Penyakh Kqlon Dan Rektum

8/18/2019 Penyakh Kqlon Dan Rektum

1/35

PENYAKH KQLON DAN REKTUM

histologi lepeiti dalam sistem

Bxoders, kcbanyakan pengamat

menggunakan sistem pemberian

angka da ri 1 sampni 4, dengan

angka ya ng kbih besar

meuunjuk-kan tumor kuiang

beidifiercnsiasi atau sen istilah

di-modiOkasi yang

menggambarkan tumor

beidiferen

buruk. Persentase sel untukmembentuk stmktur glandula

atau tubulus biasanya

digunakansebagai kriteria

difeiensiasL Sel

berdiferensiasi bunk dan

kaisinoma musinosa mem*

beiikan prognosis kurang

menguntungkan diban-dingkanneoplasma yang lebi h berdi

ferensiasi.

Corn baron Klinik dan Diagnosis

Gambaran kiinls yang menyertai kaisinoma kolo-

rektumbeihubungan dengan ukuran dan lokasi tumor.

Tumor bermassa besar ekso fili k lebih lazim timbu 1 dalam

kolon kanan dengan diatnetemya yang besar dan berisi

cairan serta menyebabkan gejala perdarahan, nyeri abdomen

dan penurunan be rat badan daripada obstruksi. Nyeii

beisifat samar-samar dan nimpii! serta bisa dikelirukan

dengan penyakit vestka biliaris atau ulkus peptikum.

Anemia bisa ada. Dalam kolon kiri, dengan diameternyalebih kecil dan isi setengah padat atau padat, maka lebih

sering tumor bcrsifat infiltrasi atau anular serta

menyebabkan gejala obstruksi, peru-bahan buang air besar

atau perdarahan. Nyeri gas, penuiunan ka liber tinja dan

peningkatan penggunaan laksan menipakankeluhan yang

lanjut Keuntungan tes ini mencakup bray* yang muiah,

kentudaban melakukannya danangka positif palsu relatif

rendab(l persen).

PlOKlOSfOMOIDOSKOPI

Merupakan bantuandiagnostik yang penting dalam

pengawasan lesi yang terlibat dalam tes la in dan dalam

pasien simtomatik. Telapi manfoatnya rendah dalam pasien

asimtomatik, karena basil survei prospektif me-nunjukkan banya sekitar satu kanker dalam sctiap 667 pasien yang

diperiksa. Tetapi pembuangan rutin polip adenomatosa

dengan proktosigmoidoskopi seperti dinyatakan

sebelumnya, telah terbukii mcnurunkan in-siden kanker

berikutnya. Polip telah dilapofkan dalam 4 sampai 9 peisen

pasien di atas usia 40 tahun. Per-alatan Oeksibel yang lebib

baru telah dikembangkan, yang memberikan Solera nsi

pasien yang jaub lebih baik dan peningkatan jelas dalam

ketepatan diagnostic

ENEMA B ARIUM

Pemeriksaan enema barium kolom penufc telah di-

laporkan gagal mengidentifikasi seperlitna sampai seperempat

dari seluruh kanker kolon dan dua perlima dari semua lesi

polipoid. Tetapi enema barium kontras udara a kanmendeteksi hampir semua lesi kolon dengan diameter

minimum 5 mm dan hams dipertim-bangkan sebagai

tindakan radiologj lerpilih. Kontra-indikasi mencakup

penyakit usus peradangan parab akuta, kecungaan perforasi

dan biopsi dinding usus belakanganini.

KOLONOSKOPI

Kolonoskopi setelah enema barium kontras udara sering

digunakan, dan lesi da pat didctcks: dan dibiopsi atau dieksisi

atau keduanya. Dua teknik ini sa ling me- -lengkapi dan

cukup bermanfaat. Pembatasan men* cakup kegagalan

mencapai atau memeriksa fleksura koli sinistra secara


2/35

yang diidentifikasi secara tepat pada tempat yang dicurigai,

17 (15 persen) merupakan adenokarsinoma atau polip

neoplastik dengan kanker invasiL

TES L AIN

Teknik sitologi pada tinja telah berkembang baik dan

tcpaL Tetapi keperluan akan bilas dan penyiapan feses yang

teliti dan memakan waktu telah membatasi


3/35

BUKU AJAR BEDAH30

pemakaiannya serta mungkin a kan tecus demikian.Kadar antigen karsioembrionik (CEA) prabedah sering

berkorelasi dengan beban tumor dan prognosis, tetapi

nianfaat informasi ini tetap akan ditentukan. Tes kon- vensional seperti bitung darah lengkap, panel biokimiadarah, foto toraks, sidik hati dan dalam kasus tcrtentu,pielogram intravena, memberikan informasi tentang luaspenyakit yang memerlukan intervensi bedab yang tepaU

Tes biokimia, imunologi dan radiologi lain mempunyainilai tak pasti dalam kebanyakan kasus.

Penentuan Stadium

Sistem penentuan stadium patologi dini yang di-

perkenalkan Dukes lebib dari 50 tahun yang lalu,

membagi keganasan kolorektum dalam tiga kclompok.

