 minggu, namun keluhan tidak membaik. Saat itu pasien didiagnosis memiliki penyakit darah tinggi dan gangguan fungsi ginjal.

Riwayat penyakit dahulu :• Pasien pernah dirawat 1x di RS Ananda dengan keluhan yang sama• Riwayat DM selama 20 tahun• Riwayat HT baru diketahui saat dirawat di RS• Riwayat penyakit jantung (-)• Riwayat asma (-)•Riwayat kaki bengkak 2 bulan yang lalu selama seminggu, bengkak pada kaki menurut pasien hilang dengan sendirinya

Riwayat Pengobatan :Pasien rutin minum obat DM metformin 3x/hari, untuk obat darah tinggi baru

pasien dapatkan dari rumah sakit ananda, namun pasien lupa nama obat tersebut.

Riwayat Alergi :Tidak ada alergi makanan, obat-

obatan maupun cuaca

Riwayat Penyakit Keluarga :Keluhan yang sama disangkal, hipertensi, diabetes mellitus , penyakit jantung dan penyakit ginjal dalam keluarga pasien tidak mengetahuinya

Riwayat Psikososial : Pasien mengaku pernah merokok selama 10 tahun

sejak umur 25 tahun, saat ini sudah berhenti merokok

RR : 18 x/menit

TD : 170/120 mmHg

Keadaan umum : Tampak sakit sedang

Kesadaran : Kompos mentis

N : 88 x/menit

S : 36,8 ⁰C

Status Gizi :BB : 57 kg

TB : 155 cmKesimpulan : 23,75 (normoweight)

27 April 2023STASE INTENA - BLUD SEKARWANGI

7

Kepala Bentuk normocephal dan simetris

Rambut hitam , tidak mudah dicabutDextra Sinistra

Mata Konjungtiva anemis - Konjungtiva anemis -Sklera ikterik - Sklera ikterik -

Reaksi cahaya + Reaksi cahaya +Pupil Isokor, ukuran 3 / 3 mm

Telinga 

Sekret - Sekret -Perdarahan - Perdarahan -

Hidung 

Sekret - Sekret -Perdarahan - Perdarahan -

LEHERKGB tidak teraba adanya pembesaranJVP   tidak meningkat

8

Inspeksi dada

Bentuk dada kanan dan kiri sama,Pergerakan nafas kanan dan kiri samaRetraksi dinding dada (-)

Palpasi Vocal fremitus kanan dan kiri sama, nyeri tekan (-)

Perkusi 

perkusi sonor pada kedua lapang paru,

Auskultasi • Paru kanan dan kiri vesikular, • wheezing -/-, ronkhi -/-

Inspeksi Ictus cordis tidak terlihat

Palpasi Ictus cordis tidak teraba

Perkusi 

- Batas atas relatif : ics 2 linea sternalis sinistra, - Batas kanan : ics 5 linea sternalis dekstra- Batas kiri : ics 5 linea midclavicula sinistra

Auskultasi Bj I dan II reguler, murni, gallop (-), murmur (-)

27 April 2023STASE INTENA - BLUD SEKARWANGI

9

Inspeksi Datar, tidak ada skar Palpasi Supel, nyeri tekan epigastrium (+) Hepar dan lien tidak terabaPerkusi ThymphaniAuskultasi Bising usus (+), 14 kali permenit

 ekstremitas Dextra Sinistraedema -/- -/-Sianosis - - Akral Hangat HangatRCT  < 2 dt < 2 dt 

Hematologi Rutin

Hasil Nilai Rujukan Satuan

Hemoglobin 9,5 13.5-17,5 g/dl Hematokrit 26 40-50 % Leukosit 12,4 5.0 – 10.0 10^3/ul Trombosit 458 150 – 400 10^3/ul Natrium 124 132-145 mmol/LKalium 3,37 3.50-5.50 mmol/LChlorida 91 98-110 mmol/LSGOT 91,90 10.00-35.00 U/LSGPT 2,80 10.00-45.00 U/LGlukosa 207 70-200 mg/dlUreum 110 10-50 mg/dlKreatinin 10,0 0,67-1,7 Mg/dl

