ASUHAN KEBIDANAN PADA BAYI NY ‘D’DENGAN BBLR

DI RUANG NICU RSUD PROPINSI NTBTANGGAL 25-26 NOVEMBER 2008

Tanggal 25 November 2008 pukul 07.00 wita

I. PENGUMPULAN DATA

A. Data Subyektif

1. Identitas

Nama bayi : Bayi “D”

Umur : 2 hari

Lahir : 23 November 2008 pukul 11.00 WITA

Anak ke : I (pertama)

JK : Perempuan

Nama ibu : Ny “D” Nama ayah : Tn “B”

Umur : 22 tahun Umur : 25 tahun

Agama : Islam Agama : Islam

Suku : Sasak Suku : Sasak

Pendidikan : SMA Pendidikan : SMA

Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Swasta

Alamat : Lendang Lekong

MR : 91 18 55

2. Hari/tanggal masuk Rumah Sakit Ruang NICU : Minggu, 23 November 2008

pukul 13.00 Wita

3. Alasan masuk ruang NICU : bayi lahir spontan di bidan Fety tanggal

23/11/2008 pukul 11.00 WITA, A-S: 6-8, BB: 2000gr, bayi sempat apnue

setelah diberi minum ASI langsung dari ibu , oleh bidan diberi O2 saja

4. Hari/tanggal pengkajian : selasa, 25 November 2008, jam 07.00 WITA.

5. Keluhan utama saat dikaji

K/U bayi lemah, tangis (+), sianosis (-), hipotermi (-).

6. Riwayat kehamilan dan kelahiran :

a. Prenatal

1

- Ibu mengatakan hamil pertama dengan usia kehamilan 8 bulan

HPHT: 10-04-2008.

- Ibu mengatakan sering memeriksakan kehamilannya di PKM 6

kali, dan pernah mendapatkan imunisasi TT 2 kali.

- Ibu mengatakan tidak memiliki riwayat penyakit dan tidak ada

masalah selama kehamilan.

b. Natal

- Bayi lahir spontan, tunggal, letak kepala, ditolong oleh bidan di

BPS bidan Fety tanggal 23 November 2008 pukul 11.00 WITA.

c. Postnatal

- K/U bayi lemah, tangis (+), sianosis (-), hipotermi (-), BB: 2000 gr,

PB: 45 cm, LILA: 9 cm, LIKA: 30, jenis kelamin: perempuan, A-S:

6-9

7. Riwayat Psikososial

- Kontak dini : ibu dan ayah langsung kontak dini dengan

bayinya setelah bayi lahir

- Pemberian ASI : sudah diberikan ASI

- Kontak mata : langsung dilakukan saat lahir

- Respon orangtua :Ibu, ayah, dan keluarga merasa bahagia dengan

kelahiran bayi namun cemas dengan kondisi bayinya.

B. Data objektif

1. Keadaan umum

- K/U bayi lemah, tangis (+), sianosis (-), nafas berat (-), retraksi (-),

hipotermi (-), jenis kelamin: perempuan

o BB : 2000 gr

o PB : 45 cm

o LILA : 9 cm

o LIKA : 30 cm

- TTV :

o Suhu : 37,1 0C

o Respirasi : 38 x/mnt

o DJ : 120x/mnt

2

2. Pemeriksaan fisik

- Kepala : Tidak teraba molase, tidak terdapat kaput, tidak ada edema,

tidak ada trauma lahir, UUB berbentuk berlian, UUK berbentuk

segitiga, dan sedikit cekung, tidak ada pembengkakan atau benjolan.

- Telinga : Lunak, daya pegas bagus, tidak ada pengeluaran secret, tidak

ada kelainan, puncak daun telinga di atas garis hayal yang ditarik dari

quantus mata bagian luar.

- Hidung,mata dan mulut : Hidung simetris, tidak ada pengeluaran secret

atau cairan, neonatus bernapas melalui hidung, bibir tidak cyanosis,

tidak ada pengeluaran saliva yang berlebihan, tidak ada sumbing,

reflex hisap masih lemah.

- Leher : tidak ada pembengkakan, pergerakan lemas

- Dada : simetris, putting susu menonjol, tidak terdapat pengeluaran

secret atau carain, respirasi 38 x/mnt, ada retraksi dinding dada, bunyi

jantung normal.

- Bahu, lengan dan tangan : gerakan normal, jumlah jari lengkap, sistem

syaraf reflex morro (+)

- Perut : lebih menonjol atau cembung daripada dada, perut tidak

kembung, tali pusat belum kering, tidak ada tanda-tanda infeksi pada

tali pusat, tidak ada benjolan,

- Genitalia : jenis kelamin perempuan, labia minora tertutup oleh labia

mayora, lubang vagina terpisah dengan lubang uretra.

- Tungkai dan kaki : simetris, pergerakan lemah, jumlah jari lengkap.

- Punggung dan anus : tidak ada benjolan atau cekungan pada punggung,

terdapat lubang anus.

