Post on 09-Oct-2015
description
KOLON - REKTUM dan ANUS SUDJATMIKOLaboratorium Ilmu BedahFakultas Kedokteran Universitas Airlangga
AnatomiUsus besar dimulai dari ileo-caecal junction sampai anus.
Terbagi atasSekumKolon asendenKolon transversumKolon desendenSigmoidRektumAnus
Panjang rata-rata usus besar 135-150 cmDiameter terbesar sekum ( 8,5 cm )Diameter terkecil sigmoid ( 2,5 cm )
Tanda KolonTenia yang merupakan lapisan otot longitudinalHaustra ( sakulasi )Apendiks epiploika.
FisiologiFungsi Usus BesarMenyerap air, vitamin, mineralEkskresi mukusMenyimpan fesesMendorong feses
Pemeriksaan dan DiagnosisAnamnesisPola defeksiFrekuensiKonsistensiKaliberHematokesiaTenesmusKonstipasi
Pemeriksaan dan DiagnosisPemeriksaan LaboratoriumHemoglobinTest darah tersamar
Kolon albuminCarcino embryonik antigen ( CEA )
Pemeriksaan dan DiagnosisPemeriksaan RadiologikFoto polos abdomenFoto kontras bariumFoto barium kontras ganda
Pemeriksaan dan DiagnosisPemeriksaan endoskopiProktoskopiDeteksi kelainan 8 10 cm dari anusRektosigmoidoskopiDeteksi kelainan 20 25 cm dari anusKolonoskopiDapat mencapai seluruh kolon
Pemeriksaan dan DiagnosisManfaat KolonoskopiDiagnostikBiopsi untuk kofirmasiEkstirpasi polipMengelola perdarahanFollow up kelainan kolonDeteksi dini kanker atau skrening proses lainDilatasi anastomoseMengambil benda asing
Pemeriksaan dan DiagnosisPemeriksaan Lain ( bila diperlukan )Intra Venous Pyelography ( IVP )Ultrasonography ( USG )Computerized Tomography Scanning ( CTScan )Magnetic Resonance Imaging ( MRI )
TujuanMenilai infiltrasi dan metastase tumorMenilai resektabilitas tumor
Divertikel Kolon
DefinisiProtrusi dinding kolonBerbentuk kantong dengan leher sempitBesarnya beberapa milimeter sampai dua sentimeterDivertikel sejati ( true diverticle ) Kantong terdiri dari semua / seluruh lapisan dinding kolonDivertikel palsu ( false diverticle ) Kantong hanya terdiri dari lapisan mukosa dan submukosa
PatogenesisSering ditemukan dikolon, terutama sigmoidDivertikel sigmoid disebut divertikel pulsiPenyebabTekanan intra luminal yang tinggiDefek dinding kolon pada tempat keluarnya arteri ke appendiks epiploikaTekanan intra lumen tergantung kepadatan feses
Gambaran Klinik80 % tanpa gejalaKeluhan :NyeriObstipasiDiareGangguan motilitas ususGejala jelas bila ada komplikasiPemeriksaan foto barium dapat membantu diagnosaPemeriksaan endoskopi untuk diagnosa
DivertikulitisRadang akut dari divertikelDisebabkan retensi fesesGejala klinik :Nyeri lokalSerangan akutKonstipasiDiarePemeriksaan foto barium dan endoskopi dilakukan setelah proses akut reda
DivertikulitisPeridivertikulitisAbsesPerforasiPeritonitisFistula entero-kolo -vesikalPerdarahanObstruksi karena fibrosis pasca radangKomplikasi Divertikel Kolon
Terapi
Tanpa keluhan tidak perlu terapiFase akutPuasaCairan parenteralPemasangan pipa lambungAntibiotika sistemikAnalgetikaFase tenangReseksi kolonReseksi sigmoid metode Hartmann
Terapi
4. Terapi bedah diperlukan bila timbul komplikasi :PerforasiPerdarahan hebatFistulaObstruksi
Inflammatory Bowel Diseases
Dua penyakit yang sering dijumpai :Penyakit CrohnKolitis ulserativa
Kedua penyakit ini banyak dijumpai dinegara Eropa dan Amerika. Saat ini insiden penyakit ini menunjukpeningkatan di Indonesia
Inflammatory Bowel Diseases
Penyakit Crohn
Penyakit Crohn (Regional Enteritis)Penyakit radang granulomatik gastrointestinalBersifat kronik progresifTerutama orang muda
EtiologiBelum jelas.Pendapat akhir merupakan kelainan genetik dengan faktor eksternal sebagai antigenTerjadi reaksi inflamasi menyebabkan kerusakan mukosa sampai seluruh tebal dinding usus disertai penebalan mesenterium.Mengenai ileum distal (75%) usus besar dan gastrointestinal yang lain.Staduium lanjut mukosa berbenjol karena jaringan granulasi diselingi mukosa yang normanl (cobble stone appearance)Dinding usus menebal dengan lumen yang menyempit.