Pemeriksaan laboratorium tanggal 06 Oktober 2015

Test Hasil Nilai Rujukan Satuan

HBA1C 7,7 Pre diabetes : 5,7-6,4Diabetes : >6,4

mg%mg%

Kimia klinik Hasil Satuan

Glukosa Curve06:00 am11:00 am16:00 am

218.0234.0177.0

mg/dLmg/dlmg/dl

Pemeriksaan laboratorium tanggal 07 Oktober 2015

Fungsi ginjal

Hasil Nilai Rujukan

Satuan

Ureum Kreatinin

11010,7

10 – 500,5 - 1,0

mg%mg%

Urine rutin Hasil Nilai Rujukan Satuan Kimia urine Warna Kuning Kuning Kejernihan Berawan Jernih Berat jenis 1,010 1,013 - 1030pH 7.0 4,8 – 7,4Nitrit Negatif NegatifGlukosa urin 2+ Normal mg/dLKeton Negatif Negatif mg/dLUrobilinogen <1 <1 UEBilirubin Negatif Negatif mg/dLAlbumin urin 4 + NegatifLeukosit esterase

Negatif Negatif

Darah urin 1+ NegatifLeukosit 2-4 0-5 / µLEritrosit 1-2 0-1Leukosit 1-2 1-4 /LPBEpitel 1+ 1+Kristal Positif Negatif /LPKBakteri Negatif Negatif /LPFCast Negatif Negatif /HPFOval fat bodies Negatif Negatif

Pemeriksaan laboratorium tanggal 8 Oktober 2015

Kimia klinik Hasil Satuan

Glukosa Curve06:00 am11:00 am16:00 am

176.0252.0245.0

mg/dLmg/dlmg/dl

Pemeriksaan laboratorium tanggal 9 September 2015

KESAN USG :TANGGAL 08 OKTOBER 2015

Kanan KiriBesar 8,85x4,87 9,86x3,69Bentuk Normal NormalSistem pelveokalises Tidak melebar Tidak melebarMassa Normal NormalKorteks Normal Normal

KANDUNG KEMIHBesarBentukDindingBatuMassa

NormalNormalTidak menebalNegatifNegatif

Kesan Tidak didapatkan kelainan pada kedua ginjal dan kandung kemih

Laki-laki,49 tahun

Muntah 10x/hari, isi muntahan makanan yang dimakan, mual, nafsu makan menurun, kepala pusing.

RPD: pernah dirawat dengan keluhan yg sama, DM (+), HT (+), riwayat kaki bengkak 2 bulan lalu.

TD : 170/120 Nyeri epigastrium (+)Edema tungkai (-)

Pem. Lab: Ureum : 110 mg/dl, kreatinin : 10,0 mg/dl, albumin : +4, blood urin : +1, hb: 9,5 g/dl, natrium: 124 mmol/L, kalium: 3,37 mmol/L, chlorida: 91 mmol/L, GDS : 207 mg/dl, HBA1C : 7,7%

USG : Tidak didapatkan kelainan pada kedua ginjal dan kandung kemih

RESUME

DAFTAR MASALAH • CKD grade 5• HT stage 2• DM tipe 2

ASSESMENTS: muntah-muntah sejak 1 hari SMRS, muntah 10x/ hari, setiap makan muntah, isi muntahan makanan yang dimakan. Terdapat keluhan mual, nafsu makan menurun, kepala terasa pusing, BAK dan BAB tidak ada keluhan, demam, sesak & kaki bengkak disangkal. Riwayat kaki bengkak 2 bulan yang lalu, selama 1 minggu dan menghilang sendiri

O: TD : 170/120 mmHg, N : 88x/menit, R: 18x/menit, S : 36,8 C, Pemeriksaan fisik : NT.epigastrium (+), RPD : DM sejak 20 tahun yg lalu, HT baru diketahui saat dirawat, Pemeriksaan Lab : Ureum : 110 mg/dl, kreatinin : 10,0 mg/dl, albumin : +4, blood urin : +1, hb: 9,5 g/dl, natrium: 124 mmol/L, kalium: 3,37 mmol/L, chlorida: 91 mmol/L. USG : Tidak didapatkan kelainan pada ginjal dan kandung kemih.

A : CKD grade 5 (140 - 49) x 60) x 57 72 x 10,0(mg/dl

P :USG ginjal, monitor ureum kreatin, evaluasi urin output, TIBC, kadar feritin, pemeriksaan Kadar elektrolit setelah dikoreksi Diagnostik

Koreksi elektrolit, ondansentron injeksi 2x4mg, ranitidine injeksi 2x1 amp, asam folat 1x3 tab, rencana HD terapi

7,2

ASSESMENTS : pasien baru mengetahui memiliki hipertensi saat dirawat di RS, pasien belum pernah minum obat untuk hipertensiO : TD : 170/120 mmHg, N : 88x/menit, R: 18x/menit, S : 36,8 CA : Hipertensi stage 2P : Monitor TD, Captopril 3x12,5 mg, candesartan 1x 4mg

ASSESMENTS : pasien memiliki riwayat DM sejak 20 tahun yang lalu dan rutin meminum obat gula metformin, diminum 3x/hariO : Pem.lab : GDS : 207 mg/dl, HBA1C : 7,7%A : DM tipe 2P : Pemeriksaan HBA1C tiap 3 bulan, monitor GD.