Lesi yang terbatas pada dinding usus, tetapi tidak me-

nembus tunika inuskularis ditandai A; lesi yang me-

nembus tunika muskularis ke dalam lemak atau tunika

adventisia sekelilingnya ditandai B; serta lesi dengan

keterlibatan keienjar limfe positif ditandai C. Banyakmodifikasi sistem ini telah dipublikasikan setclab itu,

yang mencakup tambahan yang dinamai stadium Dukes

D bagi pasien dengan penyakit metastatic Be-berapa

variasi ini dibandingkan dalam Gambar 17. Kebanya kan

kclompok penciitian kerjasama saat ini menggunakan

modifikasi Aston-Collier dari sistem Dukes.

Usaba lebib bciakangan ini untuk mengembangkan

sistem penentuan stadium yang dapat ditcrima seluruh

dunia bagi karsinoma kolorektuni, telah mclibatkan

sistem TNMInternational Union Against Cancer(UICQdan American Joint Committee on Cancer(AJCQ.Sistem TNM mempunyai kcuntungan dapat ditcrapkan

pada stadium diagnostik-klinis prabedah maupun

penentuan stadium patologi-reseksi pascabe-dab, serta

memberikan kesempatan untuk memecah-kan seluruh

kebingungan yang diciptakan oleh variasi dalam sistem

Dukes A, B, C. Karena alasan ini sistem TNM yang telahdiusulkan oleh AJOC mungkin men-jadi sistem standar

di Amerika Serikat dalam mass yang akan datang.

Prognosis

Bimbingan tcrpenting bagi prognosis pada pasien

karsinoma kolorektum adalah stadium penyakit ini.

Hasil kelangsungan hidup dari dua sen bedab yang be-

sar (satu menggunakan sistem Dukes dan lainnya sistem

TNM dari penentuan stadium patologi-reseksi

pascabedah) diperlihatkan dalam Tabel 7. Disamping

stadium, berbagai faktor histologi bisa mempunyai

kepentingan prognostik. Yang ierpenting dari ini adalah

tingkat tumor. Dalam pembahasan 20.193 pasien oleh

American College of Surgeons,angka kelangsunganhidup 5 tahun adalah 57 dan 54 persen bagi ma-si ng-

masing tumor berdiferensiasi baik dan sedang, tetapi

banya 35 persen bagi tumor berdiferensiasi buruk.

Secara keseluruban wanita mempunyai kelangsungan

hidup lebih baik dalam sen ini dibandingkan pria, dan

orang Kaukasus bertahan hidup lebih lama dibanding-

kan orang kulit hitam.

Waktu kelangsungan hidup median merupakan in-

deks prognosis yang lebih berarti dibandingkan angka

kelangsungan hidup 5 tahun bagi pasien penyakit lanjut. Silverman dan rekannya telah memberikan bim-

bingan untuk meramalkan kelangsungan hidup

median dalam pasien demikian berdasarkan luas

penyakit,


4/35

KATEGORI KLASIFIKASI

Gambar 17. Klasifikasi

Dukes dengan sistem be-

rikutnya, Semua kecuali

sistem Turnbull berasal da*

ri pemeriksaan usus yang

direscksL Di sini tidak di-

gambarkan sistem Dukes

yang mencakup resekti ku-

ratif dan paliatif dan ba-

nyak kasus kelas C diang-gap sebagai Stadium D

pada sistem Turnbull (Dari

Enker, W£. (Ed.): Carcinoma

of the Colon and Rectum,

Chicago, Year Book Medical

Publishers, 1978.)

PERLUASAN ANATOMI dari NEOPLASMA

**mukosamuskuiaris mukosa

vsubmukosa

muskuiaris propria

serosa (hanya kolon) keienjargetah bening (semua)

keienjar getah bening (apikal)

tidak bisa diangkatorgan berdekatan

tem at an auh


5/35

40

TABBL 7. PrognosisKarsinoma KolorektalBerdasarkan

*Dimodifikasi dari Zinkin, LD.: Dis. Colon Rectum, 26:37,1983. Serf oleh Duke dan Burney mencakup 2447 kasus dan sen

PEMAKH KOL

DAS REXTijH

usia, tempat metastasis dan

terapi yang dilakukan. Ke-

mcny dan Brauh telah

meneliti prognosis pasien pe-

nyakit metastatic Mereka

menemukan bahwa ke-

langsungan hidup mcnurun bennakna dengan sctiap hal

bcrikut ini: laktat

dehidrogenase (LDH) scrum

abnormal, peningkatan kadar

CE.A, bitung lckosit lebih dari

10.000 per \i\ fkeadaanpenampilan

kurangdari 60 pada skala

Karnofsky, serta metastasis

paru berla-wanan dengan

ih i2*

Penatalaksanaan keganasan

kolorektum primer bampir banya

bcrsifat bed ah. Perbaikan

progrcsif dalam ketrampilan

bedab, sifat agresif sertapenyiapan dan sokongan kepada

pasien meningkalkan opera-

bi/itas dan rcscktabilitas, serta

penurunan angka mor-UttiUts

bedah. Sekarang rcscktabilitas

mendekati 90 persen danmortalitas berkisar dari 2 sampai

10 persen, gambaran lebih rend

ah dilaporkan oleh lembaga de-

nganminatkhususdalam


6/35

lebih dari 100 kelompok oleh

End Results Groupme-

nunjukkan bahwa sekitar25

persen pasien kanker kolorektum

mempunyai metastasis jauh

dengan scdikit harapansembuh

sewaktu pertama dipcriksa. Da

lam 40 persen pasien, tumor

terlokalisata di dalam dinding

ususserta dalam35persen telah

incnyebar ke keienjarlimfe*

Karena distribusi lesi ini tctap

rclatif konstan,maka banya

tcrdapat sedikit perubaban dalamkelangsungan hidup rclatifdi

Amerika Serikat setelah operasi

dalam dua dasawarsaterakhir.