Gejala Diare (90%), jarang disertai darah. Perdarahan vang terjadi bila mengenai usus besar.Nyeri dengan kolik yang berulang (eksaserbasi akut)Malnutrisi, anemia, penurunan berat badan.Kelainan anorektal seperti fisura, fistula dan abses perirektal.Masa abdomen kanan bawah.
Pemeriksaan PenunjangLaboratorium : Tidak spesifik.
Radiologik : Penebalan dinding usus (Entero clysis), striktur , cobble stone.
Endoskopi : Aphtae dengan tukak longitudinal.
Indikasi OperasiObstruksiPerforasiFistula
TerapiSteroid : Prednison 0,25 0,75 mg/Hari ,Prednisolon.Sulfasalazine : 1 g/15kg/Hari.Immunosuppresive : Azothioprine, MercaptopurineCyclosporine.Elementary Diet : Pada serangan akut.
SurveilanKolonoskopi tiap 1 2 tahunKecurigaan bila timbul displasia epitelAngka kekambuhan tinggi, terutama pada usia muda
Kolitis Ulseratif
Kolitis UlseratifPenyakit radang granulomatik terutama usus besarPenyakit genetik dengan manifestasi berbedaMengenai usia muda 15-30 tahun dan usia tua 60 sampai 80 tahunMengenai seluruh kolon (pan kolitis), terutama rektumRadang menjalar secara horisontal pada submukosa dan membentuk tukak.
Gejala Klinis
Gejala utama perdarahan (80%) disertaiDiare (50%) dapat disertai pusNyeri, kolikDapat mengalami perforasi peritonitis
Pemeriksaan PenunjangRadiologik : Hilangnya haustra (Stiff pipe)Gambaran pseudo polyp
Sigmoidoskopi Mukosa rektum granulasi dan mudah berdarah.
TerapiSulfasalazin : 2 8 g/hari/p.o.Serangan hebat :Hydrocortisone 100-300 mg/hari Prednisolon 20-80 mg/hariDiet tinggi seratPrebiotik bakteri asam laktat
Indikasi Bedah
Fase akut atau perforasiKasus kronis dan resisten terhadap steriodTindakan bedah yang dilakukan proktokolektomi dengan ileo-anal anastomosisPerlu surveilan karena resiko keganasan bila terjadi displasia epitel
Differential Diagnosis antara Kolitis Ulceratif dengan Penyakit Crohn
Polip
PolipMerupakan neoplasma jinak yang berasal dari epitel mukosaTerbanyak dikolon dan rektumBerupa bentukan bertangkai maupun tidak bertangkai (sesile)Ada yang berpotensi ganas
Gejala Klinik
Sering tanpa gejalaPerdarahan dan anemiaPerubahan pola defikasiKomplikasi obstruksi
Diagnosis
Colok duburFoto barium kontras ganda EndoskopiProktoskopiSigmoidoskopiKolonoskopi
Polip Juvenilis
Insiden pada anak usia sekitar 5 tahunDitemukan pada seluruh bagian kolonBiasanya dapat regresi spontanGejala klinikPerdarahan spontanKadang disertai lendirSelalu bertangkai, sering menonjol keluarTerapi tidak perlu agresif
PolipoidSkirusUlseratifMakroskopis
Polip Adenomatosa
Insiden didapatkan pada usia > 20 tahunInsiden meningkat dengan meningkatnya usiaLetak 70 % pada sigmoid dan rektumSifat premalignaHarus dilakukan operasi
Poliposis Kolon (Familial Poliposis)HerediterPolip majemukTersebar pada seluruh kolonPotensial ganas ( 60 % kasus )Insiden pria = wanitaDiagnosa ditegakkan berdasarkanRiwayat polip pada keluargaFoto barium EndoskopiPencegahan :Pemeriksaan berkala pada keluarga yang beresiko
Poliposis KolonSindroma GardnerHeriditerPolip majemukOsteoma mandibula, calvariaTumor jaringan lunakPotensial maligna
Karsinoma Kolon dan Rektum
EpidemiologiKeganasan peringkat ke-3 di USADi Indonesia (BKKI)Karsinoma kolon peringkat ke-7Karsinoma rektum peringkat ke-10Karsinoma kolo rektal peringkat ke-6Insiden pria sama dengan wanitaInsiden cenderung pada usia lebih muda
Mikroskopis
Adeno KarsinomaDiferensiasi baikDiferensiasi sedangDiferensiasi jelekLeiomiosarkomaLimfoma maligma