FOLLOW UP TANGGAL 7 OKTOBER 2015 S O A PMuntah (-)Mual (+)Kepala terasa pusing (+)Pasien merasa susah untuk tidur (+)

KU/Kes: S.sedang/CMTD: 160/100 mmHgRR 18 x/menitHR 88 x/menitSuhu 36,8 ⁰CMata: KA-/-, SI-/-Thorax: Cor BJ1=2 regPulmo VBS +/+, Rh-/-, Wh -/-Abd: supel, NTE +

1. CKD grade 52. HT stage 23. DM tipe 2

Ondancentron 2x4mgCaptopril 3x12,5 mgCandesartan x4mgAsam Folat 1x3 tabletRanitidine 2x1 ampRencana HD

S O A PMual (+)Muntah (-)Kepala pusing (+)Susah untuk tidur (+)

KU/Kes: S.sedang/CMTD: 150/100 mmHgRR 20 x/menitHR 90 x/menitSuhu 36,0 ⁰CMata: KA-/-, SI-/-Thorax: Cor BJ1=2 regPulmo VBS +/+, Rh-/-, Wh -/-Cor : gallop (-) murmur (-)Abd: supel, NTE (-), bising usus (+).

1. CKD grade 52. HT stage 23. DM tipe 2

Ondancentron 2x4 mgCaptopril 3x12,5 mgCandesartan 1x4mgAsam Folat 3x1 tabletRanitidine 2x1 ampRencana HD

FOLLOW UP TANGGAL 8 OKTOBER 2015

S O A PMual sudah berkurangMuntah (-)Kepala pusing (-) pasien dapat tidur (+)

KU/Kes: S.sedang/CMTD: 150/90 mmHgRR 20 x/menitHR 90 x/menitSuhu 37,0 ⁰CMata: KA-/-, SI-/-Thorax: Cor BJ1=2 regPulmo VBS +/+, Rh-/-, Wh -/-Cor : gallop (-) murmur (-)Abd: supel, NTE (-), bising usus (+).

1. CKD grade 52. HT stage 23. DM tipe 2

Ondancentron 2x4mgCaptopril 3x12,5 mgCandesartan 1x 4mgAsam Folat 1x3 tabletRanitidine 2x1 ampRencana HD

FOLLOW UP TANGGAL 9 OKTOBER 2015

S O A PKeluhan (-)Pasien pulang

KU/Kes: S.ringan/CMTD: 140/80 mmHgRR 18 x/menitHR 88 x/menitSuhu 36,8 ⁰CMata: KA-/-, SI-/-Thorax: Cor BJ1=2 regPulmo VBS +/+, Rh-/-, Wh -/-Cor : gallop (-) murmur (-)Abd: supel, NTE (-), bising usus (+).

1. CKD grade 52. HT stage 23. DM tipe 2

Candesartan 1x4mgCaptopril 3x12,5 mgAsam Folat 3x1 tabletRanitidine tab 2x150 mg

FOLLOW UP TANGGAL 10 OKTOBER 2015

TINJAUAN PUSTAKA

CKD “CHRONIC KIDNEY DISEASE”

Suatu proses patofisiologis dengan etilogi yang beragam, mengakibatkan penurunan fungsi ginjal

yang progresif, dan pada umumnya berakhir dengan gagal ginjal.

Gagal ginjal suatu keadaan klinis yang ditandai dengan penurunan fungsi ginjal yang ireversibel,

pada suatu derajat yang memerlukan terapi ginjal yang tetap, berupa dialisis atau transplantasi

ginjal.

DEFINISI

EPIDEMIOLOGI• Tertinggi di negara AS, lalu Jepang 100 kasus perjuta penduduk

per tahun & meningkat 8% setiap tahunnya.• Laki-laki> wanita 409 : 276 dalam satu juta populasi.• Meningkat pada usia dewasa > 65 tahun.

KRITERIA CKD1. Kerusakan ginjal > 3 bulan, berupa kelainan structural atau

fungsional, dengan atau tanpa penurunan LFG, dengan manifestasi:- Kelainan patologis- Terdapat tanda kelainan ginjal, termasuk kelainan dalam tes

pencitraan (imaging tests).2. LFG < 60 ml/menit/1,73 m2 selama 3 bulan, dengan atau tanpa

kerusakan ginjal.

