REFERAT Gang. Metab. Tulang pd CKD edit fix pust.docx

download REFERAT Gang. Metab. Tulang pd CKD edit fix pust.docx

of 24

  • date post

    27-Oct-2015
  • Category

    Documents

  • view

    60
  • download

    4

Embed Size (px)

Transcript of REFERAT Gang. Metab. Tulang pd CKD edit fix pust.docx

REFRAT

PENYAKIT TULANG METABOLIK PADA PENYAKIT GINJAL KRONIS

Oleh:Asih Novea Krediastuti G9911112024Dyah ListyoriniG9911112059

Pembimbing

dr. Agung Susanto, Sp.PD

KEPANITERAAN KLINIK BAGIAN ILMU PENYAKIT DALAMFAKULTAS KEDOKTERAN UNS / RSUD DR. MOEWARDISURAKARTA2013ABSTRAK

Gangguan metabolik tulang adalah suatu komplikasi umum dari penyakit ginjal kronis (CKD) dan merupakan bagian dari spektrum yang luas dari gangguan metabolisme mineral yang dapat berdampak ke skeletal maupun ekstraskeletal. Penelitian dalam 4 dekade terakhir telah menemukan banyak mekanisme yang terlibat dalam proses inisiasi dan perkembangan gangguan metabolisme tulang dan mineral dan telah berhasil diterapkan dari penelitian ke dalam praktek. Akhir-akhir ini, ditekankan tentang pentingnya memulai terapi sejak awal dalam perjalanan CKD. Hal penting dalam penilaian gangguan metabolisme tulang dan mineral adalah kemampuan untuk menilai secara akurat adanya gangguan tulang dengan cara non-invasif. Hal ini masih menimbulkan masalah. Meskipun pengukuran hormon paratiroid sangat penting, namun akhir-akhir ini terdapat berbagai kesulitan untuk memberikan pedoman praktek yang tepat secara klinis untuk berbagai tahap CKD. Penelitian lebih lanjut terus mengevaluasi intervensi yang tepat untuk mengintegrasikan terapi skeletal maupun ekstraskeletal dengan tujuan meningkatkan kesejahteraan pasien.J Am Soc Nephrol 18: 875-885, 2007. doi: 10.1681/ASN.2006070771

BAB IPENDAHULUAN

Penyakit tulang metabolik adalah komplikasi umum dari penyakit ginjal kronis (CKD) dan merupakan bagian dari spektrum yang luas dari gangguan metabolisme mineral yang terdapat dalam klinis. Perubahan dalam mekanisme kontrol homeostasis kalsium dan fosfor terjadi pada awal perjalanan CKD dan berlanjut menjadi penurunan fungsi ginjal, jika kondisi ini tidak ditangani, maka dapat mengakibatkan komplikasi yang signifikan. Gangguan tulang tidak hanya berkaitan dengan tulang itu sendiri, tetapi juga berkaitan dengan komplikasi dari gangguan metabolisme mineral pada ekstraskeletal, termasuk pembuluh darah. Karena spektrum gangguan metabolisme mineral yang luas, maka istilah seperti "renal osteodystrophy " dan "renal bone disease" dapat diganti dengan istilah "gangguan tulang dan mineral pada CKD" untuk menggambarkan gejala klinis sindrom ini yang bersifat luas yang berkembang menjadi gangguan sistemik metabolisme tulang dan mineral sebagai akibat dari CKD, yang bermanifestasi dalam salah satu atau kombinasi dari berikut ini: (1) Abnormalitas kalsium, fosfor, hormon paratiroid (PTH), dan metabolisme vitamin D, (2) Abnormalitas regenerasi tulang, mineralisasi, volume, pertumbuhan linier, dan kekuatan, dan (3) kalsifikasi vaskular atau jaringan lunak (1).Abnormalitas pada tulang dalam CKD termasuk efek dari tingginya PTH pada tulang, yang mengakibatkan tingginya regenerasi tulang osteitis fibrosa. Selain itu, dalam CKD, terdapat kelainan tulang yang berbeda dikenal sebagai adinamik tulang, yang ditandai dengan regenerasi tulang yang sangat rendah. Beberapa kasus dapat menunjukkan gangguan mineralisasi dan menunjukkan osteomalasia. Spektrum yang luas dari kelainan skeletal dapat menimbulkan berbagai gejala campuran, dengan efek hiperparatiroidisme pada tulang bersama dengan gangguan mineralisasi, dan dikenal sebagai osteodystrophy ginjal campuran. Selain itu, proses sistemik lainnya yang dapat mempengaruhi skeletal, seperti akumulasi -2 mikroglobulin atau efek sistemik dari osteoporosis pascamenopause atau osteoporosis yang diinduksi steroid, dapat mempersulit gejala. Berbagai macam gangguan metabolisme tulang mungkin terjadi dalam perjalanan CKD. Pemahaman tentang patogenesis kelainan ini kemudian menjadi penting untuk merancang pendekatan rasional dalam pengobatan dan untuk pencegahan komplikasi.

