Kasus BBLR
Transcript of Kasus BBLR
ASUHAN KEBIDANAN PADA BAYI NY ‘D’DENGAN BBLR
DI RUANG NICU RSUD PROPINSI NTBTANGGAL 25-26 NOVEMBER 2008
Tanggal 25 November 2008 pukul 07.00 wita
I. PENGUMPULAN DATA
A. Data Subyektif
1. Identitas
Nama bayi : Bayi “D”
Umur : 2 hari
Lahir : 23 November 2008 pukul 11.00 WITA
Anak ke : I (pertama)
JK : Perempuan
Nama ibu : Ny “D” Nama ayah : Tn “B”
Umur : 22 tahun Umur : 25 tahun
Agama : Islam Agama : Islam
Suku : Sasak Suku : Sasak
Pendidikan : SMA Pendidikan : SMA
Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Swasta
Alamat : Lendang Lekong
MR : 91 18 55
2. Hari/tanggal masuk Rumah Sakit Ruang NICU : Minggu, 23 November 2008
pukul 13.00 Wita
3. Alasan masuk ruang NICU : bayi lahir spontan di bidan Fety tanggal
23/11/2008 pukul 11.00 WITA, A-S: 6-8, BB: 2000gr, bayi sempat apnue
setelah diberi minum ASI langsung dari ibu , oleh bidan diberi O2 saja
4. Hari/tanggal pengkajian : selasa, 25 November 2008, jam 07.00 WITA.
5. Keluhan utama saat dikaji
K/U bayi lemah, tangis (+), sianosis (-), hipotermi (-).
6. Riwayat kehamilan dan kelahiran :
a. Prenatal
1
- Ibu mengatakan hamil pertama dengan usia kehamilan 8 bulan
HPHT: 10-04-2008.
- Ibu mengatakan sering memeriksakan kehamilannya di PKM 6
kali, dan pernah mendapatkan imunisasi TT 2 kali.
- Ibu mengatakan tidak memiliki riwayat penyakit dan tidak ada
masalah selama kehamilan.
b. Natal
- Bayi lahir spontan, tunggal, letak kepala, ditolong oleh bidan di
BPS bidan Fety tanggal 23 November 2008 pukul 11.00 WITA.
c. Postnatal
- K/U bayi lemah, tangis (+), sianosis (-), hipotermi (-), BB: 2000 gr,
PB: 45 cm, LILA: 9 cm, LIKA: 30, jenis kelamin: perempuan, A-S:
6-9
7. Riwayat Psikososial
- Kontak dini : ibu dan ayah langsung kontak dini dengan
bayinya setelah bayi lahir
- Pemberian ASI : sudah diberikan ASI
- Kontak mata : langsung dilakukan saat lahir
- Respon orangtua :Ibu, ayah, dan keluarga merasa bahagia dengan
kelahiran bayi namun cemas dengan kondisi bayinya.
B. Data objektif
1. Keadaan umum
- K/U bayi lemah, tangis (+), sianosis (-), nafas berat (-), retraksi (-),
hipotermi (-), jenis kelamin: perempuan
o BB : 2000 gr
o PB : 45 cm
o LILA : 9 cm
o LIKA : 30 cm
- TTV :
o Suhu : 37,1 0C
o Respirasi : 38 x/mnt
o DJ : 120x/mnt
2
2. Pemeriksaan fisik
- Kepala : Tidak teraba molase, tidak terdapat kaput, tidak ada edema,
tidak ada trauma lahir, UUB berbentuk berlian, UUK berbentuk
segitiga, dan sedikit cekung, tidak ada pembengkakan atau benjolan.
- Telinga : Lunak, daya pegas bagus, tidak ada pengeluaran secret, tidak
ada kelainan, puncak daun telinga di atas garis hayal yang ditarik dari
quantus mata bagian luar.
- Hidung,mata dan mulut : Hidung simetris, tidak ada pengeluaran secret
atau cairan, neonatus bernapas melalui hidung, bibir tidak cyanosis,
tidak ada pengeluaran saliva yang berlebihan, tidak ada sumbing,
reflex hisap masih lemah.
- Leher : tidak ada pembengkakan, pergerakan lemas
- Dada : simetris, putting susu menonjol, tidak terdapat pengeluaran
secret atau carain, respirasi 38 x/mnt, ada retraksi dinding dada, bunyi
jantung normal.
- Bahu, lengan dan tangan : gerakan normal, jumlah jari lengkap, sistem
syaraf reflex morro (+)
- Perut : lebih menonjol atau cembung daripada dada, perut tidak
kembung, tali pusat belum kering, tidak ada tanda-tanda infeksi pada
tali pusat, tidak ada benjolan,
- Genitalia : jenis kelamin perempuan, labia minora tertutup oleh labia
mayora, lubang vagina terpisah dengan lubang uretra.
- Tungkai dan kaki : simetris, pergerakan lemah, jumlah jari lengkap.
- Punggung dan anus : tidak ada benjolan atau cekungan pada punggung,
terdapat lubang anus.
