ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN AN. L DENGAN DIAGNOSA CKD DI RUANG KENANGA

ASUHAN KEPERAWATAN PADA klien AN. L DENGAN DIAGNOSA CKD DI RUANG KENANGAIDENTITAS ANAK DAN KELUARGANama/inisial: Nn. LTempat/ tgl lahir: Cimahi, 28 Juni 2000Usia : 12 tahun 8 bulan Jenis kelamin: PerempuanAnak ke/ dari: 1 dari 2 bersaudaraAlamat : Kp. Sukajaya, RT 46/ RW 10, Kecamatan Sukamelang, Kabupaten Subang Provinsi Jawa barat.Tgl Pengkajian: 8 Februari 2013Diagnosa medis: CKD (Chronik Kidney Deases) Keluhan utama Klien datang ke RSHS dengan keluhan bengkak bengkak di area kedua tungkai kaki dan wajah.Riwayat kesehatan masa lalu Medis:Klien memiliki riwayat penyakit hipertensi yang di ketahuinya saat masuk rumah sakitRiwayat reproduksi: 1) Prenatal usia ibu sat hamil 39 tahun dengan usia gestasi 36 minggu dan GP2A0 dengan frekuensi ANC 2x dari trimester 1 sampai 3, tidak ada keluhan saat hamil, dan tidak memiliki kebiasaan kebiasaan tertentu saat hamil.2) Intranataljenis persalinan normal, dan tidak ada indikasi tindakan partus. Keluarga mengatakan jika persalinan dilakukan di rumah Bidan dengan penolong persalinan seorang Bidan 3) Post Natalkeluarga tidak mengetahui berapa APGAR score, Panjang badan, Lingkar kepala dan lingkar dada klien. Yang diketahuinya hanya bayi lahir dengan BB 3200 , bisa BAB dan BAK pada 24 jam pertama pasca melihirkan.Keluarga mengatakan memberikan ASI eksklusif kepada klien sampai usia 3 bulan dan tidak ada masalah tertentu pada saat klien masih bayi. Riwayat keluargaKeluarga mengatakan bahwa dikeluarganya tidak ada yang memiliki penyakit yang sama seperti yang dialami oleh klien, tetapi memiliki penyakit turunan yaitu penyakit hipertensi dan DM yang dialami oleh ibu klien dan neneknya.genogramKeterangan:: laki laki: perempuan: memiliki penyakit sama:klienKonservasi energiMakan: jenis makanan yang di makan seperti sayuran, nasi, dan daging. Klien menyukai semua jenis makanan dan tidak ada alergi makan terhadap makanan tertentu.Minum: minuman yang di minum adalah air putih, dengan jumlah 1 liter/hariBerat badan saat ini adalah 40 kg dengan tinggi badan 135cmKulit: warna kulit sawo matang dengan tekstur kulit sangat keringMulut dan faring: mukosa bibir kering, warna pucat/sianosis, tidak ada caries gigi, pergerakan lidah normal, tes pengecapan normal, dan reflek gag (+)Rambut: warna rambut hitam, distribusi rambut merata, tekstur halus, kebersihan kulit kepala baik dan tidak ada patogen.Eliminasi A. BAKFrekuensi BAK 8-9x/hari, dengan warna kuning, tidak ada keluhan saat BAK dan tidak ada alat bantu.B. BABfrekuansi BAB x/ hari, dengan warna kuning kecoklatan, dengan konsistensi lembek, tidak ada keluhan saat BAB dan tidak ada penggunaan obat.C. ANOGENITALIAkebersihan baik, tidak ada edema, tidak ada rabas genitalia, labia mayora, minora dan lubang anus ada.

Istirahat dan tidurFrekuensi tidur siang 1-2 jam/hari, dengan frekuensi tidur malam 6-8jam/hari, kualitas tidur kurang baik karena sering terbangun, tidak ada kebiasaan sebelum tidur dan tidak ada keluhan saat tidur. Aktifitas bermain, olah raga dan rekreasiFrekuensi bermain/rekreasi sering dengan jenis permainan yaitu ngobrol, boneka2an dan permainan atau memanfaat fasilitas di handphone, dan keluhan saat bermain adalah cepat lemas/mudah capek.