BAB IIISI

I. Patogenesis penyakit tulang metabolik pada CKDA. Tingginya tingkat regenerasi pada penyakit tulang metabolik pasien CKDPenyakit tulang dengan tingkat regenerasi yang tinggi pada CKD adalah hasil perkembangan dari hiperparatiroidisme sekunder. Telah dikenal bertahun-tahun bahwa hiperplasia kelenjar paratiroid dan tingginya kadar PTH dalam darah terjadi di awal perjalanan CKD (2,3). Banyak faktor yang menyebabkan aktivitas berlebihan dari kelenjar paratiroid yang telah ditemukan secara klinis (Gambar 1). Faktor-faktor ini meliputi retensi fosfor, penurunan kadar calcitriol, perubahan intrinsik di kelenjar paratiroid yang menimbulkan sekresi PTH yang meningkat seiring dengan meningkatnya pertumbuhan paratiroid, ketahanan tulang terhadap aktivasi PTH, dan hypocalcemia. Meskipun setiap kelainan dianggap secara terpisah, namun penting untuk menekankan bahwa semua saling terkait erat dan satu atau lebih faktor-faktor ini dapat mendominasi pada waktu yang berbeda selama perjalanan penyakit ginjal dan kemungkinan akan bervariasi sesuai dengan jenis dan kecepatan dari perkembangan CKD.

Gambar 1. Faktor-faktor yang berpengaruh dalam pathogenesis hiperparatiroid sekunder

