Laporan Kasus Ckd Up

8/11/2019 Laporan Kasus Ckd Up

1/37

DAFTAR MASALAH

Tanggal AKTIF

24 Agustus 2014 1. CKD

2. CHF

3. DM Tipe II

4. Hipertensi

Tanggal INAKTIF

24 Agustus 2014 1. DM dan Hipertensi tidak terkontrol

2. Ria!at "inu" # "inu"an $er energ!

3. Kurang "en%aga pola "akan

1


2/37

STATUS PENDERITA

I. IDENTITAS PENDERITA

&a"a ' Tn. AM

("ur ' )4 ta*un

+enis kela"in ' laki,laki

Ala"at ' Mega -er"ai 2 &o 3 RT 04/II &gali!an

-eker%aan ' asta

Aga"a ' Isla"

angsal ' Da*lia 2

&o RM ' 4)2)

Tanggal Masuk ' 21 +uli 2014

II. ANAMNESA

Ana"nesis dilakukan di $angsal Da*lia 2 tanggal 24 +uli 2014 pukul

1.00 I se5ara autoana"nesis dan alloana"nesis.

a. Keluhan Utama ' esak &a6as

b. Riwayat Penyakit Sekaang

7 1 "inggu se$elu" "asuk ru"a* sakit pasien "engelu* sesak na6as8

aal "ula sesak na6as dirasakan se"akin la"a se"akin $erat. esak di

rasakan terus "enerus8 sesak tidak $erkurang saat istira*at8 sesak

$erta"$a* $erat saat akti6itas ringan seperti saat pasien $er%alan ke

ka"ar "andi8 dan saat posisi tidur terlentang8 $erkurang saat posisi

tidur setenga* duduk8 se*ingga untuk akti9itas pasien "e"erlukan

$antuan anggota keluarga !ang lain. -asien se"pat "e"eriksakan diri

kela$oratoriu" atas ke*endak pasien sendiri dan didapatkan *asil

ureu" dan 5reatinin !ang "eninggi8 akan tetapi pasien tidak

"eng*iraukan *asil pe"eriksaan terse$ut. Kelu*an se"akin la"a

se"akin dirasakan "e"$erat. -asien %uga "engelu* $adan le"es8

seluru* $adan $engkak8 AK *an!a keluar sedikit # sedikit8 A tidak

ada kelu*an8 tidak "ual8 tidak "unta*8 tidak pusing8 tidak de"a"8

pengli*atan ka$ur tidak dirasakan8 na6su "akan "asi* $aik. e*ingga

2


3/37

pasien $erinisiati6 untuk periksa ke ru"a* sakit dan disarankan opna"

ole* dokter dan disarankan untuk dilakukan *e"odialisa.

aat di $angsal8 setela* "en%alani *e"odialisa 8 pasien "asi* "engelu*

sesak8 na"un sesak suda* $erkurang8 sesak dirasakan saat tidur posisi

terlentang dan saat $er%alan ke ka"ar "andi. engkak "asi* ada tetapi

suda* $erkurang8 $engkak *an!a di daera* kaki sa"pai kela"in pasien.

-asien "asi* "erasakan le"as8 tidak "ual8 tidak "unta*8 tidak de"a".

AK "asi* sedikit8 A tidak ada kelu*an.

!. Riwayat Penyakit Dahulu

- Ria!at sakit serupa ' disangkal

- Ria!at Hipertensi ' diakui

- Ria!at Dia$etes Mellitus ' diakui se%ak ) ta*un !ang lalu8

%arang kontrol.

- Ria!at -en!akit %antung ' disangkal

- Ria!at as"a ' disangkal

-Ria!at -en!akit "aag ' disangkal

- Ria!at pen!akit gin%al ' disangkal

- Ria!at IK ' disangkal

- Ria!at Alergi o$at ' disangkal

- Ria!at operasi ' disangkal

- Ria!at in6eksi tenggorokan ' disangkal

- Ria!at kelainan kulit ' disangkal

". Riwayat Penyakit Keluaga

- Tidak ada keluarga !ang "engala"i kelu*an seperti ini

- Ria!at Hipertensi ' disangkal

- Ria!at Dia$etes Mellitus ' disangkal

- Ria!at As"a ' disangkal

- Ria!at -en!akit %antung ' disangkal

e. Riwayat kebia#aan $

-Ria!at "erokok ' diakui8 1 $ungkus/*ari

3


4/37

- Ria!at "inu" alko*ol ' disangkal

- Ria!at ola*raga ' disangkal

-Ria!at "inu" "inu"an $erenergi ' diakui8 "inu" e:tra %oss

dan kratindeng.