Tetapi dalam niasing-masing

pasien,hamsditerapkan

kebijaksanaan teknik yang tepat yangmembawa kemungkinan

tcrbesar untuk scmbuh atau

paliasi terlama dan paling

memuas-kan.

PRINSIP BEDAH

Operasi bertujuan

mengeksisi lesi primer

dengan batas adekuat, untuk

implantasi dan par-luasan

langsung. Persiapanprabedah mencakup pe-

nentuan stadium klinis yang

tepat pada pasien ini serta

persiapa n dengan a

ntibiotika dan enema.

Pembuangan luas segmen

yang terlibat untuk mencakup

drainase limfe dibaruskan.

Sehingga terapi stan-dar

neoplasma sekum dan kolon

asenden adalah ko-lektomi

kanan, yang mencakup segmen

ileum termi-nalis, sekum dan bagian kanan kolon transveisum,

di-serta i pembuangan mesokolon

ya ng berhubunga n pa da

basisnya di sekeliling aiteria

mesenterika superior sampai

pangkal pembuluh darah kolica

media (Gambar 18). Karsinomafleksura koli sinistra aiau kolon

de-senden atau sigmcideum d«

terapi dengan eksisi kolon

sigmoid cum, desendeus dan

transveisum distal ber-sama

dengan mesokolon berhubungan

yang dieksisi sampai aorta. Bagitumor kolon sigmoideum, reseksi

pioksimal dapat dibalasi dan

kolon transversum tidak perlu

dibuang(Gambar19)Bagi


7/35

TABEL 7. Prognosis Karsinoma KolorekxalBer̂arkan Stadium PatologiPascabedah Reseksi

memberikan kemungkinan

terbaik bagi kesembuhan (Gam- bar 20).

Prinsip bedab penting adalah

eksisi totalpembuluh limfe yangterlibat maupun tepi bedah kolon

yang adekuat. Pcrkecualian

timbul pada reseksi kolonanterior yang rendah, tempat

batas distal dapat sulit

didekatkan ke tepi proksimal.

Telah dibuktikan oleh

pemeriksaan bahan contoh yang

dieksisi bahwa penyebaran

kanker intraluminal sangat

pendek, kurang dari 2 cm pada

kebanya kan kasus. Namun

insiden kekambuhan garis

jahitan setelah reseksi anterior,

dalam keadaan ini ahli bedab

yang bermaksud baik bisamempunyai kecen-derungan

mengancam batas distal untuk

melindungi fungsi rektum, jauh

melcbihi yang ditemukan dalam

tindakan lain, dan secara pasti

seringnya teidapatbatas sempit

dalam bahan contoh distai, pasti

mempunyai hubungan langsung

dengan ini. Pemilihan operasi

bagi neoplasma rektum atas dan

tengah tergantung pada evaluasi

konfigurasi pelvis, ukuran dan

lokasi tumor, serta kctrampilandan penilaian ahli bedah dalam

tindakan ini yang mencakup

keakraban dengan teknik

tindakann pull-through* yang

lebih baru, disertai anastomosis

ileorektum dan pendekatantianssakral bagi reseksi

kolorektum.

Scgi operasi lebih subjektif

yaitu sifat agresif tim bedah telah

ditunjukkan. Analisis telah

dibuat beida-sarkan seri, tempat

satu kelompok pasien menjalani

tindakansangat konservatif,

sering dengan pembuangan

lengkap semua nodi limfatisi

mesenterika.Kelom


8/35

usia, tempat metastasis

dan terapi yang dilakukan.

Ke-meny dan Brauh leJah

meneliti prognosis pasien

penyakit metastaiik.

Mereka menemukan

bahwa kelangsungan

hidup menurun bermaknadengan setiap hal berikut

Penatalaksanaan keganasan

kolorektum primer hampir

hanya bersifat bedah.

Perbaikanprogresifdalam

ketrampilan bedah, sifat

agresif serta penyiapan dansokongan kepada pasien

meningkalkan opera-bi/itas

dan resektabilitas, serta

penurunan angka mor-talitas

bedah. Sekarang

rcscktabilitas mendekati 90

persen dan mortalitas

bcrkisar dari 2sampai 10

persen, gambaran lebih

rendah dilaporkan oleh

lembaga dengan minatkhusus dalam keganasan

kolorektum.Se-perti dalam

semua penerapan bedah bagi

keganasan, kunci penentu


9/35

keberhasilan adalah derajat

penyebaran penyakit pada

waktu operasi. Ringkasan

pengalaman lebih dari 100

kelompok olehEnd Results

Groupme-nunjukkan bahwa

sekitar 25 persen pasienkanker kolorektum mempunyai

metastasis jauh dengan sedikit

harapan sembuh sewaktu

pertama diperiksa. Dalam 40

persen pasien, tumor

terlokalisata di dalam dinding

usus serta dalam 35 persen

telah incnyebar ke keienjar

limfe. Karena distribusi lesi ini

tclap rclatif konstan, maka

hanya tcrdapat sedikit

perubahan dalam kelang-

sungan hidup rclatif di

Amerika Serikat setelah

operasi dalam dua dasawarsa

terakhir. Tetapi dalam masing-

masing pasien, hamsditerapkan kebijaksanaan

teknik yang tepat yang

membawa kemungkinan

prabedah mencakup pe-

nentuan stadium klinis

yang tepat pada pasien ini

serta persiapan dengan

antibiotika dan enema.

