Laporan KasusPenyakit Ginjal KronikDessy Risqie S.Devi AsriantyEka SafitriFarah Dina F.Fitri Meutia D.

Identitas Pasien Nama: Tn. AUmur: 41 tahunJenis Kelamin: Laki-lakiPekerjaan: Swasta Alamat: PidieNo. CM: 1-04-24-33Tanggal Masuk: 1 Maret 2014Tanggal Pemeriksaan: 5 Maret 2014

AnamnesisKeluhan UtamaLemas sejak 2 bulan sebelum masuk rumah sakitRiwayat Penyakit SekarangPasien merupakan rujukan dari ahli penyakit dalam Sigli, dibawa ke rumah sakit. Saat ini pasien mengeluhkan lemas. Lemas sudah dirasakan sejak 2 bulan yang lalu. Pada 5 hari yang lalu pasien mengalami penurunan kesadaran. Penurunan kesadaran dialami sejak 1 hari sebelum masuk rumah sakit, pasien juga mengalami kejang sebelumnya satu kali, demam ada, riwayat trauma tidak ada. Demam dialami oleh pasien selama 1 minggu sebelum masuk rumah sakit dan dialami terus menerus.

Pasien juga mengalami sesak nafas yang memberat sejak 2 hari terakhir sebelum masuk ke rumah sakit. Batuk tidak ada, mual ada, muntah ada dengan muntah berisi cairan dan ampas makanan sejak 1 minggu sebelum masuk rumah sakit. BAK keruh tidak ada, BAK berpasir tidak ada, BAK keluar batu tidak ada, BAK berdarah tidak ada, frekuensi BAK 5-6 x/hari, dengan banyak urin setiap kali BAK adalah 50cc. BAB hitam tidak ada, BAB lengket tidak ada, BAB berdarah tidak ada, BAB berbau busuk tidak ada. Setelah dirawat 1 hari di IGD RSUDZA pasien sudah mendapatkan beberapa terapi dan dilakukan pemasangan double lumen untuk dilakukan hemodialisa. Pada hari ke 2 rawatan kesadaran pasien sudah ada perbaikan.

Riwayat Penyakit DahuluPasien mengeluhkan pucat, lemas dan muntah-muntah 2 bulan yang lalu. Riwayat transfusi darah pada akhir bulan Desember 2014. Riwayat penyakit hipertensi dialami sejak 7 tahun yang lalu. Riwayat penyakit diabetes melitus disangkal. Riwayat trauma perdarahan disangkal.Riwayat Penyakit KeluargaTidak ada anggota keluarga pasien yang mengalami keluhan yang sama.

Riwayat PengobatanAmlodipin 1 x 10mgKalitake 3 x 1 sachetCeftriaxone 1 gr/12 jamOndansetron amp/8 jamRiwayat Pekerjaan SosialPasien pernah kerja di Malaysia selama 10 tahun. Pasien sering mengkonsumsi minuman bersoda, 1 minggu terakhir pasien memiliki riwayat minum jamu-jamuan. Riwayat merokok sejak 20 tahun lalu sehari bisa menghabiskan 1 bungkus rokok. Namun beberapa tahun terakhir sudah berhenti.

TANDA VITAL

KesadaranCompos MentisTekanan darah140/90 mmHgNadi78 x/iPernafasan38,9CTemperatur20 x/i

Pemeriksaan Fisik

Mata: Konjungtiva palpebra inferior pucat (+/+), sklera ikterik (-/-).Mulut: gusi berdarah (+)Telinga: tidak ada kelainanHidung : terpasang NGTWajah : tidak ada kelainanLeher: TVJ R-2 cmH2O, Pembesaran KGB (-)

Thorax

AnteriorInspeksiSimetrisPalpasiStem fremitus kanan = Stem fremitus kiriPerkusiSonor di seluruh lapangan paruAuskultasiSP : Vesikuler (+/+)ST : Ronkhi (-/-), Wheezing (-/-)

Thorax

PosteriorInspeksiSimetrisPalpasiStem fremitus kanan = Stem fremitus kiriPerkusiSonor di seluruh lapangan paruAuskultasiSP : Vesikuler (+/+)ST : Ronkhi (-/-), Wheezing (-/-)

JANTUNGInspeksi : Ictus cordis tidak terlihat Palpasi : Ictus cordis teraba ICS VPerkusi : Batas atas jantung ICS III Batas kanan jantung LPSD Batas kiri jantung LMCSAuskultasi: BJ I > BJ II, reguler, Bising (-)

ABDOMEN Inspeksi: SimetrisPalpasi: Tidak ada pembesaran organ abdomen. H/L/R tidak teraba, nyeri tekan di epigastrium, Ballotement (-)Perkusi : Timpani (+), tidak ada ascitesAuskultasi: Peristaltik (+)

EKSTREMITAS:Superior : edema (-/-), pucat (+/+)Inferior : edema (-/-), pucat (+/+)

Pemeriksaan RT: Sfingter ketat, mukosa licin, ampula berisi feses. Dari sarung tangan ditemukan feses bewarna kuning.

