Post on 22-Jan-2016
description
BAGIAN KARDIOLOGI
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUSLIM INDONESIA 17 MARET 2015
JURNAL READINGJURNAL
PANDUAN PENANGANAN PADA PASIEN DENGAN NON ST-ELEVASI ACUTE CORONARY SYNDROME MENURUT
AHA/ACC 2014
DISUSUN OLEH:
INDRA GUNAWAN 1102060127NURUL ALMIATI 1102080060EVI ANDRIANI LESTARI 1102080004SUSDIAMAN 1102110127AINIL MAKSURA 1102110132A.INDIRA KESUMA PUTRI 1102110137MOH.RIZKI LAMATENGGO 1102110149ANDI RIZKI TENRI AYU 1102110150
PEMBIMBING:dr. Wisudawan
DIBAWAKAN DALAM RANGKA TUGAS KEPANITERAAN KLINIK
BAGIAN KARDIOLOGI
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUSLIM INDONESIA
2015
1
Panduan Penanganan Pada Pasien Dengan Sindrom Koroner Akut Non–ST-Elevation
Menurut 2014 AHA/ACC
Pendahuluan
American College of Cardiology (ACC) dan American Heart Association
(AHA) berkomitmen untuk pencegahan dan manajemen penyakit kardiovaskuler
melalui pendidikan profesional dan penelitian untuk dokter, penyedia layanan, dan
pasien.
Sejak tahun 1980, ACC dan AHA telah berbagi tanggung jawab untuk
menerjemahkan bukti ilmiah dalam clinical practice guidelines (CPGs) dengan
rekomendasi untuk standarisasi dan meningkatkan kesehatan jantung. CPGs ini,
berdasarkan sistematis metode untuk mengevaluasi dan mengklasifikasikan bukti,
memberikan landasan perawatan kardiovaskular yang berkualitas.
Dalam menanggapi laporan yang diterbitkan oleh the Institute of Medicine1,2
dan mandat ACC / AHA untuk mengevaluasi pengetahuan baru dan
mempertahankan relevansi pada titik perawatan, ACC/AHA Task Force dalam
Practice Guidelines (Task Force) mulai memodifikasi metodologinya. Upaya
modernisasi ini diterbitkan pada tahun 2012 oleh Methodology Summit Report3
dan 2014 oleh perspective article.4 Yang terakhir menceritakan sejarah kolaborasi,
perubahan dari waktu ke waktu, kebijakan saat ini, dan inisiatif yang direncanakan
untuk memenuhi kebutuhan lingkungan perawatan kesehatan yang berkembang.
Rekomendasi nilai secara proporsional untuk pemanfaatan sumber daya akan
dimasukkan sebagai Data efektivitas komparatif berkualitas tinggi menjadi
tersedia.5 Hubungan antara CPGs dan standar data, penggunaan kriteria yang
tepat, dan ukuran kinerja dibahas di tempat lain.4
Intended Use (Tujuan penggunaan) - CPGs memberikan rekomendasi yang
berlaku untuk pasien dengan atau berisiko terkena penyakit kardiovaskular.
Fokusnya adalah pada praktek medis di Amerika Serikat, tetapi CPGs
dikembangkan dalam kerja sama dengan organisasi lain sehingga mungkin
2
memiliki target yang lebih luas. Meskipun CPGs dapat digunakan untuk
menginformasikan peraturan atau keputusan pembayar, tujuannya adalah untuk
meningkatkan kualitas pelayanan dan disejajarkan dengan kepentingan terbaik
pasien.
Evidence Review (Referensi)- anggota Guideline writing committee (GWC)
dibebankan dengan meninjau literatur; menimbang kekuatan dan kualitas bukti
untuk atau terhadap tes tertentu, perawatan, atau prosedur; dan memperkirakan
hasil kesehatan yang diharapkan berdasarkan data yang ada. Dalam menganalisis
data dan mengembangkan CPGs, GWC menggunakan metodologi berbasis bukti
yang dikembangkan oleh Task Force.6Sebuah komponen kunci dari metodologi
ACC / AHA CPG adalah mengembangkan rekomendasi-rekomendasi berdasarkan
semua bukti yang tersedia. Pencarian literatur fokus pada Randomized Controlled
Trials (RCTs) dan juga termasuk pendaftar, studi banding dan deskriptif
nonrandomized, seri kasus, studi kohort, tinjauan sistematis, dan pendapat ahli.
Referensi yang dipilih, dikutip dalam CPG. Untuk memastikan bahwa CPGs tetap
saat ini, data baru ditinjau dua kali setahun oleh GWCs dan The Task Force untuk
menentukan apakah rekomendasi harus diperbarui atau dimodifikasi. Secara
umum, siklus target 5 tahun direncanakan untuk revisi penuh.1
Guideline-Directed Medical Therapy (Pedoman Terapi Medis) - mengakui
kemajuan dalam terapi medis di seluruh spektrum penyakit kardiovaskular, The
Task Force menunjuk istilah "Guideline-Directed Medical Therapy" (GDMT)
untuk mewakili rekomendasi terapi medis seperti yang didefinisikan terutama
oleh tindakan Class I, umumnya kombinasi modifikasi gaya hidup, obat-obatan
dan perangkat berbasis terapi. Seiring kemajuan Ilmu Kedokteran, GDMT
berkembang, dan karenanya GDMT lebih disukai untuk "terapi medis yang
optimal". Untuk GDMT dan semua rejimen pengobatan yang dianjurkan lainnya,
pembaca harus mengkonfirmasi dosis dengan bahan insert produk dan hati-hati
mengevaluasi kontraindikasi dan kemungkinan interaksi obat. Rekomendasi
dibatasi untuk perawatan, obat-obatan, dan perangkat yang disetujui untuk
penggunaan klinis di Amerika Serikat.
Class of Recommendation and Level of Evidence (Kelas rekomendasi dan
3
tingkat bukti)- Setelah rekomendasi tertulis, the Class of Recommendation
(COR, yaitu kekuatan GWC dalam perekomendasian, menilai ukuran dan
memastikan manfaat sebanding dengan resiko) ditugaskan oleh GWC. Bersamaan
dengan itu, Tingkat Bukti (LOE) menilai bukti ilmiah yang mendukung efek
intervensi atas dasar pada jenis, kualitas, kuantitas, dan konsistensi data dari uji
klinis dan laporan lainnya (Tabel1).4Kecuali dinyatakan lain, rekomendasi
disajikan oleh COR dan kemudian LOE. Dimana data pembanding yang ada,
strategi yang disukai diutamakan. Ketika lebih dari 1 obat, strategi, atau terapi
yang ada dalam COR dan LOE sama dan tidak ada data pembanding, maka
pilihan tercantum menurut abjad.
Relationships With Industry (RWI) and Other Entities (Hubungan
dengan industri dan entitas lain)- ACC dan AHA eksklusif mensponsori karya
GWCs tanpa dukungan komersial, dan anggota sukarelawan menyediakan waktu
mereka untuk kegiatan ini. The Task Force membuat setiap usaha untuk
menghindari aktual, potensial, atau dianggap konflik kepentingan yang mungkin
timbul melalui hubungan dengan industri atau badan lain (RWI). Semua anggota
GWC dan pengulas yang diperlukan untuk sepenuhnya mengungkapkan
hubungan industri saat ini atau kepentingan pribadi dari 12 bulan sebelum
memulai usaha menulis. Manajemen RWI melibatkan pemilihan GWC seimbang
dan menghendaki keduanya dan mayoritas anggota GWC tidak mempunyai RWI
yang relevan (lihat Lampiran 1 untuk definisi relevansi). Anggota GWC dibatasi
berkaitan dengan tulisan atau voting pada bagian yang RWI mereka terapkan.
Selain itu, transparansi, keterbukaan informasi anggota GWC komprehensif
tersedia sebagai suplemen online. Pengungkapan informasi yang komprehensif
untuk The Task Force tersedia sebagai suplemen anadditional. The Task Force
berusaha untuk menghindari bias dengan memilih ahli dari berbagai macam latar
belakang yang mewakili berbagai daerah geografis, jenis kelamin, suku, ras,
perspektif intelektual / bias, dan lingkup praktek klinis. Organisasi yang dipilih
dan masyarakat profesional dengan kepentingan terkait dan keahlian diundang
untuk berpartisipasi sebagai mitra atau kolaborator.
Individualizing Care in Patients With Associated Conditions and
4
Comorbidities (Perawatan individualistis terhadap pasien dengan kondisi
dan komorbiditas yang ada)- ACC dan AHA mengakui kompleksitas
pengelolaan pasien dengan beberapa kondisi, dibandingkan dengan mengelola
pasien dengan penyakit tunggal, dan tantangan diperparah ketika CPGs untuk
evaluasi atau pengobatan beberapa penyakit hidup bersama yang sumbang atau
berinteraksi.7CPGs berusaha untuk mendefinisikan praktek yang memenuhi
kebutuhan pasien di sebagian besar, tapi tidak semua, keadaan dan tidak
menggantikan penilaian klinis.
Clinical Implementation (Pelaksanaan klinis)- Manajemen sesuai dengan
rekomendasi CPG hanya efektif bila diikuti; Oleh karena itu, untuk meningkatkan
komitmen mereka terhadap pengobatan dan kepatuhan dengan penyesuaian gaya
hidup, dokter harus merlibat pasien untuk berpartisipasi dalam memilih intervensi
atas dasar nilai-nilai individu pasien dan preferensi, mengambil kondisi terkait
dan komorbiditas menjadi pertimbangan (misalnya, pengambilan keputusan
bersama). Akibatnya, ada situasi di mana penyimpangan dari pedoman ini sesuai.
Rekomendasi di CPG ini adalah kebijakan resmi dari ACC dan AHA sampai
mereka digantikan olehtambahan yang diterbitkan, fokus memperbarui, atau
direvisi teks lengkap CPG.
Jeffrey L. Anderson, MD, FACC, FAHA
Chair, ACC/AHA Task Force on Practice Guidelines
5
1. Pengenalan
1.1 Metodologi dan Evidence Review
Rekomendasi yang tercantum dalam CPG ini, bila memungkinkan, berbasis
bukti. Sebuah tinjauan bukti ekstensif dilakukan sampai Oktober 2012, dan
referensi lain yang dipilih dipublikasikan melalui April 2014 ditinjau oleh GWC.
Sastra termasuk berasal dari penelitian yang melibatkan subyek manusia, yang
diterbitkan dalam bahasa Inggris, dan diindeks dalam MEDLINE (melalui
PubMed), EMBASE, The Cochrane Library, Badan Penelitian Kesehatan dan
Kualitas Laporan, dan lainnya yang dipilih database yang relevan dengan CPG
ini. Data yang relevan termasuk dalam tabel bukti dalam Tambahan Data Online.
Tabel 1.MenerapkanKlasifikasiRekomendasidanTingkatBukti
UKURAN EFEK PENGOBATAN
ESTIMASIKEP
ASTIAN( PRESI
SI) DARIEFEK
PENGOBATAN
CLASS I
Manfaat >>> resiko
Prosedurs/pengobatan HARUS dilakukan/d iberikan
CLASS IIA
Manfaat >> resiko
Studi tambahandengan tujuan yangterfokusdibutuhkan
WAJAR untukmelakukan prosedur/memberikan pengobatan
CLASS IIB
Manfaat ≥ resiko
Studitambahan dengantujuanyang luasyang dibutuhkanDataregistrytambahanakan sangat membantuProsedur/pengobatan DAP AT DIANGGAP
CLASS III
Tdk ada manfaat, atau
CLASS III
Membahayakan
Tes Pengobatan
Cor III: Tidak Tidak
6
Tdk ada berguna terbukti
manfaat
Cor III: Biaya Membaha-
Mem- mahal yakan
Bahaya- pasien
Kan
LEVEL A
Evaluasibeberapapopulasi*
Datadiperolehdari multiple randomized clinical trials ataumeta - analisis
Rekomenda sibahwa proseduratau pengobatanberguna/efektif
Bukti yang cukup dari multiple randomized clinical trials ataumeta - analisis
Rekomendasime ndukungproseduratau pengobatanyang berguna/efektif
B eberapa buktiyang bertentangan dari multiple randomized clinical trials ataumeta - analisis
Rekomendas i ini memilikikegunaan/khasiatyang kurangmapan
Bukti yang bertentanganlebih besar dari multiple randomized clinical trials ataumeta - analisis
Rekome ndasibahwa proseduratau pengobatan tidak berguna/ tidak efektif dan dapat membahayakan
Bukti yang cukup dari multiple randomized clinical
7
trials ataumeta - analisis
LEVEL B
Evaluasipopulasiterbatas*
Datayang diperoleh dari single randomized trial atau non randomized studies
Rekomenda sibahwa proseduratau pengobatanberguna/efektif
Bukti dari single randomized trial atau non randomized studies
Rekomendasime ndukungproseduratau pengobatanyang berguna/efektif
Beberapa bukti yang bertentangan dari single randomized trial atau non randomized studies
Rekomendas i ini memilikikegunaan/khasiatyang kurangmapan
Bukti yang bertentanganlebih besar dari single randomized trial atau non randomized studies
Rekome ndasibahwa proseduratau pengobatan tidak berguna/ tidak efektif dan dapat membahayakan
Bukti dari single randomized trial atau non randomized studies
LEVEL C
Evaluasipopulasi sangat terbatas*
Hanya pendapatkonsensus para ahli , studi kasus , ataustandar
Rekomenda sibahwa proseduratau pengobatanberguna/efektif
Hanya pendapatpara ahli , studi kasus , ataustandar
Rekomendasime ndukungproseduratau pengobatanyang berguna/efektif
Hanya pendapatpara ahli , studi kasus , ataustandar perawatan yang berbeda
Rekomendas i ini memilikikegunaan/khasiatyang kurangmapan
Hanya pendapatpara ahli , studi kasus , ataustandar
Rekome ndasibahwa proseduratau pengobatan tidak berguna/ tidak efektif dan dapat
8
perawatan perawatan perawatan yang berbeda
membahayakan
Hanya pendapatpara ahli , studi kasus , ataustandar perawatan
Estimasi Harus Wajar Mungkindianggap Class III:Class III:
Disarankan frase- Dianjurkan Bisa jadi Mungkin wajarTidak ada Membaha-
frase untuk Diindikasikan berguna/efektif/ Efektifitas manfaatyakan
menulis Berguna/efektif/ menguntungkan tidak diketahui/ Tdk Dianjurkan Potensirekomendasi menguntungkanKemungkinan tidak jelas/ Tidak harus
bahayanyadianjurkan atau tidak pasti/
dilakukan/ menyebabkandiindikasikan atautidakmatang dikelola
bahaya yangTidak berguna/
berkaitan dgnfraseefektifitas Treatment A Treatment Amungkin
Tidak efektif peningkatankomparatif † diindikasikan diindikasikan
morbiditas/dalam preferensi dalam preferensimortalitaske penanganan B ke penanganan BTidak harusTreatment A harus Treatment A wajardilakukanlebih dipilih dari lebih dipilih dari
9
treatment B treatment B
Rekomendasi dengan TingkatBuktiBatauCtidak berartibahwa rekomendasilemah. Banyak pertanyaanklinis yang pentingdibahas dalampedomanpraktek klinistidakmeminjamkan diri untukuji klinis. Meskipun percobaanacaktidak tersedia, mungkin adakonsensusklinissangat jelasbahwa tesatau terapitertentubergunaatau efektif.
* Datayang tersedia dariuji klinisataupendaftartentang kegunaan/khasiatpada sub-populasiyang berbeda, seperti jenis kelamin, usia, riwayat diabetesmellitus, riwayatinfarkmiokardsebelumnya, riwayatgagal jantung, dan penggunaanaspirinsebelumnya.
†Untukrekomendasiefektivitaskomparatif(Kelas I danIIa; TingkatBuktiAdanBsaja), penelitian yangmendukung penggunaankata kerjapembandingharus melibatkanperbandingan langsungdariperawatanatau strategisedang dievaluasi.
Kata kunci pencarian termasuk tetapi tidak terbatas pada hal berikut: sindrom
koroner akut, terapi antikoagulan, antihipertensi, terapi anti-iskemik, terapi
antiplatelet, terapi antitrombotik, beta blocker, biomarker, calcium channel
blockers, rehabilitasi jantung, manajemen konservatif, diabetes mellitus,
glikoprotein IIb / IIIa inhibitor, gagal jantung, strategi invasif, modifikasi gaya
hidup, infark miokard, nitrat, non-ST-elevasi, inhibitor reseptor P2Y12, intervensi
koroner perkutan, inhibitor renin-angiotensin-aldosteron, pencegahan sekunder,
berhenti merokok, statin, stent, Thienopyridines, troponin, angina tidak stabil, dan
manajemen berat badan. Selain itu, GWC mengulas dokumen yang terkait dengan
non-ST-elevasi sindrom koroner akut (NSTE-ACS) yang sebelumnya diterbitkan
oleh ACC dan AHA. Referensi yang dipilih dan diterbitkan dalam dokumen ini
mewakili dan tidak semua-inklusif.
1.2 Organisasi GWC
GWC terdiri dari dokter, ahli jantung, internis, intervensionis, ahli bedah,
spesialis pengobatan darurat, praktisi keluarga, dan geriatrician. The GWC terdiri
dari perwakilan ACC dan AHA, American Academy of Family Physicians,
American College of Emergency Physicians, American College of Physicians,
10
Society for Cardiovascular Angiography and Interventions (SCAI), dan Society of
Thoracic Surgeons (STS).
1.3 Dokumen Review dan Persetujuan
Dokumen ini telah diperiksa oleh 2 pengulas resmi masing-masing
dinominasikan oleh ACC dan AHA; 1 resensi masing-masing dari American
Academy of Family Physicians, American College of Emergency Physicians,
AKSI, dan STS; dan 37 pengulas konten individu (termasuk anggota the
American Association of Clinical Chemistry, ACC Heart Failure and Transplant
Section Leadership Council, ACC Cardiovascular Imaging Section Leadership
Council, ACC Interventional Section Leadership Council, ACC Prevention of
Cardiovascular Disease Committee, ACC Surgeons’ Council, Association of
International Governors, and Department of Health and Human Services).
Informasi pengulas RWI didistribusikan ke GWC dan diterbitkan dalam dokumen
ini (Lampiran 2). Dokumen ini telah disetujui untuk diterbitkan oleh badan yang
mengatur dari ACC dan AHA dan didukung oleh Asosiasi Amerika untuk Kimia
Klinik, AKSI, dan STS.
1.4 Lingkup CPG
NSTE-ACS CPG 2014 merupakan revisi penuh ACCF / AHA CPG
2007untuk pengelolaan pasien dengan angina tidak stabil (UA) dan non-ST-
elevasi infark miokard (NSTEMI) dan diupdate 2012.8 Judul baru, "Non-ST-
Elevation sindrom jantung koroner akut," menekankan kontinum antara UA dan
NSTEMI. Pada presentasi, pasien dengan UAdan NSTEMI dapat dibedakan dan
karena itu dianggap bersama-sama dalam CPG ini.Di Amerika Serikat, NSTE-
ACS mempengaruhi >625.000 pasien setiap tahunnya (perkiraan termasuk
diagnosa debit sekunder), atau hampir tiga perempat dari semua pasien dengan
sindrom koroner akut (ACS).9 Dalam memilih pendekatan awal untuk peduli,
"strategi iskemia-terkontrol" telah menggantikan deskripsi sebelumnya,
"manajemen konservatif awal," untuk lebih jelas menyampaikan alasan fisiologis
dari pendekatan ini.
Tugas GWC 2014 adalah mendirikan CPG kontemporer untuk pengelolaan
yang optimal pasien dengan NSTE-ACS. Hal itu menggabungkan
11
penetapankeduanya dan bukti baru dari uji klinis yang diterbitkan, serta informasi
dari ilmu dasar dan referensi yang komprehensi. Rekomendasi ini dikembangkan
untuk memandu dokter dalam meningkatkan hasil bagi pasien dengan NSTE-
ACS. Tabel 2 berisi daftar dokumen yang dianggap berkaitan dengan upaya ini
dan dimaksudkan untuk digunakan sebagai sumber daya, sehingga
menghindarkan kebutuhan untuk mengulang rekomendasi CPG yang masih
ada.GWC dinyatakan sebagai bagian-bagian diskusi untuk menyertakan
penjelasan informasi penting terkait dengan rekomendasi. Berbeda dengan buku
teks presentasi deklaratoir, penjelasan yang dilengkapi dengan meja bukti. The
GWC juga memberikan ringkasan singkat dari rekomendasi yang relevan dan
referensi yang berkaitan dengan pencegahan sekunder daripada pengulangan yang
rinci. Secara keseluruhan, tujuannya adalah untuk menyediakan dokter secara
ringkas, berbasis bukti rekomendasi kontemporer dan dokumen pendukung untuk
mendorong aplikasi mereka.
2. Tinjauan Dari ACS
2.1 Definisi Istilah
ACS telah berkembang sebagai istilah operasional yang berguna yang
mengacu pada spektrum kondisi yang kompatibel dengan iskemia miokard akut
dan / atau infark yang biasanya disebabkan oleh penurunan mendadak dalam
aliran darah koroner (Gambar 1).Sebuah titik cabang utama adalah ST-segmen
elevasi (ST-elevasi) atau blok bundle branch kiri akut di
elektrokardiogram(EKG), yang merupakan indikasi untuk segera angiografi
koroner untuk menentukan apakah ada indikasi untuk terapi reperfusi untuk
memastikan adanya penyumbatan di arteri koroner. CPGs terpisah telah
dikembangkan untuk ST-elevasi infark miokard (STEMI).17 Tidak adanya ST-
elevasi persisten adalah sugestif dari NSTE-ACS (kecuali pada pasien dengan
infark miokard [MI]posterior, Bagian 3.3.2.4, 4.3.2 dan7.2.2). NSTE-ACS dapat
dibagi lagi berdasarkan biomarker jantung nekrosis (misalnya, troponin jantung,
Bagian 3.2.4 dan 3.4). Jika biomarker jantung yang meningkat dan konteks klinis
sesuai, pasien dianggap memiliki NSTEMI34; jika tidak, pasien dianggap memiliki
12
UA. ST depresi, ST-elevasitransient, dan / atau inversi gelombang T prominent
mungkin ada tetapi tidak diperlukan untuk diagnosis NSTEMI. Kelainan pada
EKG dan troponin meningkat pada isolasi tidak cukup untuk membuat diagnosis
ACS tetapi harus ditafsirkan dalam konteks klinis yang sesuai. Dengan demikian,
UA dan NSTEMI adalah kondisi erat terkait yang patogenesis dan presentasi
klinis yang serupa tetapi bervariasi dalam tingkat keparahan. Kondisi berbeda
terutama oleh apakah iskemia cukup parah untuk menyebabkan kerusakan
miokard yang menyebabkan jumlah biomarker kerusakan miokardterdeteksi.
Istilah "possible ACS" sering ditetapkan selama evaluasi awal jikaEKG tidak
menunjukkan hasil dan data troponin belum tersedia. UA dapat hadir tanpa data
objektif cedera miokard iskemik (EKG normal dan troponin normal), dalam hal
diagnosis awal tergantung semata-mata pada riwayat klinis pasien dan interpretasi
klinisi danpenghakiman. Namun, dengan meningkatnya sensitivitas tes troponin,
biomarkernegatif ACS (yaitu, UA) adalah menjadi sangatjarang.39 Patogenesis
ACS dipertimbangkan dalam "Third Universal Definition of Myocardial
Infarction"21 Pernyataan ini menjelaskan bahwa MI disebabkan oleh proses arteri
koroner primer seperti ruptur plak spontan sebagai MI tipe 1 dan salah satu yang
terkait dengan berkurangnya suplai oksigen miokard dan/ atau peningkatan
kebutuhan oksigen miokard (dengan tidak adanya proses arteri koroner secara
langsung) sebagai jenis MI 2 (Lampiran 4, Tabel A dan Bagian 3.4 untuk diskusi
tambahan pada diagnosis MI).
2.2 Epidemiologi dan Patogenesis
2.2.1 Epidemiologi
Di Amerika Serikat, usia rata-rata pasien ACSadalah 68 tahun (kisaran
interkuartil 56-79), dan rasio laki-wanita sekitar 3:2.40 Beberapa pasien memiliki
riwayat angina stabil, sedangkan pada pasien lain, ACS adalah presentasi awal
penyakit arteri koroner (CAD). Diperkirakan bahwa di Amerika Serikat, setiap
tahun,>780.000 orang akan mengalami ACS. Sekitar 70% dari ini akan memiliki
NSTE-ACS.9 Pasien dengan NSTE-ACS biasanya memiliki lebih banyak
komorbiditas, baik jantung dannoncardiac, dibandingkan pasien dengan STEMI.
Tabel 2. Hubungan CPGs dengan Pernyataan Pernyataan
13
*Teks lengkapSIHDCPGadalah dari2.012,11Pembaruanterfokusditerbitkanpada tahun 2014.10
†Modifikasikecilyangdibuatpada tahun 2013.Untuk penjelasan lengkapdariperubahan, lihat mailto:http://publications.nice.org.uk/unstable-
14
angina-and-nstemi-cg94/changes-after-publicationATS singkatan dari American Association for Thoracic Surgery; ACC,
American College of Cardiology; ADA, American Diabetes Association. on; AHA, American Heart Association; CDC, Centers for Disease Control and Prevention; CPG, clinical practice guideline; ESC, European Society of Cardiology; HRS, Heart Rhythm Society; NHLBI, National Heart, Lung, and Blood Institute; NICE, National Institute for Health and Clinical Excellence; PCNA, Preventive Cardiovascular Nurses Association; SCAI, Society for Cardiovascular Angiography and Interventions; SIHD, stable ischemic heart disease; STS, Society of Thoracic Surgeons; TOS, The Obesity Society; and WHF, World Heart Federation.
2.2.2 Patogenesis
Ciri dari ACS adalah ketidakseimbangan tiba-tiba antara konsumsi oksigen
miokard (MVO2) dan permintaan, yang biasanya merupakan hasil dari obstruksi
arteri koroner. Ketidakseimbangan ini juga dapat disebabkan oleh kondisi lain,
termasuk kebutuhan oksigen miokard yang berlebihan dalam mekanismelesi yang
menghambat aliran darah stabil; insufisiensi koroner akut karena penyebab lain
(misalnya, vasospastic [Prinzmetal] angina [Bagian 7.11], emboli koroner,
arteritis koroner); Penyebab noncoronary yaitu gangguan aliran darah yang
mensuplai oksigen miokard (misalnya, hipotensi, anemia berat, hipertensi,
takikardia, hypertrophic cardiomyopathy, stenosis aorta berat); nonischemic
myocardial injury (misalnya, miokarditis, memar jantung, obat kardiotoksik); dan
penyebab multifaktorial yang tidak saling eksklusif (misalnya, stres [Takotsubo]
cardiomyopathy [Bagian 7.13], emboli paru, gagal jantung berat [HF], sepsis).41
3. Evaluasi dan ManajemenAwal
3.1 Penilaian klinis dan Evaluasi Awal: Rekomendasi
Class I
Pasien yang diduga ACS memiliki risiko yang bertingkat-tingkat berdasarkan
pada kemungkinan ACS dan hasil yang merugikan untuk memutuskan
kebutuhan untuk rawat inap dan membantu dalam pemilihan pengobatan.42-44
(Level of Evidence: B)
Pasien yang diduga ACS harus dievaluasi dengan cepat untuk mengidentifikasi
mereka dengan keadaan darurat yang mengancam jiwa dibandingkan dengan
15
mereka dengan kondisi yang lebih jinak. Tujuan darievaluasi awal dengan
menjawab 2 pertanyaan:
1. Bagaimana kemungkinan gejala dan tanda-tanda ACS?
2. Apa kemungkinan hasil klinis yang merugikan?
16
Gambar 1 Acute Coronary Syndrome.Setengah bagian atasgambarmemperlihatkanperkembanganpembentukan plakdanonsetdan komplikasiNSTE-ACS, dengan manajemenpada setiap tahap. Bagianyang dicatat dariarterimenggambarkanprosesaterogenesisdari1) arterinormal2) lipidekstraselulerdalamsubintima3) tahapfibrofatty4) ekspresiprokoagulandanmelemahnya the fibrous cap. ACSberkembangdengan5) gangguan the fibrous cap, yang merupakanstimulusuntukthrombogenesis. 6) Reabsorbsitrombusdapatdiikuti olehakumulasikolagendanpertumbuhan selotot polos. Pembentukan trombusdan kemungkinanvasospasmekoronermengurangialiran darahdalamarterikoroneryang terkena danmenyebabkannyeri dadaiskemik. Bagian bawahdarigambarmenggambarkanklinis, patologis, elektrokardiografi, danbiomarkerkorelasi dalamACSdanpendekatanumum untukmanajemen. Penurunanaliranmungkin berhubungan dengantrombusoklusiftotal (bagian bawah, sisi kanan) atautrombusoklusifsubtotal(bawah setengah, sisi kiri). Kebanyakan pasien denganST-elevasi (panah putih tebaldipanel bawah) mengembangkanQwMI, dan beberapa(panah putih tipis) mengembangkanNQMI. Mereka yang tidakST-elevasi baikUAatauNSTEMI(panah merah tebal), perbedaanberdasarkanbiomarkerjantung. Kebanyakan pasien dengan NSTEMI mengembangkan NQMI; beberapa mungkin mengembangkan QwMI. Spektrum presentasi klinis termasuk UA, NSTEMI, dan STEMI disebut sebagai ACS. Ini NSTE-ACS CPG termasuk bagian dari manajemen awal sebelum NSTE-ACS, pada awal NSTE-ACS, dan selama fase sakit. Pencegahan dan rencana
17
pengelolaan jangka panjang sekunder dimulai awal selama fase sakit. Pasien dengan etiologi noncardiak membentuk kelompok terbesar yang datang ke ED dengan nyeri dada (putus-putus panah). *Peningkatan biomarker jantung (misalnya, troponin), Bagian 3.4.
ACS singkatan dariacute coronary syndrome; CPG, clinical practice guideline; Dx, diagnosis; ECG, electrocardiogram; ED, emergency department; Ml, myocardial infarction; NQMI, non-Q-wave myocardial infarction; NSTE-ACS, non-ST-elevation acute coronary syndromes; NSTEMI, non-ST-elevation myocardial infarction; QwMI, Q-wave myocardial infarction; STEMI, ST-elevation myocardial infarction; and UA, unstable angina. Dimodifikasi dengan izin dari Libby et al.38
Skor penilaian risiko dan algoritma prediksi klinis menggunakan riwayat
klinis, pemeriksaan fisik, EKG, dan troponin jantung telah dikembangkan untuk
membantu mengidentifikasi pasien dengan ACS pada peningkatan risiko hasil
yang merugikan. Alat penilaian risiko umum termasuk TIMI (Trombolisis In
Myocardial Infarction) score,42 PURSUIT (Platelet Glycoprotein IIb/IIIa in
Unstable Angina: Receptor Suppression Using Integrilin Therapy) score,43
GRACE (Global Registry of Acute Coronary Events) score,44dan NCDR-
ACTION (National Cardiovascular Data Registry-Acute Coronary Treatment and
Intervention Outcomes Network) (https://www.ncdr.com/webncdr/action/). Alat
penilaian ini telah diterapkan dengan keberhasilan variabel untuk memprediksi
hasil pada pasien yang datang ke Emergency Department (ED) dengan nyeri dada
dibeda-bedakan ("sakit" mencakup tidak hanya rasa sakit, tetapi juga gejala
seperti ketidaknyamanan, tekanan, dan meremas).45- 48 Sanchis score,49
Vancouver,50 HEARTHistory, ECG, Age, Risk Factors, and Troponin) score,51
HEARTS3score,52 dan prediksi Hess53 dikembangkan khusus untuk pasien di ED
dengan nyeri dada. Meskipun tidak ada studi definitif yang menunjukkan
keunggulan skor penilaian risiko atau aturan prediksi klinis selama penilaian
dokter, penentuan tingkat risiko evaluasi awal sangat penting untuk memandu
manajemen pasien, termasuk kebutuhan untuk tes diagnostik tambahan dan
pengobatan. Lihat Bagian 3.2.2 untuk diskusi variabel stratifikasi risiko.
Lihat Online Data Supplement 1 untuk informasi tambahan mengenai
18
penilaian klinis dan evaluasi awal.
3.1.1 ED atau Fasilitas Rawat Jalan Presentasi: Rekomendasi
Class IIa
Pasien yang diduga ACS dan berisiko tinggi seperti nyeri dada terus menerus,
dyspnea yang memberat, sinkop/presinkop, atau palpitasi harus dirujuk segera
ke UGD dan diangkut oleh layanan medis darurat bila tersedia. (Level of
Evidence: C)
Class IIb
Pasien dengan gejala yang lebih ringan dapat dipertimbangkan untuk dirujuk
ke ED, unit nyeri dada, atau fasilitas yang mampu melakukan evaluasi yang
memadai tergantung pada keadaan klinis. (Level of Evidence: C)
Pasien yang diduga ACS dan berisiko tinggi harus dibawa ke UGD dengan
pelayanan medis darurat bila tersedia. Rumah sakit dan fasilitas rawat jalan harus
memberikanarahan yang jelas kepada pasienyang mengendarai kendaraan pribadi
ke daerah triase yang sesuai. Fasilitas rawat jalan harus memiliki kapasitas untuk
EKG dan pengukuran troponin jantung dengan rujukan ED langsung bagi mereka
dianggap memiliki ACS.
3.2 Diagnosis NSTE-ACS
Diagnosis dari NSTE-ACS termasuk:41
a) Penyebab kardiovaskular non-iskemik nyeri dada (misalnya, diseksi
aorta,aneurisma aorta yang meluas, perikarditis, emboli paru)
b) Penyebabnon-kardiovaskuler seperti rasa tidak nyaman di dada, punggung,
atauperut bagian atas meliputi:
Kelainan di pulmonal (misalnya, pneumonia, pleuritis, pneumotoraks)
Kelainan gastrointestinal(misalnya, gastroesophageal reflux,
spasmeesofagus, ulkus peptikum, pankreatitis, penyakit empedu)
Kelainan muskuloskeletal menyebabkan (misalnya, costochondritis,
radiculopathy cervical)
Gangguan psikiatrik
Etiologi lain (misalnya, krisis sel sabit, herpes zoster)
Selain itu, dokter harus membedakan NSTE-ACS dari insufisiensi koroner akut
19
akibat penyebab nonatherosclerotic dan penyebab noncoronary dimana terdapat
gangguan aliran darah yang mensuplai oksigen miokard 41 (Bagian 2.2.2).