KEBERSIHAN DIRIFrekuensi mandi 1-2x/hari yang dibantu oleh keluarga, dnegan frekuensi keramar 1x/minggu, klien selalu memilih pakaian sendiri tanpa di bantu dan kebersihan kuku baik sehingga klien telihat tampak rapi dan bersih.Konservasi integritas strukturala.Pertahanan tubuhimunisasi diberikan secara lengkap

Struktur fisik1. penampilan umumtingkat kesadaran Compos mentis, postur tubuh normal.2. pengkajian TTVa. TD: 170/130mmHgb. Suhu: 36,5Cc. Nadi: 88x/menitd. RR: 18x/menitSTRUKTUR FISIKKepalabentuk kepala normal, fontanel anterior dan posterior sudah menutup, tidak ada nyeri tekan,dan tidak ada lesi atau luka dan wajah terlihat tampak edema/bengkak.MataBentuk simetris, pergerakan mata bebas, ketajaman penglihatan normal, reflek kornea (+), reflek pupil (+), skelra ikterik, konjungtiva an anemis, tidak ada nyeri tekan .HidungBentuk simetris, tidak ada sinusitis, tidak ada pernafasan cuping hidung, kebersihan baik tidak ada sekret, reflek grabelar positif, reflek bersin (+), tidak ada lessi dan tidak ada nyeri tekan.TelingaPosisi simetris, tidak ada serumen/rabas telinga, tidak ada nyeri tekan, tidak ada benjolan, tidak ada lesi dan fungsi pendengaran baik.Leherpergerakan bebas, tidak ada peningkatan vena jugularis, tidak teraba adanya pembesaran kelenjar tiroid dan limfe, tidak ada lessi dan tidak ada nyeri tekan.Dadabentuk dada normal, pengembangan dada simetris, tidak ada retraksi dada, posisi payudara simetris, tidak ada lessi, tidak ada pembesaran payudara tidak ada, tidak ada nyeri tekan, saat di perkusi suara jantung pekak, dan suara paru resonan . Saat di auskultasi suara jantung S1 dan S2, suara paru vesikuler.AbdomenBentuk cembung, terdapat acites, terdapat bintik-bintik merah di kulit, tidak ada lesi dan saat di auskultasi suara BU 7x/menit, saat di palpasi tidak teraba adanya pembesaran hati dan limfa , dan ginjal teraba, tidak ada nyeri tekan, dan saat di perkusi suara abdomen timpani.Ekstermitas ataspergerakan bebas sensasi halus ada, sensasi tajam ada, warna kulit sawo matang terdapat bintik-bintik merah di kulit, tidak ada nyeri tekan, tidak ada benjolan dan kekuatan otot 55.Ekstermitas bawahpergerakan kaki bebas, sensasi tajam dan halus ada, warna kulit sawo matang dan terdapat bintik-bintik merah di kulit, tidak ada nyeri tekan dan kekuatan otot 44, piting edema +3.

KONSERVASI INTEGRITAS PERSONALanak tampak murung, respon terhadap hospitalisasi tenang, klien mampu menyatakan keinginan, mampu mengatasi masalah, mampu menyelesaikan tugas dengan cepat, dan klien sangat yakin akan sembuh. Klien sangat cepat dalam bergaul dan bahasa yang digunakan sehari-hari adalah bahasa indonesia dan sundaKONSERVASI INTEGRITAS SOSIALKlien diasuh oleh orang tua dan nenek klien, hubungan klien dengan anggota keluarga, saudara kandung dan teman sangat baik sehingga klien mendapat dukungan dari keluarga dan teman dalam mencapai kesembuhannya. Karena keadaannya yang cepat lemas kebiasaan beribadah klien kurang, dan dalam menentukan keputusan klien selalu mandiri. Klien mengatakan di lingkungan rumahnya sangat baik dan mendukung terhadap kesembuhan klien sehingga tidak ada faktor lingkungan yang dapat memperberat penyakit klien.RIWAYAT SOSIAL

Ayah, ibu, dan nenek adalah orang terdekat yang dapat dihubungi, orang tua sangat berespon terhadap penyakit klien, dan responya sangat cepat dan baik, orang tua juga sangat bersepon terhadap hospitalisasi dan responnya sangat mendukung sekali semua tindakan yang diberikan demi kesembuhan klien.Riwayat anak yang lain:Klien memiliki seorang kakak dengan jenis kelamin laki-laki dengan riwayat persalinan normal dan riwayat imunisasi lengkap.IBUTINGKAH LAKUAYAHMenyentuhMemeluk Berbicara Berkunjung Memanggil nama Kontak mataData penunjang4-02-2013Kimia klinikhasilNilai rujukansatuanUreumKretininNatriumKaliumKalsium(Ca bebas)1193.431324.253615-500.53-0.79135-1453.6-5.54.7-5.2Mg/dlMg/dlmEq/LmEq/LMg/dl28-01-2013hematologihasilNilai rujukansatuanHb9,312.0-16.0Mg/dlHematoktrit2735-47Mg/dlEritrosit3,433.6-5.8Mg/dlLeukosit68004400-11300Mg/dltrombosit75000150000-450000Mg/dlAnalisa dataData EtiologiProblemDS:Keluarga mengatakan klien mengalami bengkak2 di kaki dan wajahDO: ureum 119mg/dlKreatinin 3.43mg/dlWarna kulit pucat/sianosisKulit keringTD 170/130mmHgIntake cairan 1 liter/hariWarna uring kuningHematokrit 27mg/dlPerut acitesKedua tungkai kaki edemaMukosa bibir keringPiting edema di kaki +3Hb : 9,3

