BAB II

LAPORAN KASUS

A. IDENTITAS PASIEN

Nama : Tn. H

Usia : 33 Tahun

Alamat : Dayeuh Luhur 4/6, Cilacap Barat

Jenis kelamin : Laki-laki

Status : Menikah

Pekerjaan : Pekerja pabrik kayu

Pendidikan : SMP

Tanggal masuk : 23 Januari 2013

Tanggal periksa : 27 Januari 2013

No. CM : 788823

B. ANAMNESIS

1. Keluhan utama :

Sesak nafas

2. Keluhan tambahan :

Cepat lelah, jantung berdebar kencang, mual, muntah jika makan

3. Riwayat penyakit sekarang

Sejak ± 4 hari sebelum masuk RS pasien mengeluh sesak napas. Sesak

napas dirasakan terus menerus bahkan pada saat pasien beristirahat. Pasien

mengeluh jika melakukan aktivitas ringan, pasien merasa sesak napas

bertambah berat. Sesak sedikit berkurang dengan istirahat. Pasien sering

terbangun saat tertidur di tengah malam karena sesak. Sesak tidak

berhubungan dengan cuaca ataupun emosi. Terdapat batuk namun mengi

tidak didapatkan. Pasien lebih nyaman tidur dengan menggunakan 5

bantal. Selain keluhan tersebut pasien juga mengeluh timbul bengkak pada

kedua kaki. Bengkak dirasakan hilang timbul. Bengkak muncul biasanya

pada saat sore hari saat pasien pulang kerja dan menghilang saat pasien

bangun di pagi hari. Nyeri kepala juga dirasakan pasien, nyeri dirasakan

terus-menerus disertai leher kenceng, dada berdebar-debar, serta lemas dan

nggliyer. Buang air besar 1 kali sehari, konsistensi lunak, warna kuning

kecoklatan, tidak disertai darah dan lendir. Buang air kecil ± 1-2 kali

sehari, tiap buang air kecil ± 1/4 gelas belimbing, warna sedikit kemerahan,

tidak disertai nyeri saat kencing, tidak anyang-anyangan, tidak ada pasir,

tidak ada batu.

4. Riwayat penyakit dahulu

a. Riwayat keluhan serupa : disangkal

b. Riwayat mondok : di RS Margono Soekarjo 2 bulan

yang lalu karena paru

c. Riwayat hipertensi : disangkal

d. Riwayat sakit jantung : disangkal

e. Riwayat kencing manis : disangkal

f. Riwayat penyakit ginjal : disangkal

5. Riwayat penyakit keluarga

a. Keluhan yang sama : disangkal

b. Riwayat Hipertensi : disangkal

c. Riwayat DM : disangkal

d. Riwayat penyakit jantung : disangkal

e. Riwayat penyakit ginjal : disangkal

f. Riwayat penyakit hati : disangkal

g. Riwayat penyakit stroke : disangkal

h. Riwayat penyakit liver : disangkal

i. Riwayat alergi : disangkal

j. Riwayat asthma : disangkal

6. Riwayat sosial dan exposure

a. Community

Pasien tinggal di lingkungan pada penduduk. Rumah satu dengan

yang lain berdekatan. Hubungan antara pasien dengan tetangga dan

keluarga dekat baik. Sebelum sakit, pasien aktif dalam kegiatan

kemasyarakatan.

b. Home

Pasien tinggal di perkampungan dengan luas rumah ± 7x7 m2

bersama istri dan satu orang anaknya.

c. Occupational

Pasien bekerja sebagai pekerja di pabrik kayu mulai dari jam

07.00- 17.00.

d. Personal habit

Pasien memiliki kebiasaan konsumsi obat pegel linu “Rheumacyl” 1

hari 1 tablet selama ± 1 tahun terakhir karena dirasa menyegarkan

badan. Pasien tidak merokok dan tidak minum minuman alkohol.

Pasien setiap harinya makan secara teratur 3 kali sehari.

C. PEMERIKSAAN FISIK

Dilakukan di bangsal Mawar RSMS, 27 Januari 2013

1. Keadaan umum : Tampak sakit, sedang

2. Kesadaran : Composmentis

3. Tanda vital :

Tekanan darah : 130/90 mmHg

Nadi : 102x/ menit

Respirasi : 30x/ menit

Suhu : 36,5ºC

4. BB : 55 kg

5. TB : 160 cm

6. Status generalis

a. Pemeriksaan kepala

Bentuk : mesocephal, simetris, venektasi temporalis (-)

Rambut : tidak mudah dicabut, distribusi merata

Mata : conjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-),edema

pappebra (-/-), reflex cahaya (+/+) normal, pupil bulat

isokor, diameter 3 mm

THT : faring hiperimis, tonsil T1 – T1, lidah tampak kotor (-),

tremor (-),discharge (-).