3.2.1 Riwayat
NSTE-ACS paling sering muncul sebagai tekanan-jenis nyeri dada yang
biasanya terjadi saat istirahat atau dengan aktivitas ringan yang berlangsung ≥10
menit.41 Rasa sakit yang paling sering dimulai di daerah retrosternal dan dapat
menyebar ke salah satu atau kedua lengan, leher, atau rahang. Nyeri juga bisa
terjadi pada daerah-daerah independen nyeri dada. Pasien "dengan NSTE-ACS
mungkin juga hadir dengan diaphoresis, dyspnea, mual, nyeri perut, atau sinkop.
Sesak saat aktivitas meningkat atau dengan onset baru dan tak dapat dijelaskan
adalah yang paling umum menyamai angina. Presentasi kurang umum termasuk
mual dan muntah, diaphoresis, dijelaskan kelelahan, dan sinkop. Faktor-faktor
yang meningkatkan kemungkinan NSTE-ACS adalah usia yang lebih tua, jenis
kelamin laki-laki, riwayat keluarga positif CAD, dan adanya penyakit arteri
perifer, diabetes mellitus, insufisiensi ginjal, MI sebelumnya, dan revaskularisasi
koroner sebelumnya. Meskipun pasien yang lebih tua (≥75 tahun) dan wanita
biasanya hadir dengan gejala khas ACS, frekuensi presentasi atipikal meningkat
pada kelompok ini serta pada pasien dengan diabetes mellitus, gangguan fungsi
ginjal, dan dementia.54,55 Gejala atipikal, termasuk nyeri epigastrium, gangguan
pencernaan, nyeri pleuritik atau seperti menusuk, dan meningkatkan sesak tanpa
adanya nyeri dada harus meningkatkan kepedulian terhadap gangguan NSTE-
ACS.56 Psikiatri (misalnya, gangguan somatoform, serangan panik, gangguan
kecemasan) adalah penyebab noncardiac dari nyeri dada yang dapat meniru
ACS.57
3.2.2 Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan fisik NSTE-ACS bisa normal, tetapi tanda-tanda HF harus dapat
didiagnosis dan ditangani dengan cepat. Iskemia miokard akut dapat
menyebabkan S4, paradoxical splitting S2, atau murmur baru regurgitasi mitral
akibat disfungsi otot papilaris. Namun, tanda-tanda ini juga mungkin ada tanpa
NSTE-ACS dan dengan demikian tidak spesifik. Penjalaran nyeri pada palpasi
menunjukkan penyakit muskuloskeletal atau peradangan dengan massa abdomen
20
pulsatil menunjukkan aneurisma aorta abdominal menimbulkan kekhawatiran
untuk penyebab non-iskemik dari NSTE-ACS. Pemeriksaan fisik dapat
menunjukkan diagnosis alternatif pada pasien dengan nyeri dada, beberapa di
antaranya mengancam nyawa. Diseksi aorta ditandai oleh adanya nyeri punggung,
volume nadi teraba tidak sama, perbedaan ≥15 mmHg antara kedua lengan
tekanan darah sistolik (BP), atau murmur regurgitasi aorta. Perikarditis akut
ditandai oleh pericardial friction rub. Tamponade jantung dapat ditandai
olehadanya pulsus paradoksus. Pneumotoraks dicurigai ketika dyspnea akut, nyeri
dada pleuritik, dan suara napas tambahan yang berbeda. Pericardial friction
rubdapat menunjukkan adanya pneumonitis atau pleuritis.
3.2.3 Elektrokardiogram
Sebuah EKG 12-lead harus dilakukan dan diinterpretasikan dalam waktu 10
menit sejak kedatangan pasien di fasilitas darurat untuk menilai iskemia jantung
atau injury.21 Perubahan pada EKG pada pasien dengan NSTE-ACS meliputi ST
depresi, ST-elevasi sementara, atau T-wave inversion baru.21,58ST-elevasi persisten
atau ST depresi anterior menunjukkan MI posterior yang harus diperlakukan
sesuai dengan STEMI CPG.17 EKG dapat relatif normal atau awalnya non-
diagnostik; jika hal ini terjadi, EKG harus diulang (misalnya, pada interval 15
hingga 30 menit selama satu jam pertama), terutama jika gejala berulang.21 A
EKG normal tidak mengecualikan ACS dan terjadi pada 1% sampai 6% dari
pasien tersebut.59-61 Sebuah EKG yang normal mungkin berkaitan dengan oklusi
arteri sirkumfleksa kiri atau arteri koroner kanan, yang dapat elektrik diam (dalam
hal lead elektrokardiografi posterior [V7- V9] dapat membantu). Lead sisi kanan
(V3R - V4R) biasanya dilakukan dalam kasusSTEMI inferior untuk mendeteksi
bukti infark ventrikel kanan. Hipertrofi ventrikel kiri (LV), Bundle Branch Block
dengan kelainan repolarisasi, dan ventricular pacing dapat menutupi tanda-tanda
iskemia/ injury.62
3.2.4 Biomarker Miokard Nekrosis
Troponin jantung adalah biomarker yang paling sensitif dan spesifik untuk
NSTE-ACS. Mereka meningkat dalam beberapa jam dari onset gejala dan
21
biasanya tetap tinggi selama beberapa hari (tapi mungkin tetap tinggi sampai 2
minggu dengan infark besar). Troponin jantung negatif diperoleh dari tes troponin
jantung dengan nilai>95%, nilai prediksi negatif untuk MI, lebih sensitif
dibandingkan dengan tes sensitivitas tinggi yang memberi nilai prediksi negatif
≥99%,63-65 Lihat Bagian 3.4 untuk tinjauan rinci biomarker untuk diagnosis MI.
3.2.5Pencitraan
Sebuah pemeriksaan radiologis dada berguna untuk mengidentifikasi
penyebab paru potensi nyeri dada dan dapat menunjukkan mediastinum yang
melebar pada pasien dengan diseksi aorta. Computed Tomography (CT) dari dada
dengan kontras intravena dapat membantu menyingkirkan emboli paru dan diseksi
aorta. Echocardiography transthoracic dapat mengidentifikasi patofisiologi efusi
perikardial dan tamponade dan mungkin juga berguna untuk mendeteksi kelainan
gerakan dinding regional. Transesophageal echocardiography dapat
mengidentifikasi diseksi aorta proksimal. Pada pasien berisiko rendah dengan
nyeri dada, CT angiography koroner dapat memperoleh hasil yang lebih cepat,
lebih hemat biaya dibandingkan stress myocardial perfusion imaging.66
3.3 Prognosis-Awal Stratifikasi Risiko:Rekomendasi
LihatTabel4 sebagai ringkasan rekomendasi dari bagian ini.
Class I
1. Pada pasien dengan nyeri dada atau gejala sugestif ACS yang lain, EKG 12-
lead harus dilakukan dan dievaluasi untuk perubahan iskemik dalam waktu 10
menit sejak kedatangan pasien di fasilitaskedaruratan.21 (Level of Evidence:
C)
2. Jika EKG awal normal tetapi pasien tetap bergejala dan ada kecurigaan klinis
yang tinggi untuk ACS, EKG serial (misalnya, interval 15 hingga 30 menit
selama satu jam pertama) harus dilakukan untuk mendeteksi perubahan
iskemik.(Level of Evidence:C)
3. Kadar Troponin I atau T (ketika uji kontemporer digunakan) harus diperoleh
pada presentasi dan 3 sampai 6 jam setelah onset gejala (lihat Bagian 3.4,
Class I, rekomendasi #3 jika waktu onset gejala tidak jelas) di semua pasien
yang datang dengan gejala yang konsisten dengan ACS untuk
22
mengidentifikasi naik dan / atau menurunnya pola nilai.21,64,67-71 (Level of
Evidence: A)
4. Tingkat troponin tambahan harus diperoleh lebih dari 6 jam setelah onset
gejala (lihat Bagian 3.4, Class I, rekomendasi #3 jika waktu onset gejala tidak
jelas) pada pasien dengan kadar troponin yang normal pada pemeriksaan
ketika perubahan pada EKG dan / atau presentasi klinis memberi indeks
menengah atau kecurigaan yang tinggi untuk ACS.21,72-74 (Level of Evidence:
A)
5. Skor risiko harus digunakan untuk menilai prognosis pada pasien dengan
NSTE-ACS.42-44,75-80 (Level of Evidence: A)
Class IIa
1. Model stratifikasi resiko dapat berguna dalam manajemen.42-44,75-81 (Level of
Evidence: B)
2. Hal ini masuk akal untuk mendapatkan elektrokardiografi tambahan V7 - V9
pada pasien yang EKG awal nondiagnostik dan yang berada pada tingkat
risiko ACS menengah / tinggi.82-84 (Level of Evidence: B)
Class IIb
1. Pemantauan terus-menerus dengan 12-lead EKG mungkin menjadi alternatif
yang masuk akal pada pasien yang EKG awal nondiagnostik dan yang berada
pada tingkat risiko ACS menengah / tinggi.85,86 (Level of Evidence: B)
2. Pengukuran B-type natriuretic peptide atau N-terminal pro–B-type natriuretic
peptidedapat dianggap untuk menilai risiko pada pasien dengan dugaan
ACS.87-91 (Level of Evidence: B)
3.3.1 Dasar Stratifikasi Risiko dan Spektrum Risiko: Tinggi, Menengah, dan
Rendah
Penilaian prognosis panduan evaluasi klinis awal dan pengobatan yang
berguna untuk memilih tempat perawatan (coronary care unit, monitored step-
down unit, atauoutpatient monitored unit), terapi antitrombotik (misalnya,
inhibitor P2Y12, trombosit glikoprotein [GP] IIb / IIIa inhibitor [Bagian 4.3.1.2
23
dan 5.1.2.2]), dan manajemen invasif (Bagian 4.4.2.1, 4.3.1, 4.4, 4.4.4, 4.4.5). Ada
hubungan kuat antara indikator iskemia akibat CAD dan prognosis (Tabel 3 dan
Gambar 2). Pasien dengan kemungkinan tinggi iskemia karena CAD memiliki
risiko yang lebih besar tergolongMajor Adverse Cardiac Event (MACE)
dibandingkan pasien dengan kemungkinaniskemia akibat CAD yanglebih rendah.
Risiko tertinggi pada saat presentasi, tetapi tetap tinggi melewati fase akut. Pada 6
bulan, tingkat kematian NSTE-ACS mungkin sama atau melebihi orang-orang
dari STEMI.58 Pada 12 bulan, tingkat kematian, MI, dan ketidakstabilan berulang
pada pendaftar kontemporer >10%. Peristiwa awal terkait dengan plak koroner
dan trombosispecah, dankemudian berhubungan lebih dekat dengan patofisiologi
aterosklerosis kronis dan fungsi sistolikLV.92-98
3.3.2 Estimasi Tingkat Risiko
Pada presentasi awal, riwayat klinis, gejala angina dan yang menyerupai,
pemeriksaan fisik, EKG, fungsi ginjal, dan pengukuran troponin jantung dapat
diintegrasikan ke dalam estimasi risiko kematian dan kejadian iskemik jantung
nonfatal (Tabel 3 dan Gambar 2).42,78
3.3.2.1Riwayat: Gejala Angina Angina dan Setara
Pada pasien dengan atau tanpa diketahui CAD, dokter harus menentukan
apakah presentasi konsisten dengan iskemia akut, penyakit jantung iskemik stabil,
atau etiologi alternatif. Faktor-faktor dalam riwayat klinis awal terkait dengan
kemungkinan iskemia akut termasuk usia, jenis kelamin, gejala, riwayat CAD,
dan jumlah faktor risiko tradisional.99-105Karakteristik angina termasuk nyeri yang
dalam, nyeri di bagian dada atau lengan yang dipengaruhi olehaktivitas atau stress
emosional.106 Angina membaik segera (yaitu,<5 menit) dengan istirahat dan / atau
nitrogliserin short-acting. Pasien dengan NSTE-ACS mungkin memiliki gejala
yang khas atau atipikal angina, tetapi episode yang lebih parah dan
berkepanjangan, dapat terjadi saat istirahat, atau mungkin dipicu oleh aktivitas
yang lebih ringan dibandingkanyang pernah pasien alami sebelumnya. Beberapa
pasien tidak memiliki nyeri dada tapi hanya dengan sesak atau dengan rasa tidak
nyaman di lengan, bahu, punggung, rahang, leher, epigastrium, atau telinga.107-109
24
Gambaran tidak khas iskemia miokard meliputi:
Nyeri pleuritik (nyeri tajam atauknife like dipicu oleh respirasi atau batuk);
Lokasi primer atau satu-satunya ketidaknyamanan di tengah atau perut
bagian bawah;
Nyeri lokal dengan ujung jari 1, terutama pada puncak LV atau
persimpangan costochondral;
Nyeri direproduksi dengan gerakan atau palpasi dinding dada atau lengan;
Episode singkat nyeri berlangsung beberapa detik atau kurang;
Nyeri yang intensitas maksimal di awal; dan
Nyeri yang terpancar ke ekstremitas bawah.
Evaluasi harus mencakup kesan klinisi apakah nyeri merupakan kemungkinan
tinggi, menengah, atau rendah iskemia akut.
Tabel 3.TIMI Risk Score* untuk NSTE-ACS
TIMI Risk
Score
Semuapenyebab kematian , MI baru atauberulang , atauiskemiaberulangberat yang membutuhkanrevaskularisasiyang mendesakselama14hari setelah randomization ,%
0-1 4,7
2 8,3
3 13,2
4 19,9
5 26,2
6-7 40,9
*The TIMI risk score ditentukan olehjumlahkehadiran7variabelsaat masuk; 1 poindiberikanuntuk masing-masingvariabel-variabel berikut: usia ≥65tahun; faktor risiko untukCAD ≥3; stenosiskoronersebelumnya≥50%; deviasi STpadaEKG; peristiwaanginadidalam 24jam terakhir ≥2 kali; menggunakanaspirin dalam7hari terakhir; danpeningkatanbiomarkerjantung.
25
CAD singkatan dari coronary artery disease; ECG, electrocardiogram; Ml, myocardial infarction; NSTE-ACS, non-ST-elevation acute coronary syndromes; and TIMI, Thrombolysis In Myocardial Infarction.Dimodifikasi denganizin dariAntmanetal.42
Meskipun ciri khas meningkatkan kemungkinan CAD, gambaran atipikal
tidak mengecualikan ACS. Dalam The Multisenter Chest Pain Study, iskemia akut
didiagnosis pada 22% dari pasien yang masuk ED dengan nyeri yang tajam atau
menusuk dan di 13% dari mereka dengan nyeri pleuritik.110 Tujuh persen pasien
yang sakit direproduksi dengan palpasi memiliki ACS. ACI-TIPI (Acute Cardiac
Ischemia Time-Insensitive Predictive Instrument)proyek menemukan bahwa usia
yang lebih tua, jenis kelamin laki-laki, nyeri dada atau lengan kiri, dan nyeri dada
atau tekanan adalah temuan yang paling penting, dan masing-masing
meningkatkan kemungkinan ACS.111,112 Menghilangkan nyeri dada dengan
nitrogliserin tidak dapat memprediksi ACS. Suatu studi melaporkan bahwa
nitrogliserin sublingual meringankan gejala pada 35% pasien dengan ACS
dibandingkan dengan 41% dari pasien tanpa ACS.113 Menghilangkan nyeri dada
dengan "koktail gastrointestinal" (misalnya, campuran antasida cair, dan / atau
lidokain kental, dan / atau agen antikolinergik) tidak memprediksi adanya ACS.114
3.3.2.2 Demografi dan Riwayat di Diagnosis dan Risiko Stratifikasi
Sebuah riwayat MI dikaitkan dengan risiko tinggi obstruktif dan multivessel
CAD.115 Wanita yang diduga ACS cenderungmemiliki resikolebih rendah
mengalami CAD obstruktif dibandingkan laki-laki. Ketika obstruktif CAD terjadi
pada wanita, cenderung kurang parah daripada laki-laki.116 Telah diemukakan
bahwa penyakit mikrovaskuler koroner dan disfungsi endotel berperan dalam
patofisiologi NSTE-ACS pada pasien dengan CAD non-obstruktif.116Pada orang
dewasa terjadi peningkatan risiko yang mendasariCAD,117,118 multivessel CAD,
dan prognosis yang lebih buruk (Bagian 7.1). Sebuah riwayat keluarga CAD
prematur dikaitkan dengan peningkatan arteri koroner kalsium skor119 dan
peningkatan risiko kejadian jantung 30-hari pada pasien dengan ACS.120,121
Diabetes mellitus, extracardiac (karotis, aorta, atau perifer) penyakit arteri, dan
hipertensi adalah faktor risiko utama yang buruk pada pasien dengan ACS
(Bagian 6.2) dengan kedua STEMI122 dan NSTE-ACS.92Saat atau sebelum
26
penggunaan aspirin pada presentasi dikaitkan dengan peningkatan risiko
kardiovaskular,42 kemungkinan mencerminkan probabilitas yang lebih besar
bahwa pasien yang telah diresepkan aspirin memiliki profil risiko kardiovaskular
meningkat dan / atau penyakit pembuluh darah sebelumnya. Merokok dikaitkan
dengan rendahnya risiko kematian pada ACS, terutama karena usia perokok yang
lebih muda dengan ACS dan CAD yang kurang parah. Presentasi kegemukan
dan/atau obesitas pada ACS berkaitan dengan risiko jangka pendek yang lebih
rendah dari kematian. "Obesitas paradoks" mungkin merupakan fungsi dari
presentasi pada usia muda, rujukan untuk angiografi pada tahap awal penyakit,
dan manajemen yang lebih agresif pada ACS. 123 orang, terutama mereka dengan
obesitas berat (indeks massa tubuh> 35), memiliki resiko mortalitas keseluruhan
dalam jangka panjang yang lebih tinggi.
27
Tabel 4. Kesimpulan Rekomendasi untuk Prognosis: Stratifikasi Risiko Awal
Rekomendasi COR LOE Referensi
Lakukan penentuan cepat kemungkinan
ACS, termasuk EKG pada 12-lead dalam
10 menit dari kedatangan di fasilitas
darurat, pada pasien yang menunjukkan
gejala ACS
I C 21
Lakukan EKG serial pada 15 hingga
interval 30-menit selama satu jam pertama
pada pasien dengan gejala awal
nondiagnostic EKG
I C N/A
Mengukur troponin jantung (cTnI atau
cTnT) pada semua pasien dengan gejala
yang konsisten dengan ACS
I A 21, 64, 67-71
Mengukur troponin jantung serial I atau T
pada presentasi dan 3-6 jam setelah onset
gejala * pada semua pasien dengan gejala
yang konsisten dengan ACS
I A 21, 72-74
Gunakan skor risiko untuk menilai
prognosis pada pasien dengan NSTE-ACS
I A 42-44, 75-80
Model risiko-stratifikasi dapat berguna
dalam manajemen
IIa B 42-44, 75-81
Mendapatkan elektrokardiografi tambahan
mengarah pada V7 ke V9 pada pasien
dengan awal nondiagnostic EKG di antara
risiko/ tinggi untuk ACS
IIa B 82-84
Pemantauan terus menerus dengan 12-lead IIb B 85, 86
28
EKG mungkin menjadi alternatif yang
wajar dengan awal nondiagnostic EKG
pada pasien menengah/ berisiko tinggi
untuk ACS
BNP atau NT-pro-BNP dapat dianggap
untuk menilai risiko pada pasien dengan
dugaan
IIb B 87-91
*Lihat Bagian 3.4, Kelas I, # 3 rekomendasi jika waktu onset gejala tidak jelas.ACS menunjukkan sindrom koroner akut; BNP, B-type natriuretic peptide; COR, Kelas Rekomendasi; cTnI, troponin jantung saya; cTnT, troponin jantung T; EKG, elektrokardiogram; LOE, Level of Evidence; N / A, tidak tersedia; NSTE-ACS, non-ST-elevasi sindrom koroner akut; dan NT-pro-BNP, pro- N-terminal B-type natriuretic peptide.
Penggunaan kokain dapat menyebabkan ACS dengan menginduksi
vasospasme koroner, diseksi, trombosis, kronotpropik positif dan tindakan
hipertensi dan toksisitas miokard langsung. Metamfetamin juga terkait dengan
ACS. Skrining toksikologi urin harus dipertimbangkan ketika penyalahgunaan
substansi dicurigai sebagai penyebab atau kontributor untuk ACS, terutama pada
pasien yang lebih muda (<50 tahun).
3.3.2.3 Estimasi Awal Risiko
Skor risiko TIMI terdiri dari 7, indikator risiko 1-point dinilai pada presentasi
(Tabel 3). Komposit endpoint meningkat seiring dengan meningkatnya skor. Skor
resiko telah divalidasi secara internal dalam percobaan TIMI 11B dan terpisah
dalam 2 percobaan kohort pasien dari ESSENCE yang (Khasiat dan Keamanan
dari Enoxaparin subkutan di Non-Q-Wave Koroner) trial. Perhitungan skor resiko
TIMI tersedia di www.timi.org. Indeks risiko TIMI berguna dalam memprediksi
mortalitas 30-hari dan mortalitas 1 tahun pada pasien dengan NSTE-ACS. Untuk
pasien dengan TIMI skor risiko sensitivitas 0 dan normal dengan sensitivitas
tinggi pada troponin jantung 2 jam setelah presentasi, dipercepat protokol
29
diagnostik yang telah dikembangkan dengan memprediksi sangat rendah nilai 30-
hari MACE (Bagian 3.4.3).
Model risiko GRACE memprediksi di rumah sakit dan kematian
postdischarge atau MI. Alat GRACE dikembangkan dari 11389 pasien di
GRACE dan divalidasi di GRACE berikutnya dan GUSTO (Pemanfaatan Global
Streptokinase dan Tissue Plasminogen Activator untuk Penyumbatan Arteri
koroner) Iib kohort. Jumlah skor diterapkan untuk sebuah referensi nomogram
untuk menentukan semua penyebab kematian yang dikeluarkan dari rumah sakit
sampai 6 bulan. Alat aplikasi klinis GRACE adalah aplikasi berbasis web
download yang tersedia di http://www.outcomes-umassmed.org/grace/ (Gambar
2).
Di antara pasien dengan skor risiko TIMI lebih tinggi (misalnya, ≥3), ada
manfaat yang lebih besar dari terapi LMWH, trombosit inhibitor GP IIb / IIIa, dan
strategi invasif. Demikian pula, model risiko GRACE dapat mengidentifikasi
pasien yang akan mendapat manfaat dari strategi invasif awal. Pasien dengan
peningkatan troponin jantung manfaat dari terapi yang lebih agresif, begitu pula
dengan yang tidak mengalami peningkatan troponin jantung. Hal ini terutama
terjadi pada perempuan yang beberapa data menjelaskan efek samping dari terapi
invasif dengan tidak adanya peningkatan nilai troponin jantung yang berarti.
Meskipun natriuretic peptide type B dan natriuretic peptide N-terminal tipe pro-B
tidak berguna untuk diagnosis ACS per se (melainkan HF, yang memiliki banyak
etiologi), mereka menambahkan nilai prognostik.
3.3.2.4 Elektrokardiogram
12-lead EKG adalah jalur keputusan yang sangat penting untuk evaluasi dan
manajemen pasien dengan gejala sugestif ACS. Sementara perubahan ST (≥0.5
mm [0.05 mV]) selama gejala saat istirahat sangat mengisyaratkan iskemia dan
CAD berat yang mendasari. Pasien tanpa perubahan iskemik akut pada EKG
memiliki penurunan risiko MI dan risiko yang sangat rendah terhadap komplikasi
yang mengancam jiwa saat di rumah sakit, walaupun pola elektrokardiografi
menunjukka gambaran seperti hipertrofi LV. ST depresi (terutama horizontal atau
sedikit landai) sangat mungkin NSTE-ACS. Ditandai inversi prekordial T-wave
30
yang simetris (≥2 mm [0,2 mV]) menunjukkan iskemia akut, terutama karena
stenosis pada arteri coronary di left anterior. Itu juga dapat dilihat dengan emboli
paru akut dan perubahan ST-T pada bagian kanan.
Perubahan ST-T yang tidak spesifik (biasanya didefinisikan sebagai
deviasi ST dari <0,5 mm [0,05 mV] atau inversi gelombang T <2 mm [0.2 mV])
kurang membantu diagnosis.
A. Grace Risk Model Nomogram
1. Menemukan Nilai untuk setiap Faktor Prediksi
Kelas Killip
Nilai TDS (mmHg)
Nilai HR(x/menit) Nilai Usia (tahun)
Nilai Kadar Kreatinin (mg/dL)
Nilai
I
II
III
IV
0
20
39
59
≤80
80-99
100-119
120-139
140-159
160-199
≥200
58
53
43
34
24
10
0
≤50
50-69
70-89
90-109
110-149
150-199
≥200
0
3
9
15
24
38
48
≤30
30-39
40-49
50-59
60-69
70-79
80-89
≥90
0
8
25
41
58
75
91
100
0-0,39
0,40-0,79
0,80-1,19
1,20-1,59
1,60-1,99
2,00-3,99
>40
1
4
7
10
13
21
28
Faktor Resiko Lain Nilai
Serangan jantung
Deviasi segmen ST
Peningkatan nilai enzim jantung
39
28
14
2. Menjumlahkan nilai semua faktor prediksi
31
3. Mencari resiko sesuai dengan total poin
Sebagai contoh, seorang pasien yang memiliki kelas Killip II, TDS 100 mmHg, HR 100x/menit, usia 65 tahun, memiliki kadar kreatinin serum 1 mg/dL, tidak mempunyai serangan jantung tetapi memiliki deviasi segmen ST dan elevasi level enzim.Skornya sebagai berikut : 20 + 53 + 15 + 58 + 7 + 0 + 28 + 14 = 196Orang ini memiliki resiko 16% untuk mengalami kematian di rumah sakit.Sama halnya dengan, seorang pasien yang memiliki kelas Killip I, TDS 80 mmHg, HR 60x/menit, usia 55 tahun, memiliki kadar kreatinin serum 0,4 mg/dL, tidak memiliki faktor resiko maka skornya sebagai berikut: 0 + 58 + 3 + 41 + 1 = 103 , yang memiliki resiko sekitar 0,9% untuk mengalami kematian di rumah sakit.
Untuk mengubah level kreatinin serum dalam micromoles per liter, kalikan
dengan 88,4.
SBP menunjukkan tekanan darah sistolik.
B. Kalibrasi Sederhana Global Registry Model Kematian Sindrom Koroner
Gambar 2. Global Registry of Acute Coronary Events Risk Calculator for In-Hospital Mortality for Acute Coronary Syndrome
32
Gelombang Q secara signifikan kurang membantu, meskipun dengan
menyarankan MI sebelumnya, mereka menunjukkan secara signifikan
kemungkinan tinggi CAD. Gelombang Q terisolasi ditemukan normal pada lead 3.
Sebuah EKG normal pada pasien dengan nyeri dada tidak mengecualikan ACS,
karena 1% hingga 6% dari pasien tersebut akan memiliki MI, dan setidaknya 4%
akan memiliki MI Terapi fibrinolitik merupakan kontraindikasi untuk pasien
dengan ACS tanpa ST-elevasi, kecuali bagi mereka dengan tanda
elektrokardiografi posterior benar MI (yaitu, ST-elevasi di posterior lead dada [V7
hingga V9]). Hal ini dapat dievaluasi ketika diduga infark miokard akut (AMI)
tetapi perubahan elektrokardiografi sederhana atau tidak ada. Ekokardiogram
transthoracic untuk mengevaluasi dinding posterior memberi tanda gangguan juga
sangat membantu dalam hal ini.
Penyebab alternatif perubahan ST-T termasuk LV aneurisma, perikarditis,
miokarditis, blok bundel-cabang, LV hipertrofi, hiperkalemia, Prinzmetal angina,
repolarisasi awal, apikal LV sindrom balon (Takotsubo cardiomyopathy, Bagian
7.13), dan konduksi Wolff Parkinson-White. Sistem saraf pusat dan terapi dengan
antidepresan trisiklik atau fenotiazin dapat menyebabkan inversi gelombang T
dalam.
3.3.2.5 Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan fisik sangat membantu dalam menilai dampak hemodinamik dari
suatu peristiwa iskemik. Pasien yang diduga ACS harus diukur tanda-tanda vital
(BP di kedua lengan jika diduga diseksi) dan harus menjalani pemeriksaan
kardiovaskular menyeluruh.
Pasien dengan bukti LV disfungsi pada pemeriksaan (misalnya, rales, S3 gallop)
atau regurgitasi mitral akut memiliki kemungkinan lebih tinggi dari CAD yang
mendasari berat dan beresiko tinggi memberi hasil yang buruk. Dalam studi
SHOCK (Haruskah dilakukan Emergently Revascularize Occluded Coronaries
untuk Kardiogenik Syok), NSTEMI menyumbang sekitar 20% dari syok
kardiogenik yang berkomplikasi pada MI. Percobaan lainnya telah dilaporkan
dengan presentase rendah. Pemeriksaan fisik juga dapat membantu
33
mengidentifikasi kondisi komorbiditas (misalnya, perdarahan saluran cerna
tersembunyi) yang dapat mempengaruhi risiko terapi dan pengambilan keputusan.
3.4 Biomarker Jantung dan Definisi Umum Infark Miokard: Rekomendasi
Lihat Tabel 5 untuk ringkasan rekomendasi dari bagian ini dan Data Online
Tambahan 3 untuk informasi tambahan pada penanda cedera jantung dan definisi
umum AMI.
3.4.1 Biomarker: Diagnosis
Kelas I
1. Tingkat troponin jantung spesifik (troponin I atau T bila assay kontemporer
digunakan) harus diukur pada presentasi dan 3 sampai 6 jam setelah onset
gejala
pada semua pasien yang hadir dengan gejala konsisten dengan ACS untuk
mengidentifikasi naik dan / atau jatuh pattern. (Level of Evidence: A).
2. Tingkat troponin tambahan harus diperoleh di luar 6 jam setelah onset gejala
pada pasien dengan troponin yang normal pada pemeriksaan seri ketika
perubahan elektrokardiografi dan / atau presentasi klinis memberi indeks
menengah atau kecurigaan yang tinggi untuk ACS. (Level of Evidence: A).
3. Jika saat onset gejala yang ambigu, saatnya onset presentasi harus
dipertimbangkan untuk mengukur nilai troponin. (Level of Evidence: A).
Kelas III: Tidak ada Manfaat
1. Dengan tes troponin kontemporer, creatine kinase isoenzim miokard (CK-
MB) dan mioglobin tidak berguna untuk diagnosis ACS. (Level of
Evidence: A).
3.4.2 Biomarker: Prognosis
Kelas I
1. Kehadiran dan besarnya peningkatan troponin berguna untuk prognosis
jangka pendek dan jangka panjang (Level of Evidence: B).
Kelas IIb
34
1. Mungkin masuk akal untuk mengukur kembali troponin sekali
pada hari ke-3 atau hari 4 pada pasien dengan MI sebagai indeks
ukuran infark dan dinamika necrosis. (Level of Evidence: B).
2. Penggunaan biomarker baru yang terpilih, khususnya peptida natriuretik tipe
B, mungkin masuk akal untuk memberikan tambahan information
prognostik (Level of Evidence: B).
Troponin jantung adalah acuan utama untuk diagnosis ACS dan
stratifikasi risiko pada pasien dengan ACS. Biomarker diagnostik primer dari
nekrosis miokard adalah troponin jantung I dan troponin jantung T. Fitur yang
mendukung troponin untuk mendeteksi ACS meliputi konsentrasi tinggi troponin
dalam miokardium; tiadanya troponin dalam jaringan nonmyocardial; Rasio-
release tinggi ke sirkulasi sistemik (jumlah yang ditemukan dalam hubungan
darah untuk jumlah yang hilang dari miokardium); pelepasan yang cepat ke dalam
darah sebanding dengan tingkat cedera miokard; dan kemampuan untuk
mengukur nilai-nilai dengan dapat digandakan, murah, cepat, dan mudah
diterapkan dalam pengujian. Definisi Universal MI ketiga menyediakan kriteria
yang mengklasifikasikan 5 presentasi klinis dari MI atas dasar patologis, klinis,
dan faktor prognostik. Dalam konteks klinis yang tepat, MI ditunjukkan dengan
meningkatnya dan / atau rendahnya pola troponin dengan nilai ≥1 atas persentil
ke-99 tingkat referensi yang tinggi dan bukti untuk peningkatan serial atau
penurunan tingkat troponin. Konsekuensi potensial sensitivitas tinggi pada tes
troponin termasuk peningkatan diagnosis NSTEMI, dipengaruhi oleh definisi
troponin abnormal. Rekomendasi dalam bagian ini dirumuskan dari studi yang
didasarkan pada kedua Masyarakat Eropa baru Kardiologi / ACC / AHA / Kriteria
Organisasi Kesehatan Dunia dan kriteria sebelumnya / redefinisi MI berdasarkan
tes troponin generasi sebelumnya (Lampiran 4, Tabel A).
3.4.3 Troponin Jantung
Lihat online Tambahan data 4 untuk informasi tambahan tentang troponin
jantung.
35
Dari 3 subunit troponin, 2 subunit (troponin I dan troponin T) berasal dari gen
khusus dinyatakan dalam miokardium. Pengukuran troponin jantung memberikan
hasil yang sangat sensitif yang spesifik untuk mendeteksi kardiomiosit necrosis.