EtiologiBelum diketahui pastiFaktor prediposisiPolip adenomatosaPoliposisRadang kolon kronisFaktor dietKaya lemakRendah seratFaktor genetik
Diet Lemak KarsinogenikAsam Empedu SekunderLemakSterol (pada kolon)Bakteri AnaerobSintesaHepar
DistribusiTerbanyak pada rektumKecenderungan Karsinoma rektum Karsinoma kolon asenden
DiagnosisANAMNESAPerubahan pola defikasiFrekuensiKonsistensi tinjaKonstipasiKaliberBerak lendir dan hematokesiaTenesmusNyeri perutkolikmenetap
DiagnosisPEMERIKSAAN FISIKAnemiaMassa dirongga abdomenTanda obstruksiDarah dan lendir pada colok duburPenurunan berat badan
PEMERIKSAAN LABORATORIUMTest darah tersamarTest kolon albuminCarcino embryonic antigen (CEA)
DiagnosisPemeriksaan PenunjangFoto KolonBarium enema dan kontras ganda
Ultra SonogafiIdentifikasi metastaseMenilai reseklabilitas
Intra Venous Pyelography (IVP)Menilai infiltrasi ke sistem urinari
Thoraks FotoMetastase paru
Pemeriksaan PenunjangEndoskopiProktoskopiDeteksi kelainan 8-10 cm dari anusPolip rektiHemorhoidKarsinoma rektum
SigmoidoskopiMencapai 20 25 cm dari anusDiagnostikKauterisasi
KolonoskopiDapat mencapai sekum
Karsinoma Kolon KananNyeri tumpulTeraba massa pada 1/3 kasusAnemiaSering diareSifat tumorFungatingBesar ulserasi rapuh
Karsinoma Kolon KiriKeluhan yang sering konstipasi Kadang dapat juga diareKeluhan kaliber feses megecilKeluhan obstruksiSifat tumorTumbuh anuler dan konstrikting sehingga menyebabkan obstruksi
Karsinoma RektumBerak darah dan lendirTenesmusSering didiagnosa sebagai hemorhoidSifat tumorUlseratifVegetatifInfiltratifDiagnosaColok duburProktoskopiSigmodoskopi
StadiumDUKES (1932) menciptakan stadium patologi berdasar:Kedalaman invasi dinding kolonAdanya metastase kelenjar
Stadium menurut DUKES populer karena :Mudah dilakukanMudah diingatMudah dimengertiPraktis
Stadium Menurut Dukes (Modifikasi)Dukes A :Mukosa dan muskularis mukosaKelenjar negatipDukes B :Seluruh dinding kolonKelenjar negatipDukes C1 :Seluruh dinding kolonKelenjar sekitar kolon positip Dukes C2 :Kelenjar pangkal pembuluh darah positipDukes D :Metastase ke organ yang berdekatanMetastase jauh (hepar, paru)
Stage Grouping (TNM)(IUCC International Union Against Cancer)
PenyebaranPenyebaran langsung ke organ sekitar tumorHematogen :sistem porta hepar sistemik paru3.Limfogen:kelenjar para kolonkelenjar meso kolonkelenjar para aortaTrans peritoneumrongga peritoneum disebut abdominal karsinomatosisIntra lumenJarang terjadi pada mukosa yang utuh
PembedahanKolon Kanan :Hemikolektomi kanan Ileo - TransverostomiKolon Kiri :Hemikolektomi kiri Kolo -SigmoidostomiKolon Transversum :Kolotransvesectomi Kolo KolostomiKolon Sigmoid :Reseksi Anterior Kolo - RektostomiRektum Letak Tinggi Reseksi Anterior Kolo - Rektostomi Rektum Letak Rendah Reseksi Abdomino Perineal Dengan Permanen Kolostomi (Operasi Miles)
Pembedahan Paliatif
Reseksi tumor dan anastomosisBy pass (pintas usus)Kolostomi diversi
Tindakan operasi paliatif bertujuan mengatasikeluhan tetapi tidak merubah jalannya penyakit
Pengobatan Penunjang (Adjuvant)RadiasiPra bedahPasca bedahKombinasi ( sandwich )KemoterapiObat tunggal : 5 fluorouracilObat kombinasi : 5 fluorouracilLevamizolCalcium leucovorinIrinotecan3.Kombinasi : Kemo - Radiasi
PrognosaTergantung padaStadium penyakitDiferensiasi patologiKomplikasi yang ditimbulkanPenyakit sekunder yang menyertai
Ketahanan Hidup 5 Tahun