Pembuangan luas

segmen yang terlibat untuk

mencakup drainase limfedibaruskan. Sehingga terapi

stand's r neoplasma sekum

dan kolon a send en adalah

ko-lektomi kanan, yang

mencakup segmen ileum

termi-nalis, sekum dan bagian kanan kolon

transversum, di-sertai

pembuangan mesokolon

yang berhubungan pada

basisnya di sekeliling arteria

mesenterika superior sampaipangkal pembuluh darah

kolica media (Gambar 18).

Karsinoma fleksura koli

sinistra atau kolon de-

senden atau sigmoideum

diterapi dengan eksisi kolonsigmoideum, desendeus dan

transversum distal ber-sama

dengan mesokolon

berhubungan yang dieksisi

atas, reseksi anterior dan

reanastomosis dapat dila-

kukan asalkan dapat

uicapai tepi 4 sampai 5 cm.

Distal terhadap reseksi

anteroposterior ini

umumnya memberikan

kemungkinan terbaik bagikesembuhan (Gambar 20).

Prinsip bedah penting

adalaheksisi totalpembuluh

limfe yang terlibat maupun

tepi bedah kolon yang ade-

kuat. Perkecualian timbul

pada reseksi kolon anterior

yang rendah, tempat batas

distal dapat sulit didekatkan

ke tepi proksimal. Telah

dibuktikan oleh pemeriksaan

bahan contoh yang dieksisi

bahwa penyebaran kanker

intraluminal sangat pendek,

kurang dari 2 cm pada ke-

banyakan kasus. Namun

insiden kekambuhan garis jahitan setelah reseksi

anterior, dalam keadaan ini

ahli bedah yang bermaksud


10/35

pasti seringnya terdapatbatas

scmpit dalam bahan contoh

distal, pasti mempunyai

hubungan langsung dengan

ini. Pcmilihan operasi bagi

neoplasma rektum atas dan

tengah tergantung padaevaluasi konfigurasi pelvis,

ukuran dan lokasi tumor, serta

ketrampilan dan penilaian ahli

bedah dalam tindakan ini yang

mencakup keakraban dengan

teknik tindakan*pull-through9

yang lebih baru, disertai anas-

tomosis ileorcktum dan

pendekatan transsakral bagi

reseksi kolorektum.

Scgi operasi lebih

subjektif yaitu sifat agresif

tim bedah telah ditunjukkan.

Analisis telah dibual berda-sarkan sen, tempat satu

kelompok pasien menjalani

tindakansangat konservatif,

sering dengan pembuangan

lengkap semua nodi limfatisi

mesenterika. Kelom-


11/35

a. mesenterika superior

a* tleokolika

Gambar 18. A, Perlnasan reseksi yang penting untuk adenokarshioma kolondekstra, sepertiyang ditunjukkan oleh tempat penyebaran potensial melatui

keienjar geiah bening. B, Perluasan kotektomi kanan, cocok untuk less pada

*v>/o#»knnans fleksura hepatis, dan kolon transversa. (Dari Grage, TM.,

Ferguses, RM., and Simmons, RX.: In llorton, J., and Hill, GJJI (Eds.): Clinical

Oncology, Philadelphia, WJB. Saunders Company, 1977.)

pok kedua ditangani dengan

reseksi bedah agresif se-dang

dan yang ketiga ditangani

dengan tindakan sa-ngat

agresif, yang mencakup ligasi

vaskular awal serta reseksiluas dan bahkan dipcrluas.

Bila mcrtalitas operasi,

kcrnplikasi dan sifat kelompok

dengan tindakan paling

agresif. Hal ini bcrkorelasi

paling baik dengan

operabilitas dan angka

resektabilitas, yang ter-tinggi

bagi kelompok paling agresif.Sehingga dalam seri ini,

tindakan yang lebih agresif

menghasilkan hasil yang


12/35

Penyebaran intramural

distal bagi kanker rektum

biasanya terbatas dan batas

2,5 cm dari dinding normal

secara makroskopik biasanya

dianggap cukup. Dalam

penelitian lain telah

diperlihatkan bahwa sel kankerdapat ditemukan sejauh 4 cm

distal terhadap neoplasma

primer dalam kasus lebih

lanjut. Kcbanyakan ahli

patologi setuju bahwa 5 cm

segmen rektum normal distal

terhadap neoplasma adekuat

bagi tcpinya.

Walaupun Miles

melaporkan bahwa penyebaran

pembuluh limfe terjadi ke atas,ke lateral dan ke bawah,

namun pembahasan

berikutnya dari penyakit yang

belum lanjut memperlihatkan

bahwa sejauh ini pergeseran ke

atas menjadi jenis penyebarantersering. Metastasis keienjar

limfe distal terhadap kanker

primer terlihat hanya da la m

atas melalui pembuluh limfe

mesenterika inferior dan

bemoroidalis superior, maka

keputusan melakukan

reseksi abdominoperineal

kombinasi atau reseksi

anterior rendah terutama

ditentukan oleh jarak tepi bawah kanker dari anus.