Tabel 5 Ringkasan Rekomendasi untuk Biomarker Jantung and Definisi
Universal MI
Rekomendasi COR LOE Referensi
Diagnosis
Mengukur troponin jantung-spesifik
(troponin I atau T) pada presentasi dan 3-
6 jam setelah onset gejala pada semua
pasien dengan dugaan ACS untuk
mengidentifikasi pola nilai-nilai
I A 21, 64, 67-71,
152-156
Mendapatkan tingkat troponin tambahan
di luar jam 6 pada pasien dengan
troponin seri awal yang normal dengan
perubahan elektrokardiografi gambaran
klinis dan/atau menengah/berisiko tinggi
I A 21, 72-74, 157
Pertimbangkan waktu presentasi waktu
onset dengan onset gejala ambigu untuk
mengukur nilai troponin
I A 67, 68, 72
Dengan tes troponin kontemporer, CK-
MB dan mioglobin tidak berguna untuk
diagnosis ACS
III : Tidak
bermanfaa
t
A
Prognosa
Peningkatan troponin berguna untuk
prognosis jangka pendek dan panjang
I B 71, 73, 165,
166
36
Pengukuran nilai troponin sekali pada
hari 3 atau 4 pada pasien dengan MI
mungkin wajar sebagaiindeks ukuran
infark dan dinamika nekrosis
IIb B 164, 165
BNP mungkin masuk akal untuk
informasi prognostik tambahan
IIb B 87, 88, 167-
171
ACS menunjukkan sindrom koroner akut; BNP, B-type natriuretic peptide; CK-MB, creatine kinase isoenzim miokard; COR, Kelas Rekomendasi; LOE, Tingkat Bukti; dan MI, infark miokard.
Tes yang sangat sensitif dapat mengidentifikasi troponin jantung tidak hanya
dalam darah pasien dengan cedera jantung akut, tetapi juga dalam darah orang-
orang yang paling sehat. Sebagaimana uji sensitivitas meningkat, proporsi yang
lebih besar dari pasien yang memiliki peningkatan jangka panjang terdeteksi
dalam troponin, sehingga membutuhkan pertimbangan perubahan serial untuk
diagnosis MI. Dokter harus menyadari sensitivitas tes yang digunakan untuk
evaluasi troponin di rumah sakit dan konsentrasi cutpoint untuk keputusan klinis.
Nyatanya nilai-nilai yang tinggi biasanya berhubungan dengan MI, miokarditis,
faktor analisis yang langka, atau peningkatan kronis pada pasien dengan gagal
ginjal dan pada beberapa pasien dengan HF.
CPGs mendukung persentil ke-99 tingkat referensi yang tinggi sebagai
cutpoint tepat untuk mempertimbangkan necrosis miokard. Untuk diagnosis
nekrosis miokard akut, penting untuk menentukan tidak hanya nilai troponin
puncak, tetapi juga perubahan serial:
1. Nilai troponin di atas persentil ke-99 dari tingkat referensi atas diperlukan.
Selain itu, bukti-bukti untuk peningkatan serial atau menurunkan ≥20%
diperlukan jika nilai awalnya meningkat.
2. Untuk setiap nilai troponin yang rendah atau dekat dengan persentil ke-99,
bukti nekrosis miokard akut ditunjukkan dengan perubahan ≥3 deviasi standar
variasi di sekitar nilai awal yang ditentukan oleh laboratorium individu.
37
3. Laporan laboratorium klinis harus menunjukkan apakah signifikan perubahan
nilai troponin jantung untuk uji tertentu yang telah dilakukan.
Perubahan mutlak dalam nanogram per liter pada sensitivitas tinggi
troponin jantung T tampaknya memiliki akurasi diagnostik yang lebih tinggi
secara signifikan pada AMI daripada perubahan relatif dan mungkin membedakan
AMI dari penyebab lain dari peningkatan sensitivitas tinggi troponin jantung
troponin T. Ini juga telah disarankan untuk beberapa tes troponin kontemporer.
Troponin meningkat pada MI sejak 2 sampai 4 jam setelah onset gejala dan
banyak pusat kesehatan memperoleh troponin dalam 3 jam. Tergantung pada uji,
nilai-nilai mungkin tidak menjadi abnormal hingga 12 jam. Pada sebagian besar
pasien dengan gejala sugestif dari ACS, MI dapat dikecualikan atau dikonfirmasi
dalam waktu 6 jam, karena sangat sedikit pasien datang segera setelah onset
gejala. Pada pasien yang berisiko tinggi, pengukuran setelah 6 jam mungkin
diperlukan untuk mengidentifikasi ACS.
Ketinggian soliter troponin tidak dapat diasumsikan karena
untuk MI, karena peningkatan troponin dapat disebabkan takiaritmia, hipotensi
atau hipertensi, trauma jantung, gagal jantung akut, miokarditis dan perikarditis,
penyakit tromboemboli paru akut, dan kondisi noncardiac berat seperti sepsis,
luka bakar, gagal pernafasan, penyakit syaraf akut, dan obat toksisitas (termasuk
kemoterapi kanker). Elevasi kronis dapat merupakan hasil dari kelainan jantung
struktural seperti LV hipertrofi ventrikel atau dilatasi dan juga umum pada pasien
dengan pasien insufficiensi ginjal. Pasien dengan penyakit ginjal stadium akhir
dan tidak ada bukti klinis ACS sering mengalami peningkatan troponin
jantung.Dengan tes konvensional, ini lebih umum dengan troponin jantung T
dibandingkan dengan troponin I. Dalam diagnosis NSTEMI, nilai troponin
jantung harus bermanifestasi pola akut konsisten dengan peristiwa klinis,
termasuk gejala iskemik dan perubahan elektrokardiografi. Peningkatan troponin
dapat bertahan sampai 14 hari atau kadang-kadang lebih lama. Ada kekurangan
pedoman untuk pembentukan reinfarction selama periode infark akut berdasarkan
pengukuran troponin. Referensi menunjukkan bahwa peningkatan> 20% dari
38
tingkat troponin sebelumnya atau naik mutlak sensitivitas tinggi nilai T troponin
jantung (misalnya,> 7 ng / L lebih dari 2 jam) dapat menunjukkan reinfarction.
Selama kehamilan, nilai troponin berada dalam normal berkisar tanpa adanya
morbiditas kardiovaskular. Ada yang kontroversi mengenai apakah tingkat
troponin meningkat pada preeklamsia, eklamsia, atau hypertensi pada kehamilan.
Saat ini, peningkatan troponin jantung menunjukkan nekrosis miokard. Tujuan
pemantauan nilai troponin dapat memberikan informasi diagnostik awal,
meskipun sensitivitas mereka secara substansial di bawah metode laboratorium
pusat. Selain itu, standarisasi uji kuantitatif yang teliti diperlukan untuk diagnosis
rutin pengujian laboratorium pusat.
3.4.3.1 Prognosa
Peningkatan troponin mengiringi penilaian prognostik di luar dari informasi
klinis, EKG awal, dan stress test predischarge. Selain itu, peningkatan troponin
dapat memberikan informasi terhadap terapi langsung. Pasien dengan peningkatan
troponin jantung berisiko tinggi dan manfaat dari manajemen yang intensif dan
revaskularisasi awal. Risiko tinggi secara optimal ditentukan oleh pola perubahan
seperti yang dijelaskan dalam Bagian 3.4.3. Peningkatan troponin jantung
berkorelasi dengan estimasi ukuran infark dan risiko kematian; elevasi persisten
72-96 jam setelah onset gejala dapat memberi informasi yang relevan.
Peningkatan dari troponin jantung dapat terjadi karena beberapa alasan lain selain
MI. Dalam kasus ini, ada risiko sering besar hasil yang merugikan, seperti elevasi
troponin menunjukkan kardiomiosit necrosis.
3.4.4 CK-MB dan mioglobin dibandingkan dengan troponin
Sebelumnya, CK-MB digunakan untuk bukti awal cedera miokard. Karena
mioglobin adalah molekul yang relatif kecil, itu dengan cepat dilepaskan dari
miokardium infark. CK-MB jauh kurang sensitif untuk mendeteksi cedera
miokard dibandingkan troponin, dan cedera jaringan yang lebih diperlukan untuk
pendeteksian. Dengan ketersediaan troponin jantung, CK-MB, mioglobin, dan
biomarker diagnostik lainnya tidak lagi diperlukan. CK-MB dapat digunakan
untuk memperkirakan ukuran MI. Deteksi MI setelah intervensi koroner perkutan
39
(PCI) masih merupakan menimbulkan kontroversi. Karena peningkatan
sensitivitas troponin jantung, nilai prognostik yang berhubungan dengan berbagai
tingkat elevasi masih belum jelas.
Lihat online data Suplemen 5, 6, dan 7 untuk informasi tambahan tentang
penanda cedera jantung.
3.5 Manajemen Segera
3.5.1 Discharge Dari ED atau Satuan Chest Pain : Rekomendasi
Kelas IIa
1. Hal ini wajar untuk mengamati pasien dengan gejala yang konsisten dengan
ACS tanpa bukti obyektif iskemia miokard (EKG awal nonischemic dan
troponin jantung yang normal) di unit nyeri dada atau unit telemetri dengan
EKG serial dan troponin jantung dalam 3 hingga 6 jam interval. (Level of
Evidence: B).
2. Hal ini wajar untuk pasien dengan kemungkinan ACS yang memiliki EKG
seri normal dan troponin jantung memiliki treadmill ECG200-202 (Level of
Evidence: A), gambaran stres perfusi miokard, 200 atau stres
echocardiography203,204 sebelum dibuang atau dalam waktu 72 jam
setelah debit. (Level of Evidence: B).
3. Pada pasien dengan kemungkinan ACS dan EKG normal, troponin jantung
normal, dan tidak ada riwayat CAD, adalah wajar untuk awalnya (tanpa
EKG seri
dan troponin) menggambarkan koroner CT angiografi untuk menilai
anatomy205-207 arteri koroner (Level of Evidence: A) atau gambaran
istirahat perfusi miokard dengan radiofarmaka technetium- 99m untuk
menghilangkan dugaan ischemia.208,209 miokard (Level of Evidence: B).
4. Hal ini masuk akal untuk memberikan pasien berisiko rendah yang dirujuk
untuk pengujian rawat jalan setiap hari aspirin, nitrogliserin shortacting, dan
obat-obatan lainnya jika perlu (misalnya, beta blockers), dengan petunjuk
tentang tingkat aktivitas dan dokter tindak lanjut. (Tingkat Bukti: C).
Sebagian besar pasien yang datang ke UGD dengan nyeri dada tidak memiliki
ACS (Gambar 1), dan sebagian besar berada pada risiko rendah untuk morbiditas
40
utama dan mortalitas pasien berisiko rendah biasanya diidentifikasi oleh tidak
adanya riwayat penyakit kardiovaskular, normal atau EKG mendekati normal
awal, troponin awal normal, dan stabilitas klinis Pemanfaatan protokol diagnostik
dipercepat untuk mendeteksi pasien dengan kondisi jinak dibandingkan dengan
mereka yang masuk dalam kondisi penyakit serius . Minimal, protokol ini
melibatkan EKG serial dan pengukuran troponin, yang keduanya dapat dilakukan
dalam ED, unit nyeri dada yang terpisah, atau unit telemetri. Nilai prediksi 30 hari
negatif> 99% untuk ACS telah dilaporkan untuk pasien yang mengarah pada ED
dengan nyeri dada yang mengalami percepatan atau peningkatan dalam 2 jam
protokol diagnostik yang terdiri dari skor resiko TIMI 0, EKG normal, dan
troponin sensitivitas tinggi normal pada 0 jam dan 2 jam (dengan asumsi
perawatan tindak lanjut yang sesuai). Beberapa protokol juga memanggil untuk
tes fungsional atau tes anatomi (misalnya, tes treadmill, skintigrafi istirahat,
koroner CT angiography, pencitraan stres). Koroner CT angiography dikaitkan
dengan penilaian cepat, nilai prediktif negatif yang tinggi, penurunan lama
tinggal, dan mengurangi biaya; Namun, dalam studi kedua, itu meningkatkan
tingkat angiografi koroner invasif dan revaskularisasi dengan manfaat jangka
panjang pasti pada pasien berisiko rendah tanpa ECG atau perubahan troponin.
Percepatan protokol diagnostik juga berpotensi berlaku pada pasien beresiko
menengah, yang presentasi termasuk riwayat penyakit jantung, diabetes mellitus,
penyakit ginjal kronis (CKD), dan / atau usia lanjut.
Lihat Data Online Tambahan 8 untuk informasi tambahan mengenai peng
eluarandari ED atau satuan nyeri dada.
4. Perawatan Rumah Sakit Dini
Standar perawatan untuk pasien yang datang dengan NSTE-ACS, termasuk
merekadengan gejala berulang, elektrokardiografi iskemik perubahan, atau
troponin jantung yang positif, adalah masuk untuk manajemen rawat inap. Tujuan
pengobatan adalah penyembuhan iskemia dengan segera dan pencegahan MI dan
kematian. Awalnya, pasien yang stabil dengan NSTE-ACS dirawat unit
perawatan menengah. Pasien menjalani pemantauan irama elektrokardiografi terus
41
menerus dan observasi untuk iskemia berulang. Tempat tidur atau kursi istirahat
direkomendasikan untuk pasien yang dirawat dengan NSTE-ACS.
Pasien dengan NSTE-ACS harus ditangani dengan antianginal (Bagian
4.1.2.5), antiplatelet, dan antikoagulan terapi (Bagian 4.3). Pasien dikelola dengan
strategi invasif awal yang baik atau strategi iskemia sesuai panduan (Bagian 4.4).
Pasien dengan angina terus menerus, ketidakstabilan hemodinamik, aritmia tidak
terkontrol, atau MI luas harus dirawat di unit perawatan koroner. Rasio perawat
untuk pasien harus cukup untuk menyediakan 1) pemantauan irama
elektrokardiografi terus menerus, 2) penilaian tanda-tanda vital dan status mental
sering, dan 3) kemampuan untuk melakukan kardioversi cepat dan defibrilasi.
Pasien-pasien ini biasanya diamati di unit perawatan koroner selama minimal 24
jam. Mereka yang tidak iskemia berulang, aritmia yang signifikan, paru edema,
atau ketidakstabilan hemodinamik dapat dipertimbangkan untuk masuk atau
transfer ke perawatan atau telemetri Unit menengah.
Penilaian fungsi ventrikel kiri dianjurkan karena fungsi LV tertekan
kemungkinan akan mempengaruhi terapi farmakologis (misalnya, angiotensin-
converting enzyme [ACE] inhibitor untuk fraksi ejeksi ventrikel kiri tertekan
[LVEF]), mungkin menyarankan
kehadiran CAD lebih luas, dan dapat mempengaruhi pilihan revaskularisasi (PCI
vs operasi bypass arteri koroner graft [CABG]). Karena penyakit katup yang
signifikan juga dapat mempengaruhi jenis revaskularisasi, ekokardiografi bukan
ventrikulografi sering dipilih untuk penilaian Fungsi LV.
4.1 Standar Terapi Medis
Lihat Tabel 6 untuk ringkasan rekomendasi dari ini bagian.
4.1.1 Oksigen: Rekomendasi
Kelas I
1. Oksigen tambahan harus diberikan kepada pasien dengan NSTE-ACS
dengan saturasi oksigen arteri kurang dari 90%, gangguan pernapasan,
atau resiko tinggi lainnya fitur hipoksemia. (Level of Evidence: C).
Pasien dengan sianosis, saturasi oksigen arteri <90%, gangguan pernapasan,
atau fitur berisiko tinggi lainnya hipoksemia diperlakukan dengan oksigen. 2007
42
UA / NSTEMI CPG direkomendasikan administrasi rutin oksigen tambahan untuk
semua pasien dengan NSTE-ACS selama 6 jam pertama setelah presentasi pada
premis bahwa itu aman dan dapat mengurangi hypoxemia. Manfaat pemberian
oksigen tambahan rutin pasien normoxic dengan NSTE-ACS belum pernah
dibuktikan. Pada saat GWC, diperoleh data bahwa penggunaan rutin oksigen pada
pasien jantung mungkin memiliki efek yang tak diinginkan, termasuk peningkatan
resistensi vaskuler koroner, mengurangi aliran darah koroner, dan peningkatan
risiko kematian
4.1.2 Anti-iskemik dan Analgesik Obat
4.1.2.1 Nitrat: Rekomendasi
Kelas I
1. Pasien dengan NSTE-ACS dengan iskemik terus menerus nyeri harus
menerima nitrogliserin sublingual (0,3 mg sampai 0,4 mg) setiap 5 menit
sampai 3 dosis, setelah penilaian harus dibuat tentang perlunya nitrogliserin
intravena jika tidak ada kontraindikasi. (Level of Evidence: C).
2. Nitrogliserin intravena diindikasikan untuk pasien dengan NSTE-ACS
untuk pengobatan iskemia persisten, HF, atau hipertensi. (Level of
Evidence: B).
Kelas III: Berat
1. Nitrat tidak boleh diberikan pada pasien dengan NSTE-ACS yang baru
saja menerima sebuah phosphodiesterase inhibitor, terutama dalam waktu
24 jam dari sildenafil atau vardenafil, atau dalam waktu 48 jam dari
tadalafil. (Level of Evidence: B)
Nitrat adalah vasodilator endotelium-independen dengan efek vaskular perifer
dan koroner. Dengan melebarkan pembuluh kapasitansi, nitrat mengurangi
preload jantung dan mengurangi ketegangan dinding ventrikel. Efek yang lebih
sederhana pada hasil sirkulasi arteri dalam pengurangan afterload dan penurunan
lebih lanjut dalam MVO2. Hal ini mungkin sebagian diimbangi oleh peningkatan
refleks denyut jantung dan kontraktilitas, yang menangkal penurunan MVO2
kecuali beta blocker bersamaan diberikan. Nitrat juga melebarkan arteri koroner
43
normal dan aterosklerosis dan meningkatkan aliran kolateral koroner. Nitrat juga
dapat menghambat aggregasi platelet.
RCT belum menunjukkan penurunan MACE dengan nitrat. Dasar pemikiran
untuk menggunakan nitrat di NSTE-ACS diekstrapolasi dari prinsip-prinsip
patofisiologi dan pengamatan klinis yang luas, penelitian eksperimental, dan
pengalaman klinis. Keputusan untuk memberikan nitrat harus tidak menghalangi
terapi lainnya dengan terbukti mengurangi kematian dengan melakukan
intervensi seperti beta blockers.
Nitrogliserin intravena menguntungkan pada pasien dengan HF, hipertensi,
atau gejala yang tidak berkurang dengan sublingual nitrogliserin dan administrasi
dari beta blocker. Pasien yang membutuhkan nitrogliserin intravena untuk> 24
jam mungkin memerlukan peningkatan berkala di tingkat infus dan penggunaan
rejimen nontolerance penghasil (misalnya, dosis intermiten) untuk
mempertahankan keberhasilan. Dalam praktek saat ini, sebagian besar pasien yang
memerlukan terus nitrogliserin intravena untuk menghilangkan angina menjalani
angiografi koroner cepat dan revaskularisasi.
Nitrat topikal atau oral diterima sebagai alternatif nitrogliserin intravena untuk
pasien yang tidak memiliki refraktori atau iskemik berulang. Efek samping nitrat
termasuk
sakit kepala dan hipotensi. Nitrat tidak boleh diberikan untuk pasien dengan
hipotensi atau orang-orang yang menerima fosfodiesterase inhibitor dan dikelola
dengan hati-hati
untuk pasien dengan infark ventrikel kanan.
Lihat online Tambahan data 9 untuk informasi tambahan pada nitrat.
4.1.2.2 Analgesik Terapi: Rekomendasi
Kelas IIb
1. Dengan tidak adanya kontraindikasi, mungkin masuk akal untuk mengelola
morfin sulfat intravena untuk pasien dengan NSTE-ACS jika ada
dilanjutkan pengobatan nyeri dada iskemik dengan obat anti iskemik yang
ditoleransi (Level of Evidence: B)
44
Kelas III: Berat
1. Obat nonsteroid anti-inflammatory drugs (NSAID) (kecuali aspirin) tidak
boleh dimulai dan harus dihentikan selama dirawat di rumah sakit untuk
NSTE-ACS
karena peningkatan risiko MACE terkait dengan penggunaannya. (Level
of Evidence: B).
Peran morfin sulfat dievaluasi kembali untuk revisi CPG ini, termasuk studi
yang menunjukkan adanya potensi efek samping dengan penggunaannya. Morfin
sulfat memiliki efek analgesik dan anxiolytic, sebagaimana tindakan
hemodinamik, yang berpotensi menguntungkan di NSTE-ACS. Hal ini
menyebabkan dilatasi vena dan menyebabkan pengurangan sederhana dalam rasio
hati (melalui peningkatan tonus vagus) dan tekanan darah sistolik. Pada pasien
dengan gejala meskipun pengobatan antianginal, morfin (1 mg sampai 5 mg IV)
dapat diberikan selama intravena terapi nitrogliserin dengan pemantauan BP.
Dosis morfin dapat diulang setiap 5 sampai 30 menit untuk meredakan gejala dan
mempertahankan kenyamanan pasien. Penggunaannya seharusnya tidak
menghalangi penggunaan terapi anti-iskemik lain dengan manfaat terbukti pada
pasien dengan NSTE-ACS. Untuk pengetahuan kita, tidak ada RCT yang telah
menilai penggunaan morfin pada pasien dengan NSTE-ACS atau didefinisikan
jadwal administrasi optimal. Penelitian observasional telah menunjukkan efek
samping peningkatan terkait dengan penggunaan morfin sulfat pada pasien dengan
ACS dan HF dekompensasi akut. Meskipun laporan ini observasional, studi
terkontrol dibatasi oleh bias seleksi, mereka mengangkat pentingnya masalah
keamanan.
Meskipun konstipasi, mual, dan / atau muntah terjadi pada > 20% pasien,
hipotensi dan depresi pernafasan adalah komplikasi yang paling serius akibat dari
penggunaan berlebihan morfin. Nalokson (0,4 mg sampai 2,0 mg IV) dapat
diberikan pada morfin overdosis dengan depresi pernapasan atau sirkulasi.
NSAID tradisional dan siklooksigenase selektif (COX) -2 inhibitor nyata
memblokir prostasiklin endotel produksi, yang mengarah ke agregasi platelet
dilawan oleh platelet-derived tromboksan A2. Kedua jenis NSAID mencegah
45
tindakan menguntungkan aspirin dan mengganggu penghambatan COX-1,
tromboksan A2 produksi, dan platelet agregasi. Karena aktivitas penghambatan
mereka pada di mana-mana Coxs, NSAID memiliki efek samping yang luas yang
merugikan profil, terutama ginjal dan gastrointestinal. Peningkatan bahaya
kardiovaskular terkait dengan NSAID telah diamati pada beberapa penelitian
pasien tanpa ACS. Percobaan PRECISION (Evaluasi Acak Celecoxib dengan
Keamanan Terpadu Versus Ibuprofen Atau Naproxen), berlangsung pada saat
publikasi, adalah studi pertama pasien dengan risiko kardiovaskular yang tinggi
yang menerima pengobatan jangka panjang dengan selektif COX-2 inhibitor atau
tradisional NSAID. PRECISION akan memeriksa kardiovaskular relatif profil
keamanan celecoxib, ibuprofen, dan naproxen pada pasien tanpa ACS.Lihat
online tambahan data 10 untuk informasi tambahan terapi analgesik.
4.1.2.3 Beta-adrenergik Blockers: Rekomendasi
Kelas I
1. Terapi beta-blocker oral harus dimulai dalam 24 jam pertama pada pasien
yang tidak memiliki salah satu dari berikut: 1) tanda-tanda HF, 2) bukti
tahapan output rendah, 3) peningkatan risiko shock kardiogenik, atau 4)
kontraindikasi lain untuk blokade beta (Misalnya, PR Interval> 0,24 detik,
derajat dua atau tiga blok jantung tanpa alat pacu jantung, asma aktif, atau
penyakit saluran napas reaktif) 0,240-242 (Level of Evidence: A).
2. Pada pasien yang disertai NSTE-ACS, HF stabil, dan penurunan fungsi
sistolik, dianjurkan untuk melanjutkan terapi beta blocker dengan 1 dari 3
obat terbukti mengurangi angka kematian pada pasien dengan HF: rilis
berkelanjutan metoprolol suksinat, carvedilol, atau bisoprolol. (Level of
Evidence: C).
3. Pasien dengan riwayat kontraindikasi beta blocker dalam 24 jam pertama
NSTE-ACS harus dievaluasi untuk menentukan kelayakan mereka
berikutnya. (Level of Evidence: C).
Kelas IIa
46
1. Hal ini masuk akal untuk melanjutkan terapi beta blocker pada pasien
dengan fungsi ventrikel kiri normal dengan NSTEACS. 241.243 (Level of
Evidence: C).
Kelas III: Berat
1. Pemberian beta blockers intravena berpotensi merugikan pada pasien
dengan NSTE-ACS yang memiliki faktor risiko shock.244 (Level of
Evidence: B).
Beta blockers mengurangi denyut jantung, kontraktilitas, dan BP, sehingga
menurunkan MVO2. Beta blockers tanpa peningkatan aktivitas simpatomimetik
harus diberikan secara oral selama tidak adanya kontraindikasi. Meskipun
administrasi awal
tidak mengurangi kematian jangka pendek, beta blockers menurunkan iskemia
miokard, reinfarction, dan frekuensi kompleks disritmia ventrikel, selain itu
meningkatkan kelangsungan hidup jangka panjang. Blokade beta awal, terutama
jika diberikan
intravena, dapat meningkatkan kemungkinan shock pada pasien dengan faktor
risiko. Faktor risiko untuk shock termasuk pasien> 70 tahun, denyut jantung> 110
denyut per menit, tekanan darah sistolik <120 mm Hg, dan akhir presentation.
Pada pasien dengan disfungsi LV (LVEF <0,40) dengan atau tanpa kongesti paru,
beta blockers sangat dianjurkan sebelum dikeluarkan. Beta blockers harus
digunakan secara hati-hati dengan ACE inhibitor atau angiotensin-receptor
blockers (ARB) pada pasien dengan HF. Sistem blocking agen renin-angiotensin-
aldosteron harus ditambahkan dengan hati-hati ditambahkan pada pasien dengan
dekompensasi HF. Beta blockers tanpa aktivitas simpatomimetik intrinsik harus
digunakan, terutama beta-blocker 1 seperti sustainedrelease metoprolol suksinat,
bisoprolol, atau carvedilol, beta 1 dan alpha-1 blocker. Hal ini karena kepentingan
kematian mereka pada pasien dengan HF dan difungsi sistolik. Pada pasien
dengan penyakit paru-paru obstruktif kronis atau riwayat asma, beta blockers
tidak kontraindikasi dengan tidak adanya bronkospasme aktif. Beta blockers beta
1 selektif yang lebih dipilih dan harus dimulai dengan dosis rendah.
47
Lihat online Tambahan data 11 untuk informasi tambahan pada beta blockers,
termasuk faktor risiko untuk shock.
4.1.2.4 Kalsium Channel Blocker: Rekomendasi
Kelas I
1. Pada pasien dengan NSTE-ACS, iskemia lanjutan atau berulang, dan
kontraindikasi beta blocker, nondihydropyridine CCB, (misalnya, verapamil
atau diltiazem) harus diberikan sebagai terapi awal dengan tidak adanya
gejala klinis disfungsi LV signifikan, peningkatan risiko shock kardiogenik,
Interval PR lebih besar dari 0,24 detik, atau blok atrioventrikular derajat dua
atau tiga tanpa sebuah pacemaker jantung. (Level of Evidence: B).
2. Kalsium antagonis nondihydropyridine oral dianjurkan pada pasien dengan
NSTE-ACS yang memiliki iskemia berulang tanpa adanya kontraindikasi,
setelah penggunaan beta blockers dan nitrat yang tepat. (Level of Evidence:
C).
3. CCB direkomendasikan untuk gejala iskemik ketika beta blocker tidak
berhasil, kontraindikasi, atau menyebabkan efek samping yang tidak dapat
diterima. (Tingkat Bukti: C).
4. CCB dengan waktu kerja lama dan nitrat yang direkomendasikan dalam
pasien dengan kejang arteri koroner. (Level of Evidence: C).
Kelas III: Berat
1. Pelepasan segera nifedipine tidak boleh diberikan untuk pasien dengan
NSTE-ACS apabila tidak ada beta-blocker. (Level of Evidence: B).
CCBs termasuk dihidropiridin dan nondihydropyridines. Dihidropiridin
(nifedipin dan amlodipin) menyebabkan vasodilatasi perifer dan memiliki sedikit
efek langsung pada kontraktilitas, konduksi atrioventrikular, dan detak jantung.
Nondihydropyridines (diltiazem dan verapamil) memiliki efek inotropik negatif
signifikan dan kronotrofik negatif dan efek dromotropik. Semua CCB
menyebabkan vasodilatasi koroner yang sama dan lebih dipilih dalam angina
vasospastik. CCB juga meringankan iskemia karena obstruktif CAD dengan
menurunkan denyut jantung dan BP. Verapamil dan diltiazem menurunkan
reinfark pada pasien tanpa disfungsi LV di dalam beberapa studi kasus. Verapamil
48
mungkin bermanfaat dalam mengurangi kejadian jangka panjang setelah AMI
pada pasien hipertensi tanpa LV dysfunction dan pada pasien dengan MI dan HF
menerima ACE inhibitor. Pelepasan nifedifine segera menyebabkan peningkatan
dosis terkait mortalitas pada pasien dengan CAD dan memberat dengan ACS dan
tidak direkomendasikan untuk penggunaan rutin pada pasien dengan ACS.
Persiapan jangka panjang mungkin berguna pada pasien yang lebih tua dengan
hipertensi sistolik. Ada data percobaan yang signifikan terkait keberhasilan
amlodipine atau felodipin pada pasien dengan NSTE-ACS.
Lihat online Tambahan data 12 untuk informasi tambahan
terkait CCB.
4.1.2.5 Intervensi Anti-iskemik lainnya
Ranolazine
Ranolazine adalah obat antiangina dengan efek minimal pada denyut jantung
dan BP. Ini menghambat masuknya Natrium ke dalam dan mengurangi efek
buruk dari sodium intraseluler dan kalsium yang berlebihan yang menyertai
ischemia miokard. Ranolazine saat ini diindikasikan untuk pengobatan kronis
angina. The MERLIN-TIMI (Efisiensi Metabolik Dengan Ranolazine untuk
Mengurangi Iskemia pada Non-ST-Elevation akut sindrom jantung koroner-
trombosis pada Infark Miokard). 36 percobaan meneliti efikasi dan keamanan
Ranolazine pada 6560 pasien dengan NSTE-ACS yang disajikan dalam waktu 48
jam dengan gejala iskemik. Dalam analisis post hoc pada wanita, ranolazine
dikaitkan dengan kejadian penurunan endpoint primer (kematian kardiovaskular,
MI, atau iskemia berulang), terutama karena penurunan 29% dalam ischemia
berulang. Dalam subkelompok dengan angina sebelumnya kronis (n = 3.565),
Ranolazine dikaitkan dengan rendahnya titik akhir komposit primer, penurunan
yang signifikan dari memburuknya angina, dan peningkatan durasi latihan.
Karena titik akhir utama dari MERLIN-TIMI percobaan tidak terpenuhi, semua
tambahan analisis harus ditafsirkan dengan hati-hati. Dosis awal yang
direkomendasikan adalah 500 mg secara oral dua kali sehari, yang dapat akan
dinaikkan sampai maksimal 1000 mg per oral dua kali sehari. Ranolazine
biasanya ditoleransi dengan baik; Efek utama merugikan
49
adalah sembelit, mual, pusing, dan sakit kepala. Ranolazine memperpanjang
interval QTc dengan cara yang berhubungan dengan dosis, namun pengurangan
perpanjangan dosis QTc yang membutuhkan sebanding dengan ranolazine dan
plasebo dalam percobaan MERLIN-TIMI.
Lihat online Tambahan data 13 untuk informasi tambahan Ranolazine.
Intra-aorta Balloon Pump (IABP) Counterpulsation
IABP konterpulsasi dapat digunakan pada pasien dengan NSTEACS untuk
mengobati iskemia persisten atau berulang parah, terutama pada pasien yang
menunggu angiografi invasif dan revaskularisasi, meskipun terapi medis secara
intensif. Dalam eksperimen studi, IABP konterpulsasi meningkatkan TD diastolik
dan aliran darah koroner dan berpotensi menambah curah jantung sementara
mengurangi tekanan end-diastolik LV. Penggunaan IABP untuk tanggal iskemia
refrakter kembali beberapa dekade ini, dan saat ini sebagian besar didorong oleh
pengalaman klinis dan studi pengamatan nonrandomized. Ketika dipelajari di
RCT ketat, IABP konterpulsasi gagal mengurangi MACE yang berisiko tinggi
PCI elektif, penurunan ukuran infark setelah PCI utama untuk STEMI akut, atau
mengurangi kematian dini pada pasien dengan syok kardiogenik menyulitkan
AMI.
4.1.2.6 Manajemen Kolesterol
Kelas I
1. Terapi statin dengan intensitas tinggi harus dimulai atau terus pada semua
pasien dengan NSTE-ACS dan tidak ada kontraindikasi dalam
penggunaannya. (Level of Evidence: A).
Kelas IIa
1. Masuk akal untuk mendapatkan profil lipid puasa pada pasien
dengan NSTE-ACS, sebaiknya dalam waktu 24 jam presentasi. (Level of
Evidence:C).
Terapi dengan statin pada pasien dengan NSTE-ACS mengurangi
tingkat berulang MI, mortalitas penyakit jantung koroner, perlu untuk
revaskularisasi miokard, dan stroke. Pasien yang berisiko tinggi, seperti yang
dengan NSTE-ACS, lebih menguntungkan dalam mengurangi kejadian ini dari
50
statin intensitas tinggi, seperti atorvastatin yang menurunkan tingkat low-density
lipoprotein kolesterol ≥50% seperti pada PROVE IT-TIMI 22 (Pravastatin atau
Evaluasi atorvastatin dan Infeksi Terapi-Trombolisis dalam Myocardial
Infarction) dan percobaan MIRACL (Mengurangi Iskemia Miokard dengan
Pengurangan Kolesterol Akut), dibandingkan dengan intensitas statins moderat
atau rendah. Temuan ini memberikan dasar bagi intensitas tinggi terapi setelah
stabilisasi statin pasien dengan NSTE-ACS. Selain itu, pengenalan awal
pendekatan ini dapat mempromosikan peningkatan kepatuhan dengan regimen ini.
4.2 Inhibitor dari Renin-angiotensin Aldosteron Sistem: Rekomendasi
Kelas I
1. ACE inhibitor harus dimulai dan dilanjutkan tanpa batas pada semua pasien
dengan LVEF kurang dari 0,40 dan pada mereka dengan hipertensi, diabetes
mellitus, atau CKD stabil (Bagian 7.6), kecuali kontraindikasi. (Level of
Evidence:A).