- Kulit : kemerahan, tidak terdapat tanda lahir, tidak ada lanugo, verniks

tidak ada, terdapat milia pada hidung, tidak ada bercak mongol pada

bokong.

II. INTERPRESTASI DATA DASAR

1. Diagnosa

Bayi kurang bulan kecil masa kehamilan hari kedua dengan Berat Badan Lahir

Rendah

Dasar

3

- Usia kehamilan 32-33 minggu

- K/U bayi lemah, tangis (+), sianosis (-), nafas berat (-), retraksi (-),

hipotermi (-), jenis kelamin: perempuan

o BB : 2000 gr

o PB : 45 cm

o LILA : 9 cm

o LIKA : 30 cm

- TTV :

o Suhu : 37,1 0C

o Respirasi : 38 x/mnt

o DJ : 120x/mnt

2. Masalah :

- Berat badan bayi kurang dari 2500 gr

3. Kebutuhan :

- Berikan kehangatan pada bayi

- Berikan nutrisi sesuai dengan kebutuhan bayi

III. IDENTIFIKASI DIAGNOSA/MASALAH POTENSIAL

Potensial infeksi

Potensial gangguan pemenuhan nutrisi

Potensi hipotermi berat

Potensi hipoglikemi

IV. TINDAKAN SEGERA

Tidak ada

V. RENCANA TINDAKAN

- Observasi k/u bayi

- Observasi tanda-tanda vital

- Observasi infuse dan O2

- Timbang dan seka bayi

4

- Jaga kehangatan tubuh bayi dengan cara membungkus bayi dengan selimut

yang hangat dan kering dibawah radian warmer dan tetap mengganti selimut

bayi jika basah

- Pemenuhan nutrisi dan cairan dengan menggunakan sonde

- Perawatan tali pusat

- Pengaturan posisi

- Tarik residu

VI. PELAKSANAAN

Tanggal : 25 November 2008

Tempat : Ruang NICU RSU Mataram

07.00 :

- Observasi k/u bayi

- Menyeka dan menimbang bayi, serta melakukan perawatn tali pusat

- Mengatur posisi bayi

- Menghangatkan bayi dengan cara membungkus bayi dengan selimut

yang hangat dan kering dibawah radian warmer dan mengganti selimut

bayi jika basah.

09.00 :

- Menarik residu 3cc

- Memberikan pemenuhan nutrisi dan cairan melalui sonde dengan

memberikan ASI 1cc

- Mengatur posisi bayi

- Visite dokter

11.00 :

- Mengatur posisi bayi

- Mengobservasi infuse dan O2

- Beri injeksi Ampicillin 100 gr

- Mengganti selimut bayi

12.00 :

- Mengobservasi k/u bayi dan tanda-tanda vital :

- k/u bayi lemah, tangis (+), sianosis (-),hipotermi (-), BAB/BAK:+/+,O2

dan infuse terpasang.

- Tanda-tanda vital: Respirasi: 44 x/mnt,DJ: 136 x/mnt, Suhu: 36,5 0C.

5

- Menarik residu (-)

- Sonde ASI 1 cc

- Mengganti selimut bayi

Sore

k/u lemah (+), tangis (+), cyanosis (-), O2, infuse dan pemberian antibiotic lanjut,

NGT Residu (-), sonde ASI 8 x 1 cc. BAB/BAK +/+

14.00 :

- Mengatur posisi bayi

- Mengobservasi k/u bayi: k/u bayi lemah, tangis (+), sianosis (-),

hipotermi (-), infuse, NGt dan O2 terpasang.

- Mengganti selimut bayi

15.00 :

- Mengobservasi k/u bayi dan tanda-tanda vital :

- k/u bayi lemah, tangis (+) merintih, sianosis (-), nafas perlahan mulai

teratur, retraksi (-), hipotermi (-),BAK:+,O2 terpasang.

- Tanda-tanda vital= Respirasi: 54 x/mnt,DJ: 132 x/mnt, Suhu: 37 0C.

- Memasang NGT

- Mengganti selimut bayi

16.00 :

- Mengobservasi k/u bayi

- Tarik residu (-)

- Mengatur posisi bayi

18.00 :

- Mengobservasi k/u bayi dan tanda-tanda vital: k/u bayi lemah, tangis

(+), cyanosis (-), BAB/BAK:+/+, infuse, NGT, O2 terpasang.

suhu : 37,4°C, R : 48x/menit, DJ : 148x/menit

- Mengganti selimut bayi

Malam

k/u lemah (+), tangis (+), cyanosis (-), masih terpasang O2, minum ASi langsung ke

ibunya, muntah (-), infuse dextrose 10%, BAB/BAK +/+, pemberian antibiotic lanjut

20.00 :

- Mengobservasi k/u bayi

- Mengganti selimut bayi

6

21.00 :

- Beri minum ASI

- Mengobservasi lokasi dan tetesan infuse

23.00 :

- injeksi ampicillin 2 x 100 gr

- Mengganti selimut

01.00 :

- Memberikan minum ASI

- Mengatur posisi bayi

03.00 :

- Memberikan minum ASi

- Mengganti selimut bayi

06.00 :

- Mengobservasi k/u bayi dan tanda-tanda vital: k/u bayi lemah, tangis

(+), cyanosis (-), BAB/BAK:+/+, infuse, O2 terpasang.

suhu : 37,5°C, R : 48x/menit, DJ : 140x/menit

- Memberikan minum ASI

VII. EVALUASI

Tanggal 26 November 2008

Pukul 06.00 Wita

k/u bayi lemah, tangis (+), cyanosis (-),BAK/BAB (+)/(+),O2 dan infuse

dextrose 10% 7 tetes/mnt terpasang.