Perluasan pelvis lateral dari

dua operasi, kedua-nya

membuang area drainase

limfe atas, pada hakekat-nya

akansama.

Pada umumnya, tumor

dalam 7 sampai 8 cm dari

pinggir anus diterapi dengan

reseksi abdominoperineal,

sedangkan yang 12 cm ataulebih dari tepi anus adekuat

ditangani dengan reseksi

anterior. Lesi antara 7 dan 11

cm dari tepi anus

memerlukan paling banyak

pertimbangan serta faktor

seperti ukuran pelvis, ukur-

an lesi, dan diferensiasi

tumor harus


13/35

dipalpasi dengan jari tangan

pemerik-sa, maka umumnya

diindikasikan reseksi abdomi-

noperineal. Tetapi jika

neoplasma dapat dibawa ke

With locallyunroaectaMo primary orrecurrentcolorectalcanctrs,standard thtrapy withauryary, BBKT. nndconcomfont chemotherapy itoften

unsuccessful When IOUKX isadded instandard treatment,Uveal control and survivalappearto be improved whencompared with historicalcontrols inKC(Hirutcanalysesfrom the MayoClinicnndtheMGH.However,maintenancesystemic therapy in alsoneeded as a component oftreatment,in view of highrates ofsystemic futluic.For patients withresected

node-positivecoloncancers, theaddition ofpostoperative

chemotherapy improvesdis* caxc-frreand overall survival. Sixmonths of bolus5-FU plus

toucovorin in equivalent to 12months of5-FUplus Icvamtsolc,

and the shorternsgimeivhas become the standard adjuvanttreatment in the United States.

The addition of irradiation tosurgicalresection and

chemotherapy wastested in arandomised phaseIIIUnitedStates Intcrgroup trial fori f l l

and

Etiology

Epidemiolo

gy

Colorectal cancer wasprojected toafflict130,200 Ameri-cans in 2000 (colon—93,800.

rectum— 36,400).* The incidence is

equal among men and women.Overall,56,300deaths due tocolorectal cancer were anticipatedin 2000: 47,700 from cancer of the

colon and 8600 from rectalcancers.1 These results we secondonly to lung cancer in terms of

nationwidemortality. Most patientsare overSO years ofage, with amedianageof approximately 60 years.Subgroupsofpatients,including those withfamilial

polyposis or ulcerative colitis, candevelop colorectal cancer at a

much earlier age* Rectalcarcinoma is uncommon below 20 years of age.

Several series have reported an

increasing incidence of cancer in


14/35

colorectal cancers are now found

to originate beyond the range of

the rigid sigmoidoscope. Atypical distribution of cancers in

the large bowel is as follows:

ascending, 24%; transverse,

16%; descending, 7%; sigmoid,

38%; rectum, !5%.m

Etiology

Environmental

Factors The prevalence of colorectal

cancer in the western world is

attributed to a diet high in animal

fa! and low in fiber. Supportive

data arc derived from studies of

Japanese immigrants to the

United States who develop

colorectal cancer with a frequency

2.5 times greater than Japanese

people who still live in Japan. In

rural Africa, where fiber and

cellulose comprise a high

percentage of the daily diet, colon

cancer is rare. An NCI review

article noted an inverse

mortality rates for large bowel

cancers.279

Dietary fat mimulatCHthe production of bite*? A influence proliferation of gutepithelium Fiber w **fecal bulk, lowers transittime, and decrease* fecalI?4*1

of these are factors that

potentially reduce the im*11intraluminal carcinogens." «f

enetic Causes

Genetic conditions that increase the

risk ofdevelop,,,* ,large bowel cancerinclude familial adenomatoidpolypL*

syndrome


15/35

bowel lesions, and have a higher

incidence of other intraabdominal

malignancies.277

Polyps—

Progression to

Cancer

Polyps arc mucosal tumors that

may be pedunculated on a stalk or

sessile; they have variable degrees

of malignant potential.

Hyperplastic polyps are most

common but do not progress to

adenomas or carcinomas.

Adenomatous polyps have a

higher likelihood of progressive

malignant evolution. Histologicallythey may be tubular or villous.

Risk factors for malignancy

include size greater than2cm,

villous features, and degree of

dysplasia. One of the most

exciting research disco vet ies was

the uncovering of the multistepgene mutations that accompany

progression in colonic

neoplasia.277*

Infammatory Bowel

Disease

The risk of large bowel cancer

increases markedly in patients withinflammatory bowel disease,

particularly chronic ulcerative

colitis. The risk correlates with the

duration of ulcerative colitis and

the degree of large bowel

involvement. At any time during theprocess of ulcerative colitis, the

finding of dysplasia in the mucosa

confers a 50% chance of developing

carcinoma27*; after 30 years, the

incidence of cancer reaches 35%.

Crohn's Disease

Crohn's disease results in

a slight increased risk ta large

bowel cancer. This risk,however, is less than is noted

to patients with ulcerative

colitis.