CKDProduksi HB turunHB turunSuplai 02 turunRESTI gangguan perfusi jaringan renal tidak efektifRESTI GANGGUAN PERFUSI JARINGAN RENAL TIDAK EFEKTIFdataetiologiproblemDS:Keluarga mengatakan klien mengalami bengkak bengkak di area kaki dan wajahDO:Berat badan 40kgIntake cairan 1 liter/hariPiting edema di kaki +3Wajah edema/bengkakAbdomen acites

CKDRetensi NATotal CES naikTekanan kapiler naikVolume tekanan intertisial naikEdemaKelebihan volume cairanKelebihan volume cairanData Etiologi Problem DS:Klien mengatakan cepat lemas jika beraktivitasDO: kekuatan otot ekstermitas atas55 kekuatan otot ekstermitas bawah 44 adanya piting edem a di kedua tungkai kaki TD 170/130mmHgNadi 88x/menit RR 18x/menitHB: 9,3mg/dl

CKDRetensi NATotal CES naikTekanan kapiler naikVolume tekanan intertisial naikEdemaPreload naikBeban jantung naikHipertropi jantung kiriPayah jantungCOP turunSuplai O2 jaringan turunMetabolisme anaerobFatigueIntoleransi aktivitasIntoleransi aktivitasData Etiologi Problem DS: klien mengatakan gatal-gatal di kulitDO:Kulit kering Ureum 119mg/dlKreatinin 3.43mg/dlAdanya pruritusBintik bintik merah di kulit

CKDSekresi protein tergangguSindrom uremiaPruritisGangguan integritas kulitRESTI kerusakan integritas kulitDiagnosa prioritas RESTI perfusi jaringan renal tidak efektif B.D hipervolemiaKelebihan volume cairan B.D intake cairan berlebihIntoleransi aktivitas B.D kelelahanRESTI kerusakan integritas kulit B.D perubahan status cairanNCP(NURSING CARE PLANNING)DiagnosanocNicPerfusi jaringan renal tidak efektif b/d hipervolemiaDO ureum 119mg/dlKreatinin 3.43mg/dlWarna kulit pucat/sianosisKulit keringTD 170/130mmHgIntake cairan 1 liter/hariWarna uring kuningHematokrit 27mg/dlPerut acitesKedua tungkai kaki edemaMukosa bibir kering

NOC :Circulation statusElectrolite and Acid Base BalanceFluid BalanceHidrationTissue Prefusion : renalUrinari eliminationSetelah dilakukan asuhan selama 3x24jam ketidakefektifan perfusi jaringan renal teratasi dengan kriteria hasil:Tekanan systole dan diastole dalam batas normalNa, K, Cl, Ca, Mg, BUN, Creat dan Biknat dalam batas normalIntake output seimbangTidak ada oedem perifer dan asitesMembran mukosa lembabHematokrit dbnWarna dan bau urin dalam batas normalNIC :Observasi status hidrasi (kelembaban membran mukosa, TD ortostatik, dan keadekuatan dinding nadi)Monitor HMT, Ureum, albumin, total protein, serum osmolalitas dan urinObservasi tanda-tanda cairan berlebih/ retensi (CVP menigkat, oedem, distensi vena leher dan asites)Pertahankan intake dan output secara akuratMonitor TTVklien Hemodialisis:Observasi terhadap dehidrasi, kram otot dan aktivitas kejangObservasi reaksi tranfusiMonitor TDMonitor BUN, Creat, HMT dan elektrolitTimbang BB sebelum dan sesudah prosedurKaji status mentalMonitor CTklien Peritoneal Dialisis:Kaji temperatur, TD, denyut perifer, RR dan BBKaji BUN, Creat pH, HMT, elektrolit selama prosedurMonitor adanya respiratory distressMonitor banyaknya dan penampakan cairanMonitor tanda-tanda infeksiDiagnosanocnicKelebihan Volume CairanBerhubungan dengan Asupan cairan berlebihan DO/DS : Berat badan 40kgIntake cairan 1 liter/hariPiting edema +3Wajah edema/bengkakAbdomen acitesNOC : Electrolit and acid base balanceFluid balanceHydrationSetelah dilakukan tindakan keperawatan selama . Kelebihan volume cairan teratasi dengan kriteria:Piting edema hilangIntake-output balanceAbdomen tidak acitesWajah tidak bengkakNIC :Pertahankan catatan intake dan output yang akuratPasang urin kateter jika diperlukanMonitor hasil lab yang sesuai dengan retensi cairan (BUN , Hmt , osmolalitas urin )Monitor vital signMonitor indikasi retensi / kelebihan cairan (cracles, CVP , edema, distensi vena leher, asites)Kaji lokasi dan luas edemaMonitor masukan makanan / cairan Monitor status nutrisiBerikan diuretik sesuai interuksiKolaborasi pemberian obat:....................................Monitor berat badanMonitor elektrolit Monitor tanda dan gejala dari odemadiagnosaNocnicIntoleransi aktivitas Berhubungan dengan Kelemahan DS:Klien mengatakan cepat lemas jika beraktivitas.