KLASIFIKASI CKDKlasifikasi Penyakit Ginjal Kronik Atas Dasar Diagnosis Etiologi

Penyakit Tipe Mayor (contoh)Penyakit Ginjal DiabetesPenyakit Ginjal Non Diabetes      Penyakit Pada Transplantasi

Diabetes tipe 1 dan 2Penyakit Glomerular (penyakit otoimun, infeksi sistemik, obat, neoplasia)Penyakit Vascular (penyakit pembuluh darah besar, hipertensi, mikroangiopati)Penyakit Tubulointerstitial (pielonefritis kronik, batu, obstruksi, keracunan obar)Penyakit Kistik (ginjal polikstik)Rejeksi KronikKeracunan obat (siklosporin/takrolimus)Penyakit recurrent (glomerular)Transplant glomerulopathy

ETIOLOGIPenyebab Gagal Ginjal yang Menjalani Hemodialisis di

Indonesia Tahun 2000Penyebab Insiden

GlomerulonefritisDiabetes Melitus

Obstruksi dan InfeksiHipertensiSebab lain

46,39 %18,65 %12,85 %8,46 %13,65 %

GAMBARAN KLINIS CKD• Gambaran klinis pasien CKD meliputi: a). Sesuai dengan penyakit yang

mendasari seperti diabetes mellitus, ISK, hipertensi, hiperurikemi, SLE dan lain sebagainya. b). Sindrom uremia, yang terdiri dari lemah, letargi, anoreksia, mual muntah, nokturia, volume overload,

neuropati perifer, pruritus, perikarditis, kejang sampai koma. c). Gejala komplikasinya antara lain hipertensi, anemia, osteodistrofi renal, payah jantung, asidosis metabolik, gangguan keseimbangan elektrolit (K,Na,Cl).

DIAGNOSIS CKDLaboratorium

• Peningkatan kadar ureum dan kreatinin dan penurunan GFR.

• Penurunan kadar Hb, peningkatan kadar asam urat, hiper atau hipokalemia, hiperfosfatemia, hipokalsemia, hiponatremia, hiper atau hiokloremia, asidosis metabolik

• Proteinuria , hematuria, lekosuria,

Radiologi • Foto polos abdomen batu radiopak• Pielografi antegrad dan retrogad

sesuai indikasi• USG ginjal ukuran ginjal mengecil,

korteks menipis, adanya hidronefrosis atau batu ginjal, kista, massa kalsifikasi

• Pielografi intravena jarang dikerjakan

• Pemindaian ginjal atau retrografi sesuai indikasi

DIAGNOSIS CKD

Biopsi dan Pemeriksaan Histopatologi Ginjal.

• Dilakukan pada pasien dengan ukuran ginjal yang masih mendekati normal, dimana diagnosis secara non invasive tidak bisa ditegakkan. Tujuan: etiologi, menetapkan terapi, prognosis, dan mengevaluasi hasil terapi yang telah diberikan.

RUMUS COCROFT - GAULT

• (140 - 49) x 57 72 x 10,0 (mg/dl)

• = 7,2

PENATALAKSANAANRencana Tatalaksana Penyakit Ginjal Kronik Sesuai Dengan Derajatnya

Derajat LFG (ml/mn/1,73m2) Rencana Tatalaksana 1 

2 345

90 

 60 – 89

 30 – 5915 – 29 15

Terapi penyakit dasar, kondisi komorbit, evaluasi pemburukan (progression) fungsi ginjal, memperkecil resiko kardiovascularMenghambat pemburukan (progression) fungsi ginjalEvaluasi dan terapi komplikasiPersiapan untuk terapi pengganti ginjalTerapi pengganti ginjal

• Terapi Spesifik Terhadap Penyakit DasarnyaWaktu yang paling tepat untuk terapi penyakit dasarnya adalah sebelum terjadinya penurunan LFG, sehingga pemburukan fungsi ginjal tidak terjadi. Pada ukuran ginjal yang masih normal secara ultrasonografi, biopsi dan pemeriksaan histopatologi ginjal dapat menentukan indikasi yang tepat terhadap terapi spesifik.