16/35

Alimentary Cancer 723


17/35

fljvertieulosis and cancer may be found together, butthere no evidence that the presence of diverticulapredisposes0iW development of cancer.

predion and Diagnosis

Clinical Detection J 0oy ^n Physical E!amination

ujstory and physical examination can alert thephysician [0 colorectal cancer. A change in bowelfunction (constipa-ij


18/35

• CTof pelvis and abdomen is the most useful

procedure to define exirarcctal or cxtracolonic spread

of the pri-


19/35

728

• Me

f

h

o

d

• ****4

i*4

lot

to*.


20/35

•

• Primary turn** *

Htpiongt Nad8&

• m

728


21/35

728

•

• V#rylocum motfaitiy kn titfivAtntf tH#l daitnnq\immiy immm ,n mujm. vgnwd (tie*tttf, >*m

jeetotHmooy)

• I i't'tftii Hi (fffftftiPHJC&tfjrffiW Iffift&l1 ' 'rti tfi

fifty \itttH*tf '/ Uf-)! J f?}

• MM$kj*M&

Qi«*it**\ntom% for *l*to9m*vj m,UmmMl Ot••

• ChtM MnMMM tor m*** CT erti

MoKUMMstud/to d înt ayro tMV••

•

• rtwcr̂it fVfm^CT •wmouMtomt0i0hytohoMNi•*mm&**fm

•••••••••••

• V

#

V

M

tfKjorocuif

atom

MM

CT

UtOtOOlOOOO

!ht" Mm f CT

CTBhiionwn

Over

•

http://immiy/http://immiy/


22/35

•

• marylesion and whether negative radial of circumfer*cntial surgical/nargint may becompromised leek of free space relative to pelvic side wallor presacnim with recta!Of sigmoid cancer), 1 he abdominal compo nent of the CT can alio evaluate para*aortie nodes and the liverto ruleout metastaticdlieiic Liver ultrasound—an e uied to differentiate etween cystic andootid lesioni when seen on theabdomen CT! Virtual colonoscopy, a potentially Impottant advance (hat

comines CTimaging and air

Of ariumtnema contrast* may e competetivcwith endoscopic studies/

•

• Classi"cation and

#taging $lstopathology• #

• The vast majority of cancers areadenocarcinoma (>9Q%)


23/35

728

11111101% con"ned to the owel wallOverall& lowfnfc tumors have a =Fchance of nodal spread* whereas

high%gradf lesions have an 5=F proaility


24/35

• tion.,,: Oxaliplalin shows activity in a number of celllines resistant to rtsplaiin and carboplatin."2

••

•Principles and Rationale of Treatment—Rectal Cancer•

• Anatomy and Pathways of Spread• Therectum comprises the distal 12 to 15 cm of the large

bowel, and the anus is the terminal 3 to 4 cm of the

alimentary tract. It is important to separate rectal lesions

from colon lesions for purposes of discussion and data

presentation because the rates of local failure and treatment

strategies differ.

•The rectum begins in the upper to middle presacrum asacontinuation of the sigmoid colon. Although the sigmoid colon has

acomplete peritoneal covering (serosa) and mesentery, the upper

rectum is covered by peritoneum only anteriorly and laterally (therectum begins where mesosig-moid ends). The lower one half to

two thirds of the rectumisintraperitoneal and is surrounded byfibro-fatty tissue as v/ell asorgans and structures that can beinvolved by direct tumor extension (bladder, prostate, seminal

vesicles, ureters, vagina, uterus, sacrum, nerves, and vessels).

• Hie venous drainage of the upper rectum via thesuperior hemorrhoidal veins is to the inferior mesenteric

vein and then to the portal system, whereas the lowerrectum can also drain to the internal iliac veins and inferior

vena cava. Therefore, either liver or pulmonary metastasesor both can occur with rectal lesions.

• Lymphatic drainage follows the inferior mesenteric vein in

the upper rectum, whereas the middle and lower third rectal

lymphatics drain to internal iliac and presacral nodes. Lesions

that extend beyond the rectal wall spread through the lymphatic

systemof the invaded tissue or organ (bladder, prostate or cervix

to external iliac). Inguinal lymph nodes are not at risk for

metastases unless the lesion extends to the dentate line and

anus or invades the distal va-

•gttia.

• There has always been an emphasis on adequate proximal

and distal surgical margins in alimentary tract cancers, but

circumferential or radial margins are also important as a

potential cause of local failure.292 Adequate radial margins may be

difficult for the surgeon to obtain within the anatomic confines of

the pelvis. The pathologist should identify the amount of tumor

extension beyond the muscu-laris propria and the amount of

uninvolved fat Local relapse in the pelvis after surgical resectionalone occurs in25% to 40%of MAC B2, B3, CI cases and 40% to

65% of C2, C3 lesions.**- w-111 Local relapse is important not only

because it portends an almost uniformly poor outcome but also

because of the local pain symptoms,'14 bladder dysfunction, and

i h h h i dj h

• The proper application of surgical lech cal asthe accuracy of the staging componci dure. Althoughnumerous aspects of nortey cancer have beenscrutinized, it is increasinglŷ >\ local failurestypically occur as a result of the6#i providecomplete local clearance of the tumor J#u thedistal bowel margin, radial tumor margin, or tissues.