2. ARB direkomendasikan pada pasien dengan HF atau MI dengan LVEF
kurang dari 0,40 yang ACE inhibitor toleran. (Level of Evidence: A).
3. Aldosteron blokade dianjurkan pada pasien pasca-MI tanpa disfungsi ginjal
yang signifikan (kreatinin > 2,5 mg / dL pada pria atau> 2,0 mg / dL pada
wanita) atau hiperkalemia (K +> 5.0 mEq / L) yang menerima dosis terapi
ACE inhibitor dan beta blocker dan memiliki LVEF 0,40 atau kurang,
diabetes mellitus, atau
HF.279 (Level of Evidence: A).
Kelas IIa
1. ARB wajar pada pasien lain dengan jantung atau penyakit pembuluh darah
lainnya yang toleran ACE inhibitor. (Level of Evidence: B).
Kelas IIb
1. ACE inhibitor mungkin wajar dalam semua pasien lain dengan penyakit
jantung vaskular atau lainnya. (Level of Evidence: B).
51
ACE inhibitor mengurangi kematian pada pasien dengan MI terbaru,
terutama mereka dengan disfungsi LV (LVEF <0,40) dengan atau tanpa kongesti
paru. Pada pasien dengan fungsi LV yang normal (termasuk pasien dengan
diabetes mellitus), jumlah mortalitas dan MACE (termasuk HF) berkurang. Itu
menunjukkan bahwa sekitar 15% pasien dengan NSTEMI berkembang menjadi
HF selama rawat inap, dengan peningkatan 24% dari pasien 1 tahun sebelumnya.
Metaanalisis menunjukkan manfaat mutlak kecil tapi signifikan (0,48%) dari
inisiasi dini ACE inhibitor pada kelangsungan hidup pada 30 hari, dengan manfaat
awal dalam 24 jam setelah masuk untuk AMI. ACE inhibitor harus digunakan
dengan hati-hati dalam 24 jam pertama AMI, karena dapat menyebabkan
hipotensi atau disfungsi ginjal. Atau sebaiknya menggunakan short-acting ACE
inhibitor diawal, seperti kaptopril atau enalapril, pada pasien dengan risiko tinggi.
Pada pasien dengan disfungsi ginjal yang signifikan, seharusnya menstabilkan
fungsi ginjal sebelum memulai pemberian inhibitor ACE atau ARB, dengan re-
evaluasi kadar kreatinin setelah inisiasi obat. Pemberian ARB dapat menggantikan
dengan ACE inhibitor yang hampir mirip mekanisme kerjanya. Menggabungkan
inhibitor ACE dan ARB dapat menyebabkan peningkatan risiko merugikan.
Dalam sebuah studi di mana pasien dengan AMI dan disfungsi LV (LVEF <0.40)
dengan atau tanpa HF secara acak dalam 3 hingga 14 hari setelah AMI untuk
menerima pengobatan eplerenone (aldosteron blocker selektif), eplerenone dapat
sebagai tambahan untuk ACE inhibitor dan beta blockers dalam mengurangi
mortalitas jangka panjang. Dalam sebuah studi pasien dengan HF,>50% di
antaranya dengan etiologi iskemik, spironolactone (aldosteron inhibitor
nonselektif) cukup berguna. Namun, data RCT pada MI tidak tersedia.
Lihat online tambahan data 14 untuk informasi tambahan tentang inhibitorik
sistem renin-angiotensin-aldosteron.
4.3 Terapi Awal Antiplatelet/ Antikoagulan pada Pasien Definite NSTE-ACS
atau Mirip NSTE-ACS.
4.3.1 Terapi Awal Oral dan Intravena Antiplatelet pada Pasien Definite
NSTE-ACS atau Mirip NSTE-ACS dengan Terapi Inisial Invasif atau
Strategi Iskemia-Guided: Rekomendasi
52
Lihat Tabel 7 ringkasan rekomendasi, di Bagian dan Data Online Tambahan
15 untuk informasi tambahan terapi antiplatelet oral dan intravena awal
pasien dengan pasti atau mungkin NSTE-ACS diobati dengan terapi awal invasif
atau strategi iskemia-guided.
Kelas I
1. Non-enterik, aspirin kunyah (162 mg untuk 325 mg). Diberikan kepada
semua pasien dengan NSTE-ACS tanpa kontraindikasi sesegera mungkin,
dan dosis maintenance aspirin (81 mg / d 325 mg / d) harus dilanjutkan
tanpa batas. (Level of Evidence: A)
2. Pada pasien dengan NSTE-ACS yang tidak dapat mmenggunakan aspirin
karena hipersensitivitas atau intoleransi gastrointestinal, dapat diberikan
dosis muatan (loading dose) clopidogrel yang harus diikuti dengan dosis
pemeliharaan harian (maintenance). (Level of Evidence: B)
3. P2Y12 inhibitor (baik clopidogrel atau ticagrelor) Selain aspirin harus
diberikan sampai 12 bulan untuk semua pasien dengan NSTE-ACS tanpa
kontraindikasi yang dirawat dengan baik terapi awal invasif atau strategi
iskemia-guided. Pilihan meliputi:
• Clopidogrel: 300 mg atau 600 mg loading dose, kemudian 75 mg tiap
hari (Level of Evidence: B)
• Ticagrelor: 180-mg loading dose, kemudian 90 mg dua kali sehari
(Level of Evidence: B)
Kelas IIa
1. Masuk akal untuk menggunakan ticagrelor dalam preferensi untuk
clopidogrel untuk pengobatan P2Y12 pada pasien dengan NSTE-ACS yang
menjalani terapi invasif awal atau strategi ischemia-guided. (Level of
Evidence: B)
Kelas IIb
1. Pada pasien dengan NSTE-ACS yang telah diterapi awal invasif dan terapi
antiplatelet ganda (DAPT) dengan faktor risiko menengah sampai tinggi
(misalnya, troponin positif), inhibitor GP IIb / IIIa dapat dianggap sebagai
53
bagian dari terapi awal antiplatelet. Biasa digunakan adalah eptifibatide atau
tirofiban. (Level of Evidence: B)
Meskipun sejumlah besar antiplatelet baru dan antitrombotik agen, aspirin,
yang menargetkan COX dan penghambat tromboksan A2, adalah andalan terapi
antiplatelet, beberapa jalur lain aktivasi trombosit dapat ditargetkan dengan
menghambat reseptor platelet P2Y12, termasuk thienopyridine agen prodrug,
seperti clopidogrel dan prasugrel, yang dapat konversi menjadi molekul yang
mengikat secara ireversibel reseptor P2Y12. Derivatif pirimidin tambahan,
termasuk ticagrelor, tidak terjadi biotransformasi namun dapat mengikat secara
reversibel pada reseptor P2Y12, melawan aktivasi adenosin difosfat (ADP) dari
trombosit. Selain agen obat oral ini, pemberian intravena inhibitor reseptor GP IIb
/ IIIa, termasuk abciximab, eptifibatide, dan tirofiban, dapat menargetkan jalur
akhir dari agregasi trombosit. Pada percobaan EARLY ACS (Penghambatan awal
Glycoprotein IIb / IIIa pada pasien dengan Non-ST-segmen elevasi Akut
Coronary Syndrome), pasien secara acak baik awal, pre-PCI double-bolus
eptifibatide atau tunda, eptifibatide sementara. Tujuh puluh lima persen dari
pasien diterima hulu, clopidogrel pre-prosedur. Risiko perdarahan mayor TIMI
pada kelompok eptifibatide awal adalah 2,6% dibanding dengan 1,8% (P = 0,02)
dalam group eptifibatide sementara tunda. Dalam percobaan GUSTO IV-ACS
(Penggunaan Global Strategi untuk Open-Occluded Arteri Koroner IV-Sindrom
Koroner Akut), tidak ada manfaat klinis dari abciximab pada populasi ini; pada
pasien troponin-negatif, kematian adalah 8,5% dibanding dengan 5,8% pada
kontrol (P = 0,002).
4.3.1.1 Aspirin
Aspirin adalah terapi lini pertama pada pasien dengan NSTE-ACS dan
mengurangi kejadian berulang MI dan kematian. Dosis pemuatan non-enterik
Aspirin 162 mg - 325 mg adalah terapi antiplatelet awal. Berikutnya dosis
pemeliharaan 81 mg per hari - 162 mg per hari; dalam keadaan khusus, dosis
pemeliharaan yang lebih tinggi hingga 325 mg sehari pernah dilakukan.
Sebaiknya dengan dosis rendah, semua pasien yang diobati dengan ticagrelor
dapat menerima hanya 81 mg perhari. Di negara lain, tersedia formasi aspirin
54
dosis rendah termasuk 75 mg dan 100 mg. Dosis tinggi (≥160 mg) dibandingkan
dosis rendah (<L60 mg) aspirin dikaitkan dengan peningkatan risiko perdarahan
dan tidak adanya peningkatan. Sebagian besar NSAID mengikat reversibel COX-
1, mencegah inhibisi oleh aspirin dan dengan COX-2 dan dapat menyebabkan
efek prothrombotic. Enterik-coated Aspirin harus dihindari karena kerja lambat
dan mengurangi absorpsi.
Tabel 7. Rekomendasi untuk Terapi Awal Antiplatelet / Anticoagulant pada
Pasien dengan NSTE-ACS atau mungkin NSTE-ACS serta PCI
Rekomendasi Dosis dan
Pertimbangan
tertentu
COR LOE Referensi
Aspirin
• Aspirin Non–enteric pada seluruh pasien setelah presentasi
• Aspirin dosis maintenance tidak pasti dilanjutkan
162 mg-325 mg
81 mg/hari – 325
mg/hari*
I
I
A
A
288-290
288-290,
293, 391
P2Y12 inhibitors
• Clopidogrel loading dosis dianjurkan tiap harinya dosis maintenance pada pasien yang tidak bisa menggunakan aspirin
• P2Y12 inhibitor, selain aspirin, selama lebih 12 bulan untuk pasien yang diobati dengan strategi invasif or initial ischemia-guided:
– Clopidogrel
– Ticagrelor*
75 mg
300 mg atau 600
mg loading dosis
kemudian 75
mg/hari
180 mg loading
dosis kemudian
90 mg BID
I
I
B
B
291
289, 292,
293, 294
55
• terapi lanjutan P2Y12 inhibitor (clopidogrel, prasugrel, or ticagrelor) paling sedikit 12 bulan pada pasien dengan post–PCI dengan coronary stent
• Ticagrelor diganti clopidogrel untuk pasien yang diterapi dengan invasif awal atau strategi ischemia-guided
N/A
N/A I
IIa
B
B
293, 296,
302, 330,
331
293, 294
GP IIb/IIIa inhibitors
• GP IIb/IIIa inhibitor pada patients yang diobati dengan terapi invasif dini dan DAPT dengan faktor resiko menengah dan tinggi (eg, positive troponin)
Disarankan
eptifibtide atau
tirofiban
IIb B 43, 94,
295
Anticoagulant dan terapi fibrinolitik parenteral:
• durasi SC enoxaparin selama di rumah sakit atau sampai PCI dilakukan
• 1 mg/kg SC / 12 jam (kurangi dosis sampai 1 mg/kg/d SC pada pasien dengan CrCl <30 mL/min)
• Awali 30 mg IV loading dose pada pasien tertentu
• Loading dosis 0.10 mg/kg dianjurkan 0.25
I
I
A
B
133, 136,
309
292, 293,
310, 311
56
• Bivalirudin sampai diagnostik angiografi atau sampai PCI dilakukan pada pasien dengan hanya terapi strategi invasif dini
• durasi SC enoxaparin selama di rumah sakit atau sampai PCI dilakukan
• Tambahan antikoagulan dengan anti aktivitas-IIa jika PCI dilakukan sementara pasien sedang menggunakan fondaparinux
• IV UFH selama 48 jam atau sampai PCI dilakukan.
• Terapi IV fibrinolytic tidak
direkomendasika pada pasien
dengan NSTE-ACS
mg/kg/jam
• Hanya sementara menggunakan GP IIb/IIIa inhibitor
Pada pasien yang diterapi DAPT
2.5 mg SC tiap harinya
N/A
• Loading dosis awal 60 IU/kg (max 4000 IU) dengan infus awal 12 IU/kg/h (max 1000 IU/ h)
• Bergantung pada range aPTT
N/A
I
I
I
III:
Harm
B
B
B
A
312-314
313-315
316-322
93, 329
57
Lihat 5.1.2.1 untuk rekomendasi terapi antiplatelet/anticoagulant di waktu yang sama dengan PCI dan bagian 6.2.1 serta 6.3 untuk rekomendasi terapi post hospital. *Dosis maintenance aspirin yang direkomendasikan digunakan dengan ticagrelor 81 mg tiap harinya. Peningkatan aPTT mengindikasikan aktivasi dari waktu partial thromboplastin; BID, dua kali sehari; COR, Class of Recommendation; CrCl, creatinine clearance; DAPT, dual antiplatelet therapy; GP, glycoprotein; IV, intravena; LOE, Level of Evidence; max, maximum; N/A, not available; NSTE-ACS, non-ST-elevation acute coronary syndromes; PCI, percutaneous coronary intervention; SC, subcutaneous; dan UFH, unfractionated heparin.4.3.1.2. Inhibitor P2Y12 Receptor
Tiga inhibitor reseptor P2Y12 disetujui di Amerika untuk pengobatan
gangguan miokard iskemik, termasuk NSTE-Acute Coronary Syndrome. Untuk
penghentian sebelum operasi, lihat Section 5.
- Clopidogrel
Pemberian clopidogrel dengan aspirin lebih unggul aspirin saja dalam
mengurangi kejadian kematian akibat penyakit jantung dan nonfatal MI atau
stroke yang keduanya bersifat akut dan tidak lebih selama 11 bulan. Ada sedikit
resiko peningkatan terjadinya perdarahan mayor dengan pemberian clopidogrel,
termasuk perdarahan mengancam jiwa yang tidak signifikan dan perdarahan yang
bersifat fatal. Pemuatan dosis awal (loading dose) 300 mg sampai 600 mg
dianjurkan. Pemberian dosis 600 mg dosis muatan dapat memberikan hasil besar,
penghambatan cepat, dan lebih dapat diandalkan menghambat trombosit
dibandingkan dengan 300 mg loading dose. Penggunaan clopidogrel untuk pasien
dengan NSTE-ACS yang aspirin toleransi berdasarkan penelitian hanya pada
pasien dengan kondisi penyakit jantung iskemik yang stabil. Jika memungkinkan,
menghentikan clopidogrel minimal 5 hari sebelum operasi.
- Prasugrel
Jalur konversi metabolisme prasugrel menghasilkan lebih penghambatan
platelet yang cepat dan konsisten dibandingkan clopidogrel. Pada pasien dengan
NSTE-ACS dan menjalani PCI yang direncanakan, dosis muatan 60 mg prasugrel
diikuti oleh 10 mg per hari dibandingkan dengan 300 mg dosis muatan dan 75 mg
sehari clopidogrel. Hasil endpoint primer gabungan (kematian kardiovaskular,
58
nonfatal MI, dan stroke) berkurang pada pasien yang diobati dengan prasugrel
(Hazard ratio [HR]: 0.81; P = 0,001). Hal ini didorong oleh pengurangan risiko
untuk MI dan trombosis stent dengan tidak ada perbedaan di mortalitas.
Menyeimbangkan efek manfaat dari prasugrel adalah peningkatan yang signifikan
dalam perdarahan spontan, perdarahan mengancam jiwa, dan perdarahan yang
fatal pada pasien diobati dengan prasugrel dibandingkan dengan pasien yang
diobati dengan clopidogrel. Berbahaya pada pasien dengan riwayat penyakit
serebrovaskular dan tidak bermanfaat klinis pada pasien > 75 tahun atau mereka
dengan berat badan rendah (<60 kg). Pada pasien dengan NSTE-ACS diobati
dengan startegi iskemia-guided, 1 RCT membandingkan aspirin dan atau
clopidogrel atau prasugrel mengevaluasi titik akhir primer kematian akibat
penyakit kardiovaskular, MI, atau stroke hingga 30 bulan; didapatkan tingkat
perdarahan yang sama dan tidak memiliki manfaat pengobatan dengan prasugrel
bila dibandingkan dengan pengobatan dengan clopidogrel. The ACCOAST
(Perbandingan Prasugrel di Waktu Intervensi koroner perkutan atau sebagai
Pretreatment di Waktu Diagnosis Pasien Dengan Non-ST-Elevation Myocardial
Infarction) RCT pasien berisiko tinggi dengan NSTE-ACS dijadwalkan untuk
menjalani awal angiografi koroner ditemukan bahwa strategi pemberian prasugrel
pada saat pengacakan sebelum angiografi tidak menyebabkan pengurangan di titik
akhir primer komposit bila dibandingkan dengan strategi pemberian prasugrel
hanya pada saat PCI; Namun, hal itu menyebabkan peningkatan komplikasi
perdarahan. Berdasarkan TRITON (Trial untuk Menilai Perbaikan di Hasil Terapi
dengan Mengoptimalkan Platelet Inhibition dengan Prasugrel) desain studi dan
hasil TRILOGY ACS (Target Penghambatan Trombosit untuk Memperjelas
Strategi Optimal medis dalam Mengelola sindrom jantung koroner akut) dan
ACCOAST, prasugrel tidak dianjurkan untukterapi awal pada pasien dengan
NSTE-ACS. Penggunaan prasugrel pada pasien yang menjalani PCI dibahas
dalam Bab 5.
- Ticagrelor
Ticagrelor adalah pengobatan oral, mengikat reversible P2Y12 inhibitor
dengan waktu paruh dalam plasma relatif singkat (12 jam). Dibandingkan dengan
59
clopidogrel, ticagrelor memiliki onset yang lebih cepat, konsisten dan, karena itu
adalah reversibel, pemulihan fungsi trombosit lebih cepat. Dosis muatan (loading
dose) dari ticagrelor untuk pasien yang diterapi awal invasif atau dengan strategi
ischemia-guided adalah 180 mg diikuti dengan dosis pemeliharaan 90 mg dua kali
sehari. Pada pasien dengan NSTE-ACS yang diobati dengan ticagrelor
dibandingkan dengan clopidogrel, terdapat penurunan hasil komposit kematian
akibat pembuluh darah, MI, atau stroke (Pengurangan: 11,7% menjadi 9,8%; HR:
0.84; P <0,001) 0,293 mortalitas. Tingkat kematian juga lebih rendah pada pasien
yang diobati dengan ticagrelor. Meskipun perdarahan besar secara keseluruhan
tidak meningkat dengan ticagrelor, sedikit peningkatan dalam perdarahan besar
dan non-procedure-perdarahan terkait terjadi pada subkelompok pasien yang tidak
menjalani CABG (perdarahan besar: 4,5% dibandingkan 3,8%; P = 0,02; non
prosedur perdarahan besar: 3,1% dibandingkan 2,3%; P = 0,05); Namun, tidak ada
perbedaan dalam darah transfusi atau fatal bleeding. Efek samping unik dari
ticagrelor termasuk dyspnea (yang terjadi pada hingga 15% dari pasien dalam
minggu pertama pengobatan, tetapi jarang cukup parah menyebabkan penghentian
pengobatan) dan bradikardia. Manfaat ticagrelor daripada clopidogrel terbatas
pada pasien yang diberikan terapi 75 mg sampai 100 mg aspirin. Waktu paruh
pendek membutuhkan administrasi dua kali sehari, yang bisa berpotensi
mengakibatkan efek samping pada pasien non-compliant, terutama setelah
implantasi stent. Bila mungkin, ticagrelor harus dihentikan setidaknya 5 hari
sebelum pembedahan. Meskipun ticagrelor belum diteliti tanpa adanya aspirin,
digunakan pada pasien aspirin-intoleran merupakan alternatif.
- Intravena inhibitor GP IIb / IIIa Receptor
Molekul kecil GP IIb / IIIa antagonis reseptor, tirofiban dan eptifibatide,
mengikat secara reversibel reseptor GP IIb / IIIa. Karena rasio obat dengan
reseptor tinggi, pemberian infus trombosit tidak efektif dalam kasus perdarahan
hebat setelah penggunaan eptifibatide atau tirofiban, harus segera dibersihkan dari
aliran sirkulasi untuk mengurangi perdarahan. Sebaliknya, dengan abciximab,
rasio obat dengan receptor rendah, sehingga infus trombosit mungkin efektif.
Sebagian besar RCT mengevaluasi dampak dari inhibitor GP IIb / IIIa reseptor
60
pada pasien dengan NSTE-ACS yang berkomitmen untuk strategi invasif. Pada
percobaan ACUITY (akut Kateterisasi dan Intervensi Urgent Triage Strategy)
dievaluasi heparin tak terpecah (UFH) dibandingkan bivalirudin dengan atau
tanpa GP IIb / IIIa inhibitors. Tingkat komposit iskemia (kematian, MI,
revaskularisasi tidak direncanakan) pada pasien yang menerima bivalirudin saja
dibandingkan dengan mereka yang menerima UFH ditambah GP IIb / IIIa
inhibitor adalah serupa (9% banding 8%; P = 0,45). Sebagian kecil pasien
mengalami perdarahan besar dengan bivalirudin saja daripada dengan heparin
yang ditambahkan GP IIb / IIIa inhibitor (4% banding 7%, risiko relatif [RR]:
0.52; kepercayaan 95% interval [CI]: 0,40-0,66; P <0,0001). Percobaan ACUITY
mengevaluasi manfaat dari GP IIb / IIIa antagonis reseptor dibandingkan dengan
penggunaan tangguhan, menguji hipotesis bahwa pemberian sebelumnya inhibitor
GP IIb / IIIa pada pasien dengan rencana PCI akan superior. Komposit iskemia
pada 30 hari terjadi pada 7,9% pasien yang ditugaskan untuk penggunaan
tangguhan dibandingkan dengan 7,1% ditugaskan untuk administrasi hulu (RR:
1.12; 95% CI: 0,97-1,29; P = 0,044 untuk noninferiority; P = 0,13 untuk superior).
GP IIb / IIIa inhibitor tangguhan mengurangi 30-hari perdarahan besar
dibandingkan dengan penggunaan hulu (4,9% banding 6,1%; P <0,001). Hasil
yang sama dilaporkan oleh para peneliti ACS AWAL, yang dievaluasi eptifibatide
diberikan hulu dibandingkan dengan yang tunda, sementara di > 9000 pasien
dengan NSTE-ACS. Tingkat komposit titik akhir kematian, MI, iskemia berulang
yang membutuhkan revaskularisasi yang gawat, atau komplikasi trombotik terjadi
pada 9,3% dari pasien dalam kelompok eptifibatide-cepat dibandingkan dengan
10% pada kelompok eptifibatide-lama (rasio odds [OR]: 0,92; 95% CI: 0,80-1,06;
P = 0,23). Pada percobaan waktu ACUITY, kelompok eptifibatide-cepat/awal
memiliki tingkat signifikan yang lebih tinggi terhadap perdarahan dan
transfusions sel darah merah.
4.3.2 Terapi Awal Secara Parenteral Antikoagulan pada Pasien dengan
NSTE-ACS: Rekomendasi
Lihat Tabel 7 untuk ringkasan rekomendasi mengenai antiplatelet terapi /
antikoagulan pada pasien dengan pasti atau kemungkinan NSTE-ACS dan online
61
data Tambahan 16 untuk tambahan informasi mengenai terapi antikoagulan oral
kombinasi dan terapi antiplatelet pada pasien dengan pasti NSTE-ACS.
Kelas I
1. Pada pasien dengan NSTE-ACS, antikoagulasi, selain terapi antiplatelet,
dianjurkan untuk semua pasien terlepas dari strategi pengobatan awal.
Pilihan pengobatan termasuk:
• Enoxaparin: 1 mg / kg subkutan (SC) setiap 12 jam (kurangi dosis 1 mg
/ kg SC sekali sehari pada pasien dengan kreatinin clearence [CrCl] <30
mL / menit), dilanjutkan selama rawat inap atau sampai PCI dilakukan.
Terapi awal intravena dosis muatan (loading dose) 30 mg telah
digunakan di beberapa pasien tertentu. (Level of Evidence: A)
• Bivalirudin: dosis muatan 0,10 mg/kg diikuti oleh 0,25 mg / kg per jam
(hanya pada pasien yang diterapi dengan strategi invasif awal),
berlanjut sampai angiography diagnostik atau PCI, dengan hanya
sementara menggunakan GP IIb / IIIa inhibitor, asalkan pasien juga
diobati dengan DAPT. (Level of Evidence: B)
• Fondaparinux: 2,5 mg SC hari, dilanjutkan untuk rawat inap atau
sampai PCI dilakukan. (Level of Evidence: B)
• Jika PCI dilakukan saat pasien sedang pengobatan fondaparinux,
antikoagulan tambahan yaitu anti-IIa (baik UFH atau bivalirudin) harus
diberikan karena risiko trombosis kateter. (Level of Evidence: B)
• UFH IV: dosis muatan awal 60 IU / kg (maksimum 4000 IU) dengan
infus awal 12 IU / kg per jam (maksimum 1000 IU / jam) disesuaikan
per diaktifkannya waktu parsial tromboplastin guna mempertahankan
terapi antikoagulan sesuai dengan protocol rumah sakit, berlangsung
selama 48 jam atau sampai PCI dilakukan. (Level of Evidence: B)
4.3.2.1 Molekul-Rendah Heparin (Low Molecular Weight Heparin)
LMWH memiliki berat molekul sekitar sepertiga dari UFH dan telah
diseimbangkan dengan anti-Xa dan anti aktivitas-IIa. LMWH mudah diserap
setelah pemberian subkutan dan menyebabkan aktivasi minimal trombosit.
Kegiatan antikoagulan dari LMWH tidak memerlukan pemantauan rutin. Dosis
62
enoxaparin adalah 1 mg / kg SC setiap 12 jam untuk NSTE-ACS; intravena awal
dosis muatan 30 mg digunakan pada pasien tertentu. Pada gangguan fungsi ginjal
(CrCl <30 mL per menit), yang merupakan temuan umum pada pasien yang lebih
tua, dosis harus dikurangi menjadi 1 mg / kg SC sekali sehari, dan pertimbangan
yang kuat harus diberikan kepada UFH sebagai alternatif. Perhitungan CrCl pada
pasien ini dipertimbangkan untuk terapi enoxaparin. Dalam percobaan ESSENCE,
pada pasien dengan UA atau non-Q-wave MI, tingkat kejadian iskemik berulang
dan invasif diagnostik dan prosedur terapi, secara signifikan dikurangi dengan
penggunaan enoxaparin pada terapi jangka pendek, dan ini dapat bertahan hingga
satu tahun. Dalam percobaan SINERGI (Superior Yield yaitu Strategi Baru dari
Enoxaparin, Revaskularisasi dan Glycoprotein IIb / IIIa Inhibitor) pada pasien
berisiko tinggi dengan NSTE-ACS dan diterapi dengan strategi invasif awal, tidak
ada perbedaan yang signifikan dalam tingkat kematian atau kejadian MI dalam 30
hari antara enoxaparin dibandingkan UFH. Terdapat perdarahan besar TIMI pada
mereka diobati dengan enoxaparin tanpa peningkatan signifikan secara statistik
pada perdarahan hebat atau transfusi GUSTO. Beberapa peningkatan perdarahan
mungkin telah berhubungan dengan pasien dengan enoxaparin yang menerima
tambahan UFH pada saat PCI.
4.3.2.2 Bivalirudin
Direk bivalirudin trombin inhibitor diberikan secara intravena. Bivalirudin
dievaluasi dalam uji coba ACUITY, dengan uji coba secara acak, di 13 819
menengah sampai pasien berisiko tinggi dengan NSTE-ACS dan strategi invasif
yang telah direncanakan. Tiga kelompok pengobatan yang diuji, termasuk UFH
atau LMWH dengan inhibitor reseptor GP IIb / IIIa, bivalirudin dengan inhibitor
GP IIb / IIIa reseptor, atau bivalirudin saja. Mayoritas pasien menerima
clopidogrel (300 mg) sebelum diintervensi, selain aspirin, antikoagulan, dan GP
IIb / IIIa inhibitor. Dengan pemberian Bivalirudin saja sudah noninferior dengan
standar UFH / LMWH dikombinasikan dengan GP IIb / IIIa inhibitor (komposit
iskemia pada titik akhir / endpoint 7,8% banding 7,3%; HR: 1.08; P = 0,32), tetapi
terdapat perdarahan yang lebih rendah dan signifikan dengan penggunaan
bivalirudin (3,0% dibandingkan 5,7%; HR: 0,53; P <0,001). Efek antikoagulan
63
dari bivalirudin dapat dipantau di laboratorium Kateterisasi pada saat pembekuan
darah diaktifkan.
4.3.2.3 Fondaparinux
Fondaparinux adalah molekul polisakarida sintetis dan hanya inhibitor
selektif faktor X yang tersedia dan dapat digunakan untuk klinis. Fondaparinux
diserap dengan baik ketika diberi subkutan dan memiliki waktu paruh 17 jam,
memungkinkan dengan satu kali pemberian. Karena diekskresikan oleh ginjal,
kontraindikasi jika CrCl adalah <30 mL per menit. Pemantauan anti aktivasi-Xa
tidak diperlukan, dan fondaparinux tidak terlalu mempengaruhi parameter
antikoagulan seperti aktivasi waktu parsial tromboplastin atau waktu pembekuan.
Pada pasien NSTE-ACS, dosis fondaparinux 2,5 mg SC diberikan setiap hari dan
terus menerus selama rawat inap atau sampai PCI dilakukan. Dalam studi OASIS
(Organization to Asses Strategi Iskemik Syndromes), secara acak pasien dengan
NSTE-ACS menerima 2,5 mg SC fondaparinux setiap hari atau enoxaparin 1 mg /
kg SC dua kali sehari selama 8 hari. Tingkat kejadian dari titik akhir iskemik
komposit terutama saat 9 hari yang hal ini serupa antara fondaparinux dan
enoxaparin, tapi perdarahan major yang terjadi secara signifikan berkurang sering
dengan fondaparinux. Untuk mencegah trombosis kateter saat fondaparinux
digunakan sendirian pada pasien yang menjalani PCI, antikoagulan dengan anti
aktivitas-Iia juga dapat diberikan. Satu regimen 85 IU / kg UFH dosis muatan
pada saat PCI (kurangi menjadi 60 IU / kg jika GP IIb / IIIa inhibitor digunakan
bersamaan).
4.3.2.4 Heparin Tak terpecah (Unfractionated Heparin)
Studi mendukung penambahan antikoagulan parenteral aspirin pada pasien
dengan NSTE-ACS dilakukan terutama pada pasien dengan diagnosis "angina
tidak stabil" di era sebelum DAPT dan kateterisasi awal serta revaskularisasi.
Secara umum, penelitian tersebut didapatkan kemungkinan berkurangnya efek
samping komposit dengan penambahan parenteral UFH pada terapi aspirin. Uji
klinis menunjukkan bahwa dosis berdasarkan berat badan untuk dosis UFH dapat
memberikan anticoagulation yang lebih daripada dosis awal tetap (misalnya,
5000 IU dosis muatan, 1000 IU / jam infus awal). Direkomendasikan regimen
64
berdasarkan berat badan sebagai dosis awal muatan 60 IU / kg (maksimum 4000
IU) dan infus awal 12 IU / kg / jam (maksimum 1000 IU / jam), dan disesuaikan
dengan nomogram standar.
4.3.2.5 Argatroban
Argatroban, dirrek inhibitor trombin, yang diindikasikan untuk profilaksis
atau pengobatan trombosis pada pasien dengan heparin induced trombositopenia,
termasuk mereka yang menjalani PCI. Konsentrasi plasma steady state dicapai
dalam 1 - 3 jam setelah pemberian intravena. Karena obat ini di metabolisme di
hati, argatroban dapat digunakan pada pasien dengan insufisiensi ginjal. Dosis
umum adalah 2 mcg / kg per menit dengan terus menerus secara intravena,
disesuaikan untuk mempertahankan waktu aktivasi parsial tromboplastin pada
1,5-3 kali dari nilai dasar (tapi tidak > 100 s).
4.3.3 Terapi Fibrinolitik pada Pasien Dengan Pasti NSTE-ACS:
Rekomendasi
Kelas III: Berbahaya
1. Pada pasien dengan NSTE-ACS (yaitu, tanpa ST-elevasi, posterior MI, atau
LBBB lama), terapi fibrinolitik intravena tidak boleh digunakan. (Level of
Evidence: A)
Tidak ada peran untuk terapi fibrinolitik pada pasien dengan NSTE-ACS.
Fibrinolisis dengan atau tanpa PCI berikutnya pada pasien dengan NSTE-ACS
dievaluasi oleh fibrinolitik Trialists dan TIMI investigators. Tak terdapat
peningkatan kematian atau kejadian MI. Perdarahan intrakranial baik fatal atau
nonfatal MI terjadi lebih sering pada pasien yang diobati dengan terapi
fibrinolitik.
Lihat online Tambahan data 17 untuk informasi tambahan pada antikoagulan
parenteral dan terapi fibrinolitik pada pasien dengan pasti NSTE-ACS.
4.4 Iskemia-Guided Strategi VS Strategi Awal Invasif
Lihat Gambar 3 untuk algoritma manajemen untuk ischemia-guided
dibandingkan strategi invasif awal.
65
4.4.1 Prinsip-prinsip Umum
Dua jalur pengobatan telah muncul untuk pasien dengan NSTE-ACS. Strategi
invasif membawa pasien ke sebuah evaluasi invasif diagnostik (misalnya,
angiografi koroner). Sebaliknya, strategi iskemia-guided untuk evaluasi invasif
pada pasien yang 1) gagal terapi medis (Angina refrakter atau angina saat istirahat
atau dengan aktivitas minimal meskipun terapi medis yang kuat), 2) memiliki
bukti obyektif mengalami iskemia (perubahan elektrokardiografi dinamis,
miokard defek perfusi) seperti yang diidentifikasi pada sebuah tes stres bersifat
noninvasif tes, atau 3) memiliki indikator klinis risiko prognostik yang sangat
tinggi (Misalnya, TIMI tinggi atau GRACE skor). Dalam kedua strategi di atas,
pasien harus menerima secara optimal anti-iskemik dan antitrombotik seperti
diuraikan dalam Bagian 4.1. Sebuah subkelompok pasien dengan gejala iskemik
refrakter atau gangguan hemodinamik atau ketidakstabilan irama dapat sebagai
indikasi angiografi koroner darurat dan revaskularisasi.