- Ria!at "akan ' se*ari 3 ;tiga< kali8 konsu"si "akanan "anis dan

asin ;=ritrosit ? 28))

12. He"oglo$in ? 830

13. He"atokrit ? 22820

14. >osino6il a$solute H 08

E


10/37

1). &eutro6il a$solute H 840

1. Monosit a$solute H 1832

1. >osino6il H 8101. ?i"6osit ? 12840

1E. Monosit H 108E0

20. (reu" H 180

21. Kreatinin H 10810

22. Kaliu" H 83

23. C*lorida H 11

24. erat +enis? 18010

2). Foto t*oraks kesan kardio"egali

2. (B *epar kesan *epato"egali

b. RESUME

eorang laki # laki $erusia )4 ta*un8 datang ke poli R(D Tugure%o

e"arang dengan kelu*an sesak na6as kurang le$i* 1 "inggu ini. sesak

na6as dirasakan se"akin la"a se"akin $erat. esak di rasakan terus

"enerus8 sesak tidak $erkurang saat istira*at8 sesak $erta"$a* $erat

saat akti6itas ringan seperti saat pasien $er%alan ke ka"ar "andi8 dan

saat posisi tidur terlentang8 $erkurang saat posisi tidur setenga* duduk8

-asien %uga "engelu*kan $adan le"as8 AK sedikit , sedikit.

-ada pe"eriksaan "ata didapatkan 5on%ungti9a palpe$ra ane"is.-ada

pe"eriksaan %antung didapatkan kesan kardio"egali. -ada pe"eriksaan

ekstre"itas terdapat oede" pada ekster"itas $aa*.

-ada dara* ?ekosit H 1280E8 >ritrosit ? 28))8 He"oglo$in ? 8308

He"atokrit ? 228208 >osino6il a$solute H 088 &eutro6il a$solute H

8408 Monosit a$solute H 18328 >osino6il H 8108 ?i"6osit ? 128408

Monosit H 108E08 (reu" H 1808 Kreatinin H 108108 Kaliu" H 838

C*lorida H 118 erat +enis ? 18010.

-ada *asil pe"eriksaan 6oto t*oraks di dapatkan kesan kardio"egali

serta usg *epar didapatkan ga"$aran *epato"egali.

A&A?II DA& I&T>I

10


11/37

1. A$nor"alitas 1848)88E811812820821822823 CKD

2. A$nor"alitas 18283882)82

CHF &IHA I@3. A$nor"alitas *ipertensi grade II

DAFTAR -R?>M

1. CKD

4. CHF &IHA I@

2. Hipertensi grade II

!. Ren!ana Peme!ahan Ma#alah

PR@LEM $ CKD- A##. Eti&l&gi

glo"erulone6ritis8 dia$etes "elitus8 *ipertensidan pen!akit gin%al

polikistik

- A##. K&m4lika#i

a. kelainan *e"opoeisis' ane"ia

b. saluran 5erna' gastritis akut

c. "ata'@isus *ilang

d. kulit' Kulit $iasan!a kering dan $ersisik8 tidak %arang

di%u"pai ti"$unan kristal urea pada kulit "uka dan

dina"akan urea frost

e. kelainan kardio9askular' *ipertensi8 aterosklerosis8

kalsi6ikasi siste" 9askular

- A##. Fakt& Re#ik&

Dia$etes "ellitus atau *ipertensi8 pen!akit autoi"un8 $atu gin%al8

se"$u* dari gagal gin%al akut8 in6eksi saluran ke"i*8 $erat $adan

la*ir renda*8 dan 6aktor so5ial dan lingkungan seperti o$esitas atau

perokok8 $eru"ur le$i* dari )0 ta*un8 dan indi9idu dengan ria!at

pen!akit dia$etes "elitus8 *ipertensi8 dan pen!akit gin%al dala"