Furthermore, it has been demonstrated [ *S< onestudy that inadvertent perforation HJf (he ̂\ surgeryhas a significant and adverse impact on ̂ % localfailure and death from recurrence. liKftttin* J' is being focused on the role of proper suqfery rectalcancer, emphasizing the importance andcuraftŷ ofsurgery.

• The traditional operations for rectal cancershavtv either an abdominoperineal resection (APR), WfeichjJ?

• a permanent colostomy, or a low anterioi

resectionor rectal resection withcoloanaianastomosis, in bowel continuity is restoredafter resection of (heM segment of bowel. Theabdominoperinealresection *called the Mitesprocedure, involves a separate abdot̂ andperineal incision in order to radically excisethe ̂ rectum, most of the sigmoid colon and

mesocolon regional lymphatic drainage, analsphincter andcan̂ levator ani muscles andischiorectal fat. Lesions to 6 cm of the anal

verge usually requite APR, «̂more proximallesions are treated withLAR or ̂ resection

with coloanaianastomosis.315*31* Operativeto-tality for APR is, on average, 3% but varies

bet*̂ to 8% depending on the surgical series.Compilê related to surgery in this siteinclude fistulas (vesicov̂ vesicoperineal,

ureteroperineal), abscess, hemorrhage malproblems, and small bowel obstruction.™

• New techniques are emerging for

preservation̂ anal sphincter and GI continuity and

are being ̂,, determine if adequate tumor control is

obtained*̂ operations include combined abdominal

transsacral i% tion, transsacral resection (Kraske

procedure), at4-transsphincteric resection, and

various pull-througĥ dures.31* The circular,

intraluminal stapling device fa fetedgreat technicaladvantages.

• Conservative local therapies that have been

usedoorr occasions for early rectal cancer and

as palliation oai obstruction include

electrocoagulation localexcision̂ orwithout

f/0

( A.B

s(03)tCl.


25/35

chemotherapy (Table 27-27) "ite* eenemphasis on pelvic reconstruction todeottf* Nmount of small intestine in the

irradiation $A* rwBmstructionmay take the form of reperitooar@


26/35

• AUttutmurxCancer

• 72

9

728


27/35

• MMMMlMl»liMry TNrtmwt Oaoi*to«i»« Roctum

• +T preop orpostop50


28/35

• }t&'#1(M)MC

• (A.Mi)

• (02)

• t

B3)• <C1,G2)• <C3)• tO)

• Surgery

• AtocJommoportfiQat!f low$nt$rior rotocUon •ndrogtonol oociov«; localovcte'ion• AftdorrVinopfiflnool!f aotonor resection ynd rag tone t nodes• Rtasoc* aHof pfoop CCR• Hor.oci botorc!f attorCCR

• Resect 8liGf proop CCR• It unrt?ctablc, colostomy

• Radiation Therapy

• Contact therapySotselected cases• 30 Gy x 3-4surface dose ARTpostop50-54 Gy

• +Tproop 50*54 Gy

• +T preop or postop 50-54y

• +Tpreop 50-54 Gy• PRT orCCR50-60Gy

• Chemotherapy

• (+

CC+-

• CC+CC+CC+ ICIt

728


29/35

• not re%ommended. CC+ / concurrent%hemotherapy and irradiation, po"top *postoperative.

• Betneeda,(ationaCancer Institute. an2ary1998

* *3*M


30/35

••


31/35

••••••••••••••••••••••••

••

• )

• I ______________/

• B---------U T:• marg\n is vital, because the ttcivmv posterior field ^ largcl voW V̂ve ̂ ̂i l di l h t i £T


32/35

•

• which usually is not known preoperauvely. Theinferiorfieldextent is also somewhat variable. For both preopera-tive and postoperative radiation, the minimal extent should

usually be 3 to 5 cm below the gross tumor(preoperative)

orbelow the most inferior extent of dissection or mobiliza-tion of the distal limb (postoperative). ldeallyt this level

should be marked with surgical clips(approximatelybot-

tom of obturator foramen). The perineum should bein-cluded afterabdominopcrineal resection.

• When using lateralfields (Figs.2J-10B andC),trcat-

meirf inthe prone position allows visualization ofthe

sacrum and a more positional shift in the small bowel.

The

voW Vve

• perirectal ussu v x Accordingly, theposterior £Tthe sacrum ana ̂ ̂.̂̂ q{ u5 l0 % cm

• margin shouia ̂ marg\n to allow for some da\h| ̂

anterior bony *?-duaUy s baped blocks can be usediô

movement, in ̂tissues. The anteriorroar^m^• P

^

tcri

!LTreduce the amount of

\rradvat\ontouxtta be shaped to r**uc* ™ -ody or whenexternal iWac fy*> head and bladder im * ̂decreasethe ml

•&£t?3wofte rectum abuts the post***

http://rradvat/ontouxttahttp://rradvat/ontouxtta


33/35

wall and prostate, and these structures should be included, in lemalc patients, inclusion of the vagina can be verified at stimulation if a contrast-soaked gauze pad or tampon is placed therein d

Alimentary

•

•••••••

•••

••••••••••••••••••••••

•!!adiation Dose

• The dose to the extended tumor bed nodal fieldshould be45to50Gy in5to6 weeks (usually two or morefields per day,1.8-to 2.0-Gy fractions5days per week).