4.4.2 Rasionalitas dan Waktu untuk Strategi Invasif Awal
Strategi ini bertujuan untuk mengelompokkan secara cepat resiko pasien
dengan menilai anatomi koroner mereka. Keuntungan utama dari terapi invasif ini
adalah 1) sifat cepat dan definitif terhadap evaluasi, 2) potensi revaskularisasi
lebih cepat pada pasien yang tepat yang mungkin mencegah terjadinya lanjut
komplikasi ACS yang bisa terjadi selama terapi medis, dan 3) fasilitas.
4.4.2.1 Rutin Invasif Strategi Timing
Waktu optimal angiografi belum konklusif didefinisikan. Secara umum, 2
pilihan muncul: Invasif cepat (Yaitu, dalam waktu 24 jam) atau invasif lama
(yaitu, dalam 25-72 jam). Dalam kebanyakan studi menggunakan strategi invasif,
angiografi ditangguhkan selama 12 sampai 72 jam sambil terapi antitrombotik dan
terapi anti-iskemik ditingkatkan. Konsep angiografi mendukung revaskularisasi
yang mungkin lebih aman setelah plak distabilkan dengan antitrombotik optimal
dan / atau terapi anti-iskemik. Sebaliknya, angiografi awal memfasilitasi risiko
stratifikasi sebelumnya dan berakibat pada kecepatan revaskularisasi dan
pengisiannya tetapi dapat menempatkan logistik yang lebih besar untuk menuntut
sistem kesehatan.
66
4.4.3 Rasionalitas Strategi Iskemia-guided
Strategi iskemia-dipandu berusaha untuk menghindari rutin penggunaan awal
prosedur invasif kecuali pasien dengan gejala iskemik refrakter atau berulang atau
terdapat hemodinamik tidak stabil. Ketika strategi iskemia-guided dilakukan,
rencana untuk evaluasi non-invasif diperlukan untuk mendeteksi iskemia berat
yang terjadi pada tingkat ambang stres yang rendah hingga segera dapat merujuk
pasien untuk angiografi koroner dan revaskularisasi jika terindikasi. Keuntungan
utama yang ditawarkan oleh strategi ischemia-guided adalah bahwa menstabilkan
kondisi selama terapi medis dan tidak memerlukan angiografi koroner dan
revaskularisasi. Akibatnya, strategi iskemia-guided berpotensi tidak mahal dan
mungkin prosedur invasif yang tidak perlu.
4.4.4. Awal Invasif dan Strategi Iskemia-Guided: Rekomendasi
Kelas I
1. Strategi invasif yang urgent/mendesak (diagnostik angiografi dengan
maksud untuk melakukan revaskularisasi jika sesuai berdasarkan anatomi
koroner) diindikasikan pada pasien (laki-laki dan perempuan) dengan
NSTE-ACS yang memiliki angina refrakter atau hemodinamik atau listrik
tidak stabil (tanpa komorbiditas yang serius atau kontraindikasi terhadap
prosedur tersebut). (Level Bukti: A)
2. Strategi invasif dini (diagnostik angiography dengan maksud untuk
melakukan revaskularisasi jika sesuai berdasarkan anatomi koroner)
ditunjukkan awalnya pada pasien stabil dengan NSTE-ACS (tanpa
komorbiditas yang serius atau kontraindikasi seperti prosedur) yang
memiliki risiko tinggi dalam klinis. (Tabel 8) (Level of Evidence: B)
67
Gambar 3. Algoritma Pengelolaan Pasien dengan NSTE-ACS atau mungkin ACS. Lihat rekomendasi penuh dan penjelasan catatan kaki. † Pada pasien yang telah diobati dengan fondaparinux (sebagai terapi paling awal) yang sedang menjalani PCI, antikoagulan tambahan dengan aktivitas anti-IIa harus diberikan pada saat PCI karena risiko trombosis kateter. ASA menunjukkan aspirin; CABG, graft bypass arteri koroner; cath, kateter; COR, Kelas Class of recommendation; DAPT, terapi antiplatelet ganda; GPI, glikoprotein IIb / IIIa inhibitor; LOE, Level of Evidence; NSTE-ACS, non-ST-elevasi sindrom koroner akut; PCI, percutaneous intervensi koroner; Poin, pasien; dan UFH, heparin tak terpecah.
68
Kelas IIa
1. Hal ini masuk akal untuk memilih strategi invasif awal (dalam waktu 24
jam) selama strategi invasif tunda (dalam waktu 25 sampai 72 jam) untuk
stabilisasi awal pasien dengan NSTE-ACS yang berisiko tinggi. Bagi
mereka yang tidak berada pada resiko menengah tinggi, pendekatan invasif
tunda adalah dapat dilakukan. (Level of Evidence: B)
Tabel 8. Faktor yang Berperan dengan Seleksi yang tepat pada Strategi
Invasif Dini atau Strategi Iskemia-Guided pada Pasien dengan NSTE-ACS
Invasif segera (dalam waktu 2 jam) Angina refrakterTanda-tanda atau gejala HF atau regurgitasi mitral baru atau yang memburukKetidakstabilan hemodinamikAngina berulang atau iskemia pada saat istirahat atau dengan Kegiatan tingkat rendah meskipun dilakukan terapi medis secara intensifVT atau VF Berkelanjutan
Strategi Iskemik-guided Skor risiko rendah (misalnya, TIMI [0 atau 1], GRACE [<109])Pasien wanita risiko rendah dengan Tn-negatifPasien atau dokter dalam ketiadaan fitur untuk yang berisiko tinggi
Invasif dini (dalam waktu 24 jam) Tidak ada di atas, tapi skor risiko GRACE> 140Perubahan temporal Tn (Bagian 3.4)
ST depresi baru atau mungkin baru
69
Invasif Tertunda (dalam 25-72 jam) Tidak ada di atas, tetapi diabetesmellitus, ginjal insufisiensi (GFR <60mL/menit / 1,73 m2)Penurunan fungsi LV sistolik (EF
<0.40)Angina pasca infark diniPCI dalam 6 bulanSebelum CABGRisiko GRACE skor 109-140; TIMI
skor ≥2
CABG menunjukkan koroner artery bypass graft; EF, fraksi ejeksi; GFR, glomerulus laju filtrasi; GRACE, Global Registry of Akut Koroner Events; HF, Gagal Jantung; LV, ventrikel kiri; NSTE-ACS, non-ST-elevasi sindrom koroner akut; PCI, intervensi koroner perkutan; TIMI, Trombolisis Myocardial Infarction; Tn, troponin; VF, fibrilasi ventrikel; dan VT, takikardia ventrikel.
Kelas IIb
1. Pada keadaan awal pasien stabil, strategi iskemia-guided dipertimbangkan
untuk pasien dengan NSTE-ACS (tanpa komorbiditas yang serius atau
kontraindikasi pada pendekatan ini) yang memiliki resiko klinis yang tinggi.
(Level of Evidence: B)
2. Keputusan untuk menerapkan strategi iskemia-guided pada pasien dengan
kondisi stabil pada awalnya (tanpa komorbiditas yang serius atau
kontraindikasi) dapat dilakukan setelah mempertimbangkan dokter dan
keinginan pasien. (Level of Evidence: C)
Kelas III: Tidak Bermanfaat
1. Strategi invasif dini (yaitu, angiografi diagnostik dengan maksud untuk
melakukan revaskularisasi) tidak dianjurkan pada pasien dengan:
a. Komorbiditas yang luas (misalnya, masalah hati, ginjal, kegagalan paru;
kanker), yang di antaranya risiko revaskularisasi dan kondisi
komorbiditas cenderung lebih besar daripada manfaat revaskularisasi.
(Level of Evidence: C)
70
b. Nyeri dada akut dan gejala ACS minimal dengan troponin-negatif (Level
of Evidence: C), terutama pada wanita. (Level of Evidence: B)
Beberapa studi dan meta-analisis telah menyimpulkan bahwa strategi terapi
invasif rutin umumnya unggul strategi ischemia-guided atau invasif yang selektif.
Satu studi melaporkan bahwa strategi invasif rutin mengakibatkan penurunan
relatif 18% resiko kematian atau kejadian MI, termasuk penurunan yang
signifikan dalam MI saja. Invasif rutin dengan menggunakan lengan dikatakan
dapat mengakibatkan angka kematian yang tinggi di rumah sakit (1,8% banding
1,1%), tetapi kerugian ini masih dapat diterima karena adanya penurunan yang
signifikan dalam angka kematian antara yang telah berhenti dan yang berada pada
titik akhir tindak lanjut penyakit. (3,8% banding 4,9%). Strategi invasif juga dapat
menyebabkan gejala angina lebih minimal dan perawatan kembali di rumah sakit
lebih sedikit. Pasien yang menjalani pengobatan invasif rutin juga telah memiliki
kualitas hidup yang lebih baik. Dalam analisis data dari seorang pasien individu
yang melaporkan hasil dari 5 tahun percobaan FRISC (Framingham dan
Revaskularisasi cepat pada Ketidakstabilan Penaykit Arteri Koroner-II),
percobaan ICTUS (Invasive Versus Pengobatan Konservatif pada Sindrom
Jantung Koroner yang Unstable) dan RITA (Percobaan Random dari Pengobatan
Konservatif Versus Strategi Pengobatan Interventional pada pasien dengan
Unstable Angina)-3, 14,7% dari pasien (389 dari 2.721) secara acak untuk strategi
invasif rutin mengalami kematian kardiovaskular atau nonfatal MI dibandingkan
17,9% pasien (475 dari 2.746) di selektif strategi invasif (HR: 0,81; 95% CI: 0,71-
0,93; P = 0,002). Efek pengobatan yang paling ditandai terjadi pada kejadian MI
(10,0% Strategi invasif rutin dibandingkan 12,9% strategi invasif selektif), dan
ada konsisten untuk kardiovaskular yaitu terjadi penurunan tingkat kematian
pasien (HR: 0.83; 95% CI: 0,68-1,01; P = 0.068) dan semua yang menyebabkan
kematian (HR: 0.90; 95% CI: 0,77-1,05). Terdapat penurunan dari 2,0% menjadi
3,8% dalam kematian kardiovaskular atau Mipada pasien dengan resiko rendah
dan menengah dan 11,1% terjadi penurunan kematian pada pasien dengan risiko.
Strategi invasif menunjukkan keuntungan terbesar pada pasien dengan risiko
tinggi dan tidak memberikan manfaat yang signifikan terhadap penurunan
71
mortalitas dibanding dengan non-invasif pada resiko rendah sampai sedang.
Strategi iskemia-guided telah digunakan dengan hasil yang menguntungkan pada
pasien stabil dengan NSTE-ACS beresiko tinggi dalam klinisnya, termasuk
mereka dengan troponin yang positif. Salah satu keterbatasan studi ini adalah
tidak adanya kepatuhan terhadap terapi medis yang optimal pada pasien non-
invasif yang diobati dalam pengobatan jangka panjang. Selain itu, pada percobaan
FRISC-II, pengobatan invasif ditunda dan pasien dengan hasil tes stres positif
(hingga 2,9 mm latihan-induced ST depresi) diacak untuk melakukan terapi
noninvasif atau invasif.
Lihat online Tambahan data 18 untuk informasi tambahan perbandingan
strategi invasif awal dan strategi iskemia-guided.
4.4.4.1 Perbandingan Antara Angiography Awal/Cepat dan Lambat/Tunda
Dalam beberapa penelitian, angiografi awal dan intervensi koroner lebih
efektif dalam mengurangi komplikasi iskemik dibandingkan intervensi tertunda,
terutama pada pasien dengan risiko tinggi (didefinisikan oleh GRACE skor> 140).
Strategi yang lebih tertunda tampak wajar rendah pada pasien risiko menengah.
Keuntungan dari intervensi dini dicapai dalam konteks tentang pemberian intensif
antitrombotik dan terapi anti-iskemik. Namun, hal ini juga dinilai oleh meta-
analisis dari 11 percobaan (7 RCT dan 4 penelitian observasional). Meta-analisis
dari RCT meyakinkan terhadap manfaat untuk peningkatan kelangsungan hidup
pada strategi invasif awal (OR: 0,83 [95% CI: 0,64-1,09]; P = 0.180), dan tidak
ada yang signifikan pada perbedaan kejadian MI atau perdarahan besar; hasil yang
serupa ditemukan dengan studi observasi. Namun, data-data ini dibatasi oleh
ukuran sampel yang kecil dari percobaan individu pasien, angka kejadian yang
rendah, inkonsistensi dalam waktu intervensi, serta profil pasien yang beraneka
ragam.
Lihat online Tambahan data 19 untuk informasi tambahan perbandingan dini
dibandingkan tertunda angiografi.
4.4.5 Subkelompok: Strategi Invasif Awal Dibandingkan Strategi Ischemia-
guided
72
Pada 18 percobaan TAKTIK-TIMI (Penanganan Angina dengan tirofiban dan
Menentukan Biaya Terapi dengan Strategi Invasif atau Konservatif -Trombolisis
pada Infark Myokard) menunjukkan penurunan tingkat kematian atau kejadian MI
dalam 6 bulan pada orang dewasa yang lebih tua dengan ACS. Terapi kontroversi
pada revaskularisasi berbeda pada laki-laki dan perempuan dengan ACS. Pada
percobaan FRISC-II menunjukkan perbaikan tingkat kematian atau kejadian MI
pada revaskularisasi pria yang tidak diamati untuk perempuan. Sebaliknya,
kematian, MI, atau tingkat perawatan kembali (rehospitalization) berkurang pada
pria dan wanita yang terlihat pada percobaan TAKTIK-TIMI 18. Pada RITA-3
menunjukkan bahwa evaluasi strategi invasif rutin menghasilkan efek yang
menguntungkan pada pria dengan risiko tinggi yang tidak terjadi pada wanita.
Sebuah meta-analisis menunjukkan bahwa pada pasien dengan NSTE-ACS,
strategi invasif memiliki manfaat sebanding pria dan wanita yang berisiko tinggi
yaitu untuk mengurangi tingkat kematian, kejadian MI, atau perawatan kembali.
Sebaliknya, pada strategi iskemia-guided lebih baik pada wanita yang berisiko
rendah. Meta-analisis kolaboratif lain melaporkan bahwa strategi invasif awal
menghasilkan penurunan RR pada seluruh kejadian kardiovaskular pada seluruh
pasien dengan dan tanpa diabetes mellitus. Namun, strategi invasif mengurangi
dalam jumlah besar kejadian nonfatal MI yang berulang pada pasien dengan
diabetes mellitus.
4.4.6 Tujuan perawatan
Angiografi koroner dirancang untuk memberikan informasi rinci tentang
ukuran dan distribusi pembuluh koroner, lokasi dan luasnya obstruksi
aterosklerotik, serta kesesuaian untuk revaskularisasi. Angiogram LV, biasanya
dilakukan dengan angiografi koroner, memberikan penilaian dari tingkat disfungsi
LV baik fokus dan global, serta tingkat kecenderungan ada atau terjadi keparahan
gangguan hidup (misalnya, katup atau lesi lain terkait). Pasien dengan NSTE-ACS
dapat dibagi dalam kelompok resiko atas dasar klinis awal mereka. TIMI,
PURSUIT, dan skor GRACE adalah alat yang berguna untuk menetapkan risiko
pasien dengan NSTE-ACS. Stratifikasi risiko /mengidentifikasi pasien yang
paling mungkin untuk mendapatkan manfaat dari revaskularisasi. Pasien dengan
73
penyakit utama atau multivessel CAD dengan penurunan fungsi LV beresiko
tinggi untuk hasil yang merugikan dan cenderung menguntungkan dari CABG.
Evaluasi klinis dan pengujian noninvasif membantu dalam identifikasi
kebanyakan pasien yang berisiko tinggi karena mereka sering memiliki ≥1 faktor
rieiko tinggi: meningkat pada usia (> 70 tahun), pernah MI sebelumnya,
revaskularisasi, terjadi penyimpangan ST segmen, HF, pada saat istirahat
menekan fungsi ventrikel kiri (yaitu, LVEF ≤0.40) pada studi noninvasif, atau
didapatkan stress test noninvasif, termasuk MRI. Setiap faktor risiko ini atau
diabetes mellitus dapat membantu dalam identifikasi pasien berisiko tinggi yang
bisa mendapatkan manfaat dari strategi invasif. Beberapa pasien dengan NSTE-
ACS tidak berada dalam kelompok berisiko tinggi dan belum dapat dikatakan
dapat memberikan prognosis yang buruk. Mereka tidak akan menerima manfaat
yang sama dari revaskularisasi rutin yang diberikan kepada pasien berisiko tinggi,
dan studi invasif adalah pilihan yang opsional bagi mereka yang resiko yang lebih
rendah dan dapat dengan aman ditangguhkan sambil menunggu hasil klinis.
Keputusan tentang angiografi koroner pada pasien yang tidak berisiko tinggi
sesuai dengan temuan pada pemeriksaan klinis dan uji noninvasif didapatkan
aneka ragam sesuai gejala individual pasien.
4.5 Stratifikasi Risiko Sebelum Mrnghentikan Strategi Iskemia-guided pada
Pasien dengan NSTE-ACS: Rekomendasi
Kelas I
1. Stress testing noninvasif dianjurkan dalam pasien dengan risiko rendah dan
menengah yang telah bebas dari iskemia pada saat istirahat atau dengan
aktivitas minimal mulai 12 sampai 24 jam. (Level of Evidence: B)
2. Pengujian Latihan Treadmill berguna pada pasien yang dapat melakukan
olahraga yang memiliki EKG dengan perubahan ST segmen yang mungkin
dapat mengganggu interpretasi. (Level of Evidence: C)
3. Tes stres dengan modalitas pencitraan harus digunakan pada pasien yang
dapatmelakukan olahraga tapi mempunyai perubahan ST segmen pada EKG
74
saat isitirahat yang dapat mengganggu interpretasi. Pada pasien yang
menjalani latihan tes tingkat rendah, modalitas pencitraan dapat
menambahkan informasi prognosis. (Level of Evidence: B)
4. Tes farmakologi dengan pencitraan dianjurkan ketika terdapat keterbatasan
fisik yang menghalangi tes latihan yang adekuat. (Level of Evidence: C)
5. Tes pencitraan non-invasif dianjurkan untuk mengevaluasi fungsi LV pada
pasien yang pasti ACS. (Level of Evidence: C)
Manajemen pasien dengan NSTE-ACS membutuhkan terus menerus
stratifikasi risiko. Informasi prognostik yang penting adalah berasal dari penilaian
awal, tentu saja mulai pada perawatan awal pasien selama berhari-hari, dan respon
terhadap terapi anti-iskemik dan terapi antitrombotik. Pilihan stress test
didasarkan pada EKG istirahat pasien dan kemampuan untuk berolahraga,
keahlian lokal, dan teknologi yang tersedia. Intensitas latihan tes treadmill (tingkat
rendah atau gejala-terbatas) digunakan pada kebijaksanaan dokter penilaian
individu pasien. Untuk pasien invasif dikelola dengan lesi sisa nonculprit, evaluasi
tambahan dapat diindikasikan untuk memastikan pentingnya lesi tersebut.
Mengacu kepada PCI CPG untuk informasi tambahan yang lebih rinci.
4.5.1 Uji Seleksi Noninvasif
Tujuan dari pengujian noninvasif pada pasien dengan resiko rendah atau
menengah yang mungkin CAD dan pasien berisiko tinggi yang tidak memiliki
strategi invasif dini untuk mendeteksi iskemia dan memperkirakan prognosis.
Informasi ini memandu diagnostik lebih lanjut mengenai langkah dan tindakan
terapeutik. Karena kesederhanaannya, biaya yang lebih rendah, dan luas kinerja
dan penafsiran, standar minimal pada latihan stres elektrokardiografi menjadi tes
yang paling wajar pada pasien yang mempunyai dan memiliki penafsiran berupa
perubahan ST segmen pada EKG saat istirahat. Terdapat bukti bahwa studi
pencitraan lebih unggul untuk evaluasi latihan elektrokardiografi pada wanita
untuk diagnosis CAD. Namun, untuk penilaian prognosis pada wanita, tes
olahraga treadmill telah memberikan hasil yang sebanding dengan hasil pencitraan
stres. Pasien dengan pola elektrokardiografi yang akan mengganggu interpretasi
segmen ST (kelainan garis isoelektrik ST, blok bundel-branches, LV hipertrofi
75
dengan perubahan ST-T, cacat konduksi intraventrikular, irama bolak-balik, pre-
eksitasi, dan digoxin) harus memiliki tes latihan dengan pencitraan. Pasien yang
tidak mampu berolahraga harus memiliki stress test farmakologi dengan
pencitraan. Pasien berisiko rendah dan menengah dengan NSTE-ACS dapat
menimbulkan gejala terbatas pada tes stress, mengingat mereka memiliki gejala
asimtomatik dengan klinis stabil UA pada 12 sampai 24 jam dan 2 sampai 5 hari
untuk pasien berisiko yang sama dengan NSTEMI.Pengujian yang optimal pada
wanita didefinisikan kurang baik dibandingkan pada pria.
4.5.2 Seleksi untuk Angiografi Koroner
Berbeda dengan tes non-invasif, angiografi koroner memberikan informasi
struktural rinci untuk penilaian prognosis dan manajemen yang tepat. Ketika
dikombinasikan dengan LV angiography, juga memberikan penilaian global dan
regional fungsi LV. Angiografi koroner biasanya ditunjukkan dalam pasien
dengan NSTE-ACS yang memiliki gejala berulang atau iskemia meskipun terapi
medis yang memadai atau pasien yang berada pada risiko tinggi yang
dikategorikan berdasarkan temuan klinis (HF, aritmia ventrikel), hasil tes non-
invasif (disfungsi LV signifikan dengan EF <0,40, dinding anterior besar atau
beberapa cacat perfusi atau kelainan gerakan dinding pada ekokardiografi,
berisiko tinggi, skor treadmill ≤-11), berisiko tinggi TIMI atau skor GRACE,
atau nyata peningkatan kadar troponin. Pasien dengan NSTE-ACS yang memiliki
PCI sebelumnya atau CABG juga harus dipertimbangkan untuk awal angiografi
koroner, kecuali data angiografi koroner sebelumnya menunjukkan bahwa tidak
ada revaskularisasi yang lebih layak. Indikasi umum untuk angiografi koroner dan
revaskularisasi harus sesuai dengan karakteristik dan preferensi pasien
(pendekatan berpusat pada pasien). Penilaian pasien dan dokter tentang risiko dan
manfaat adalah penting bagi pasien yang mungkin tidak menjadi bagian dari
koroner revaskularisasi, seperti orang dewasa yang lebih tua dan lemah serta
orang-orang dengan kondisi komorbiditas yang serius (misalnya, masalah hati
yang berat, paru, atau gagal ginjal; aktif atau operasi kanker).
Lihat online Tambahan data 20 untuk informasi tambahan pada stratifikasi
risiko.
76
5. Revaskularisasi Myocardial
Rekomendasi tentang revaskularisasi arteri koroner seperti indikasi, manfaat,
dan pilihan prosedur revaskularisasi (PCI atau CABG) untuk semua himpunan
bagian anatomi telah diterbitkan di 2011 PCI CPG, 2011 CABG CPG, dan 2012
dengan penyakit jantung iskemik stabil CPG dan difokuskan untuk update 2014.
Perbedaan utama antara manajemen pasien dengan penyakit jantung iskemik yang
stabil dan NSTE-ACS adalah dorongan kuat untuk revaskularisasi pada mereka
dengan NSTE-ACS. Iskemia miokard di ACS dapat berkembang menjadi MI dan
berpotensi mengancam nyawa. Selain itu, pada pasien dengan ACS, angina
(termasuk angina berulang) lebih mungkin dikurangi gejalanya dengan
revaskularisasi daripada terapi medis. Sebuah pendekatan "Tim hati" untuk
keputusan revaskularisasi, melibatkan ahli jantung intervensi dan ahli
kardiotoraks bedah, berguna pada pasien dengan kompleks CAD. Perhitungan
SYNTAX (Synergy Antara Intervensi Koroner Perkutan Dengan Taxus dan
Bedah Jantung) dan skor STS adalah wajar untuk memandu pilihan
revaskularisasi pada pasien ini. Faktor-faktor yang mempengaruhi pilihan
prosedur revaskularisasi termasuk tingkat dan kompleksitas CAD; risiko jangka
pendek dan daya tahan jangka panjang PCI; mortalitas operatif (Yang dapat
diperkirakan dengan skor STS); diabetes melitus; CKD; kelengkapan
revaskularisasi; Disfungsi sistolik LV; pernah CABG sebelumnya; dan
kemampuan pasien untuk mentolerir dan mematuhi DAPT. Secara umum,
semakin besar jarak dan kompleksitas penyakit multivessel, semakin lebih
menarik pilihan CABG daripada PCI. Multivessel pada pasien dengan NSTE-
ACS, PCI dari lesi arteri koroner merupakan pilihan jika pasien tidak memiliki
kriteria untuk CABG.
Lihat online data Suplemen 21 dan 22 untuk informasi tambahan
revaskularisasi miokard.
5.1 Intervensi Koroner Perkutan
77
5.1.1PCI Pertimbangan Umum: Rekomendasi
Kelas IIb
1. Sebuah strategi PCI multivessel, berbeda dengan lesi PCI culprit, pada
pasien yang menjalani revaskularisasi koroner bagian dari pengobatan untuk
NSTE-ACS. (Level Evidence: B)
Sekitar setengah dari semua prosedur PCI telah dilakukan pada pasien dengan
UA atau NSTEMI, dan sekitar 32% sampai 40% pasien dengan NSTE-ACS akan
menjalani PCI. Seperti yang dibahas sebelumnya, pada pasien dengan NSTE-
ACS, strategi angiografi awal dan revaskularisasi (terutama dengan PCI)
menghasilkan tingkat yang lebih rendah dari UA yang berulang, perawatan
rehospitalisasi, kejadian MI, dan kematian. Meskipun PCI dari lesi non culprit
tidak dianjurkan pada pasien dengan STEMI, kurangnya kesepakatan tentang
apakah lesi nonculprit harus menjalani intervensi pada saat yang sama dengan lesi
PCI culprit pada pasien NSTE-ACS. Hampir kebanyakan laporan, tapi tidak
semuanya, membandingkan lesi PCI culprit dengan multivessel PCI (misalnya,
PCI beberapa pembuluh darah dilakukan pada waktu yang sama) pada pasien
dengan NSTE-ACS tidak menemukan peningkatan risiko MACE dengan
multivessel PCI dan menemukan penurunan kebutuhan untuk mengulangi
revaskularisasi. Namun, data ini terdiri dari post hoc analisis, data tidak diacak
dengan durasi variabel dari hasil tindak lanjut. Pertanyaan ini belum diketahui
jawabannya dan masih diinvestigasi.
5.1.2 PCI-Terapi Antiplatelet dan Antikoagulan
5.1.2.1 Oral dan Intravena Agen Antiplatelet: Rekomendasi
Kelas I
1. Pasien yang sudah menggunakan aspirin setiap hari sebelum PCI
harus mengambil 81 mg sampai 325 mg non-enterik Aspirin sebelum PCI.
(Level of Evidence: B)
2. Pasien tidak memakai aspirin harus diberikan non enteric-aspirin 325 mg
secepat mungkin sebelum PCI. (Level of Evidence: B)
3. Setelah PCI, aspirin harus dilanjutkan tanpa batas pada dosis 81 mg sampai
325 mg aetiap hari. (Level Evidence: B)
78
4. Dosis awal inhibitor reseptor P2Y12 harus diberikan sebelum dilakukan
prosedur pada pasien yang menjalani PCI dengan stenting.26,293,302,331,372–375
(Tingkat Bukti: A) Pilihan meliputi:
a. Clopidogrel: 600 mg 331,372–374,376–378 (Level of Evidence: B) or
b. Prasugrel: 60 mg 302 (Level of Evidence: B) or
c. Ticagrelor: 180 mg 293 (Level of Evidence: B)
5. Pada pasien dengan NSTE-ACS dan berisiko tinggi (misalnya, troponin
tinggi) tidak cukup pretreated dengan clopidogrel atau ticagrelor, hal ini
berguna untuk mengelola GP IIb / IIIa inhibitor (abciximab, double-bolus
eptifibatide, atau dosis tinggi bolus tirofiban) PCI pada saat itu.
6. Pada pasien yang menerima stent (bare-metal stent atau obat-eluting stent
[DES]) selama PCI untuk NSTEACS, terapi P2Y12 inhibitor harus
diberikan selama sedikitnya 12 bulan.330 Pilihan meliputi:
a. Clopidogrel: 75 mg perhari 296,331 (Level of Evidence: B) or
b. Prasugrel: 10 mg perhari302 (Level of Evidence: B) atau
c. Ticagrelor: 90 mg dua kali sehari293 (Tingkat Bukti: B)
Kelas IIa
1. Ada alasan mengapa lebih masuk akal untuk memilih ticagrelor sebagai
penghambat P2Y12 dibandingkan dengan clopidogrel pada pasien dengan
NSTE-ACS yang telah diobati dengan strategi invasif awal dan / atau
stenting koroner.293,294 (Level of Evidence: B)
2. Wajar untuk memilih prasugrel ketimbang clopidogrel untuk pengobatan
P2Y12 pada pasien dengan NSTE-ACS yang menjalani PCI yang tidak
berisiko tinggi perdarahan complications.302,303 (Level of Evidence: B)
3. Pada pasien dengan NSTE-ACS dan berisiko tinggi (misalnya, troponin
tinggi) yang telah diobati dengan UFH dan pra-perawatan dengan
clopidogrel yg cukup, adalah wajar untuk mengelola inhibitor GP IIb / IIIa
(abciximab, double-bolus eptifibatide, atau tinggi-bolus dosis tirofiban)
pada saat PCI.195,383,384 (Level of Evidence: B)
79
4. Setelah PCI, wajar untuk menggunakan 81 mg aspirin per hari dengan
tujuan untuk dosis pemeliharaan yang lebih tinggi. 331,368,385-388 (Level of
Evidence: B)
5. Jika risiko morbiditas dari perdarahan melebihi manfaat terapi inhibitor
yang diharapkan setelah implantasi stent, wajar jika dilakukan penghentian
P2Y12 inhibitor sebelumnya (misalnya, <12 bulan). 330 (Level of Evidence:
C)
Kelas IIb
1. Terapi DAPT lanjutan dapat melebihi 12 bulan mungkin dipertimbangkan
pada pasien yang menjalani implantasi stent (Level of Evidence: C)
Kelas III : Bahaya
1. Pengobatan prasugrel tidak boleh diberikan kepada pasien dengan riwayat
stroke atau transient ischemic attack.302 (Level of Evidence: B)
Rekomendasi komprehensif tentang penggunaan antiplatelet dan terapi
antikoagulan pada pasien dengan NSTE-ACS yang menjalani PCI diberikan oleh
2011 PCI CPG.26 Aspirin mengurangi frekuensi komplikasi iskemik setelah PCI
dan idealnya diberikan minimal 2 jam, dan sebaiknya 24 jam sebelum PCI.26,368,369
DAPT, yang terdiri dari aspirin dan inhibitor P2Y12, pada pasien yang diobati
dengan stent koroner mengurangi risiko stent trombosis dan kejadian iskemik
komposit. 296,331,372-375,389,390
Dibanding pemberian dosis awal 300 mg clopidogrel, pemberian dosis awal
600 mg clopidogrel pada pasien yang menjalani PCI mencapai inhibisi platelet
yang lebih besar dan mengurangi kejadian MACE.376-378
Pada pasien dengan ACS yang telah menjalani pemasangan stent koroner,
pengobatan dengan prasugrel atau ticagrelor, dibandingkan dengan pengobatan
dengan clopidogrel, menghasilkan reduksi yang lebih besar terhadap kejadian
iskemik komposit dan insidensi stent thrombosis, meskipun meningkatkan risiko
pendarahan non-CABG.293,302
Durasi optimal terapi DAPT pada pasien yang diobati dengan DES tidak
ditetapkan.26 Namun, aspirin dilanjutkan tanpa batas di semua pasien yang
dikelola dengan stent bare-metal atau DES, dan DAPT adalah pilihan selama > 12
80
bulan pada pasien yang telah menerima DES. Penentuan ini harus
menyeimbangkan antara risiko trombosis stent dan komplikasi iskemik
dibandingkan perdarahan dan harus bersama-sama dibuat oleh dokter dan pasien.
Dosis awal dan dosis pemeliharaan jangka pendek clopidogrel telah
dipelajari di CURRENT-OASIS (Clopidogrel Optimal Loading Dose Usage to
Reduce Recurrent Events-Organization to Assess Strategies in Ischemic
Syndromes) 7, yang menunjukkan manfaat dari penggunaan dosis clopidogrel
yang lebih tinggi (600 mg dosis awal, 150 mg setiap hari selama 6 hari, 75 mg
sehari sesudahnya) pada pasien dengan NSTE-ACS menjalani strategi manajemen
yang invasif.292,391 Meskipun 292 percobaan untuk menunjukkan perbedaan yang
signifikan di akhir primer antara clopidogrel dan aspirin seluruhnya gagal (4,2%
vs 4,4%), subset PCI (n = 17 263) menunjukkan perbedaan yang signifikan dalam
clopidogrel.391 Terutama, terapi clopidogrel dosis tinggi meningkatkan resiko
pendarahan berat dalam seluruh kelompok (2,5% vs 2,0%; P = 0,012) dan PCI
subkelompok (1,1% vs 0,7%; P = 0,008). Selain itu, selama periode beberapa jam
yang dibutuhkan untuk konversi clopidogrel menjadi metabolit aktif, ada
penurunan efektivitas.
Pasien yang menjalani PCI dan sebelumnya telah menerima dosis awal
300mg clopidogrel dan dengan 75-mg dosis pemeliharaan harian harus menerima
300-mg lagi.315 Tidak ada data yang sesuai untuk prasugrel karena obat ini
terdaftar sebelum PCI. Untuk ticagrelor, tidak ada data tentang dosis tambahan.