B. Peran Retensi Fosfat. Peran utama retensi fosfat dalam patogenesis hiperparatiroidisme sekunder telah ditunjukkan oleh serangkaian studi beberapa tahun (4-7). Pendapat awal mengatakan bahwa retensi fosfat sebagai akibat dari penurunan GFR akan menyebabkan penurunan kadar kalsium terionisasi, yang akan memicu peningkatan sekresi PTH sehingga kadar baru yang menetap akan tercapai dengan pemulihan kadar kalsium dan fosfat normal tetapi dengan konsekuensi kadar PTH yang tinggi diperlukan untuk mempertahankan homeostasis. "Trade off" untuk mempertahankan konsentrasi normal kalsium dan fosfor adalah perkembangan hiperparatiroidisme (8). Hal ini jelas menunjukkan bahwa diet tinggi fosfat mengakibatkan hiperplasia paratiroid (9,10). Lebih penting lagi, bahwa pengurangan diet fosfat sesuai dengan tingkat penurunan GFR berhasil dalam mencegah perkembangan dari hiperparatiroidisme, dan pengamatan ini dikonfirmasi selanjutnya dalam studi klinis (11). Pada manusia normal, telah ditunjukkan bahwa konsumsi fosfat peroral menghasilkan peningkatan serum fosfat, penurunan kadar kalsium terionisasi, dan peningkatan kadar PTH dalam darah. Namun, ada keraguan apakah hal ini terjadi pada gagal ginjal tahap awal, karena hiperphosphatemia tidak tampak, bahkan pada pasien yang kadar PTHnya sudah meningkat (12,13). Demikian pula, hipocalcemia tidak biasa tampak pada pasien dengan CKD, dan telah ada kesulitan dalam memperlihatkan hipocalcemia intermitten setelah pemberian fosfat (12,14). Oleh karena itu, ada keraguan bahwa ini adalah mekanisme yang mendasari efek fosfat pada fungsi paratiroid. Pada kenyataannya, studi eksperimental tentang hipocalcemia dapat dicegah dengan memberi diet tinggi kalsium, hipokalsemia tidak terjadi dan malah sedikit meningkat, meskipun hiperparatiroidisme terjadi (15). Jelas bahwa hipocalcemia bukan faktor penting perkembangan hiperparatiroidisme dalam CKD, dan faktor-faktor lainnya harus dipertimbangkan. Telah dibuktikan bahwa produksi calcitriol diatur oleh fosfor, sehingga retensi fosfor dapat menyebabkan penurunan kadar calcitriol dalam darah (16). Ini telah dibuktikan dalam penelitian eksperimental bahwa pemberian calcitriol dalam jumlah yang cukup untuk mencegah turunnya kadar calcitriol dalam darah, berhasil dalam mencegah perkembangan hiperparatiroidisme (15). Mekanisme ini juga dapat menjelaskan efek pembatasan fosfat dalam perbaikan hiperparatiroidisme, karena diet rendah fosfat mungkin menambah produksi calcitriol.Studi pada hewan percobaan menunjukkan bahwa fosfat mempengaruhi fungsi paratiroid tanpa tergantung kadar kalsium atau calcitriol, ada kemungkinan bahwa fosfat mempengaruhi secara langsung. Kemungkinan ini ditunjukkan oleh dua kelompok peneliti, yang secara independen menunjukkan bahwa perubahan konsentrasi fosfat ekstraseluler in vitro meningkatkan sekresi PTH tanpa adanya perubahan pada calcium terionisasi (17-19). Mekanisme dari fosfor yang mempengaruhi sekresi PTH belum dipahami dengan baik saat ini. Telah terbukti bahwa efek dari konsentrasi fosfor yang tinggi untuk meningkatkan sekresi PTH adalah efek posttranscriptional, dan penelitian ini telah menginisiasi studi baru tentang efek fosfor pada stabilitas PTH mRNA (20). Telah dibuktikan bahwa stabilitas PTH mRNA diatur oleh fosfor, dan efek ini dipengaruhi oleh protein (misalnya, Au-rich RNA binding faktor 1 [AUF1]) dalam kelenjar paratiroid yang mengikat gen transkip PTH regio ke 3 yang tidak ditranslasikan (21-23).Penelitian baru telah menunjukkan bahwa konsentrasi fosfat ekstraseluler yang tinggi mengurangi produksi asam arachidonic oleh jaringan paratiroid, dan efek ini berhubungan dengan peningkatan sekresi PTH (24). Ada kemungkinan bahwa mekanisme sinyal ini merupakan hasil dari perubahan kalsium cytosolic pada jalur A2-asam arakidonat fosfolipase. Namun belum terbukti seberapa tinggi kadar fosfor dapat mempengaruhi regulasi kalsium intraseluler dalam sel paratiroid.Fosfor memiliki efek besar pada pertumbuhan paratiroid. Pada hewan yang sedang menjalani diet tinggi fosfor, ada percepatan pertumbuhan paratiroid, sedangkan diet rendah fosfor mencegah hiperplasia paratiroid (25,26). Penelitian pada hewan percobaan telah menunjukkan bahwa diet fosfor berefek pada pertumbuhan paratiroid yang terjadi sangat cepat, dalam beberapa hari setelah induksi uremia/ gagal ginjal (27) (Gambar 2). Penelitian ini mungkin memiliki arti penting untuk terapi. Efek dari diet rendah fosfor untuk mencegah pertumbuhan paratiroid tampaknya dipengaruhi oleh peningkatan siklus sel-regulator p21 (28). Ada jalur yang berbeda dalam pertumbuhan paratiroid yang distimulasi fosfor, dan penelitian menunjukkan bahwa peningkatan ekspresi TGF- di kelenjar paratiroid, dan peningkatan serupa TGF- oleh diettinggi fosfor pada hewan dengan uremia telah dibuktikan (28 -30). Peningkatan konsentrasi TGF- di kelenjar paratiroid dapat berinteraksi dengan reseptor EGF dan menyebabk