Hb: 6,1 g/dl Leukosit: 4.900/ul Ht: 17 % Trombosit: 75.000/ul Eritrosit: 2,3 x 106/Ul Diftell:3/0/78/13/6CT/BT: 9/2KGDS: 236 mg/dlUreum: 165 mg/dlCreatinin: 11,99 mg/dl

Natrium : 136 mmol/LKalium: 4,7 mmol/LChloride: 100 mmol/LHBsAg: negatifProtein Total: 5,6 g/dlAlbumin: 3,00 g/dlGlobulin: 2.60 g/dl

Hasil Lab RSUDZA 04/03/2015

Laboratorium IPD 01/03/2015

Hb Sahli: 3,0 g/dlLED: 21 mm/jamMDT: Normokrom normositerUrinalisaWarna: KuningKekeruhan: minimalBau : Khas UrineProtein: +4Reduksi: negatifBilirubin: positifUrobilinogen: negatif

Sedimen UrineTampak adanya ragi

Laboratorium IPD 01/03/2015LED 21 mm/jamHb Sahli 5,8 g/dl

Laboratorium IPD 01/03/2015MDT ; Normokrom NormositerUrinalisaWarna: KuningKekeruhan: minimalBau : Khas UrineProtein: +4Reduksi: negatifBilirubin: positifUrobilinogen: negatif

Laboratorium IPD 01/03/2015Sedimen UrineTampak adanya ragi

EKG (01/03/2015)

USG Ginjal (03/03/2015)

DAFTAR MASALAH1. CKD Stage V ec dd: 1. Glomerulonefritis kronik2. Hidronefrosis3. Pyelonephritis 2. Anemia berat ec dd: 1. Penyakit kronis2. Perdarahan3. Hipertensi stage 14. Hipoalbuminemia

No.MasalahPengkajianPlanning1.CKD Stage VAnamnesis:LemasMuntah-muntahDemam terus-menerusBuang air kecil sedikit 5-6 x/hari, dengan volume 50 ccRiw. Minum jamu-jamuan (+)Pemeriksaan PenunjangLaboratoriumUr: 165Cr: 11,99CCT: 5,74 ml/menit/1,73 m2Dipikirkan kemungkinan adanya CKD Stage V DiagnostikPemeriksaan lab lengkap: DR, elektrolit, Ur/Cr, GDSPemeriksaan foto polos abdomenUSG UrologiTerapiBalance CairanPembatasan asupan protein ( 0,6-0,8 gr/KgBB/hari )Jumlah Kalori harus adekuat (30-35 Kkal/kgBB/hari)Rujuk untuk tindakan hemodialisa atau tranplantasi ginjalEdukasiKurangi Intake Cairan (jangan banyak minum)Taati diet sesuai dengan instruksi dokter

No.MasalahPengkajianPlanning2.Anemia berat-Anamnesis: Pucat dan lemas sejak 2 bulanPemeriksaan Fisik:Konj. Pucat (+/+)Extremitas superior dan inferior PucatPemeriksaan Penunjang:Darah rutinHb: 6,1 g/dlLED: 20 mm/jam MDT: Normokrom normositterDipikirkan kemungkinan anemia berat normokrom normositer ec CKDDiagnostik:Pemeriksaan retikulosit countPemeriksaan feritin serumMonitoringperiksa kadar Hb post transfusi Terapi:Tranf. PRC s/d Hb 10 gr/dlPemberian eritropoitin Terapi kausal anemia

No.MasalahPengkajianPlanning3.Hipertensi stage IAnamnesis: - Riw. Hipertensi sejak 7 tahun lalu, tidak kontrol teratur- RPO: amlodipin 1x10mg, Pemeriksaan Fisik:TD : 140/90 mmHgDipikirkan kemungkinan hipertensi stage I Diagnostik:EKGFoto ThoraxEchocardiografi

Terapi:Tirah baringamlodipin 1x10mg

Monitoring:tanda-tanda vital,teratur minum obat hipertensi

Edukasi:diet rendah garam,olahraga teratur

No.MasalahPengkajianPlanning4.HipoalbuminemiaPemeriksaan PenunjangLaboratoriumAlbumin: 3,00 g/dlDipikirkan hipoalbuminemia akibat low intake Monitoringperiksa kadar albumin post koreksiTerapidrip human albumin 1 fls/hariEdukasidiet ekstra putih telur

TERIMA KASIH

********

******