keluarga8 $erpendidikan renda*8 dan terekspos dengan $a*an ki"ia

- I4DB$

a. "enentukan dera%at kerusakan gin%al dengan "enggunakan

la%u6iltrasi glo"erulus

Dera%at -en%elasan ?FB

;"?/"enit/183"26usi pleura

. -enurunan kapasitas 9ital 1/3 dari nor"al

. Takikardi ;G120/"enitKB ini dapat dite"ukan kelainan pri"er

%antung ; iske"ik8 *ipertro6i 9entrikel8 gangguan ira"a < dan tanda,

tanda 6aktor pen5etus akut ; in6ark "io5ard8 e"$oli paru k*okardiogra6i.

-e"eriksaan ini untuk "endeteksi gangguan 6ungsional serta

anato"is !ang "en%adi pen!e$a$ gagal %antung

- I4TB'

-6urose"id 1: 40 "g

- I4MB' K(8 9ital sign

- I4EB' istira*at8 $er*enti "erokok8diet

PR@LEM' Dia$etus Mellitus

- A## k&m4lika#i' ulkus8%antung8retinopati dia$etiku"8 gagal gin%al

- A##. Eti&l&gi $ kerusakan sel $eta pangkreas

- I4DB' BD8 BD-8 B2>-8 HA1C

- I4TB' &o9arapid unit

- I4MB' K(8 9ital sign

-I4EB' Diet

PR@'N@SIS

ad 9ita" ' du$ia ad "ala"

ad sana" ' du$ia ad "ala"

ad 6ungsiona" ' du$ia ad "ala"

". PR@'RESS N@TE

Tanggal 24 +uli 2014 ka"is

Keadaan u"u"

Kesadaran

TD

&

RR

T

?e"as ;=< sesak na6as ;=


16/37

Kepala

Mata

?e*er

T*ora:

Cor

-ul"o

A$do"en

>kstre"itas

A

-

"eso5*epal

Kon%ungti9sa pu5at ; =/=


17/37

Kepala

Mata

?e*er

T*ora:

Cor

-ul"o

A$do"en

>kstre"itas

A

-

"eso5*epal

Kon%ungti9a pu5at ; =/=


18/37

A$do"en

>kstre"itas

A

-

D@;=kstre"itas

A

-

?e"as ;=< sesak na6as ;=< A $iasa8 AK 7 1 $otol aLua $esar

Ta"pak sakit sedang

Co"pos "entis

140/0 ""Hg

4 :/"

24 :/"

38C"eso5*epal



19/37

Keadaan u"u"

Kesadaran

TD

&

RR

T

Kepala

Mata

?e*er

T*ora:

Cor

-ul"o

A$do"en

>kstre"itas

A

-

?e"as ;,< sesak na6as ;=< "ini"al A $iasa8 AK 7 1 $otol

aLua $esar

Ta"pak sakit sedang

Co"pos "entis

140/0 ""Hg

4 :/"

20 :/"

38C

"eso5*epal



20/37

sesak na6as kurang le$i* 1 "inggu ini. sesak na6as dirasakan se"akin

la"a se"akin $erat. esak di rasakan terus "enerus8 sesak tidak

$erkurang saat istira*at8 sesak $erta"$a* $erat saat akti6itas ringan

seperti saat pasien $er%alan ke ka"ar "andi8 dan saat posisi tidur

terlentang8 $erkurang saat posisi tidur setenga* duduk8 -asien %uga

"engelu*kan $adan le"as8 AK sedikit , sedikit.

-ada pe"eriksaan "ata didapatkan 5on%ungti9a palpe$ra ane"is.-ada

pe"eriksaan %antung didapatkan kesan kardio"egali. -ada pe"eriksaan

ekstre"itas terdapat oede" pada ekster"itas $aa*.

-ada dara* ?ekosit H 1280E8 >ritrosit ? 28))8 He"oglo$in ? 8308

He"atokrit ? 228208 >osino6il a$solute H 088 &eutro6il a$solute H

8408 Monosit a$solute H 18328 >osino6il H 8108 ?i"6osit ? 128408

Monosit H 108E08 (reu" H 1808 Kreatinin H 108108 Kaliu" H 838

C*lorida H 118 erat +enis ? 18010.