Deteksi DiniDilakukan dengan skrining pada golongan resiko tinggiPenderita dengan familial adenomatous polip- skrining dimulai pada usia pubertasPenderita dengan hereditary non poliposis colorectal cancer (HNPCC)- skrining dimulai pada usia 21 tahunPenderita dengan penyakit infeksi usus (ulcerative colitis)- skrining 7-8 tahun setelah diagnosaAda riwayat keluarga yang menderita kanker atau kondisi pre maligna yang lain- skrining dimulai pada usia 30 tahun
Follow UpKekambuhan sering pada 2 tahun pertamaPerlu follow upBa inloop tiap 3 bulanKolonoskopi tiap tahunThoraks fotoDarah lengkap dan fungsi hati tiap 6 bulanCEA -> 2 tahun pertama tiap 2 bulan dan 2 tahun berikut tiap 4 bulanCEA kekambuhan imaging kondisi lain
Penyakit preMaligna pada Kolon dan RektumAdenoma diameter diatas 1 cm kemungkinan malignaFamilial adenomatous poliposisNon poliposis hereditary colon cancer (HNPCC)Inflamatory bowel diseasesIrradiation proctocolitis
Hemoroid
HemoroidPelebaran vena pleksus hemoroidalis
Hemoroid InternaPelebaran pleksus v. hemoroidalis superiorDiliputi mukosaPosisi kanan depan, kanan belakang dan kiri lateral (jam 3 7 11)Drenase ke vena hemoroidalis superior selanjutnya ke vena porta
Hemoroid EksternaPelebaran pleksus vena hemoroidalis inferiorDibawah garis muko kutanDiliputi epitel anusDrenase kevena sistemik selanjutnya ke vena cava
EtiologiSimptomatikTekanan perut meningkat vena melebar,berkelok-kelok menonjol
Faktor Penyebab :MengejanKonstipasiKehamilanObesitas
Gejala
Perdarahan saat defikasiDarah merah segar, tidak bercampur fesesAnemiaProlap saat defikasiIritasi perianal pruritus aniNyeri timbul bila terjadi :TrombusEdemaRadang
PemeriksaanHemoroid InternaTampak saat prolapAnus diregang dan penderita mengejanAnoskop dilakukan bila tidak prolapUntuk menetukan letakUkuranDerajadHemoroid EksternaTampak pada inspeksi
ProktosigmoidoskopiUntuk menyingkirkan proses keradangan dan keganasan
Derajat HemoroidDerajat I :Perdarahan per anusProlap ()Mikroskopis pelebaran pleksus
Derajat II :Prolap Bisa reduksi spontan
Derajat III :Prolap Perlu reduksi manual
Derajat IV :Prolap dan tidak dapat direduksi
Diagnosa Banding
Perdarahan- karsinoma kolo rektal- divertikel- polip- kolitis ulserosaBenjolan yang keluar - prolap rektum3. Tumor anorektal- kondiloma- fissura anus
Komplikasi
PerdarahanProlap yang tidak dapat direduksiTombosis infark mukosaSeptik emboli abses hepar
Terapi
Tujuan terapi bukan menghilangkan pleksus hemoroidalis tetapi menghilangkan keluhan
TerapiKonservatifDerajat I dan IIDiet tinggi seratSupositoria dan salep anusEfek anestetikAstringenBila prolapReposisiKompres lokalRendam duduk cairan hangatAtasi penyakit radang kolon yang mendasari
Terapi2. Skleroterapi - Fenol oli 5% - Submukosa untuk menimbulkan radang steril - Komplikasi :- infeksi- prostatitis- hipersensitivitas - Dikombinasikan dengan nasehat diet kaya serat
Terapi3. LIGASI GELANG KARET - Tehnik Barron - Iskaemia nekrosis fibrosis - Interval 2 4 minggu - Nyeri - Sering perdarahan pada hari ke 7 - 10
Terapi4. Hemoroidektomi Indikasi :- Derajat III dan IVPerdarahan berulang dan anemiaDerajat IV dengan trombosisTerapi biasa gagal
Terapi5. Bedah Beku- Memakai gas CO2 atau N2O- Nekrosis mukosa sulit dikontrol- Penyembuhan lambat
6. Lain-lainDilatasi (LORD)Infra red koagulasi (IRC)Diatermi
Hemoroid EksternaManifes bila terjadi trombosisKlinisNyeriKulit tegangBenjolan kebiruanTerjadi pada tekanan perut yang tiba-tiba meningkatTerapiAnalgetikaRendam air hangatEksisi trombus
Fisura Anus