Strong consideration should be given to the use of a boostfield to the primary tumor bed and possibly the

immediately adjacent nodes, if the large field dose is in the45-Gy range. Our usual total dose in the boost field with both preoperative and postoperative irradiation of rectal

cancer is 50.4 to 54 Gy in 6 to 6V& weeks. Boost fields aredefined by imaging studies or surgical clip placement, andusually are 10 X10 cm or 12 X12 cm to ensure adequatecoverage to at Jeast the 50 Gy level. When doses greater

than 50 Gy are contemplated, small bowel films should beused to help define both dose limits and field shaping.*"10*

326 Doses greater than 50 Gy in 1.8-Gy fractions, 5 daysper week, are rarely administered unless small bowel

mobility is good or the amount of small bowel within thefield is minimal.

•For patients with subtotal resection but residual

disease, locally recurrent cancer, or fixed pelvic lesions in

posterior or lateral locations, a major difference in

treatment technique is the necessity of including the sacral

canal as target volume for the. initial 45 to 50 Gy.

Definition of this area as target volume is indicated

because of the increased risk of tumor spread along nerve

roots in such cases. Failure to do so may result in a

marginal recurrence in the sacral canal

•Boost pelvic fields usually are treated with 3-field (PA

and lateral) or 4-fieId techniques (lateral and paired poste-.

rior obliques). Field shaping of the lateral boost portals is

often helpful in deleting additional small intestine anteriorlyand superiorly. Bladder distention alone or in conjunction

with an anterior compression device may be extremely

useful in displacing smali bowel loops superiorly and ante-

riorly out of both large and boost fields.

• Small bowel filmscznhelp to identify those patients in

whom immobile loops remain in an area at high risk for

relapse. In such instances, the radiation oncologist must limit

the dose to conform to small bowel tolerance, or the surgeon

must re-explore the patient and reconstruct the pelvis or

allow the delivery of an intraoperative component of

irradiation with electrons or high-dosc-rate brachyther* apy

while the small bowel is displaced.•

Chemotherapy @

w?th concurrent bolus 5-FU (500 mg/m3for 3

days weeks 1 and 5 of EBRT) in a U.S.

Intcrgroup trial.'211 Based upon the

recommendations of an NCI-sponsored

consensus conference in 1990, such CMT is

considered standard in stagesII andIII rectal

cancer(MAC B2. B3.C1,C2. C3).

• Single agents or combinations of drugs used for thesystemic treatment of rectal cancers are similar to those forcolon cancer because there is no evidence to suggest that large bowel cancers originating in the rectum differ in chemotherapyresponse when compared with cancers originating in the colon.5-FU has long been the standard of systemic treatment butproduces only a 20% response rate for metastatic disease. Various drug combinations (5-FU -f MeCCNU, 5FU + MeCCNU + VCR, 5-FU + leuco-vorin, 5-FU -I- levamisole, etc.) have beenused, but none have been better than 5-FU alone. Recently,there has been enthusiasm for the combination of 5-FU andleucovorin in metastatic colorectal cancers. CPT-11 can alsoachieve response in patients who progress on 5-FU-containing"regimens and recently has been shown to increasesurvival and improve quality of life in 5-FU-refractory patientsas compared with best supportive care alone.•

• Combined-Modality Therapy

• The search for improved disease control and survival for

resectable but high-risk rectal cancer has led to studies

that combine all three modalities. There have now been

three randomized studies that have demonstratedimproved over* all survival and better local control for

patients treated with postoperative irradiation and

chemotherapy, when compared with surgery alone or

surgery plus irradiation control arms (two U.S. trials—

G1TSG and Mayo/NCCTG; Norway trial). A large

preoperative EBRT trial from Sweden also demonstrated

local control and survival advantages when compared

with a surgery-alone control arm.• The now classic study performed by the GITSG random-

ized patients with postoperative Dukes* Stages B or C lesions

to one of four arms: (1) observation alone, (2) pelvic

irradiation to a dose of 40*48 Gy, (3) chemotherapy with bolus

5-FU and MeCCNU, or (4) irradiation and chemotherapy

(concomitant with EBRT and maintenance). Both disease-free

and overall survival in the adjunctive radiation-chemotherapy

ttiti llbtt th ith l t l

su • - At this time,combined-modality postoperative

h i


34/35

rvi

val

we

re

ag

ain

fo

un

d

wi

th

th

e

ch

e

m

or

ad

iat

io

n

ad ju-

va

nt

chemoci


35/35

• 732 {lituiftl Oncology•••

•

diation appears to be the most rational treatment approach forpatients with resected but high-risk lesions. The concomitant

administration of 5-FU and irradiation takes advantage of the

radiosensitizing effects of the 5-FU. Recently completed studies

tested EBRT plus 5-FU alone, 5-FU plus levamtsole, 5-FU plus

low-dose leucovorin, and 5-FU plus levamisole plus leucovorin.

Preoperative CMT is also being investigated for both resectable as

well as locally unresectable or locally recurrent cancers.

Although most preoperative EBRT trials demonstrate reductions

in local relapse with the addition of preoperative EBRT to

resection, only the recent large Swedish trial in approximately

1100 patients demonstrated a survival improvement333

•••••

• 7rin%ipe" and +ationaeo Treatment>CoonCan%er••

• natomy and 7ath$ay" of pread

Penyakh Kqlon Dan Rektum

Documents

Transcript of Penyakh Kqlon Dan Rektum