Bagian Ilmu Kesehatan AnakTutorial Klinik Perinatologi

Fakultas Kedokteran

Universitas Mulawarman

Neonatus kurang bulan (KB) kecil masa kehamilan (KMK)

Disusun oleh:

Andi Amalia Nefyanti (0910015033)

Pembimbing:

dr. Hendra, Sp. A

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI DOKTER

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS MULAWARMAN

SAMARINDA

2015

BAB I

Tutorial Kasus

Identitas pasien

Nama : By. Ny. S

Jenis kelamin : Perempuan

Umur: 1 hari

Alamat: Jl. Jelawat, Tenggarong

Anak ke: 1

MRS: 8 februari 2015

Identitas Orang Tua

Nama Ayah: Tn. AF

Umur: 21 tahun

Alamat: Jl. Jelawat, Tenggarong

Pekerjaan: Swasta

Pendidikan Terakhir: SMA

Ayah perkawinan ke: 1

Riwayat kesehatan: Tidak ada penyakit yang menyertai

Nama Ibu: Ny. S

Umur: 18 tahun

Alamat: Jl. Jelawat, Tenggarong

Pekerjaan: IRT

Pendidikan Terakhir: SD

Ibu perkawinan ke: 1

Riwayat kesehatan: Tidak ada penyakit yang menyertai

Anamnesis

Anamnesis dilakukan secara alloanamnesa pada tanggal 13 April 2015 dengan ibu kandung pasien pukul 12.00

Keluhan Utama :

Bayi perempuan lahir pada tanggal 12 april 2015 pukul 18.33 dengan sectio caesarea atas indikasi ibu infark miokardium berat dengan kondisi usia kehamilan 34-36 minggu.

Riwayat kehamilan ibu :

Ibu pasien sering memeriksakan kehamilannya di bidan sebulan sekali, dan dua kali melakukan pemeriksaan ultrasonografi (USG) di spesialis kandungan. Dokter kandungan mengatakan hasil USGnya normal. Selama hamil Ibu pasien sering mengalami sesak nafas dan tangannya sering terlihat berwarna biru. Pada usia kehamilan 3 bulan ibu pasien mengalami kecelakaan motor saat dibonceng dengan suaminya hingga terjatuh dari motor, namun ibu pasien mengaku tidak terluka sehingga tidak membawa dirinya ke dokter. Pada usia kehamilan 6 bulan ibu pasien terjatuh dari motor untuk kedua kalinya saat dibonceng oleh temannya dan pingsan setelah terjatuh, sehingga ibu pasien dibawa ke rumah sakit di tenggarong. Dari rumah sakit tenggarong pasien dirujuk ke RSUD AWS. Saat di RSUD AWS ibu pasien di rawat inap lalu dilakukan pemeriksaan ekokardiografi dan didapatkan bahwa ibu pasien menderita infark miokard. Setelah beberapa hari dirawat inap pasien diperbolehkan untuk pulang dan diberikan obat furosemide tablet 1x di pagi hari. Setelah 4 hari berada dirumah, Ibu pasien mengalami sesak yang hebat sehingga di bawa ke RSUD AWS dan dirawat di ICU selama 2 minggu lalu dipindahkan kembali ke ruang mawar dan setelah itu pasien dapat pulang kerumah.

Riwayat persalinan Sekarang :

Bayi lahir pada tanggal 12 April 2015 pukul 18.33 dengan sectio caesarea pada usia kehamilan ibu 34-36 minggu, jenis kelamin perempuan. Ibu pasien merasa sakit perut dan mengalami pendarahan, ibu pasien dibawa ke RSUD AWS. Pada saat dilahirkan apgar score pada saat menit pertama totalnya 8 dan pada menit ke lima totalnya 10, ketuban pecah dini, tidak ada tanda-tanda adanya mekonium dan tidak ada kecacatan pada fisik bayi dan tanda-tanda trauma persalinan, dan terdapat anus.