-ada *asil pe"eriksaan 6oto t*oraks di dapatkan kesan kardio"egali

serta usg *epar didapatkan ga"$aran *epato"egali.

Bagal gin%al kronik adala* kerusakan gin%al !ang ter%adi sela"a le$i* dari3

$ulan8 $erdasarkan kelainan patologis atau petanda kerusakan gin%al

sepertiproteinuria. +ika tidak ada tanda kerusakan gin%al diagnosis pen!akit gin%al

kronikditegakkan %ika nilai la%u 6iltrasi glo"erulus kurang dari 0

"l/"enit/183"N.atasan pen!akitgin%al kronik'1.2

1. Kerusakan gin%al G 3 $ulan8 !aitu kelainan struktur atau 6ungsi

gin%al8dengan atau tanpa penurunan la%u 6iltrasi glo"erulus $erdasarkan'

Kelainan patologik

-etanda kerusakan gin%al seperti proteinuria atau kelainan

padape"eriksaan pen5itraan radiologi

2. ?a%u 6iltrasi glo"erulus 0 "l/"enit/183"N sela"a G 3 $ulan

denganatau tanpa kerusakan gin%al.

-ada pasien dengan pen!akit gin%al kronik8 klasi6ikasi stadiu" ditentukan

ole*nilai la%u 6iltrasi glo"erulus8 !aitu stadiu" !ang le$i* tinggi "enun%ukkan

20


21/37

nilaila%u 6iltrasi glo"erulus !ang le$i* renda*. Klasi6ikasi terse$ut "e"$agi

pen!akitgin%al kronik dala" li"a stadiu". tadiu" 1 adala* kerusakan gin%al

dengan6ungsi gin%al !ang "asi* nor"al8 stadiu" 2 kerusakan gin%al dengan

penurunan6ungsi gin%al !ang ringan8 stadiu" 3 kerusakan gin%al dengan

penurunan !angsedang 6ungsi gin%al8 stadiu" 4 kerusakan gin%al dengan

penurunan $erat 6ungsigin%al8 dan stadiu" ) adala* gagal gin%al. Hal ini dapat

dili*atpada Ta$el 1 dan Ta$el 2 $erikut'1

Ta$el 1. Klasi6ikasi pen!akit gin%al kronik $erdasarkan la%u 6iltrasi

glo"erolus.183

Dera%at -en%elasan ?FB

;"?/"enit/183"2I8 AR8

8 CC8 atau

ko"$inasi

tage 2 HT G 10 Pa Ko"$inasi 2 %enis o$at

;$iasan!a t*iaid tipe

diuretik dan AC>I atau

AR atau atau

CCditorial. KDI Clini5al -ra5ti5e Buidelines 6or C*roni5 Kidne!

Disease' >9aluation8 Classi6i5ation8 and trati6i5ation. Diundu*

dari'*ttp'//.kidne!.org/pro6essionals/kdoLi/guidelinesU5kd/to5.*t"

BBK8 2)Mei 2013.

4. -er*i"punan Dokter pesialis -en!akit Dala" Indonesia. Hipertensi. Ais

R8 idartaa" 8 Anna PV8 Ika -8 &a6riadi8 Ari6 M8 editor. -anduan

-ela!anan Medik. +akarta' Fakultas Kedokteran (ni9ersitas IndonesiaQ

200. *l" 1,0.

). Murra! ?8 Ian 8 To" T8 C*ee KC. C*roni5 Renal 6ailure in 6:ord

Hand$ook o6 Clini5al Medi5ine. >d. t*. &e Pork' :6ord (ni9ersit!Q

200. 2E4,E.

. >ditorial. $at He"opoeti5. MIM Indonesia -etun%uk Konsultasi. >d. .

+akarta' CM- Medi5a Asia -te ?tdQ 200. Hl". 114.
http://www.kidney.org/professionals/kdoqi/guidelines_ckd/toc.htmhttp://www.kidney.org/professionals/kdoqi/guidelines_ckd/toc.htm

Laporan Kasus Ckd Up

Documents

Transcript of Laporan Kasus Ckd Up