• Pencegahan dan Terapi Terhadap Kondisi KomorbidPerlu pencatatan kecepatan penurunan LFG, untuk mengetahui kondisi komorbid. Faktor-faktornya gangguan keseimbangan cairan, hipertensi yang tidak terkontrol, infeksi traktus urinarius, obstruksi traktus urinarius, obat – obat nefrotoksik, bahan radiokontras, peningkatan aktivitas penyakit dasarnya

TERAPI NON-FARMAKOLOGIS

1.Pengaturan asupan protein:• Pasien non dialysis 0,6-0,75 gram/kgBB

ideal/hari sesuai dengan CCT dan toleransi pasien

• Pasien hemodialisis 1-1,2 gram/kgBB ideal/hari

• Pasien peritoneal dialysis 1,3 gram/kgBB/hari

2.Pengaturan asupan kalori: 35 kal/kgBB/hari

3.Pengaturan asupan lemak : 30 – 40 % dari kalori total

4.Pengaturan asupan karbohidrat : 50 – 60 % dari kalori total

5.Garam (NaCl) : 2 – 3 gram/hari6.Kalium : 40 – 70 mEq/kgBB/hari7.Fosfor : 5 – 10 mg/kgBB/hari. Pasien

HD: 17 mg/hari8.Kalsium : 1400 – 1600 mg/hari9.Besi : 10 – 18 mg/hari 10.Magnesium : 200 – 300 mg/hari11.Asam folat pasien HD : 5 mg

TERAPI FARMAKOLOGIS1.Kontrol Tekanan Darah :

• Penghambat ACE atau antagonis reseptor Angiotensin II → evaluasi kreatinin dan kalium serum, bila terdapat peningkatan kreatinin 35 % atau timbul hiperkalemi harus dihentikan

• Penghambat kalsium• Diuretik

2.Pada pasien DM, kontrol gula darah → hindari pemakaian metformin dan obat-obat sulfonylurea dengan masa kerja panjang

3.Koreksi anemia dengan target Hb 10-12 g/dl

4.Kontrol hiperfosfatemi: kalsium karbonat atau kalsium asetat

5.Kontrol osteodistrofi renal: kalsitriol

6.Koreksi asidosis metabolic dengan target HCO3 20-22 meq/l

7.Koreksi hiperkalemi

8.Kontrol dislipidemia dengan target LDL < 100 mg/dl

9.Terapi Ginjal Pengganti

TERAPI PENGGANTI GINJAL

Terapi pengganti ginjal dilakukan pada Penyakit Ginjal Kronik stadium 5, yaitu LFG kurang dari 15 ml/mnt. Terapi pengganti tersebut dapat berupa :

1. Hemodialisis;2. Peritoneal dialisis;3. Transplantasi ginjal.

KOMPLIKASI

Hipertensi Anemia Asidosis Metabolik Osteodistrofi Ginjal Gangguan keseimbangan elektrolit Gagal jantung

PROGNOSISPrognosis penyakit ginjal kronik pada kebanyakan kasus, dapat dilihat dari derajat atau tingkatan proteinuria. Pasien dengan derajat proteinuria ( > 3 g/24 jam), biasanya mempunyai prognosis yang buruk dan dapat dengan cepat menjadi gagal ginjal. Dengan prognosis yang buruk dan dengan perjalanan penyakit yang cepat ke arah gagal ginjal kronik biasanya ditemukan hipertensi renalis.

HIPERTENSIMenurut The Seventh Report of the Joint National Committee on detection, education, and treatment of high blood pressure (JNC VII), hipertensi adalah suatu keadaan di mana tekanan darah sistolik lebih dari atau sama dengan 140 mmHg dan tekanan diastolik lebih dari atau sama dengan 90 mmHg

Pada pasien ini memiliki riwayat hipertensi yang tidak terkontrol,

TD saat ini 170/120 mmHG.

ADA (American Diabetes Association) 2010 : Diabetes melitus merupakan suatu kelompok penyakit metabolik dengan karakteristik hiperglikemia yang terjadi karena kelainan sekresi insulin, kerja insulin atau kedua-duanya

WHO 1980 : diabetes melitus merupakan sesuatu yang tidak dapat dituangkan dalam satu jawaban yang jelas dan singkat tapi secara umum dapat dikatakan sebagai suatu kumpulan problema anatomik dan kimiawi yang merupakan akibat dari sejumlah faktor di mana didapat defisiensi insulin absolut atau relatif dan gangguan fungsi insulin

DM TIPE 2

Penggunaan metformin

pada pasien harus

dihentikan

Semua bisadigunakan pada pasien CKD tapi

sitagliptin, saxagliptin, danvildagliptin perlu

penyesuaian dosis

TERIMA KASIH