Riwayat Penyakit Keluarga :

Tidak ada anggota keluarga lain yang mengalami kejadian kelahiran seperti yang dialami ibu pasien

Apgar Score

1 menit

5 menit

Detak jantung

2

2

Pernafasan

2

2

Warna kulit

2

2

Reaksi penghisapan

0

2

Tonus otot

2

2

Jumlah score

8

10

Resume persalinan :

Usia kehamilan : 34-36 minggu

Letak bayi : Persentasi kepala

Ketuban pecah : ketuban pecah dini

Warna air ketuban : jernih

Jenis pesalinan: sectio caesarea

Identitas pemeriksaan bayi:

Berat badan lahir : 1900 gram

Panjang badan lahir : 44 cm

Lingkar kepala: 30 cm

Lingkar dada: 28 cm

Panjang lengan: 13 cm

Jarak kepala symphysis: 26 cm

Symphysis kaki: 18 cm

Anus: (+)

Cacat: (-)

Pemeriksaan dilakukan tanggal 13 April 2015

( TOTAL 16 ) ( TOTAL 13 )

(Kesimpulan klasifikasi bayi menurut Lubchenco :Neonatus kurang bulan (KB) kecil masa kehamilan (KMK))

IMUNISASI

Imunisasi

Usia saat imunisasi

I

II

III

IV

Booster I

Booster II

BCG

-

////////

///////

///////

///////

///////

Polio

-

-

-

-

-

-

Campak

-

-

///////

///////

///////

///////

DPT

-

-

-

///////

-

-

Hepatitis B

-

-

-

///////

-

-

PEMERIKSAAN FISIK

Dilakukan pada tanggal 13 April 2015

Kesan umum : Bergerak aktif (+), menangis kuat

Tanda Vital

Frekuensi nadi: 126 x/menit, isi cukup, reguler

Frekuensi napas: 45 x/menit

Temperatur: 36,2o C per axila

Antropometri

Berat badan : 1900 gram

Panjang Badan: 44 cm

1. Kulit

Kemerahan pada seluruh tubuh dan ekstremitas

Terlihat vena-vena pada tubuh

Tidak sianosis

2. Kepala

Ubun ubun teraba dan tidak cekung

Tidak ada tanda trauma kelahiran

Tidak ada kelainan kongenital

3. Wajah

Simetris

Tidak ada kelainan wajah yang khas

Tidak ada kelainan wajah akibat trauma lahir

4. Mata

Anemis (-/-)

Ikterik (-/-)

Jumlahnya 2 sepasang

Kornea tidak keruh

Tidak didapatkan trauma

5. Telinga

Sekret (-)

Jumlahnya 2

Bentuk sempurna

6. Hidung

Tidak terdapat sekcret

Tidak ada pernafasan cuping hidung

7. Mulut

Sianosis (-)

Bibir simetris

Langit langit utuh

8. Leher

Trakea teraba ditengah

Tidak ada pembesaran KGB

9. Dada

Pergerakan dinding dada bersama dinding perut saat bernafas

Retraksi (-)

10. Payudara

Tampak areola berbintil kecil

Tidak ada tanda peradangan

11. Paru

Rhonki (-/-)

Wheezing (-/-)

Fekuensi nafas 45x/menit

12. Kardiovaskular

Frekuensi denyut jantung 126x/menit

13. Abdomen

Dinding perut lebih datar, tidak kembung

14. Genitalia eksterna

Labia mayora besar

Tidak terdapat trauma

15. Anus

Terdapat anus

16. Ekstremitas

Akral hangat

Gerakan ekstremitas aktif

Diagnosis Kerja: Neonatus kurang bulan (KB) kecil masa kehamilan (KMK)

Penatalaksanaan

Inkubator

Inj. Neo-K 1 mg im

Amox puyer 3x50 mg

Asi

Prognosis : Dubia ad Bonam

BAB II

PEMBAHASAN

Anamnesis

Teori

Kasus

Bayi berat lahir rendah (BBLR) adalah bayi dengan berat lahir kurang dari 2500 gram tanpa memandang usia gestasi.

BBLR dapat terjadi pada bayi kurang bulan (