DO : kekuatan otot ekstermitas atas55 kekuatan otot ekstermitas bawah 44 adanya piting edem a di kedua tungkai kaki TD 170/130mmHgNadi 88x/menit RR 18x/menitNOC : Self Care : ADLsToleransi aktivitasKonservasi eneergiSetelah dilakukan tindakan keperawatan selama . klien bertoleransi terhadap aktivitas dengan Kriteria Hasil :Berpartisipasi dalam aktivitas fisik tanpa disertai peningkatan tekanan darah, nadi dan RRMampu melakukan aktivitas sehari hari (ADLs) secara mandiriKeseimbangan aktivitas dan istirahatNIC :Observasi adanya pembatasan klien dalam melakukan aktivitasKaji adanya faktor yang menyebabkan kelelahanMonitor nutrisi dan sumber energi yang adekuatMonitor klien akan adanya kelelahan fisik dan emosi secara berlebihanMonitor respon kardivaskuler terhadap aktivitas (takikardi, disritmia, sesak nafas, diaporesis, pucat, perubahan hemodinamik)Monitor pola tidur dan lamanya tidur/istirahat klienKolaborasikan dengan Tenaga Rehabilitasi Medik dalam merencanakan progran terapi yang tepat.Bantu klien untuk mengidentifikasi aktivitas yang mampu dilakukanBantu untuk memilih aktivitas konsisten yang sesuai dengan kemampuan fisik, psikologi dan sosialBantu untuk mengidentifikasi dan mendapatkan sumber yang diperlukan untuk aktivitas yang diinginkanBantu untuk mendpatkan alat bantuan aktivitas seperti kursi roda, krekBantu untuk mengidentifikasi aktivitas yang disukaiBantu klien untuk membuat jadwal latihan diwaktu luangBantu klien/keluarga untuk mengidentifikasi kekurangan dalam beraktivitasSediakan penguatan positif bagi yang aktif beraktivitasBantu klien untuk mengembangkan motivasi diri dan penguatanMonitor respon fisik, emosi, sosial dan spiritualdiagnosanocnicRESTI Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan : Perubahan status cairan DS: klien mengatakan kulitnya gatal-gatalDO: Kulit kering Adanya imobilitas fisikUreum 119mg/dlKreatinin 3.43mg/dlAdanya pruritusBintik bintik merah di kulitNOC : Tissue Integrity : Skin and Mucous MembranesWound Healing : primer dan sekunderSetelah dilakukan tindakan keperawatan selama.. kerusakan integritas kulit klien teratasi dengan kriteria hasil:Integritas kulit yang baik bisa dipertahankan (sensasi, elastisitas, temperatur, hidrasi, pigmentasi)Mampu melindungi kulit dan mempertahankan kelembaban kulit dan perawatan alamiNIC : Pressure ManagementAnjurkan klien untuk menggunakan pakaian yang longgarHindari kerutan pada tempat tidurJaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan keringMobilisasi klien (ubah posisi klien) setiap dua jam sekaliMonitor kulit akan adanya kemerahan Oleskan lotion atau minyak/baby oil pada derah yang tertekan Monitor aktivitas dan mobilisasi klienMonitor status nutrisi klienMemandikan klien dengan sabun dan air hangat Kaji lingkungan dan peralatan yang menyebabkan tekananObservasi luka : lokasi, dimensi, kedalaman luka, karakteristik,warna cairan, granulasi, jaringan nekrotik, tanda-tanda infeksi lokal, formasi traktusAjarkan pada keluarga tentang luka dan perawatan lukaKolaburasi ahli gizi pemberian diae TKTP, vitaminCegah kontaminasi feses dan urinLakukan tehnik perawatan luka dengan sterilBerikan posisi yang mengurangi tekanan pada lukaImplementasi dan evaluasitgl/ jamNo. diagnosaimplementasievaluasi9-2-1308.001