5.1.2.2 GP IIb / IIIa Inhibitor: Rekomendasi
Kelas I
1. Pada pasien dengan NSTE-ACS dan mereka yang berisiko tinggi (misalnya,
troponin tinggi) pra-perawatan dengan clopidogrel atau ticagrelor tidak
cukup memadai, akan lebih berguna jika dikelola dengan GP IIb / IIIa
inhibitor (abciximab, double-bolus eptifibatide, atau dosis tinggi bolus
tirofiban) pada saat PCI.379-382 (Level of Evidence: A)
Kelas IIa
1. Pada pasien dengan NSTE-ACS dan berisiko tinggi (misalnya, troponin
tinggi) diobati dengan UFH dan pra-perawatan dengan clopidogrel, Cukup
81
wajar untuk mengelola inhibitor GP IIb / IIIa (abciximab, double-bolus
eptifibatide, atau dosis tinggi bolus tirofiban) pada saat PCI.195,383 (Level of
Evidence: B)
Terapi GP IIb / IIIa reseptor antagonis pada pasien dengan NSTE-ACS yang
menjalani PCI mengurangi kejadian komposit iskemik, terutama melalui
penurunan MI yang didokumentasikan, meskipun dalam beberapa uji coba
ini diimbangicoleh peningkatan laju perdarahan.193,195,310,379-382,392
Kebanyakan, tetapi tidak semua, percobaan acak dari penggunaan GP IIb /
IIIa inhibitor dilakukan di era sebelum terapi clopidogrel.193,195,310,379-383,392
Abciximab, double-bolus eptifibatide, dan bolus dosis tinggi tirofiban
menunjukkan daya inhibisi platelet tingkat tinggi, mengurangi komplikasi
iskemik pada pasien yg menjalani PCI, Sebagai uji coba dari GP IIb / IIIa
Inhibitor, kecuali terhadap pasien dengan risiko tinggi perdarahan,
rekomendasi untuk penggunaan GP IIb / IIIa inhibitor yang dipahami
berlaku untuk pasien yang tidak berisiko tinggi mengalami komplikasi
perdarahan. Meskipun GP IIb / IIIa inhibitor digunakan pada 27% dan 55%
pasien, masing-masing, di PLATO (Platelet Inhibition and Patient
Outcomes) dan TRITON Studies of ticagrelor dan prasugrel, ada cukup data 293,302,393 (dan tidak ada data RCT) dari yang membuat rekomendasi tentang
penggunaan GP IIb / IIIa inhibitor pada pasien yang juga dirawat dengan
inhibitor P2Y12 ini.
5.1.2.3Anticoagulant Therapy in Patients Undergoing PCI:
Recommendations
Kelas 1
1. Antikoagulan harus diberikan kepada pasien dengan NSTE-ACS yang
menjalani PCI untuk mengurangi risiko pembentukan trombus intrakoroner
dan kateter. (Level of Evidence: C)
2. Intravena UFH berguna pada pasien dengan NSTEACS yang menjalani
PCI. (Level of Evidence: C)
82
3. Bivalirudin bermanfaat sebagai antikoagulan dengan atau tanpa pengobatan
sebelumnya dengan UFH pada pasien dengan NSTE-ACS yang menjalani
PCI.310,394-398 (Level of Evidence: B)
4. Dosis tambahan 0,3 mg / kg IV enoxaparin harus diberikan pada saat PCI
pada pasien dengan NSTE-ACS yang telah menerima lebih sedikit dari 2
dosis subkutan terapi (misalnya, 1 mg / kg SC) atau menerima enoxaparin
subkutan terakhir dengan dosis 8 sampai 12 jam sebelum PCI.309,399-403 (Level
of Evidence: B)
5. Jika PCI dilakukan saat pasien berada di fondaparinux, tambahan 85 IU / kg
UFH harus diberikan secara intravena segera sebelum PCI karena akan
berisiko trombosis kateter (60 IU / kg IV jika inhibitor GP IIb / IIIa
digunakan dengan UFH dosis berdasarkan waktu pembekuan target
diaktifkan) .26,313-315,404 (Level of Evidence: B)
6. Pada pasien dengan NSTE-ACS, terapi antikoagulan harus dihentikan
setelah PCI kecual ada sebuah alasan kuat untuk melanjutkan terapi
tersebut. (Tingkat Bukti:C)
Kelas IIa
1. Pada pasien dengan NSTE-ACS yang menjalani PCI yang berisiko tinggi
perdarahan, wajar untuk menggunakan bivalirudin sebagai monoterapi
sebagai preferensi untuk kombinasi dari UFH dan antagonist reseptor GP
IIb / IIIa. 310,396 (Level of Evidence: B)
Kelas IIb
1. Kinerja PCI dengan enoxaparin cukup beralasan pada pasien yang diobati
dengan subkutan upstream enoxaparin untuk NSTE-ACS.26,309,399-402,405,406
(Level of Evidence: B)
Kelas III : Bahaya
1. Fondaparinux tidak boleh digunakan sebagai satu-satunya antikoagulan
untuk mendukung PCI pada pasien dengan NSTE-ACS karena peningkatan
risiko kateter thrombosis.26,313-315 (Level of Evidence: B)
83
Terapi antikoagulan mencegah pembentukan trombus di Situs cedera arteri,
pada panduan kawat koroner, dan di kateter yang digunakan untuk PCI.26,407
Dengan pengecualian langka, semua penelitian tentang PCI telah menggunakan
beberapa bentuk antikoagulan pada saat PCI. 26 UFH intravena dan bivalirudin
keduanya berada pada Kelas I sebagai rekomendasi pada pasien yang menjalani
PCI di 2011PCI CPG.26 Pasien yang telah menerima beberapa dosis enoxaparin
subkutan sebelum menjalani PCI dalam waktu 8 jam dari dosis subkutan terakhir
umumnya memiliki menerima antikoagulan yang memadai untuk menjalani PCI,
tetapitingkat antikoagulasi dapat berkurang 8 sampai 12 jam setelah dosis
subkutan terakhir. Pada pasien tersebut, serta pasien yang telah menerima kurang
dari 2 dosis subkutan enoxaparin, penambahan enoxaparin (0,3 mg / kg IV) di saat
PCI menyediakan antikoagulasi tambahan dan menjadi standar praktek.26,309,399-403
Pasien yang menjalani PCI> 12 jam setelah dosis subkutan terakhir enoxaparin
biasanya diobati dengan antikoagulasi de novo dosis penuh dengan rejimen yang
ditetapkan (misalnya, dosis penuh UFH atau bivalirudin). Fondaparinux sebagai
satu-satunya antikoagulan selama PCI telah dikaitkan dengan trombosis kateter,
dan penggunaandari antikoagulan dengan aktivitas anti-IIa dianjurkan ketika
pasien yang diobati dengan fondaparinux menjalani PCI.313-315
Satu rejimen yang disarankan adalah UFH 85 IU / kg IV jika ada GP IIb / IIIa
inhibitor digunakan dan 60 IU / kg IV jika inhibitor GP IIb / IIIa digunakan
dengan UFH dosis didasarkan pada waktu aktivasi pembekuan target314,404 (Tabel
9) .26,313-315
Table 9. Dosing of Parenteral Anticoagulants During PCI
Obat* Pada pasien yang telah terlebih dahulu menerima terapi antikoagulan
Pada Pasien yang belum Menerima terlebih dahulu terapi antikoagulan
Enoxaparin Untuk pengobatan sebelumnya dengan enoxaparin, jika dosis SC terakhir diberikan 8-12 jam sebelumnya
0.5 mg/kg-0.75 mg/kg IV loading dose
84
atau jika <2 dosis SC terapi enoxaparin telah diberikan, dosis IVenoxaparin 0,3 mg /kg harus diberikan.
Jika dosis SC terakhir diberikan dalam waktu kurang dari 8 jam, tidak ada tambahan enoxaparin harus diberikan
Bivalirudin Untuk pasien yang telah menerima UFH, tunggu 30 menit, kemudian memberikan 0,75 mg / kg IV dosis muatan, maka 1,75 mg / kg / jam IV infus
Untuk pasien yang sudah menerima bivalirudin infus, berikan tambahan loading dose 0,5 mg / kg dan meningkatkan infus 1,75 mg / kg / jam selama PCI
0,75 mg / kg dosis muatan, 1,75 mg / kg / jam IV infus
Fondaparinux Untuk pengobatan lebih dulu dengan fondaparinux, mengelola tambahan IV pengobatan dengan antikoagulan memiliki aktivitas anti-IIa, mengingat apakah antagonis reseptor GPI telah diberikan
N/A
85
UFH IV GPI direncanakan: tambahan UFH yang diperlukan (misalnya, 2000-5000 U) untuk
mencapai ACT 200- 250 s
Tidak ada IV GPI direncanakan: tambahan UFH yang diperlukan (misalnya, 2000-5000 U) untukmencapai ACT 250-300 karena HemoTec, 300-350 karena Hemochron
IV GPI direncanakan: 50-70 U / kg pemuatan dosis untuk mencapai ACT dari 200-250 s
Tidak ada IV GPI direncanakan: 70-100 U / kg pemuatan dosis untuk mencapai targetACT 250-300 untuk HemoTec, 300-350 untuk Hemochron
*Obatdisajikan dalamsusunanCORkemudianLOEseperti yang tercantumdalam Pembukaan. Bila lebih dari1obatberada di dalam rangkaianLOEyang sama, dan tidak adaperbandingandata, maka obat disusun berdasarkan abjad.ACTmengindikasikanaktifwaktu pembekuan; COR, KelasRekomendasi; GPI, glikoproteinIIb/IIIainhibitor; IV, intravena; LOE, TingkatBukti; N/A, tidak berlaku;PCI, intervensi koroner perkutan; SC, subkutan; danUFH, heparintidak terfraksi.ModifikasiLevineetal.26
5.1 Waktu Darurat CABG pada pasien dengan NSTE-ACS dan Hubungan
Menggunakan dari antiplatelet Agen: Rekomendasi
Kelas I
1. Non-enterik aspirin (81 mg sampai 325 mg per hari) harus diberikan
sebelum operasi kepada pasien yg menjalani CABG.408-410 (Level of
Evidence: B)
2. Pada pasien yang dirujuk untuk elektif CABG, clopidogrel dan ticagrelor
harus dihentikan setidaknya 5 hari sebelum surgery 23,411-413 (Level of
Evidence: B) dan prasugrel setidaknya 7 hari sebelum surgery.8,414 (Level of
Evidence: C)
86
3. Pada pasien yang dirujuk untuk CABG yg mendesak, clopidogrel dan
ticagrelor harus dihentikan setidaknya 24 jam untuk mengurangi
perdarahan. 8,412,415-417 (Level of Evidence: B)
4. Pada pasien yang dirujuk untuk CABG, Inhibitor GP IIb / IIIa short-acting
intravena (eptifibatide atau tirofiban) harus dihentikan setidaknya 2 sampai
4 jam sebelum operasi. 418,419 dan abciximab untuk setidaknya 12 jam
sebelumnya untuk membatasi kehilangan darah dan transfusi.389 (Level of
Evidence: B)
Kelas IIb
1. Pada pasien yang dirujuk untuk CABG darurat, sewajarnya untuk
melakukan operasi kurang dari 5 hari setelah clopidogrel atau ticagrelor
telah dihentikan dan kurang 7 hari setelah prasugrel telah dihentikan. (Level
of Evidence: C)
CABG di rumah sakit dilakukan dalam 7% sampai 13% dari pasien rumah
sakit dengan NSTE-ACS.420-422Sekitar sepertiga pasien dengan NSTEMI menjalani
CABG dalam waktu 48 jam setelah diterima rumah sakit.421 Pada pasien ini,
CABG dilakukan pada waktu rata-rata 73 jam setelah penerimaan (interkuartil
kisaran: 42-122 jam).421 Dalam rumah sakit angka kematian pada pasien dengan
NSTEMI yang menjalani CABG adalah sekitar 3,7%. 421 Rekomendasi untuk
pengelolaan pasien yang diobati dengan agen antiplatelet oral dan intravena yang
menjalani CABG dijelaskan dalam CABG CPG 2011. 23 Pemberian Aspirin
sebelum operasi mengurangi morbiditas dan mortalitas operatif, dan CABG dapat
dilakukan dengan aman pada pasien terapi aspirin dengan hanya sedikit
peningkatan dalam resiko perdarahan.23,408-410 Penggunaan P2Y12 inhibitor pada
pasien dengan NSTE-ACS terkait dengan peningkatan perdarahan pasca-CABG
dan kebutuhan transfusi.293,302,411,413,423-425 Meskipun dianjurkan bahwa clopidogrel
dan ticagrelor dihentikan setidaknya 5 hari sebelum operasi dan prasugrel
setidaknya 7 hari sebelum operasi pada pasien yang dirujuk untuk elektif CABG, 23,411-413
87
Risiko komplikasi pendarahan meningkat ketika CABG dilakukan <24 jam
setelah penghentian dari clopidogrel.23,416,417 Pada pasien yang menjalani CABG 1
sampai 4 hari setelah penghentian clopidogrel, itu tampak bahwa kejadian
perdarahan yang mengancam jiwa tidak meningkat secara signifikan, tapi
peningkatan transfusi darahmungkin saja. 23,415,416,425,426
Dalam TRITON-TIMI 38 percobaan, 302 insiden pendarahan besar terkait
CABG lebih tinggi pada pasien yang diobati dengan prasugrel dibandingkan
pasien yang diobati dengan clopidogrel.23,386
Dalam sidang PLATO, tingkat pendarahan besar dan kebutuhan transfusi
adalah serupa antara pasien yang diobati dengan ticagrelor dan pasien yang
diobati dengan clopidogrel.294 Pemulihan fungsi trombosit yang lebih cepat pada
studi farmakokinetik ticagrelor tidak menunjukkan penurunan risiko perdarahan
atau mengurangi kebutuhan transfusi dibandingkan dengan clopidogrel ketika
CABG awal dilakukan (yaitu, <5 hari) setelah obat dihentikan. 23,293,412
6. Akhir perawatan di Rumah Sakit, Pemulangan dari Rumah Sakit, dan
Perawatan Pasca Pemulangan dari Rumah Sakit
6.1 Prinsip Umum (Terapi kardioprotektif dan Manajemen Gejala)
Tujuan terapi setelah NSTE-ACS adalah untuk mengembalikan kemampuan
pasien ke aktivitas normal sejauh mungkin dan menggunakan kejadian akut untuk
mengevaluasi kembali rencana perawatan, terutama gaya hidup dan faktor risiko
yang dapat dimodifikasi. Faktor risiko modifikasi agresif yang dapat
memperpanjang kelangsungan hidup harus menjadi tujuan utama jangka
panjangmanajemen pasien dengan CAD yang stabil. Pasien dengan NSTE-ACS
merupakan kelompok berisiko tinggi dimasa depan sehingga pencegahan
sekunder penyakit kardiovaskular cenderung menjadi sangat efektif (Tabel 10).
Dokter memiliki kesempatan untuk memberikan perawatan berbasis bukti
terhadap pihak berisiko tinggi ini dan mengobati secara agresif proses
aterosklerosis yang mendasari melalui modifikasi gaya hidup dan terapi
farmakologi yang efektif.427 Dalam kebanyakan kasus medis anti-iskemik
merupakan rejimen rawat inap, dan antiplatelet / antikoagulan obat harus diubah
ke rejimen rawat jalan. Tujuan untuk terapi medis lanjutan setelah debit
88
berhubungan dengan potensi manfaat prognostik (terutama ditunjukkan untuk
agen antiplatelet, beta blockers, statin, dan penghambat sistem renin angiotensin
aldosteron, terutama untuk LVEF <0,40). Manfaat tambahan adalah untuk kontrol
gejala iskemik (nitrat, beta blockers, CCBs, dan Ranolazine) dan pengobatan
faktor risiko utama seperti merokok, hipertensi, dislipidemia, aktivitas fisik,
obesitas, dan diabetes mellitus.427 Pemilihan rejimen medis harus individual untuk
setiap pasien berdasarkan temuan di rumah sakit, risiko faktor untuk CAD,
tolerabilitas obat, dan intervensi prosedural baru-baru ini.
Mnemonic "ABCDE" (Aspirin, Antianginals, dan ACE Inhibitor; Blockers
Beta dan BP; Kolesterol dan Rokok; Diet dan Diabetes Mellitus; Pendidikan
danLatihan) berguna dalam membimbing perawatan.428
6.1 Regimen medis dan Discharge Penggunaan Obat: Rekomendasi
Kelas I
1. Obat-obatan yang diperlukan di rumah sakit untuk mengontrol iskemia
harus dilanjutkan setelah pulang dari rumah sakit pada pasien dengan
NSTE-ACS yang tidak menjalani coroner revaskularisasi, pasien dengan
revaskularisasi lengkap atau berhasil, dan pasien dengan gejala berulang
setelah revaskularisasi. Titrasi dosis dapat diperlukan .427,428 (Level of
Evidence: C)
2. Semua pasien yang pasca-NSTE-ACS harus diberikan sublingual atau
nitrogliserin semprot dengan lisan dan instruksi tertulis untuk
penggunaannya. 429 (Level of Evidence: C)
3. Sebelum keluar dari rumah sakit, pasien dengan NSTE-ACS harus
diberitahu tentang gejala iskemia miokard yang memburuk dan MI. Dan
harus diberikan lisan dan tertulis petunjuk tentang bagaimana dan kapan
untuk mencari perawatan darurat untuk symptoms tersebut 429 (Level of
Evidence: C)
4. Sebelum keluar dari rumah sakit, pasien yang pasca NSTE-ACS dan / atau
pengasuh bertanggung jawab yang ditunjuk harus bersedia dan dengan
mudah memahami instruksi lisan dan tertulis tentang jenis obat, tujuan,
89
dosis, frekuensi, efek samping, dan durasi penggunaan obat. 429 (Level of
Evidence: C)
5. Untuk pasien yang pasca-NSTE-ACS dan memiliki angina yang
berlangsung lebih dari 1 menit, nitrogliserin (1 dosis sublingual atau spray)
dianjurkan jika angina tidak mereda dalam waktu 3 sampai 5 menit;
panggilan 9-1-1 dan segera untuk mengakses pelayanan medis darurat.429
(Level of Evidence: C)
6. Jika ada perubahan pola atau keparahan angina, memburuknya iskemia
miokard (misalnya, nyeri lebih sering atau berat atau terjadi saat istirahat),
pasien harus menghubungi dokter mereka tanpa penundaan untuk menilai
kebutuhan untuk perawatan tambahan atau testing. 429 (Level of Evidence: C)
7. Sebelum pulang, pasien harus dididik tentang faktor resiko kardiovaskular
yg dapat dimodifikas.428 (Level of Evidence: C)
6.1.1 Akhir Rumah Sakit dan Terapi Post hospital antiplatelet Oral :
Rekomendasi
Kelas I
1. Aspirin harus dilanjutkan tanpa batas. Pemeliharaan Dosis harus 81 mg
sehari pada pasien yang diobati dengan ticagrelor dan 81 mg sampai 325 mg
setiap hari di semua pasien lain.288-290 (Level of Evidence: A)
2. Selain aspirin, inhibitor P2Y12 (baik clopidogrel atau ticagrelor) harus
dilanjutkan sampai 12 bulan pada semua pasien dengan NSTE-ACS tanpa
kontraindikasi yang dirawat dengan strategi bimbingan ischemia.
Pilihan meliputi:
Clopidogrel: 75 mg perhari 289,296 (Level of Evidence: B) atau
Ticagrelor: 90 mg dua kali sehari 293,294 (Level of Evidence: B)
3. Pada pasien yang menerima stent (bare-metal stent atau DES) selama PCI
untuk NSTE-ACS, P2Y12 inhibitor, Terapi harus diberikan paling sedikit 12
bulan.330
Pilihan meliputi:
Clopidogrel: 75 mg perhari 296,331 (Level of Evidence: B) atau
Prasugrel : 10 mg Sehari302 (Level of Evidence: B) atau
90
Ticagrelor: 90 mg dua kali sehari 293 (Level of Evidence: B)
Kelas IIa
1. Cukup beralasan untuk menggunakan dosis pemeliharaan aspirin dari 81 mg
per hari menjadi dosis yang lebih tinggi untuk pemeliharaan pada pasien
dengan NSTE-ACS diperlakukan baik invasif atau dengan implantasi stent
koroner. 26,331,368,385-388 (Level of Evidence: B)
Tabel 10. Rencana Perawatan untuk Pasien NSTE-ACS
Rencana Perawatan Sumber / Referensi
Pengobatan
Terapi anti thrombosis
Beta blocker
ACE inhibitors/ARBs/aldosterone antagonists
CCBs
Statin
Penghentian terapi antitrombotik untuk elektif bedah dan prosedur medis dengan peningkatan risiko pendarahan
Bagian 6.2.1 and 6.2.2 Bagian 4.1.2.3 Bagian 4.2 Bagian 4.1.2.4 Blood cholesterol CPG 2013 SIHD focused update 2014 2012 SIHD CPG Pengelolaan AMI pada pasien dengan
persisten STEMI CPG 2012 Pencegahan Sekunder CPG 2011 Saran Ilmiah tentang pencegahan
penghentian dini DAPT 2007 pada pasien dengan stents arteri coroner
2010 Expert consensus document on PPIs and thienopyridines
2011 PCI CPG
Tobacco cessation toolkit 2013 Lifestyle CPG Pencegahan sekunder 2011 Pencegahan sekunder 2011 Pencegahan sekunder CPG 2011
91
Penggunaan analgesic yang tidak tepat (NSAIDs)
Penggunaan PPI
Modifikasi Faktor resiko/Intervensi lifestyle dan aktivitas fisik/Rehabilitasi jantung
Berhenti merokok
Diet nutrisi
Aktivitas Fisik
Kebugaran kardiorespirasi (kapasitas MET)
Manajemen Angka Kesakitan
Overweight/obesitas
Statin
Ukuran kinerja rehabilitasi jantung 2010 2012 Pendapat ilmiah tentang aktivitas
seks dan penyakit jantung.
CPG Obesitas 2013 Pencegahan sekunder CPG 2011 CPG Kolesterol darah 2013 Laporan Tekanan Darah Tinggi 2014 Saran ilmiah untuk control hipertensi
2013 LaporanKedudukanstandarperawatan
medisdidiabetes 2013 CPG HF 2013 Pembaharuan fokus 2008 dimasukkan
ke dalamDBTCPG2012 CPG AF 2014
Pendapat ilmiah terhadap aktifitas seksual dan penyakit jantung 2012
Dokumen konselingseksualuntuk individu denganpenyakit jantungdan mitra mereka 2013
CPG pencegahan penyakit kardiovaskular pada wanita 2007
Saran ilmiah pada depresi dan penyakit jantung coroner 2008
CPG pencegahan sekunder 2011 LaporanKonsensuspadakerangka kerja
yang komprehensifdanpilihanpraktekuntuk mengukurdanmelaporkankompetensibudaya 2009
CPG pencegahan sekunder 2011 Rumah SakitkeRumahKualitasInisiatif
92
Hipertensi
Diabetes Mellitus
HF
Aritmia/Resiko Aritmia
Faktor Psikososial
Aktifitas Seksual
Isu Gender tertentu
Konseling setelah pemulangan untuk pasien HF dan MI 2013
Rekomendasi untuk pencegahan dan control influenza 2005
CPG 2010 untuk resusistasi kardiopulmonal dan perawatan part 9 untuk kasus gawat jantung, perawatan pasca henti jantung
CPG STEMI 2013
Komunikasi efektif dan kordinasi Disability cardiovascular: Pembaharuan
daftar keamanan sosial
93
Depresi, Stress, dan Cemas
Penggunaan alcohol
Isu budaya
Rutinitas Kerja
Follow Up Klinis
Kardiologi
Perawatan primer klinis
Perawatpraktek /asisten dokter
Farmasi
Spesialis medis lainnya yang relevan
Rekam medic elektronik
Vaksinasi influenza
Edukasi pasien/Keluarga Pasien
94
Rencana perawatan untuk AMI
Mengenal gejala AMI
Aktivasi EMS, gejala dan tanda untuk evaluasi kegawat daruratan
CPR training untuk anggota keluarga
Pedoman lanjutan
Jaringan social/Isolasi sosial
Faktor Sosial-ekonomi
Akses untuk isuransi kesehatan
Akses untuk layanan klinis
Disability
Layanan social
Layanan komunitas
ACE, angiotensin-converting enzyme diindikasikan untuk ; AF, AF;AMI, infarkmiokard akut; ARB, penghambat reseptorangiotensin; BP, tekanan
95
darah; CCB,calcium channelblocker; CPG, pedomanpraktek klinis; CPR, resusitasicardiopulmonary; Dapt, terapiantiplateletganda; DBT, terapiperangkat berbasis; ECC, daruratperawatankardiovaskular; Pelayanan medisEMS, darurat; HF, gagal jantung; MET, setarametabolik; MI, infarkmiokard; NSAID, nonsteroidalanti-inflammatory obat; NSTE-ACS, non-T-elevasi sindrom koroner akut; PCI, intervensi koroner perkutan; PPI, pompaproteininhibitor; SIHD, penyakit jantung iskemikyang stabil; danSTEMI, ST-elevasi miokard infark.
2. Cukup beralasan untuk menggunakan ticagrelor dan clopidogrel untuk
perawatan pada pasien dengan NSTE-ACS yang menjalani tindakan invasif
awal atau strategi panduan iskemia.293,294 (Level of Evidence: B)
3. Cukup beralasan untuk memilih prasugrel ketimbang clopidogrel untuk
pemeliharaan perawatan P2Y12 pada pasien dengan NSTE-ACS yang
menjalani PCI yang tidak berisiko tinggi untuk komplikasi perdarahan.302,303
(Level of Evidence: B)
4. Jika risiko morbiditas dari perdarahan melebihi manfaat yang diperkirakan
dan jangka waktu yang direkomendasikan untuk terapi inhibitor P2Y12
setelah implantasi stent, sebelum penghentian (misalnya, <12 bulan) dari
P2Y12 inhibitor, terapi ini masuk akal. (Level of Evidence: C)
Kelas IIb
1. Kelanjutan DAPT melebihi 12 bulan mungkin dipertimbangkan pada pasien
yang menjalani implantasi stent. (Level of Evidence: C)
6.1.1 Gabungan Terapi antikoagulan oral dan terapi antiplatelet pada pasien
dengan NSTE-ACS
Kelas I
1. Durasi terapi antitrombotik triple dengan antagonis vitamin K, aspirin, dan
reseptor inhibitor P2Y12 pada pasien dengan NSTE-ACS harus
diminimalkan sedapat mungkin untuk membatasi risiko perdarahan. (Level
of Evidence: C)
2. Proton pump inhibitor harus diresepkan pada pasien dengan NSTE-ACS
dengan riwayat perdarahan gastrointestinal yang membutuhkan tiga
96
antitrombotik. Terapi dengan vitamin K antagonis, aspirin, dan reseptor
P2Y12 Inhibitor. 26,430,431 (Level of Evidence: C)
Kelas IIa
1. Proton pump inhibitor digunakan pada pasien dengan NSTE-ACS tanpa
riwayat perdarahan gastrointestinal yang membutuhkan tiga antitrombotik
Terapi dengan vitamin K antagonis, aspirin, dan Inhibitor reseptor P2Y12
26,430,431 (Level of Evidence: C)
Kelas IIb
1. Target terapi antikoagulan oral pada internasional normalized ratio (INR)
(misalnya, 2,0-2,5) wajar pada pasien dengan NSTE-ACS yang dikelola
dengan aspirin dan inhibitor P2Y12. (Level of Evidence: C)
Kombinasi terapi antiplatelet dan terapi antikoagulan secara signifikan
meningkatkan risiko perdarahan. Risiko ini sangat bervariasi, namun rata-rata,
penambahan agen antiplatelet tunggal meningkatkan risiko perdarahan dari
kisaran 2% sampai 3% ke kisaran 4% sampai 6%, sedangkan penambahan dari
DAPT terapi antikoagulan oral ("terapi tiga") meningkatkan risiko perdarahan dari
berbagai 4% sampai 6% ke kisaran 10% sampai 14% ,432-435 Risiko ini juga
terkait dengan durasi terapi tiga. Pada pasien dengan NSTE-ACS di antaranya ada
indikasi untuk terapi tiga, manfaat dari terapi tersebut dalam hal pencegahan
trombosis stent, thromboembolic, dan berulang MI harus dipertimbangkan
terhadap risiko komplikasi perdarahan. Demikian pula, DAPT, selain terapi
antikoagulan, juga dibutuhkan pertimbangan megenai peningkatan risiko
pendarahan.
Pengambilan keputusan terapeutik dalam hal ini penting karena area ini
mencakup diskusi dengan pasien tentang pilihan, keuntungan, dan keterbatasan
pendekatan yang tersedia. Rekomendasi tentang pengelolaan pasien yang diobati
dengan terapi tiga telah diterbitkan dalam ACC / AHA CPGs dan dengan
organisasi lainnya meskipun beberapa organisasi telah merekomendasikan INR
target 2,0-2,5 pada pasien dengan fibrilasi atrium (AF) yang membutuhkan terapi
tiga, 437 orang terus merekomendasikan INR target 2,0 sampai 3.0. Pasien
dengan NSTE-ACS yang membutuhkan antikoagulan oral untuk AF, katup
97
mekanik jantung, trombosis vena dalam, kondisi lainnya, atau stent bare-metal
mungkin menawarkan keuntungan resiko pendarahan yang lebih rendah selama
DES.
WOEST acak, percobaan open-label dari 563 pasien (Sekitar 25% di
antaranya memiliki NSTE-ACS) menerima terapi antikoagulan oral dan menjalani
stenting koroner. Pasien acak mendapat pengobatan antiplatelet tunggal dengan
clopidogrel memiliki komplikasi perdarahan secara signifikan lebih sedikit dan
tidak ada peningkatan peristiwa trombotik dibandingkan dengan mereka yang
diacak untuk DAPT dengan aspirin dan clopidogrel. Uji klinis lebih besar
diperlukan untuk membandingkan dua dibandingkan terapi tiga dalam pengaturan
coroner stenting dan NSTE-ACS. Satu studi seperti yang telah dirintis adalah
PIONEER AF-PCI (an Open-Label, Randomized, Controlled, Multicenter Study
Exploring two Treatment Strategies of Rivaroxaban and a Dose-Adjusted Oral
Vitamin K Antagonist Treatment Strategy in Subjects With Atrial Fibrillation who
Undergo Percutaneous Coronary Intervention). Meskipun ada beberapa data pada
terapi dengan aspirin, clopidogrel, dan warfarin, ada informasi yang jarang pada
penggunaan inhibitor P2Y12 baru (prasugrel, ticagrelor), inhibitor trombin
langsung (dabigatran), atau faktor-Xa inhibitor (rivaroxaban, apixaban) pada
pasien yang menerima terapi tiga. Prasugrel dan ticagrelor menghasilkan tingkat
inhibisi yang lebih besar daripada platelet dibandingkan clopidogrel dan dikaitkan
dengan tingkat perdarahan yang lebih besar. 300,302,412,441 Ini adalah kerugian
potensial yang penting pada pasien yang membutuhkan terapi tiga, kelompok di
mana risiko perdarahan meningkat secara signifikan. (Secara Keseluruhan resiko
perdarahan tidak meningkat dengan ticagrelor, meskipun ada perdarahan yg
meningkat pada subkelompok tertentu pada obat ini).
Karena tidak ada terapi mapan untuk membalikkan efek antikoagulan dari
agen antiplatelet oral baru, kehati-hatian diperlukan ketika mempertimbangkan
penggunaan agen ini pada pasien yang membutuhkan terapi tiga dan berada di
kelompok dengan peningkatan risiko pendarahan. Nasihat ini terutama penting
pada pasien usia lanjut, kelompok di mana risiko perdarahan inheren meningkat
(Bagian 7.1).
98
Inhibitor pompa proton mengurangi risiko perdarahan gastrointestinal pada
pasien yang diobati dengan DAPT431 dan digunakan dalam pasien yang diobati
dengan DAPT yang memiliki riwayat perdarahan gastrointestinal dan orang-orang
pada peningkatan risiko perdarahan, yang dikaitkan dengan terapi antikoagulan
oral bahkan jika ada ada riwayat perdarahan gastrointestinal. Atas dasar ini hasil,
inhibitor pompa proton juga digunakan pada pasien yang menerima terapi
antitrombotik tiga yang memiliki sejarah perdarahan gastrointestinal. Administrasi
telah mengeluarkan peringatan untuk menghindari penggunaan bersama inhibitor
pompa proton dengan 2 clopidogrel.
6.2.3. Pengujian Fungsi trombosit dan Fenotipe Genetik
Meskipun reaktivitas platelet yang lebih tinggi telah dikaitkan dengan efek
samping yang lebih besar pada pasien yang menjalani implantasi stent, strategi
menyesuaikan terapi antiplatelet berdasarkan pengujian fungsi platelet rutin belum
menguntungkan dalam mengurangi komplikasi iskemik. Demikian pula,strategi
pengujian genetik fenotip rutin juga telah tidak menguntungkan dan dengan
demikian tidak recommended.26,446-448
6.3. Strategi Pengurangan Risiko Sekunder pencegahan
Pencegahan sekunder merupakan aspek penting dari manajemen perawatan
NSTE-ACS. Telah ditetapkan dengan jelas bahwa risiko tinggi penyakit jantung,
berikut morbiditas dan mortalitas dapat dikurangi secara komprehensif dengan
pendekatan modifikasi gaya hidup.27 Pencegahan sekunder berupa perubahan gaya
hidup, faktor risiko, terapi medis, dan jika perlu, revaskularisasi. Unsur-unsur ini
dibahas dalam Bagian 6.4.