- Kulit : kemerahan, tidak terdapat tanda lahir, tidak ada lanugo, verniks
tidak ada, terdapat milia pada hidung, tidak ada bercak mongol pada
bokong.
II. INTERPRESTASI DATA DASAR
1. Diagnosa
Bayi kurang bulan kecil masa kehamilan hari kedua dengan Berat Badan Lahir
Rendah
Dasar
3
- Usia kehamilan 32-33 minggu
- K/U bayi lemah, tangis (+), sianosis (-), nafas berat (-), retraksi (-),
hipotermi (-), jenis kelamin: perempuan
o BB : 2000 gr
o PB : 45 cm
o LILA : 9 cm
o LIKA : 30 cm
- TTV :
o Suhu : 37,1 0C
o Respirasi : 38 x/mnt
o DJ : 120x/mnt
2. Masalah :
- Berat badan bayi kurang dari 2500 gr
3. Kebutuhan :
- Berikan kehangatan pada bayi
- Berikan nutrisi sesuai dengan kebutuhan bayi
III. IDENTIFIKASI DIAGNOSA/MASALAH POTENSIAL
Potensial infeksi
Potensial gangguan pemenuhan nutrisi
Potensi hipotermi berat
Potensi hipoglikemi
IV. TINDAKAN SEGERA
Tidak ada
V. RENCANA TINDAKAN
- Observasi k/u bayi
- Observasi tanda-tanda vital
- Observasi infuse dan O2
- Timbang dan seka bayi
4
- Jaga kehangatan tubuh bayi dengan cara membungkus bayi dengan selimut
yang hangat dan kering dibawah radian warmer dan tetap mengganti selimut
bayi jika basah
- Pemenuhan nutrisi dan cairan dengan menggunakan sonde
- Perawatan tali pusat
- Pengaturan posisi
- Tarik residu
VI. PELAKSANAAN
Tanggal : 25 November 2008
Tempat : Ruang NICU RSU Mataram
07.00 :
- Observasi k/u bayi
- Menyeka dan menimbang bayi, serta melakukan perawatn tali pusat
- Mengatur posisi bayi
- Menghangatkan bayi dengan cara membungkus bayi dengan selimut
yang hangat dan kering dibawah radian warmer dan mengganti selimut
bayi jika basah.
09.00 :
- Menarik residu 3cc
- Memberikan pemenuhan nutrisi dan cairan melalui sonde dengan
memberikan ASI 1cc
- Mengatur posisi bayi
- Visite dokter
11.00 :
- Mengatur posisi bayi
- Mengobservasi infuse dan O2
- Beri injeksi Ampicillin 100 gr
- Mengganti selimut bayi
12.00 :
- Mengobservasi k/u bayi dan tanda-tanda vital :
- k/u bayi lemah, tangis (+), sianosis (-),hipotermi (-), BAB/BAK:+/+,O2
dan infuse terpasang.
- Tanda-tanda vital: Respirasi: 44 x/mnt,DJ: 136 x/mnt, Suhu: 36,5 0C.
5
- Menarik residu (-)
- Sonde ASI 1 cc
- Mengganti selimut bayi
Sore
k/u lemah (+), tangis (+), cyanosis (-), O2, infuse dan pemberian antibiotic lanjut,
NGT Residu (-), sonde ASI 8 x 1 cc. BAB/BAK +/+
14.00 :
- Mengatur posisi bayi
- Mengobservasi k/u bayi: k/u bayi lemah, tangis (+), sianosis (-),
hipotermi (-), infuse, NGt dan O2 terpasang.
- Mengganti selimut bayi
15.00 :
- Mengobservasi k/u bayi dan tanda-tanda vital :
- k/u bayi lemah, tangis (+) merintih, sianosis (-), nafas perlahan mulai
teratur, retraksi (-), hipotermi (-),BAK:+,O2 terpasang.
- Tanda-tanda vital= Respirasi: 54 x/mnt,DJ: 132 x/mnt, Suhu: 37 0C.
- Memasang NGT
- Mengganti selimut bayi
16.00 :
- Mengobservasi k/u bayi
- Tarik residu (-)
- Mengatur posisi bayi
18.00 :
- Mengobservasi k/u bayi dan tanda-tanda vital: k/u bayi lemah, tangis
(+), cyanosis (-), BAB/BAK:+/+, infuse, NGT, O2 terpasang.
suhu : 37,4°C, R : 48x/menit, DJ : 148x/menit
- Mengganti selimut bayi
Malam
k/u lemah (+), tangis (+), cyanosis (-), masih terpasang O2, minum ASi langsung ke
ibunya, muntah (-), infuse dextrose 10%, BAB/BAK +/+, pemberian antibiotic lanjut
20.00 :
- Mengobservasi k/u bayi
- Mengganti selimut bayi
6
21.00 :
- Beri minum ASI
- Mengobservasi lokasi dan tetesan infuse
23.00 :
- injeksi ampicillin 2 x 100 gr
- Mengganti selimut
01.00 :
- Memberikan minum ASI
- Mengatur posisi bayi
03.00 :
- Memberikan minum ASi
- Mengganti selimut bayi
06.00 :
- Mengobservasi k/u bayi dan tanda-tanda vital: k/u bayi lemah, tangis
(+), cyanosis (-), BAB/BAK:+/+, infuse, O2 terpasang.
suhu : 37,5°C, R : 48x/menit, DJ : 140x/menit
- Memberikan minum ASI
VII. EVALUASI
Tanggal 26 November 2008
Pukul 06.00 Wita
k/u bayi lemah, tangis (+), cyanosis (-),BAK/BAB (+)/(+),O2 dan infuse
dextrose 10% 7 tetes/mnt terpasang.