2Mengkaji tanda tanda retensi/kelebihan volume cairanPemeriksaan fisikMemantau hasil lab

mengkaji intake-outputMenganjurkan posisi kaki lebih tinggi dari tubuhKolaborasi pemberian obat catopril 25 mg dan injeksi furosemid

S: klien mengatakan kedua tungkai kaki dan wajah bengkakO: kedua tungkai kaki piting edema +3Ureum : 119 mg/dlKreatinin: 3.43mg/dlNatrium: 132mEq/LKalium 4.2mEq/LKalsium 4.7mg/dlA: masalah belum teratasiP: intervensi di lanjutkan

S: klien mengatakan kaki dan wajahnya bengkakO: Kaki pitting edema +3Wajah bengkakPosisi kaki lebih tinggi dari tubuhA: masalah teratasi sebagianP: intervensi di lanjutkan

Tgl/jamNo. DxImplementasievaluasi9-2-13Jam 08.00

10-2-13Jam 08.003

4

1

2Mengkaji sejauh mana intoleransi aktivitas yang di alami klienMengkaji penyebab keletihan klien

Pemeriksaan fisik/mengkaji keadaan kulit klienMenganjurkan klien memakai lotion dan memakaikannya

Monitoring hasil LabMonitoring status hidrasi

Monitoring intake-output cairan menganjurkan klien tidak banyak minum menginjeksi obat furosemidS: klien mengatakan lemasO: Kebutuhan bantuan pasien adalah parsialPenyebab keletihan adalah peningkatan TD dan adanya edema di kakiKekuatan otot ekstermitas atas 55 dan bawah 44A: masalah teratasi sebagian P: intervensi dilanjutkan

S: klien mengatakan kulitnya terasa gatalO: Tampak bintik merah di kulitKulit lembabA: masalah teratasi sebagianP: intervensi dilanjutkan

S: klien mengatakan badannya masih bengkakO: piting edema +2Bengkak di wajah berkurangAcites(+)A: masalah teratasi sebagianP: intervensi dilanjutkan

S: klien mengatakan bengkak berkurangO: piting edema di kaki +2Bengkak d wajah berkurang acites (+)A: masalah teratasi sebagianP: intervensi dilanjutkanTgl/JamNo. dx ImplementasiEvaluasi10-2-13Jam 08.00

12-2-13Jam 08.003

4

1Monitoring aktivitas klien Mengajurkan klien istirahat jika lelahMengajurkan klien melakukan pemenuhan ADL secara mandiri (makan,minum dan minum obat)Membantu ADL secara parsial

Monitoring keadaan kulit observasi klien memakai lotionMengajurkan klien memakai lotion jika gatal terulang

Monitoring kelebihan volume cairanS: klien mengatakan lemas berkurangO : Klien minum, makan, mengambil obat, menyisir sendiri klien tampak semangat beraktivitasADL klien terpenuhiKekuatan otot ekstermitas atas 55 bawah 55A: masalah teratasi sebagianP: intervensi dilanjutkan

S: klien mengatakan gatal berkurangO: Kulit lembab, tampak sedikit bintik merahKlien tampak tidak menggaruk garuk kulitKlien rilekA: masalah teratasiP: intervensi di hentikan

S: klien mengatakan kaki dan wajahnya sudah tidak bengkakO: wajah tidak bengkakKaki tidak bengkakAcites berkurangA : masalah teratasiP: intervensi dihentikan

Tgl/ jamNo. dximplementasievaluasi12-2-13Jam 08.002

3 monitoring intake-outputMengajurkan klien dan keluarga untuk mencatat intake-output cairan

Monitoring ADL klienMemotivasi klien untuk dapat memenuhi ADL mandiriMenganjurkan keluarga untuk membantu ADL klien yang tidak terpenuhiS: klien mengatakan kaki dan wajah tidak bengkak lagiO: kaki tidak bengkak, wajah tidak bengkak, acites berkurangA: masalah teratasiP: intrervensi dihentikan

S: klien mengatakan lemas berkurangO: Klien tampak bersemangat dalam melakukan aktivitas di tempat tidurADL terpenuhiKekuatan otot ekstermitas atas 55 bawah 55A: masalah terpenuhiP: intervensi dihentikan