Meskipun pencegahan sekunder telah terbukti, pelaksanaannya harus tetap
optimal, dan aplikasinya harus ditingkatkan merupakan tujuan utama dalam
populasi pasien ini,
6.3.1. Rehabilitasi Jantung dan Aktivitas Fisik: Rekomendasi
Kelas I
1. Pasien yang memenuhi semua syarat dengan NSTE-ACS harus dirujuk
untuk rehabilitasi kardiovaskular yang komprehensif. Baik program
99
sebelum dikeluarkan dari rumah sakit atau selama kunjungan pertama rawat
jalan.449-452 (Level of Evidence: B)
The US Public Health Service menekankan program rehabilitasi jantung yang
komprehensif 449 dan pencegahan sekunder CPG 2011 menegaskan rujukan ke
rehabilitasi jantung untuk selamat dari ACS.27 Sejak tahun 2007, program rujukan
ini memiliki hambatan untuk mengukur kualitas kinerja.453-455 Program-program
yang komprehensif memberikan pendidikan pasien, meningkatkan olahraga
teratur, memantau faktor risiko, dan modifikasi gaya hidup .456 Latihan aerobik
umumnya dapat mulai 1 sampai 2 minggu setelah pasien diobati dengan PCI atau
CABG.457 Pelatihan dapat dipertimbangkan mulai 2 sampai 4 minggu setelah
training.4 58 Latihan aerobik dapat ditargetkan pada berbagai tingkat hati yaitu
60% sampai 75% dan dari usia dapat diprediksi denyut jantung maksimum
berdasarkan tes pasien. Pelatihan yang diawasi dapat menargetkan denyut jantung
yang lebih tinggi (70% sampai 85% dari usia diprediksi maksimum) 457.
Pembatasan berlaku bila muncul iskemia. Aktivitas fisik secara teratur
mengurangi gejala pada pasien dengan penyakit jantung, meningkatkan kapasitas
fungsional, meningkatkan faktor risiko lain seperti resistensi insulin dan kontrol
glukosa, dan penting dalam control kuesioner. 456 Beratnya latihan dan nomogram
untuk pasien jantung telah dikembangkan untuk memandu jika resep latihan tidak
ada. 459-462
Lihat Bagian 6.4 dan Tabel 10 untuk informasi lebih lanjut
6.3.2. Pendidikan Pasien: Rekomendasi
Kelas I
1. Pasien harus dididik tentang manajemen kolesterol yang tepat, BP, berhenti
merokok, dan manajemen gaya hidup.15,16,18 (Level of Evidence: C)
2. Pasien yang telah menjalani PCI atau CABG dan mendapat manfaat dari
modifikasi faktor risiko, harus menerima konseling untuk perubahan gaya
hidup dan meniadakan kebutuhan revaskularisasi.463 (Level of Evidence: C)
Hasil pengujian harus didiskusikan dengan pasien, keluarga pasien, dan / atau
wali pasien dalam bahasa yg mudah dimengerti. Hasil tes digunakan untuk
membantu menentukan kelayakan angiografi koroner, penyesuaian kebutuhan
100
untuk rejimen medis, dan secara spesifik untuk langkah-langkah pencegahan
sekunder.
Lihat Bagian 6.4 dan Tabel 10 untuk informasi lebih lanjut tentang rencana
perawatan.
6.3.3. Pneumococcal Pneumonia: Rekomendasi
Kelas I
1. Vaksin pneumokokus direkomendasikan untuk pasien dengan usia 65 tahun
dan lebih tua dan pasien dengan penyakit kardiovaskular yang berisiko
tinggi.464-466 (Level of Evidence: B)
Vaksinasi dengan pneumokokus 23-valent polisakarida. Vaksin ini
direkomendasikan untuk semua orang dewasa ≥65 tahun. Dewasa dari segala usia
yang berada pada peningkatan risiko, termasuk perokok dan orang-orang dengan
asma, juga harus diberikan vaksin.
Dewasa dengan immunocompromised harus menerima vaksin 13-valent
konjugasi di samping vaksin 23-valent. 464-466 Vaksin influenza dibahas dalam
Bagian 6.4.
6.3.4. NSAID: Rekomendasi
Kelas I
1. Sebelum keluar dari rumah sakit, kebutuhan pasien untuk pengobatan,
ketidaknyamanan muskuloskeletal kronis harus dinilai, dan pendekatan
perawatan harus digunakan untuk memilih langkah perawatan. Pengobatan
nyeri sebelum mempertimbangan NSAID harus dimulai dengan
acetaminophen, salisilat nonacetylated, tramadol, atau dosis kecil narkotika
jika obat ini tidak adequate. 17,237 (Level of Evidence: C)
Kelas IIa
1. Wajar untuk menggunakan NSAID nonselektif, seperti naproxen sebagai
terapi awal jika dengan acetaminophen, salisilat nonacetylated, tramadol,
atau narkotika dosis kecil mengalami insufisiensi. 237 (Level of Evidence: C)
Kelas IIb
101
1. NSAID yang meningkatan derajat COX-2 relatif selektif dapat
dipertimbangkan untuk menghilangkan rasa sakit hanya untuk situasi di
mana ketidaknyamanan tetap tidak tertahankan meskipun dengan terapi
acetaminophen, salisilat nonacetylated, tramadol,dosis kecil narkotika, atau
NSAID nonselektif. Dalam semua kasus, usahakan menggunaakan dosis
efek terendah untuk waktu sesingkat mungkin. 234,235,237,467 (Le vel
Bukti: C)
Kelas III: Bahaya
1. NSAID yang meningkatkan derajat selektivitas COX-2 relatif tidak boleh
diberikan kepada pasien dengan NSTE-ACS dan ketidaknyamanan
muskuloskeletal kronis ketika terapi dengan acetaminophen, nonacetylated
salisilat, tramadol, dosis kecil narkotika, atau NSAID nonselektif jika myeri
bersifat ringan.234,235,237,467 (Level of Evidence: B)
COX-2 inhibitor selektif dan NSAID nonselektif lainnya telah dikaitkan
dengan peningkatan risiko kardiovaskular, dan risiko tampaknya diperkuat pada
pasien dengan penyakit kardiovaskular.17,234,235,467,469 Dalam pengamatan besar di
Denmark, studi terhadap pasien dengan MI pertama (n = 58 432), HR dan 95%
kematian CI adalah 2.80 (2,41-3,25) untuk rofecoxib, 2.57 (2,15-3,08) untuk
celecoxib, 1,50 (1,36-1,67) untuk ibuprofen, 2.40 (2,09-2,80) untuk diklofenak,
dan 1,29 (1,16-1,43) untuk NSAIDs lainnya.234 Ada hubungan antara peningkatan
dosis semua obat terhadap risiko kematian.234,467 Sebuah pernyataan ilmiah AHA
dalam penggunaan NSAID menyimpulkan bahwa peristiwa dan risiko
kardiovaskular sebanding dengan penggunaan COX-2 selektif.
Pengobatan dengan pendekatan non-farmakologis merupakan lini pertama
terhadap pasien, kemudian diikuti dengan pengobatan secara
farmakologis..237seperti ditunjukkan pada Gambar 4.
6.3.5 Terapi Hormon: Rekomendasi
Kelas III: Harm
1. Terapi hormon dengan estrogen plus progestin, atau estrogen saja, tidak
harus diberikan sebagai obat baru sebagai pencegahan sekunder kejadian
koroner pascamenopause pada wanita setelah NSTE-ACS dan tidak boleh
102
dilanjutkan pada pengguna sebelumnya kecuali manfaat lebih besar daripada
perkiraan resiko.17,470-472 (Level of Evidence: B)
Gambar4.MeningkatnyaPerawatanPendekatanFarmakologiTerapi untukGejalamusculoskeletal pada PasienDenganpenyakit KardiovaskularatauFaktor RisikoPenyakitJantungIskemik. ASAmengindikasikanaspirin; COX-2, siklooksigenase; GI, gastrointestinal; NSAID, obat anti-inflamasi; danPPI, proton-pump inhibitor. ModifikasiJneidetal
Meskipun data pengamatan sebelumnya menyarankan efek perlindungan
terapi hormon untuk kejadian koroner, uji coba secara acak terapi hormon untuk
pencegahan sekunder kematian dan MI (yang HERS [Hati dan Estrogen /
Progestin Replacement] Studi) gagal menunjukkan efek menguntungkan.473 Ada
resiko kematian dan MI awal setelah inisiasi hormone terapi. Women’s Health
Initiative secara acak melakukan uji coba pencegahan primer estrogen plus
progestin danestrogen saja.472 Kedua uji coba dihentikan lebih awal karena terjadi
peningkatan risiko yang terkait dengan terapi hormon yang diyakini lebih besar
daripada manfaat potensial studi lebih lanjut.470-472 Disarankan bahwa wanita
wanita pasca-menopause yang menerima terapi hormone pada saat kejadian
kardiovaskular agar menghentikan nya. Dan terapi hormon tidak boleh dimulai
untuk pencegahan primer atau sekunder kejadian koroner. Akan Tetapi, mungkin
ada indikasi lain dimana diperbolehkan untuk terapi hormon pada wanita
pascamenopause (misalnya, pengobatan perimenopause gejala seperti kemerahan
atau pencegahan osteoporosis) jika manfaat diyakini lebih besar daripada risiko
peningkatan kardiovaskular. Wanita pasca menopause yang> 1 sampai 2 tahun
terakhir inisiasi terapi hormon yang ingin melanjutkan terapi tersebut, harus
mempertimbangkan risiko dan manfaat, mengingat wanita tersebut akan lebih
103
berisiko terhadap kejadian kardiovaskular dan kanker payudara (terapi kombinasi)
atau stroke (estrogen).
6.3.6 Vitamin antioksidan dan asam folat: rekomendasi
Kelas III: Tidak ada Manfaat
1. Suplemen vitamin antioksidan (misalnya, vitamin E, C, atau beta karoten)
tidak boleh digunakan untuk pencegahan sekunder pada pasien dengan
NSTE-ACS.474,475 (Level of Evidence: A)
2. Asam folat, dengan atau tanpa vitamin B6 dan B12, tidak boleh digunakan
untuk pencegahan sekunder pada pasien dengan NSTE-ACS.476,477 (Level of
Evidence: A)
Meskipun ada hubungan kadar homosistein tinggi dalam darah dan CAD,
penurunan kadar homosistein dengan suplementasi folat rutin tidak mengurangi
risiko peristiwa CAD di 2 percobaan (yang NORVIT [Norwegian Vitamin Trial]
dan HOPE yang [Heart Outcomes Prevention Evaluation] studi) yang disertakan
pasca-MI atau Pasien stabil yang berisiko tinggi. 476-478.479 Selain itu, di sidang
NORVIT, ada kecenderungan peningkatan peristiwa kardiovaskular (95% CI:
1,00-1,50; P = 0,05) dalam kelompok yang menerima kombinasi asam folat,
vitamin B6, dan vitaminB12; Penulis memperingatkan terhadap penggunaan
pengobatan untuk pencegahan sekunder. 476 Demikian pula, pengalaman dalam
jumlah besar dan percobaan klinisdengan vitamin antioksidan telah gagal untuk
menunjukkan manfaat untuk pencegahan primer atau sekunder.474,475,480
6.4 Rencana Perawatan untuk Pasien NSTE-ACS: Rekomendasi
Kelas I
1. .Sistem perawatan posthospital dirancang untuk mencegah readmissions
rumah sakit harus digunakan untuk memfasilitasi transisi ke yang efektif,
terkoordinasi rawat jalan merawat semua pasien dengan NSTE-ACS.481-485
(Level of Evidence: C)
2. Rencana berbasis bukti perawatan (misalnya, GDMT) yang dibutuhkan
kepatuhan minum obat, tepat waktu tindak lanjut dengan tim kesehatan,
sesuai diet dan fisik kegiatan, dan sesuai dengan intervensi untuk
104
pencegahan sekunder harus disediakan untuk pasien dengan NSTE-ACS.
(Level of Evidence: C)
3. Selain petunjuk rinci untuk latihan sehari-hari, pasien harus diberi instruksi
khusus pada kegiatan (misalnya, mengangkat, naik tangga, pekerjaan
halaman, dan kegiatan rumah tangga) yang diperbolehkan dan yang
dihindari. Instruksi khusus harus dibuat dari dimulainya kembali
mengemudi, kembali bekerja, dan activity.452,486,487 seksual (Level of
Evidence: B)
4. Vaksinasi influenza tahunan direkomendasikan untuk pasien dengan
penyakit jantung27,488 (Level of Evidence: C)
Pendidikan pasien dengan NSTEMI dan keluarga mereka sangat penting dan
sering menantang, terutama selama transisi dari perawatan. Sebuah intervensi
penting untuk mempromosikan koordinasi adalah untuk menyediakan rencana
perawatan dan materi pendidikan selama rumah sakit pasien dan perawat dengan
komprehensif tetap pada dukungan kepatuhan therapy. 491-493 Rencana
posthospitalization berbasis bukti perawatan untuk pasien dengan NSTE-ACS
(Tabel 10) harus membahas secara rinci beberapa kompleks isu, termasuk
kepatuhan minum obat dan titrasi, tindak lanjut tepat waktu, intervensi diet,
aktivitas fisik dan seksual, rehabilitasi jantung, sesuai dengan intervensi untuk
pencegahan sekunder, dan penilaian ulang risiko aritmia dan HF. Selain itu,
dokter harus memperhatikan secara seksama masalah psikososial dan masalah
sosial ekonomi, termasuk akses ke perawatan, risiko depresi, isolasi sosial, dan
kesehatan disparities.494-496
6.4.1 Sistem untuk Mempromosikan Koordinasi Perawatan
Telah ditingkatan pemahaman tentang perubahan sistem yang diperlukan
untuk mencapai sistem perawatan yang lebih aman.497 Ini termasuk adopsi dari set
standar "Praktek Aman"oleh semua rumah sakit AS yang didukung oleh Forum
Mutu Nasional, 498 yang tumpang tindih dengan Tujuan Keselamatan Pasien
Nasional yang didukung oleh The Commission.499 Contoh Bersama standar
keselamatan pasienuntuk semua pasien setelah AMI termasuk meningkatkan
komunikasi antara dokter, perawat, dan apoteker; rekonsiliasi obat; dan
105
dokumentasi konsisten. Forum mutu Nasional juga telah mendukung satu set
"Praktek istimewa untuk koordinasi perawatan"500 dengan detil spesifikasi
komprehensif yang diperlukan untuk mencapai koordinasi perawatan yang sukses
untuk pasien dan keluarga mereka. Sistem perawatan yang dirancang untuk
mendukung pasien dengan NSTE-ACS, STEMI, dan jantung lainnya dapat
menyebabkan peningkatan yang signifikan pada keuntungan pasien. Tabel 10
memberikan referensi dokumen untuk beberapa strategi pencegahan sekunder
untuk pengurangan risiko posthospital yang fase NSTE-ACS. Ini termasuk
ACC/AHA CPGs 2013 dalam pengelolaan kolesterol darah, obesitas 18, 16,
lifestyle15 dan rekomendasi 2014 untuk manajemen hipertensi,501 yang diterbitkan
selama pengembangan dari CPG ini. Untuk pemberikan intervensi dan layanan
tercantum dalam Tabel 10, sumber daya yang tepat harus digunakan sehingga
pasien dengan MI memiliki akses penuh ke terapi berbasis bukti dan tindak lanjut
perawatan. Sangat penting untuk sistem kesehatan agar bekerja sama dengan
dokter, perawat, apoteker, masyarakat, pembayar, dan lembaga-lembaga publik
untuk mendukung intervensi yang mencapai perawatan menyeluruh.
7. Kelompok Pasien Spesial
Lihat Tabel 11 untuk ringkasan rekomendasi untuk bagian ini
7.1 NSTE-ACS pada pasien yang lebih tua: Rekomendasi
Kelas I
1. Pasien yang lebih tua ** dengan NSTE-ACS harus diperlakukan dengan
GDMT, strategi invasif awal, dan revaskularisasi sebagai appropriate. 515-
519 (Level of Evidence: A)
2. Farmakoterapi pada pasien yang lebih tua ** dengan NSTEACS harus
individual dan dosis disesuaikan dengan berat badan dan / atau CrCl untuk
mengurangi efek samping yang disebabkan oleh perubahan yang berkaitan
dengan usia (farmakokinetik / dinamika, volume distribusi, komorbiditas,
interaksi obat, dan peningkatan sensitivitas obat515,520-522 (Level Bukti: A)
3. Keputusan Manajemen untuk pasien yang lebih tua ** dengan NSTE-ACS
harus sabar berpusat, dan mempertimbangkan preferensi / tujuan,
106
komorbiditas, fungsional pasien dan status kognitif, dan kehidupan
expectancy.515,523-525 (Level Bukti: B)
Kelas IIa
1. Bivalirudin, dibandingkan GP IIb / IIIa inhibitor ditambah UFH, wajar pada
pasien yang lebih tua ** dengan NSTEACS, baik pada awalnya dan pada
PCI, mengingat khasiat yang sama tetapi resiko perdarahan yang lebih
kecil.396,526-528 (Level of Evidence: B)
2. Masuk akal untuk memilih CABG selama PCI pada pasien orang tua **
dengan NSTE-ACS yang merupakan calon yang tepat, terutama mereka
dengan diabetes mellitus atau kompleks 3-vessel CAD (misalnya, nilai
SYNTAX> 22), dengan atau tanpa keterlibatan arteri LAD proksimal, untuk
mengurangi kejadian penyakit kardiovaskular dan kekambuhan dan untuk
meningkatkan angka keselamatan.529-534 (Level of Evidence: B)
Dalam CPG ini, "dewasa tua" merujuk pada pasien usia ≥75 tahun.515 Dewasa
yang lebih tua memiliki insiden tertinggi, prevalensi, dan hasil yang
merugikan.9,515-517,535,536 NSTE-ACS lama disertai dengan komorbiditas,
polifarmasi, dan usia- penyakit yang berhubungan dengan perubahan fisiologis
yang berdampak negatif terhadap presentasi NSTE-ACS, manajemen, dan
hasilnya. Seperti pasien yang lebih tua kurang terwakili dalam uji klinis,
rekomendasi di CPG ini sebagian besar didukung oleh data registry dan meta-
analisis.516,537 Pasien yang lebih tua dengan NSTE-ACS terutama hadir dengan
nyeri dada tetapi sering memiliki gejala atipikal. EKG mungkin kurang diagnostik
dibandingkan pasien muda.517,538 Pasien yang lebih tua dengan NSTE-ACS berasal
dari terapi farmakologi yang sama atau lebih besar, terapi intervensi, dan
rehabilitasi pasien jantung yang lebih muda, tapi pasien yg lebih tua yang
menerima GDMT secara signifikan kurang dari pasien yang lebih muda, bahkan
ketika komorbid disesuaikan.515-517,535,538,539 Dalam ACSIS (Acut Coroner
Syndrome Survey Israel), pasien usia > 80 tahun dirujuk lebih awal untuk
angiografi coroner.
107
CrCl atau Laju Filtrasi Glomerulus (GFR) harus diperkirakan pada awal dan
semua pasien yang lebih tua dengan NSTE-ACS. Berat dosis disesuaikan untuk
membatasi
keracunan obat (risk terutama perdarahan), mengingat serum kreatinin tidak
dapat diandalkan dalam menilai disfungsi ginjal yang berkaitan dengan usia 515,522,526,543- 545 (Lampiran 4, Tabel C). Perdarahan pada pasien yang lebih tua
dengan NSTE-ACS adalah multifaktorial.541,542,544,546,547
Dalam studi CRUSADE (Can Rapid Risk Stratification of Unstable Angina
Patients Suppress Adverse Outcomes With Early Implementation of the American
College of Cardiology / American Heart Association Guidelines), dosis UFH,
LMWH, dan GP IIb / IIIa inhibitor yang berlebihanmenyumbang15% dari
pendarahan besar, panjang, dan meningkatanangka kematian.522,548 Dosis aspirin
harus dipertahankan pada 81 mg per hari(Setelah implantasi stent awal). Karena
pendarahanyang tanpa manfaat klinis ini, daftar peringatan US Food and Drug
Administration tidak merekomendasikan pemberian Black Boxprasugrel untuk
pasien dengan NSTE-ACS yang ≥75tahun atau berat <60 kg, kecuali pada mereka
yang memiliki resiko sangat tinggi. Sebuah metaanalisis dari RCTs 6 tentang
penggunaan GP IIb / IIIa inhibitor pada pasien dengan NSTE-ACS melaporkan
tidak ada interaksi usia dengan pengobatan secara signifikan, meskipun wanita
yang lebih tua memiliki angka kejadian yang lebih tinggi secara signifikan.549
Bivalirudin lebih aman untuk pasien yang lebih tua dengan NSTE-ACS ± PCI
daripada inhibitor GP IIb / IIIa ditambah UFH, dengan perdarahan yang sedikit
dan tingkat efisien yang serupa.526,550 AF umumnya terjadi pada pasien dengan
NSTE-ACS yang lebih tua, dan terapi tiga (DAPT dan warfarin) meningkatkan
resiko perdarahan.551 Dalam studi WOEST (What is the Optimal Antiplatelet and
anticoagulant therapy in Patient with Oral Anticoagulant and coronary Stenting),
ditemukan bahwa pada pasien menggunakan antikoagulan oral yang memerlukan
PCI, penggunaan clopidogrel tanpa aspirin dikaitkan dengan penurunan
komplikasi perdarahan yang signifikan dan tidak ada kejadian peningkatan
trombotik. 4 40 Meskipun demikian, praktek tidak harus diubah berdasarkan
penelitian yang terbatas ini.
108
Pasien yang lebih tua dengan NSTE-ACS memiliki keuntungan yang jauh
lebih banyak dibandingkan pasien muda yang diberi terapi invasive awal. 340,341,515,518,519 Dalam follow-up selama 5-tahun terhadap meta-analisis FRISC-II
dan RITA-3, sebuah strategi invasif awal dibandingkan strategi iskemia yang
dipandu dikaitkan dengan penurunan yang signifikan dalam kematian / MI dan MI
pada pasien ≥75 tahun tetapi tidak pada pasien <65 tahun.518 Meskipun terjadi
pengurangan risiko terhadap kematian / MI dengan strategi invasif awal pada
mereka yang berusia ≥75 tahun, strategi ini dikaitkan dengan peningkatan resiko
pendarahan sebanyak 3 kali.552 Namun, meskipun secara keseluruhan terdapat
bukti-bukti yang menguntungkan terkait strategi invasif awal pada pasien yang
lebih tua, usia tetap saja menjadi faktor risiko terkuat untuk kelompok serupa
yang tidak menjalani strategy invasif awal. 553
PCI telah meningkat pada pasien yang lebih tua, termasuk sangat lansia (≥90
tahun), dengan tingkat keberhasilan yang mirip dengan pasien yang lebih muda
dan tingkat komplikasi menurun, utamanya perdarahan.515,517,526-528,554 Beberapa
daftar penelitian besar melaporkan pengurangan RR lebih besar dalam kematian
pasien yang lebih tua yang diobati dengan revaskularisasi dibandingkan terapi
medis terhadap mereka dengan usia ≤65 tahun, meskipun ada peningkatan
komorbiditas.517,540,554-556
Angka kematian dalam operasi untuk CABG dengan NSTE-ACS pada pasien
usia ≥80 tahun berada pada rentang dari 5% menjadi 8% (11% untuk kasus gawat)
dan meningkat menjadi sekitar 13% pada usia ≥90 tahun. Komplikasi lebih sering
terjadi pada pasien yang lebih tua dengan CABG.557,558 Lama rawat inap rata-rata
lebih banyak 6 hari dibandingkan pada pasien dengan usia <50 tahun, dan
pemulangan (kerumah 52%) kurang sering daripada pasien yang lebih muda.557
Dalam sebuah metaanalisis, CABG off-pump lebih aman dan lebih efektif
terhadap pasien tua yang telah mengalami revaskularisasi dibandingkan dengan
pasien tua dengan NSTEACS.559 Pasien yang lebih tua dengan NSTE-ACS dengan
diabetes mellitusmemiliki kemungkinan kelangsungan hidup yang lebih besar
dengan CABG.529 Alat evaluasi dapat membantu mengidentifikasi pasien yang
lebih tua dengan NSTE-ACS yang memiliki risiko dan profil komorbiditas serta
109
prediksi kematian dalam waktu 6 sampai 12 bulan dan jika memungkinkan
memandu secara paliatif. 524
7.2 HF: Rekomendasi
Class I
1. Pasien dengan riwayat HF dan NSTE-ACS harus diperlakukan sesuai
dengan pedoman stratifikasi risiko yang sama dan rekomendasi untuk
pasien tanpa HF.14,42-44,75-81 (Level of Evidence: B)
2. Pemilihan strategi revaskularisasi tertentu harus didasarkan pada kelas,
tingkat keparahan, dan tingkat CAD; kaitannya dengan lesi jantung; tingkat
disfungsi LV; dan sejarah prosedur revaskularisasi sebelumnya. 14,138,141,333,334,337,341,560,561 (Level of Evidence: B)
Pada pasien dengan HF dan NSTE-ACS, rencana perawatan harus
dilaksanakan seperti pada pasien tanpa HF menggunakan terapi medis dan
pendekatan invasif dini, karena pasien dengan fungsi ventrikel kiri normal berada
pada tingkat risiko mortalitas dan morbiditas. 562 HF sendiri mungkin terkait
dengan troponin serum dengan adanya atau tidak adanya obstruktif CAD. Setelah
angiografi, stratifikasi risiko dapat digunakan untuk memilih strategi
revaskularisasi. Pengaruh revaskularisasi bedah pada peningkatan survival telah
jelas ditunjukkan baik pada pasien CAD luas dan disfungsi LV. 356,357,563-567 Pasien
seperti harus menjalani tes untuk mengidentifikasi keparahan dan luasnya iskemia
dan secara umum harus dirujuk untuk angiografi koroner. Pada pasien yang
dipilih dengan keadaan anatomi yang memungkinkan, Pada pasien yang telah
mengalami CABG atau mereka dengan anatomi yang tidak memungkinkan bagi
CABG, PCI telah dilakukan menggunakan kinerja CPG jika area-area tertentu
yang ditargetkan untuk PCI dapat diidentifikasi.26 Jika ada area besar yang
mengalami iskemik dan fungsi ventrikel kiri yang sangat minim, prosedur
menggunakan perangkat ventrikel percutaneous atau perangkat IABP dapat
membantu dalam kasus-kasus yang lebih ringan 266,569–573
7.2.1 Aritmia
Aritmia ventrikel dini umumnya terjadi setelah onset NSTE-ACS, dan tidak
semua memerlukan intervensi. Mekanisme terjadinya aritmia ini termasuk iskemia
110
terus-menerus, hemodinamik dan kelainan elektrolit, re-entry, dan peningkatan
otomatisasi. Sekitar 5% sampai 10% pasien dari rumah sakit dapat berkembang
menjadi takikardia ventrikel (VT) / ventrikel fibrilasi (VF), biasanya dalam waktu
muncul dalam 48 jam.574 Insiden VF berkebalikan dengan insidensi AMI yang
mengalami penurunan dalam beberapa tahun terakhir dari >4% menjadi <2%, dari
59% pasien memiliki non-Q-wave MI. 574 Sebuah penelitian dari 277 pasien
NSTE-ACS berturut-turut dengan yang menjalani kateterisasi jantung dalam
waktu 48 jam ditemukan VT / VFterjadi pada 7,6% pasien, 60% berkembangkan
dalam waktu 48 jam setelah Faktor risiko untuk VT / VF masuk.575 Termasuk HF,
hipotensi, takikardia, shock, dan kelas TIMI aliran rendah. Pengobatan terdiri dari
defibrilasi langsung atau kardioversi untuk VF atau VT pulseless berkelanjutan.
NO Rekomendasi COR LO
E
Referensi
1. NSTE-ACS pada pasien yang lebih tua
Mengobati pasien yang lebih tua (≥75 y usia) dengan
GDMT, strategi invasif awal, dan revaskularisasi
sesuai
I A 515-519
Individualisasi farmakoterapi pada pasien yang lebih
tua, dengan dosis disesuaikan dengan berat badan dan
/ atau CrCl untuk mengurangi efek samping yang
disebabkan oleh perubahan yang berkaitan dengan
usia di farmakokinetik / dinamika, volume distribusi,
komorbiditas, interaksi obat, dan peningatan
kepekaan obat
I A 515, 520-
522
Melakukan manajemen berpusat pada pasien untuk
pasien yang lebih tua, mengingat preferensi / tujuan,
komorbiditas, status fungsional dan kognitif, dan
I B 515,523-
525
111
harapan hidup pasien
Bivalirudin daripada GP IIb / IIIa inhibitor ditambah
UFH wajar untuk pasien yang lebih tua (75 y usia),
mengingat khasiat serupa tetapi risiko perdarahan
kurang
IIa B 396, 526-
528
Hal ini masuk akal untuk memilih CABG selama PCI
pada pasien yang lebih tua, terutama mereka dengan
DM atau penyakit multi, karena potensi untuk
meningkatkan kelangsungan hidup dan mengurangi
kejadian CVD
IIa B 529-534
2. HF
Mengobati pasien dengan riwayat HF sesuai dengan
pedoman stratifikasi risiko yang sama dan
rekomendasi untuk pasien tanpa HF
I B 14, 42-
44, 75-81
Pilih strategi revaskularisasi berdasarkan tingkat
CAD, terkait lesi jantung, LV disfungsi, dan
revaskularisasi sebelumnya
I B 14, 138,
141,
333,334,
337, 341,
560, 561
3. Syok Kardiogenik
Merekomendasikan revaskularisasi dini untuk syok
kardiogenik karena kegagalan pompa jantung
I B 560, 588,
589
4. DM
Direkomendasikan perawatan medis dan keputusan
untuk pengujian dan revaskularisasi sama dengan
yang untuk pasien tanpa DM
I A 138, 339,
601
112
5. Post-CABG
Rekomendasikan GDMT antiplatelet dan terapi
antikoagulan dan strategi invasif awal karena
peningkatan risiko dengan CABG sebelumnya
I B 67, 68,
141, 340–
342
6. Post Operasi NSTE-ACS
Mengelola GDMT pasien perioperatif dengan
keterbatasan yang ditetapkan oleh operasi noncardiac
I C 626, 627
Manajemen langsung di penyebab yang mendasari
perioperatif NSTE-ACS
I C 21, 626–
634
7. CKD
Perkirakan CrCl dan menyesuaikan dosis obat renally
dibersihkan sesuai dengan farmakokinetik data
I B 649, 650
Mengelola hidrasi yang memadai untuk pasien yang
menjalani koroner angiografi dan LV
I C N/A
Strategi invasif wajar pada pasien dengan ringan
(stadium 2) dan sedang (tahap 3) CKD
IIa B 649–652
8. Women
Mengelola wanita dengan terapi farmakologi yang
sama dengan laki-laki untuk perawatan akut dan
pencegahan sekunder, dengan memperhatikan berat
dan / atau dosis renally dihitung dari antiplatelet dan
agen antikoagulan untuk mengurangi risiko
perdarahan
I B 669–673
Strategi invasif dini dianjurkan pada wanita dengan
NSTE-ACS dan fitur berisiko tinggi (troponin positif)
I C 141,345,
346, 561
113
Revaskularisasi miokard wajar untuk ibu hamil jika
strategi iskemia dipandu tidak efektif untuk
pengelolaan komplikasi yang mengancam jiwa
IIa C 674
Wanita dengan fitur-risiko rendah (Bagian 3.3.1)
seharusnya tidak menjalani awal
pengobatan invasif karena kurangnya manfaat dan
kemungkinan bahaya
III: No
benefit
B 141, 345,
346
9. Anemia, perdarahan, dan transfuse
Evaluasi semua pasien untuk risiko perdarahan ICN /
A
I C N/A
Merekomendasikan bahwa terapi antikoagulan dan
antiplatelet menjadi berat berbasis di mana yg tepat
dan disesuaikan dgn CKD u/ mengurangi risiko
perdarahan
I B 522, 697,
698
Tidak ada manfaat transfusi darah rutin pada pasien
hemodinamik stabil dengan tingkat hemoglobin> 8
g /dl
III: No
benefit
B 699–703
10. Kokain dan pengguna metaphetamine
Mengelola pasien dengan kokain baru atau
metamfetamin digunakan sama dengan mereka yang
tidak kokain atau metamfetamin-terkait NSTE-ACS.
Pengecualian adalah pada pasien dengan tanda-tanda
keracunan akut (misalnya, euforia, takikardia, dan
hipertensi) dan penggunaan beta blocker kecuali
pasien menerima terapi vasodilator koroner.
I C N/A
114
Usaha awal dengan beta blocker telah dikaitkan dengan penurunan kejadian
VF.576 Penggunaan profilaksis lidocaine tidak dianjurkan. Meskipun VT / VF
dikaitkan dengan risiko kematian 90-hari yang tinggi, kontraksi ventrikel
prematur tidak terkaitdengan kompromi hemodinamik dan irama ventrikel yang
dipercepat tidak memberi risiko kematian yang lebih tinggi dan tidak memerlukan
terapi khusus selain menjaga keseimbangan elektrolit. NSTE-ACS VT tidak-
berkelanjutan terjadi > 48 jam setelahmasuk dengan menunjukkan peningkatan
risiko jantung dan kematian tiba-tiba, terutama bila dikaitkan dengan ischemia
miokard.577 Aritmia yang mengancam hidup adalah aritmia ventrikel yang terjadi
>48 jam setelah NSTE-ACS biasanya terkait dengan disfungsi LV dan
menandakan prognosis buruk. RCT pada pasien dengan ACS telah menunjukkan
manfaat yang konsisten. Terapi cardioverter defibrillator untuk korban VT atau
VF arrest. 578-582 Untuk pasien lain yang berisiko, terutama mereka dengan LVEF
yang berkurang secara signifikan, pencalonan untuk pencegahan primer terhadap
kematian jantung mendadak dengan implan cardioverter defibrillator- harus
ditinjau kembali ≥40 hari setelah pemulangan.583 Sebuah rompi hidup dapat
dipertimbangkan untuk sementara.
AF, atrial flutter, dan aritmia supraventrikular lainnya mungkin dipicu oleh
stimulasi simpatik berlebihan, atrial stres karena overload volume, infark atrium,
perikarditis, kelainan elektrolit, hipoksia, atau penyakit paru. AF adalah yang
paling umum dari aritmia ini dan dapat berkembang pada > 20% pasien. AF
dikaitkan dengan syok, HF, stroke, dan meningkatnya kematian 90-hari.584
Pengelolaan AF membutuhkan tingkatkontrol dan antikoagulan yang memadai
sesuai dengan AF CPG 2014.12 Untuk pasien yang hemodinamiknya tidak stabil
dan mereka dengan iskemia terus-menerus, pengobatan harus dilaksanakan
menurut advanced cardiac life support CPGs 2010.585Sinus bradikardia sangat
umum menyertai NSTEMI inferior. Gejala atau hemodinamik signifikan sinus
bradikardia harus ditangani dengan atropin dan, jika tidak responsif, gunakan alat
pacu sementara. Insiden blok jantung total adalah 1,0% menjadi 3,7% di
NSTEMI, berdasarkan anterior atau posterior / Lokasi rendah, berdasarkan
respektif.586 Blok atrioventrikular dan bundle-branch blok berkembang pada
115
sekitar 5% dari pasien.587 Derajat blok atrioventrikular yang tinggi atau blok
bundel-branch di anterior NSTEMI lebih buruk karena tingkat cedera miokard
yang lebih besar.587 Konduksi pertama derajat atrioventrikular blok tidak
memerlukan perawatan.