Tanda-tanda vital: suhu : 37,5 °C, R : 48x/menit, DJ : 140x/menit

Tanggal 26 November 2008 Pukul 07.00 wita

7

I. PENGUMPULAN DATA

A. Data Subyektif

-

B. Data Objektif

- K/U lemah, tangis (+), merintih(-), cyanosis (-), hipotermi (-), muntah (-),

BAB/BAK +/+, ASI langsung ibu

- Tanda-tanda vital:

Suhu : 370C

Respirasi : 66x/mnt

DJ : 124x/mnt

- BB bayi : 2000 gr

II. INTERPRESTASI DATA DASAR

a. Diagnosa

Bayi kurang bulan kecil masa kehamilan hari ketiga dengan Berat Badan Lahir

Rendah

Dasar :

- Usia kehamilan 32-33 minggu

- K/U bayi lemah, tangis (+), sianosis (-), nafas berat (-), retraksi (-),

hipotermi (-), jenis kelamin: perempuan

o BB : 2000 gr

o PB : 45 cm

o LILA : 9 cm

o LIKA : 30 cm

- TTV :

o Suhu : 37,1 0C

o Respirasi : 38 x/mnt

o DJ : 120x/mnt

b. Masalah :

- Berat badan bayi kurang dari 2500 gr

c. Kebutuhan :

- Berikan kehangatan pada bayi

- Berikan nutrisi sesuai dengan kebutuhan bayi

III. IDENTIFIKASI DIAGNOSA/MASALAH POTENSIAL

8

Potensial hipotermi

Potensial gangguan pemenuhan nutrisi

Potensial Infeksi

IV. TINDAKAN SEGERA

Tidak ada

V. RENACANA TINDAKAN

- Observasi k/u bayi

- Observasi tanda-tanda vital

- Observasi infuse

- Berikan antibiotik

- Timbang dan seka bayi

- Jaga kehangatan tubuh bayi dengan cara membungkus bayi dengan selimut

yang hangat dan kering dibawah radian warmer dan tetap mengganti selimut

bayi jika basah

- Pemenuhan nutrisi dan cairan

- Perawatan tali pusat

- Pengaturan posisi

VI. PELAKSANAAN

Tgl 26 November 2008

07.00 :

- Menyeka bayi dengan menggunakan air hangat

- Mengganti selimut bayi yang basah dengan selimut yang kering

- Menimbang BB : 2000 gr

- Melakukan perawatan tali pusat

09.00 :

- Mengganti lokasi infus

- Memberi minum ASI langsung ibu

11.00 :

- Memberikan injeksi Ampicillin 2 x 100 gr

- Memberikan injeksi gentamisin 10 mg

9

12.00 :

- Mengobservasi k/u bayi dan tanda-tanda vital : K/U bayi lemah, tangis

(+), merintih(-), sianosis (-), hipotermi (-),, S: 37,2. R: 46x/mnt, DJ:

144x/mnt

- infuse terpasang

- mengganti selimut bayi

Sore:

K/U lemah, tangis (+), merintih(-), cyanosis (-), hipotermi (-), muntah (-), kembung

(-), BAB/BAK +/+, ASI langsung ibu, infuse dextrose 10% terpasang 8 tetes/mnt

14.00 :

- Mengobservasi k/u bayi : K/U lemah, tangis (+), merintih(-), cyanosis

(-), hipotermi (-), muntah (-), kembung (-), BAB/BAK +/+,

- Memberikan ASI langsung ibu

- infuse dextrose 10% terpasang 8 tetes/mnt

16.00 :

- Mengatur posisi bayi

- Mengganti selimut bayi

18.00 :

- Mengobservasi k/u bayi dan tanda vital : K/U bayi lemah, tangis (+),

merintih(-), sianosis (-), hipotermi (-)

- Infuse terpasang

- Tanda-tanda vital, Respirasi: 40x/mnt, DJ: 144x/mnt, Suhu: 36,6 0C

VII. EVALUASI

Tanggal 26 N0vember 2008 pukul 18.00 wita

- K/U lemah, tangis (+), merintih(-), cyanosis (-), hipotermi (-), muntah (-),

kembung (-), BAB/BAK +/+

- ASI langsung ibu

- Infuse dextrose 10% terpasang 8 tetes/mnt

- Tanda-tanda vital= Respirasi: 40 x/mnt,DJ: 144 x/mnt, Suhu: 36,6 0C

10