Mulut : Bibir sianosis (-), lidah sianosis (-)

Leher : deviasi trakea (-), JVP 5±4 cm H2O

b. Pemeriksaan dada

Paru

Inspeksi : Dinding dada tampak simetris, tidak tampak

ketertinggalan gerak antara hemithoraks dextra dan sinistra,

kelainan bentuk dada (-), eksperium diperpanjang (-),

retraksi interkostalis (-)

Palpasi : Vokal fremitus lobus superior kanan = kiri

Vokal fremitus lobus inferior kanan = kiri

Perkusi : Perkusi orientasi seluruh lapang paru sonor

Batas paru-hepar SIC V LMCD

Auskultasi : Suara dasar vesikuler +/+

Ronki basah halus -/-

Ronki basah kasar -/-

Wheezing -/-

Jantung

Inspeksi : ictus cordis di SIC V 2 jari lateral LMCS

Palpasi : ictus cordis di SIC V 2 jari lateral LMCS

tidak kuat angkat

Perkusi : batas jantung

kanan atas : SIC II LPSD

kiri atas : SIC II LPSS

kanan bawah : SIC IV LPSD

kiri bawah : SIC V 2 jari lateral LMCS

Auskultasi : S1 > S2, reguler, bising (-), gallop (+)

Abdomen

Inspeksi : datar, tidak terdapat massa, tidak terdapat jejas

Auskultasi : bising usus (+) N

Palpasi : supel, nyeri tekan (-) pada epigastrium, test undulasi (-)

Perkusi : timpani, pekak sisi (-), pekak alih (-), nyeri ketok

costovertebrae (-)

Hepar dan lien : tak teraba

Ekstremitas :

Ekstremitas

superior

Ekstremitas

inferior

Dextra Sinistra Dextra Sinistra

Edema - - + +

Sianosis - - - -

Akral dingin - - - -

Reflek fisiologis + + + +

Reflek patologis - - - -

D. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan Darah Lengkap

1. Tanggal 23 Januari 2013

Darah lengkap

Hemoglobin : L 7,1 g/dl

Leukosit : H 32100 uL

Hematokrit : L 20 %

Eritrosit : L 2,6 10^6/uL

Trombosit : L 126.000/uL

MCV : L 76,4 fL

MCH : 27,4 pg

MCHC : 35,9 %

RDW : H 15,8 %

MPV : -

HitungJenis

Basofil : 0,1 %

Eosinofil : 0,1 %

Batang : L 0,00 %

Segmen : H 85,7 %

Limfosit : L 5,9%

Monosit : H 8,2 %

Kimia Klinik

SGOT : H 284

SGPT : 63

Ureum : H 99,5

Kreatinin : 5,28

Glukosa sewaktu : 83

2. Tanggal 28 Januari 2013

Kimia Klinik

Ureum : H 111,9

Kreatinin : 2,37

CCT : ((140 - umur) x BB) : (72 x Kreatinin plasma) ml/menit/1,73 m2

: ((140 – 33) x 55) : (72 x 5,28) ml/menit/1,73 m2

: 15,48 mL/mnt/1,73 m2

Pemeriksaan EKG

Gambar 2.1 Hasil Pemeriksaan Elektrokardiografi

Kesimpulan : Irama sinus takikardi HR 102 x/menit

Pemeriksaan USG Urologi

Kesimpulan: proses kronis kedua ginjal

E. DIAGNOSA BANDING

Gagal ginjal akut

Sindrom nefrotik

F. DIAGNOSIS

CKD STAGE IV, CHF NYHA IV

G. TERAPI

1. Non Farmakologis

a. Bed rest

b. Kurangi kebiasaan makan makanan asin

c. Stop konsumsi obat-obatan

2. Farmakologi

a. IVFD D 5% 10 tetes per menit

b. Injeksi cefotaxim 2 x 1 g

c. Injeksi furosemid 3 x 1 ampul

d. Digoxin 2 x 0.5 tablet

e. Dexamethason 3 x 1 tablet