Tanda-tanda vital: suhu : 37,5 °C, R : 48x/menit, DJ : 140x/menit
Tanggal 26 November 2008 Pukul 07.00 wita
7
I. PENGUMPULAN DATA
A. Data Subyektif
-
B. Data Objektif
- K/U lemah, tangis (+), merintih(-), cyanosis (-), hipotermi (-), muntah (-),
BAB/BAK +/+, ASI langsung ibu
- Tanda-tanda vital:
Suhu : 370C
Respirasi : 66x/mnt
DJ : 124x/mnt
- BB bayi : 2000 gr
II. INTERPRESTASI DATA DASAR
a. Diagnosa
Bayi kurang bulan kecil masa kehamilan hari ketiga dengan Berat Badan Lahir
Rendah
Dasar :
- Usia kehamilan 32-33 minggu
- K/U bayi lemah, tangis (+), sianosis (-), nafas berat (-), retraksi (-),
hipotermi (-), jenis kelamin: perempuan
o BB : 2000 gr
o PB : 45 cm
o LILA : 9 cm
o LIKA : 30 cm
- TTV :
o Suhu : 37,1 0C
o Respirasi : 38 x/mnt
o DJ : 120x/mnt
b. Masalah :
- Berat badan bayi kurang dari 2500 gr
c. Kebutuhan :
- Berikan kehangatan pada bayi
- Berikan nutrisi sesuai dengan kebutuhan bayi
III. IDENTIFIKASI DIAGNOSA/MASALAH POTENSIAL
8
Potensial hipotermi
Potensial gangguan pemenuhan nutrisi
Potensial Infeksi
IV. TINDAKAN SEGERA
Tidak ada
V. RENACANA TINDAKAN
- Observasi k/u bayi
- Observasi tanda-tanda vital
- Observasi infuse
- Berikan antibiotik
- Timbang dan seka bayi
- Jaga kehangatan tubuh bayi dengan cara membungkus bayi dengan selimut
yang hangat dan kering dibawah radian warmer dan tetap mengganti selimut
bayi jika basah
- Pemenuhan nutrisi dan cairan
- Perawatan tali pusat
- Pengaturan posisi
VI. PELAKSANAAN
Tgl 26 November 2008
07.00 :
- Menyeka bayi dengan menggunakan air hangat
- Mengganti selimut bayi yang basah dengan selimut yang kering
- Menimbang BB : 2000 gr
- Melakukan perawatan tali pusat
09.00 :
- Mengganti lokasi infus
- Memberi minum ASI langsung ibu
11.00 :
- Memberikan injeksi Ampicillin 2 x 100 gr
- Memberikan injeksi gentamisin 10 mg
9
12.00 :
- Mengobservasi k/u bayi dan tanda-tanda vital : K/U bayi lemah, tangis
(+), merintih(-), sianosis (-), hipotermi (-),, S: 37,2. R: 46x/mnt, DJ:
144x/mnt
- infuse terpasang
- mengganti selimut bayi
Sore:
K/U lemah, tangis (+), merintih(-), cyanosis (-), hipotermi (-), muntah (-), kembung
(-), BAB/BAK +/+, ASI langsung ibu, infuse dextrose 10% terpasang 8 tetes/mnt
14.00 :
- Mengobservasi k/u bayi : K/U lemah, tangis (+), merintih(-), cyanosis
(-), hipotermi (-), muntah (-), kembung (-), BAB/BAK +/+,
- Memberikan ASI langsung ibu
- infuse dextrose 10% terpasang 8 tetes/mnt
16.00 :
- Mengatur posisi bayi
- Mengganti selimut bayi
18.00 :
- Mengobservasi k/u bayi dan tanda vital : K/U bayi lemah, tangis (+),
merintih(-), sianosis (-), hipotermi (-)
- Infuse terpasang
- Tanda-tanda vital, Respirasi: 40x/mnt, DJ: 144x/mnt, Suhu: 36,6 0C
VII. EVALUASI
Tanggal 26 N0vember 2008 pukul 18.00 wita
- K/U lemah, tangis (+), merintih(-), cyanosis (-), hipotermi (-), muntah (-),
kembung (-), BAB/BAK +/+
- ASI langsung ibu
- Infuse dextrose 10% terpasang 8 tetes/mnt
- Tanda-tanda vital= Respirasi: 40 x/mnt,DJ: 144 x/mnt, Suhu: 36,6 0C
10