Fisura AnusLuka epitel pada anal kanalFisura biasanya tunggal pada posterior mid-lineEdema papila pada anal kanal hipertropik papilEdema pada fisura kulit sentinel tagTrias fisura anusUlkusHipertropik papilSentinel tag
Faktor Penyebab
Sering tak jelasIritasi akibat diarePenggunaan laksan yang kronikCedera partus Iatrogenik
Fisura anus
AnamnesaKonstipasi karena takut b.a.bFeses kerasNyeri defikasiDarah segarRiwayat remisi dan eksaserbasi
Pemeriksaan
Sentinel tagEversi anus ulkusAnoskophipertropik papilSpasme sfingter
Diagnosa BandingTuberkulosaSifilisProktitisAIDS ( Acquired Immun Deficiency Syndrome )
Terapi1. Konservatif - diet kaya serat - obat pelunak feses - rendam air hangat - topikal anestetik
2. Bedah - bila konservatif gagal - dilatasi sfingter - lateral internal sfingterotomi
Abses Anorectal
Abses AnorektalMerupakan radang peri rektum akibat infeksi kuman ususInfeksi berasal dari kripta rektumAbses diberi nama menurut letaknyaPelvio-rektalIskio-rektalIntersfingterPerianal ( paling sering)
KlinisAbses superficial (peri anal)NyeriBengkakHiperemiIndurasi fluktuasi
Abses dalamNyeri perut bawahPerlu pemeriksaan colok dubur dan vaginaSistemikDemamLekositosisToksik
Komplikasi
Meluas keruang lain Kearah pelvis Kearah ischio rektalPerforasi :Kearah anorektalPeri anal
TerapiInsisi dan drenase yang adekuatRendam duduk air hangatLuka dirawat terbukaFistel yang terbentuk perlu tindakan bedah
Fistel Perianal
Fistel PerianalDiakibatkan drenase abses anorektumUmumnya berasal dari satu muara dikripta anorektumKlasifikasi PARK:IntersfingterTransfingterSuprasfingterEkstrasfingter
Fistel PerianalBentuk :TunggalMajemukLetak terhadap garis tranversal anusDi depanDi belakangPenyebab tersering kuman pyogenJarang :TuberkulosaRadang granulomatous
Hukum GoodsallFistel dengan lubang kripta disebelah anterior umumnya berbentuk lurusFistel dengan lubang kripta disebelah posterior berbentuk bengkok kedepan dan membentuk lubang perforasi satu atau lebih
Salmon Goodsal
Gambaran Klinis
Riwayat :Abses yang kambuhMengeluarkan pus dan fesesBimanual palpasi teraba sebagai taliSonde dapat menunjukkan arah asal fistelFistel kronik dapat mengalami degenerasi maligna
PemeriksaanProktoskopiMenentukan penyakit rektumKarsinomaProktitis tuberkulosaAmubaPenyakit Crohn
FistulografiPerlu untuk deteksi fistel yang kompleks
Diagnosa BandingHidradenitis supurativaFistel yang multipleTidak meluas pada struktur yang lebih dalamSinus pilonidalisPada daerah sakrokoksigealFistel proktitis
Pada morbus CrohnTuberkulosaAmubiasisDivertikulitis
Terapi
FISTULOTOMILubang kripta dicariDinding fistel dibuka dan dibersihkanRawat terbukaLuka sembuh per sekundam intentionem
OPERASI 2 TAHAPUntuk menghindari terpotongnya sfingter
Perawatan LukaCegah bridging jaringan luka (mencegah kekambuhan)
PrognosaTejadi kekambuhan bila :Lubang kripta (internal opening) tidak ditemukanAda cabang fistel yang tidak terdeteksiOperasi tidak bersihPerawatan pasca bedahSalah diagnosa
Prolaps Rectum(Procidentia)
PROLAPS REKTUM (PROCIDENTIA)
Seluruh bagian rektum turun melalui anus
Penyebab :Kelemahan otot dasar panggulTekanan abdomen yang meningkat
Gejala KlinikTerjadi prolap pada saat tekanan abdomen meningkatSfingter ani dilatasi dan lemahInkonentia alviMukosa rektum lecet, mudah berdarah, mengeluarkan sekret mukousPerlu tindakan manual untuk reposisi
KomplikasiMukosa rektumRapuhEdemaUlserasi
Dinding rektumGangrenPerforasi
TerapiTerapiMedika MentosaObat-obat pelunak feses
PEMBEDAHANMenyempitkan lubang anusReseksi rektumMemasang penyangga dan fiksasi rektum