High-grade atrioventrikular blok setelah NSTEMI inferior biasanya bersifat
sementara, dengan kompleks QRS sempit dan irama junctional escape yang dapat
dikelola dengan strategi pemanduan iskemia. Penempatan profilaksis terhadap alat
pacu jantung sementara disarankan untuk atrioventrikular blok kelas tinggi, blok
bundel-branch baru, atau blok bifascicular dengan infark anterior. Indikasi untuk
pacu jantung permanen akan diulas dalam perangkat berbasis terapi CPG 2012.20
7.2.2 Syok Kardiogenik: Rekomendasi
Kelas I
1. Revaskularisasi dini dianjurkan kepada pasien yang syok kardiogenik jika
pompa jantung gagal setelah NSTE-ACS.
AMI merupakan penyebab utama dari syok kardiogenik. Revaskularisasi dini
yang menjadi andalan dalam pengobatan shock kardiogenik.560,589 Dibandingkan
dengan terapi medi s, revaskularisasi dini dikaitkan dengan peningkatan mortalitas
6 bulan 560 dan 13% mutlak menurunkan angka kematian dalam 6 tahun.588
Revaskularisasi mendesak dengan CABG dapat diindikasikan untuk PCI yang
gagal, keadaan anatomi koroner yang tidak mendukung untuk PCI, dan pada saat
cacat mekanik saat pembedahan (misalnya, septum, otot papiler, bebas dinding
pecah). Usia sendiri bukan merupakan kontraindikasi untuk revaskularisasi
mendesak untuk syok. 589,590 Kematian setelah syok kardiogenik terus meningkat, 591 termasuk pada orang dewasa yang lebih tua, 589.590 dengan kematian mulai 30-
hari setelah syok dari sekitar 40% dengan bentuk yang lebih ringan dan > 45%
karena syok berat.592 Sekitar 30% pasien di IABP-SHOCK (Intra-aorta Balloon
Pump syok kardiogenik) di Percobaan II datang dengan NSTEMI, 268 dan 22%
pasien dalam percobaan TRIUMPH (Tilarginine Acetate Injection in a
Randomized International Study in Unstable Acute Myocardial Infarction Patients
With Cardiogenic Shock) hadir dengan presentasi ST depresi.592 Dari 23% pasien
dengan ACS yangmemiliki NSTEMI di GRACE registry, 4,6% dari pasien
116
mengalamishock kardiogenik.593 Dari 2.992 pasien shock, 57%menjalani
kateterisasi jantung, dan revaskularisasidilakukan di rumah sakitpada 47% dari
kelompok ini.
Angka mortalitas di rumah sakit pada semua pasien dengan syok adalah
59%.594Pasien dengan NSTEMI berkembang lebih lambat daripasien dengan
STEMI, dan memiliki karakteristik klinis berisiko tinggi,CAD lebih luas, dan
iskemia lebih sering berulang daninfark dibandingkan dengan pasien
denganSTEMI, dan shock kardiogenik baru kemudian berkembang pada pasien
dengan NSTEMI.151
Pasien dengan NSTEMI merupakan> 17% dari mereka yang SHOCK yang
terdaftar dalam percobaan.595 Mereka juga lebih tua dan memiliki lebih banyak
komorbiditas tetapi memiliki angka kematian dibandingkan dengan pasien dengan
STEMI. Arteri koroner sirkumfleksa kiri adalah pembuluh darah yang terkena
pada 30% dari pasien dengan NSTEMI, menunjukkan benar adanya MI
posterior.595 Dopamin pada pasien dengan syok kardiogenik mungkin dikaitkan
dengan peningkatan mortalitas dibandingkan dengan norepinefrin.596 Penggunaan
perangkat ventrikel perkutan telah terhambat oleh kebutuhan untuk keahlian
intervensi, biaya, dan kurangnya keterangan yang mendukung.597 IABP telah
digunakan untuk beberapa dekade, 265,598 dan dapat memfasilitasi intervensi pada
pasien dengan hemodinamik yang tidak stabil, tapi itu tidak mengurangi kematian
atau endpoint sekunder dalam 1 RCT dari 598 pasien dengan syok kardiogenik
komplikasi AMI.268 Perangkat baru dengan tingkat yang lebih tinggi telah
mendukung hemodinamik yang lebih baik tetapi tanpahasil klinis yang lebih baik
dibandingkan dengan IABP.599,600
7.3 Diabetes Mellitus: Rekomendasi
Kelas I
1. Pengobatan NSTE-ACS pada fase akut dan keputusan untuk melakukan uji
stress, angiografi, dan revaskularisasi harus serupa pada pasien yang tanpa
diabetes mellitus.138,339,601 (Level of Evidence: A)
CAD menyumbang 75% dari kematian pada pasien dengan diabetes mellitus;
> 30% pasien dengan NSTE-ACS memiliki diabetes mellitus; dan pasien dengan
117
NSTE-ACS dan diabetes mellitus memiliki hasil yang lebih merugikan (misalnya,
kematian, MI, pendaftaran kembali dengan ACS, atau HF) selama follow
up.593,602,603 Yang terakhir ini mungkin berhubungan dengan peningkatan
ketidakstabilan dan komorbiditas plak, termasuk hipertensi, LV hipertrofi,
kardiomiopati, HF, dan disfungsi otonom.603-605 Pasien dengan diabetes mellitus
dan ACS memiliki penundaan dari onset gejala, 593.606.607 yang mungkin bisa
dihubungkan dengan gejala atipikal mereka.
Ada hubungan berbentuk U antara kadar glukosa dan mortalitas pada pasien
dengan diabetes mellitus dan ACS.543 Kedua hiperglikemia dan hipoglikemia
memiliki efek buruk yang sama pada kematian 6 bulan di rumah sakit. Urgensi
untuk control glukosa darah telah dimoderasi oleh hasil percobaan NICE-
SUGAR (Normoglycemia in Intensive Care Evaluation and Survival Using
Glucose Algorithm Regimen).608 Dalam studi ini pasien yang dirawat di perawatan
medis intensif dan unit bedah, kontrol glukosa intensif (target 81 mg / dL untuk
108 mg / dL) menghasilkan peningkatan semua penyebab kematian dan
hipoglikemia dibandingkan dengan kontrol glukosa moderat (target <L80 mg /
dL). Glukosa darah harus dipertahankan pada <L80 mg / dL sambil menghindari
hipoglikemia. Tidak ada aturan yang ditetapkan untuk administrasi infus glukosa-
insulin-kalium dalam NSTE-ACS.609-611
Walaupun pasien dengan diabetes mellitus dan NSTE-ACS berada pada
risiko tinggi jika tinggal dalam jangka waktu panjang di rumah sakit, mereka lebih
jarang menjalani prosedur revaskularisasi. Dalam studi multinasional 6385 pasien
dengan ACS, 25% di antaranya memiliki diabetes mellitus, penderita diabetes
mellitus memiliki lebih profil risiko yang merugikan, presentasi lebih atipikal,
pengobatan yang lebih lama, HF, dan insufisiensi ginjal tetapi jarang menjalani
angiografi dan revascularization.607 Dalam studi GRACE dan penelitian lain,606
pasien dengan diabetes mellitus dan NSTE-ACS di Amerika serikat dan Finland, 612 memiliki profil risiko awal yang lebih tinggi tetapi menerima medis yang lebih
efektif dan terapi jantung serta revaskularisasi lebih jarang.
Meskipun tidak ada RCT pasien khusus didiagnosis dengan diabetes mellitus
dan ACS, ada data yang cukup pada pasien dengan diabetes mellitus diobati
118
dengan PCI atau CABG.564,565,613-615 RCT terbesar, pada percobaan FREEDOM
(Future Revascularization Evaluation in Patients With Diabetes Mellitus: Optimal
Management of Multivessel Disease)616 dievaluasi sekitar 1900 pasien ACS
(sekitar 30% dengan "pasien baru" [Interval tidak spesifik]) dengan 2 atau 3
pembuluh darah terkait CAD, DES atau CABG. Pada 5 tahun terakhir, ada
penurunan yang signifikan dalam semua penyebab kematian (P = 0.049; MI: P
<0,001) terkait dengan CABG. Tidak ada analisis spesifik dari hasil pada "pasien
baru" ACS (selang tidak ditentukan). CABG juga unggul PCI dalam mengurangi
MACE di percobaan yg lain. 564,613-615 (Lampiran 4, Tabel D). Pentingnya derajat
keparahan dan kompleksitas CAD adalah digarisbawahi dalam sidang SYNTAX,
di mana mereka yang kurang parah dan CAD kompleks memiliki hasil yang sama
dengan PCI dan CABG dibandingkan dengan mereka dengan penyakit yang lebih
parah dan penyakit yang kompleks, hasilnya ditingkatkan dengan CABG,
termasuk survival.355,565
7.3.1 Terapi penyesuaian
Sebuah meta-analisis (6 percobaan: 23 072 pasien tanpa diabetes mellitus,
6458 pasien dengan diabetes mellitus) dari pengaruh GP IIb / IIIa inhibitor
reseptor platelet (abciximab, eptifibatide, dan tirofiban) pada kematian di
NSTEMI mengungkapkan bahwa untuk seluruh kelompok pasien, inhibitor GP
IIb / IIIa dikaitkan denganpengurangan mortalitas 30 hari (6,2% sampai 4,6%; P =
0,007) 392 Manfaat ini sangat besar di 1279 pasien dengan diabetes mellitus yang
menjalani PCI (4.0% sampai 1,2%; P = 0,002). Percobaan The Aquity di ACS (13
819 pasien, 3852 dengan diabetes mellitus) melaporkan bahwa hasil klinis yang
merugikan terjadi dalam 30 hari (Kematian, MI, atau revaskularisasi tidak
direncanakan) atau pendarahan besarmeningkat pada pasien dengan diabetes
mellitus (12,9% banding 10,6%; P <0,001) 617 Bivalirudin ditambah GP IIb / IIIa
inhibitor menghasilkan peningkatan tingkat yang sama dari iskemia komposit
dibandingkan dengan heparin ditambah inhibitor GP IIb / IIIa. Bivalirudin saja
dikaitkan dengan peningkatan tingkat yang sama dari komposit iskemia tetapi
jarang dengan pendarahan besar (3,7% dibandingkan 7,1%; P <0,001). Beberapa
studi mengevaluasi manfaat terapi antiplatelet oral selama ACS pada pasien
119
dengan diabetes mellitus. Dalam TRITONTIMI 38, pasien dengan diabetes
mellitus mengalami penurunan kejadian iskemik lebih besar tanpa peningkatan
perdarahan TIMI utama dengan prasugrel yang dikolaborasi dengan
clopideogrel.618 Dalam PLATO, ticagrelor dibandingkan dengan clopidogrel
mengurangi peristiwa iskemik terlepas dari status diabetes dan kontrol
glikemik,tanpa peningkatan perdarahan besar.619
7.4 Post–CABG: Rekomendasi
Kelas I
1. Pasien dengan riwayat CABG dan NSTE-ACS harus menerima antiplatelet
dan terapi antikoagulan menurut untuk GDMT dan harus dipertimbangkan
untuk strategi invasif awal karena mereka resiko mereka meningkat.
67,68,141,340-342 (Level of Evidence: B)
Meskipun CABG mengurangi morbiditas dan mortalitas pada dipilih pasien
dengan CAD yang kompleks, mereka tetap berisiko untuk pengembangan
penyakit pembuluh darah atau penyakit atherothrombotis signifikan dalam
cangkok vena saphena dan ACS berikutnya. Pasien-pasien ini merupakan
kelompok berisiko tinggi karena mereka sudah mengalami CABG, biasanya jika
menjadi lebih CAD akan lebih luas, dan mereka memiliki angka kecacatan yang
lebih.620-624 Dalam sidang PURSUIT, 12% dari 1.134 pasien yang sebelumnya
telah CABG, hasil berlanjut menjadi lebih buruk, termasuk peningkatan
mortalitas, tetapi memiliki manfaat serupa dengan eptifibatide dengan mereka
yang bukan pasien CABG sebelumnya.622 Pasien dengan CABG sebelumnya
cenderung menjalani kateterisasi awal setelah NSTEMI. Pada penelitian the Get
with the Guidelines terhadap pasien dengan NSTEMI, 18,5% pasien yang
memiliki CABG sebelumnya kemungkinan akan mendapat evaluasi invasive
clopideogrel dan bivalirudin yang lebih tinggi dari pedoman yang disarankan dan
terapi GP IIb / IIIa pada tingkat yang lebih rendah. Pada pasien dengan CABG
sebelumnya yang telah berkembang menjadi NSTE-ACS yang terkait dengan
pembuluh koroner, pengobatan harus mengikuti GDMT.26
Karena pasien dengan CABG sebelumnya hadir dengan ACS adalah
kelompok berisiko tinggi dengan peningkatan karakteristik kecacatan dan keadaan
120
anatomi yang lebih beresiko, strategi angiografi awal harus dilaksanakan (kecuali
ada kontraindikasi klinis), dan pasien ini harus menerima antiplatelet yang
optimal danterapi antikoagulan.
7.5 NSTE-ACS perioperatif terkait bedah non-Kardiak: Rekomendasi
Kelas I
1. Pasien yang berkembang menjadi NSTE-ACS setelah operasi noncardiac
harus menerima GDMT seperti yang direkomendasikan untuk pasien pada
populasi umum tetapi dengan modifikasi yang diatur oleh prosedur bedah
noncardiac spesifik dan tingkat keparahan NSTE-ACS. 626.627 (Level of
Evidence: C)
2. Pada pasien yang mengembangkan NSTE-ACS setelah operasi noncardiac,
manajemen harus diarahkan pada cause.21,626-634 mendasari (Level of
Evidence: C)
Pasien dengan NSTE-ACS setelah operasi noncardiac harus dikelola sesuai
dengan pedoman untuk populasi pasien umum, dengan stratifikasi risiko dan
berbasis pada pedoman farmakologis dan manajemen invasif yang diarahkan pada
etiologi (Misalnya, hipertensi, takikardia, HF, hipotensi, sepsis, dan anemia)
dengan modifikasi berdasarkan pada tingkat keparahan NSTE-ACS dan
keterbatasan yang ditetapkan oleh prosedur bedah noncardiac. Definisi ACS
memiliki efek besar pada insidensi yang dilaporkan.178,184,635-644 Beberapa pasien
mungkin tidak memiliki riwayat gejala iskemik karena operasi noncardiac.
Kriteria dalam Definition 2012 Ketiga Universal MI harus diapplikasikan.21 Pada
pasien yang berisiko ACS karena operasi noncardiac, pemantauan rutin troponin
dan EKG harus dilakukan. Sebagaimana sensitivitas tes troponin meningkat, maka
frekuensi dalam mengidentifikasi perioperatif MI akan meningkat. Dalam
penelitian POISE (Perioperative Ischemic Study Evaluation)645 dari 8.351 pasien
secara acak untuk extended-release metoprolol dibandingkan dengan plasebo,
5,7% dari pasien dalam kelompok kontrol yang memiliki perioperatif MI biasanya
terjadi dalam waktu 48 jam dan sering tidak terkait dengan gejala iskemik.
121
ACS dalam aturan operasi noncardiac terkait dengan peningkatan mortalitas.
Beberapa skor risiko telah dikembangkan untuk menentukan kemungkinan
kematian.646.648 Sebuah meta-analisis dari nilai prognostik troponin dan CK-MB
setelah operasi noncardiac yang mencakup 14 studi yang terdaftar 3318 pasien
menunjukkan bahwa troponin yang meningkat setelah operasi merupakan
prediktor independen kematian baik di rumah sakit dan di tahun pertama selama
follow-up.639 Troponin yang meningkat secara nyata terkait dengan peningkatan
mortalitas dibandingkan dengan elevasi troponin yang minimal, meskipun
belakangan masih menunjukkan pasca operasi yang mengalami MI.184,639,641,642
Pada pasien dengan UA yang memiliki risiko perdarahan yang lebih besar
daripada manfaai antiplatelet, GDMT dengan beta blocker, nitrat, dan inhibitor
ACE harus dioptimalkan untuk mencapai kontrol gejala. Pada pasien dengan
kontraindikasi yang relatif atau absolut terhadap antiplatelet atau antikoagulan,
angiografi koroner mungkin dapat membantu untuk mengidentifikasi keadaan
anatomi membutuhkan revaskularisasi setelah sembuh dari operasi noncardiac.
7.6 CKD: Rekomendasi
Kelas I
1. CrCl harus diperkirakan pada pasien dengan NSTEACS, dan dosis obat
yang berkenaan dengan ginjal harus disesuaikan dengan data
farmakokinetik untuk pengobatan yang spesifik.649,650 (Level of Evidence: B)
2. Pasien yang menjalani angiografi koroner dan LV harus menerima hidrasi
yang memadai. (Level of Evidence: B)
Kelas IIa
1. Strategi invasif wajar pada pasien dengan CKD yang ringan (stadium 2) dan
sedang (tahap 3).649.652 (Level of Evidence: B)
CKD adalah faktor risiko utama yang menjadikan hasil yang buruk pada
pasien dengan NS TEMI.652.657 Pasien dengan gangguan fungsi ginjal memiliki
karakteristik dasar tambahan yang merugikan, termasuk usia yang lebih tua,
122
riwayat HF sebelumnya, dan penyakit arteri perifer. Adalah bijaksana untuk
menghilangkan LV angiografi pada pasien dengan CKD dan menilai fungsi
ventrikel kiri dengan ekokardiografi.
Dalam sebufah database analisis dari percobaan 3 ACS, 19304 pasien dengan
NSTEMI, 42% (8152 pasien) memiliki fungsi ginjal normal atas dasar kreatinin
serum dan hitung CrCl; keseluruhan mortalitas dan mortalitas / MI meningkat
pada 30 hari dan 180 hari. CrCl secara independen terkait dengan kematian (HR:
0,81) dan risiko kematian / MI (HR: 0.93)656 Pada percobaan The Valiant
(Valsartan on Acute Myocardial Infarction) termasuk 14.527 pasien AMI berisiko
tinggi mengalami disfungsi LV atau HF dengan tingkat serum kreatinin 1.5 mg /
dL.658,659 Modifikasi Diet untuk Penyakit Ginjal digunakan, dan pasien dianalisis
berdasarkan GFR perkirakan mereka. Di sana ada peningkatan HR untuk
keduanya dan komposit endpoint dari kematian kardiovaskular, reinfarction, HF,
stroke, atau resusitasi setelah serangan jantung dengan enurunan perkiraan GFR.
Untuk kematian, dengan GFR <45,0 mL per menit / 1,73 m2, HR yang sesuai
adalah 1,70 dibandingkan dengan pasien dengan GFR 60,0 mL per menit / 1,73
m2 sampai 74,9 mL per menit / 1,73 m2 di antaranya HR disesuaikan adalah 1,14.
Ada data yang cukup rasio tentang manfaat dan risiko strategi invasif pada pasien
dengan NSTE-ACS dan CKD yg berat (tahap 4 dan 5) 652 Ada juga terapi medis
berbasis bukti yang kurang dan data revaskularisasi pada pasien dengan CKD
karena risiko induksi untuk contrast-nefropati, peningkatan kebutuhan untuk
dialisis, dan peningkatan mortalitas. Beberapa studi telah mengevaluasi agen
radiografi, termasuk media ionik dibandingkan media yang nonionik dan
isosmolar atau agen rendah-osmolar.
Kekuatan dan konsistensi hubungan antara isosmolar tertentu atau agen
rendah-osmolar dan contrast-induced nefropati atau gagal ginjal tidak mencukupi
untuk pemilihan media rendah osmolar dan media isosmolar. Batasan risiko dari
contrast-induced nefropati didasarkan pada volume kontras yang berkurang660 dan
hidrasi yang memadai.661
Sebuah meta-analisis terbaru dari 5 RCT mengevaluasi 1.453 pasien dengan
NSTE-ACS dan CKD, semua dengan GFR <60 mL per menit /1,73 m2.651 Pasien
123
dianalisis sesuai dengan dasar fungsi ginjal: derajat 3a, 3b, dan 4 sampai 5.
Strategi invasive dikaitkan dengan penurunan semua penyebab mortalitas yang
tidak signifikan dan gabungan dari kematian atau MI yang tidak fatal. Sebuah
strategi invasif awal pada pasien dengan CKD dan ACS mengurangi
rehospitalisasi dan mengakibatkan kecenderungan kematian yang lebih rendah
dan reinfark yang tidak fatal. Peningkatan risiko kematian terkait dengan CKD
ringan, sedang, dan berat jelas di studi, dan risiko meningkat sebagaimana
keburukan disfungsi ginjal.649.651,662
7.6.1 Terapi Antiplatelet
Pasien dengan CKD dengan ACS berada pada peningkatan risiko untuk
komplikasi iskemik, termasuk trombosis stent dan kejadian iskemik pasca PCI.663
Mereka juga cenderung untuk mengalami komplikasi perdarahan yang lebih
tinggi, kurangnya data percobaan klinis, menyebabkan terapi mereka dengan
antiplatelet kurang. Pasien dengan CKD yg berat menunjukkan reaktivitas sisa
platelet yang tinggi meskipun pengobatan dengan clopidogrel terpisah dari
kehadiran diabetes mellitus.664Hyporesponsiveness untuk Thienopyridines
dikaitkan dengan peningkatan hasil kardiovaskular yang merugikan, termasuk
kematian kardiovaskular,665 dan dosis rejimen clopidogrel yang lebih tinggi tidak
muncul untuk lebih menekan agregasi platelet yang diinduksi oleh adenosine
difosfat.664,666
Meskipun prasugrel mungkin lebih efisien dua kali lipat dari dosis
clopidogrel dalam mencapai inhibisi platelet yang memadai, 667 tidak ada studi
klinis menunjukkan kemanjurannya pada pasien dengan CKD dengan ACS.
Ticagrelor, bagaimanapun, telah dipelajari dalam percobaan analisis PLATO.668
Pasien dengan GFR terduga <60 mL per menit (hampir 21% dari pasien di
PLATO dengan laboratorium pusat tersedia serum kreatinin tingkat), ticagrelor
signifikan mengurangi titik akhir primer dari penyakit kardiovaskular (17,3%
banding 22,0%; HR: 0.77; 95% CI: 0,65-0,90) dibandingkan dengan
clopidogrel.667 Tercatat, Hal ini dikaitkan dengan pengurangan 4% risiko absolut
semua penyebab kematian mendukung ticagrelor dan dengan tidak ada perbedaan
124
pendarahan besar, perdarahan fatal, dan pendarahan besar non-CABG,
menunjukkan utilitas pada pasien dengan insufisiensi ginjal.
7.7 Wanita : Rekomendasi
Kelas I
1. Wanita dengan NSTE-ACS harus dikelola dengan terapi farmakologis yang
sama dengan laki-laki untuk perawatan akut dan untuk pencegahan
sekunder, dengan perhatian berat dan / atau dosis tergantung keadaan ginjal
dihitung dari antiplatelet dan agen antikoagulan untuk mengurangi resiko
perdarahan.669-673 (Level of Evidence: B)
2. Wanita dengan NSTE-ACS dan fitur berisiko tinggi (misalnya, troponin
positif) harus menjalani strategi invasif awal.141,345,346,561 (Level of Evidence:
A)
Kelas IIa
1. Revaskularisasi miokard wajar dalam hamil wanita dengan NSTE-ACS jika
iskemia-dipandu Strategi ini efektif untuk pengelolaan lifethreatening
complications.674 (Level of Evidence: C)
Kelas III: Tidak ada Manfaat
1. Wanita dengan NSTE-ACS dan fitur-resiko rendah (lihat bagian 3.3.1) tidak
harus menjalani pengobatan invasif awal karena kurangnya manfaat dan
resiko berbahaya 141,345,346 (Level of Evidence: B)
Wanita dari segala usia memiliki tingkat lebih tinggi dirawat di rumah sakit
dan komplikasi NSTE-ACS jangka panjang dibandingkan laki-laki, termasuk
perdarahan, HF, syok kardiogenik, gagal ginjal akut, MI berulang, stroke, dan
kekambuhan. 670,675,676 Wanita ini kemudian setelah onset gejala dari NSTE-ACS
memiliki tingkat gejala tidak semestinya yang lebih tinggi.671,677,678 Wanita lebih
sering melaporkan gejala atipikal dari laki-laki.675,679 Wanita dengan nyeri dada
lebih mungkin memiliki sebuah penyebab noncardiac atau penyebab jantung lain
selain penyakit koroner epicardial obstruktif dibandingkan pria.108,677,680,681 Wanita
dengan NSTE-ACS tanpa Penyakit epikardial obstruktif yang jelas memiliki
risiko kematian atau MI 2% dalam waktu 30 hari dan memerlukan pencegahan
dan penanganan gejala sekunder.682
125
Perempuan memperoleh manfaat dari perlakuan yang sama seperti laki-laki
dari aspirin, clopidogrel, antikoagulan, beta blockers, ACE inhibitor, dan
statins.385,670-672,675,676,683,684 Meskipun hasil yang lebih buruk, wanita dengan NSTE-
ACS yang dirawat dengan terapi farmakologi berdasarkan pedoman yang
ditetapkan, baik selama penyakit akut dan pada saat pemulangan.538,685,686 Dasar
farmakoterapi untuk wanita dengan NSTE-ACS dengan biomarker dan atau tes
fungsional yang abnormal, tetapi tanpa penyakit epikardial obstruktif signifikan,
masih belum jelas (Bagian 7.13). Sebagai tambahan, beberapa studi mendukung
manfaat imipramine, Ranolazine, beta blocker, dan / atau inhibitor ACE untuk
mengurangi efek merugikan.687 Wanita dengan NSTE-ACS berada pada tingkat
komplikasi perdarahan dan gagal ginjal yang lebih tinggi.672,673. Sebuah skor risiko
telah dikembangkan untuk mencoba mengurangi risiko perdarahan pada wanita
dengan NSTE-ACS.688
Keputusan untuk invasif awal versus Strategi panduan iskemia pada wanita
dengan NSTE-ACS didasarkan pada meta-analysis dan uji klinis terhadap jenis
kelamin, termasuk FRISC II, RITA-3, dan TAKTIK-TIMI 18.344,346,689 Badan
Penelitian Kesehatan dan analisis Kualitas invasive awal dibandingkan dengan
strategy panduan iskemia memberikan bukti lebih lanjut bahwa strategi invasif
awal harus disediakan untuk perempuan dengan troponin positif, seperti yang
ditunjukkan pada TAKTIK-TIMI.18,346 Wanita tersebut mengalami penurunan
yang signifikan dari kematian dan MI di tahun pertama dengan terapi invasif awal
dibandingkan strategi panduan iskemia.
Wanita dengan NSTE-ACS dan tidak ada peningkatan dalam troponin yang
menjalani strategi invasif awal memiliki peningkatan kejadian yang tidak
signifikan, seperti yang dilakukan wanita dengan risiko rendah skor TIMI (OR:
1,59 untuk invasif awal dibandingkan strategi panduan iskemia), mendorong
rekomendasi kelas III dalam CPG ini.
Badan NCDR-ACTION melaporkan peningkatan komplikasi pada
revaskularisasi miokard pada wanita (https://www.ncdr.com/webncdr/action/).
Perempuan juga memiliki resiko contrast-induction nefropati pada tingkat yang
lebih tinggi dan komplikasi pembuluh darah.673,690,691 Meskipun memiliki sedikit
126
risiko lesi angiografi, persentase yang lebih tinggi dari fungsi LV normal, dan
sampai 25% dari angiografi arteri koroner normal, wanita dengan NSTE-ACS
memiliki tingkat angina persisten paradoks tinggi, reinfarction, penurunan
fungsional, dan depresi setelah PCI.141,675,677,680,682 Uji klinis, dan meta-analysis dari
DES untuk NSTE-ACS melaporkan tidakada perbedaan terhadap kedua jenis
kelamin, perbedaan jangka pendek dan jangka panjang (sampai 5 tahun), termasuk
sasaran revaskularisasi pembuluh, MACE, kematian jantung, atau MI. Namun,
perempuan yang lebih tua memiliki komorbiditas lebih dibandingkan laki-laki.
Wanita dengan NSTE-ACS dirujuk untuk CABG, lebih tua akan memiliki
komorbiditas yang lebih, yang tercermin oleh kematian periprocedural yang
tinggi, HF, perdarahan, MI, dan gagal ginjal. 686,695,696
Wanita membutuhkan periprocedural IABP yang lebih, vasopressor, ventilasi,
dialisis, dan produk darah mekanik dan memiliki waktu tinggal lebih lama di unit
perawatan intensif dan rumah sakit, tingkat infeksi luka yang lebih tinggi, depresi,
dan pemulihan lebih lama.549,677 Sebuah Badan Penelitian Kesehatan dan Kualitas
metaanalisis dari RCT 10 pada desember 2011 melaporkan tidak ada perbedaan
khasiat atau perbedaan keamanan antara PCI dan CABG untuk NSTE-ACS pada
laki-laki atau perempuan dalam 30 hari atau 1 tahun MACE (kematian / MI /
stroke). Pada 2 tahun, keberhasilan prosedural tetap sama pada wanita tapi CABG
lebih disukai pada pria (P = 0,002).345,564 Badan Penelitian Kesehatan dan Kualitas
meta-analisis melaporkan hasil yang sama pada wanita dengan diabetes mellitus
dengan PCI dan CABG untuk NSTE-ACS dalam 7 tahun terakhir, tapi pria
dengan diabetes mellitus memiliki sedikit kejadian dengan CABG. Sebuah
analisis tentang perbedaan gender dari penelitian FREEDOM membuktikan
bahwa CABG lebih disukai daripada PCI untuk wanita dengan diabetes mellitus,
meskipun perbedaannya tidak signifikanseperti pada laki-laki.616
Konsisten terhadap rekomendasi dengan European Society of Cardiology,
revaskularisasi miokard harus disediakan untuk wanita hamil dengan NSTE-ACS
dan komplikasi yang sangat serius responsif terhadap terapi medis.674
7.8 Anemia, Perdarahan, dam Transfusi : Rekomendasi
Kelas I
127
1. Semua pasien dengan NSTE-ACS harus dievaluasi untuk risiko perdarahan.
(Level of Evidence: C)
2. Antikoagulan dan terapi antiplatelet harus berdasarkan berat badan jika
perlu dan harus disesuaikan bila diperlukan untuk CKD untuk mengurangi
risiko perdarahan pada pasien dengan NSTE-ACS.522,697,698 (Level
Bukti: B)
Kelas III: Tidak ada Manfaat
1. Strategi transfusi darah rutin di hemodinamik pasien stabil dengan NSTE-
ACS dan hemog lobin tingkat yang lebih besar dari 8 g / dL tidak
dianjurkan.699-703 (Level of Evidence: B)
Anemia pada pasien dengan ACS dikaitkan dengan peningkatan risiko untuk
deteksi Holter-monitor iskemia berulang dan untuk MACE, dengan resiko yang
berhubungan dengan anemia yang lebih berat.704-708 Dalam 1 penelitian analisis
besar, hasilnya risiko yang lebih buruk lebih tinggi pada pasien dengan NSTE-
ACS dengan kadar hemoglobin <11 g / dL.704 Efek anemia berat yang berpotensi
merusak meliputi penurunan pengiriman oksigen ke miokard Jantung.704,709,710
Pasien dengan anemia cenderung dirawat dengan aspirin, dan pasien dengan ACS
dan anemia cenderung memiliki komplikasi perdarahan dengan PCI.711 Jelas ada
korelasi antara peningkatan resiko jangka pendek dengan MACE, termasuk
kematian; risiko jangka panjang tetap controversial.712-717 Studi ACUITY
menunjukkan bahwa risiko kematian yang berhubungan dengan perdarahan
setidaknya sama besar seperti yang terkait dengan prosedur yang berhubungan MI
spontan.718
Pendarahan besar adalah titik akhir di banyak percobaan dan merupakan
pertimbangan ketika menilai "manfaat klinis murni" dari suatu obat baru.
"Definisi pendarahan universal " telah diusulkan untuk membantu secara. 547,719-721
Insidenpendarahan pada pasien dengan ACS bervariasi (0,4% sampai 10%) 715.722
tergantung definisi pendarahan besar yang berbeda, populasi pasien, rejimen
antikoagulasi, dan PCI atau CABG. Faktor-faktor pada pasien dengan ACS yang
terkait dengan peningkatan resiko perdarahan termasuk usia yang lebih tua, jenis
kelamin perempuan, tubuh bagian bawah yang berat, riwayat perdarahan sebelum
128
dan / atau sesudah prosedur invasif, anemia, penggunaan inhibitor GP IIb / IIIa
atau trombolitik, dan CKD. 522,711,713-715,722,723
Perdarahan berhubungan dengan hasil yang merugikan karena mungkin
penanda penyakit yang mendasari, seperti sebagai keganasan; berhentinya
antitrombin danterapi antiplatelet; mengacu pada kemungkinan akan meminta
transfusi, dapat menyebabkan hipotensi; dan, jika intrakranial, dapat fatal.724
Proton pump inhibitor menurunkan risiko perdarahan GI atas, termasuk pada
pasien yang diobati dengan DAPT.
Pompa proton Inhibitor yang digunakan pada pasien dengan riwayat
perdarahan GI sebelum yang membutuhkan DAPT dan pilihan dalam pasien
dengan peningkatan risiko GI bleeding.26,430
Evaluasi terhadap risiko perdarahan focus kepada sejarah perdarahan,
identifikasi predisposisi komorbiditas, evaluasi data laboratorium, dan
perhitungan skor risiko perdarahan.688,716,725 Sekitar 15% dari semua pasien dengan
NSTE-ACS dan 3% sampai 12% dari mereka yang tidak menjalani CABG
menerima transfuse darah.702 Jumlahnya sangat bervariasi, namun berhubungan
dengan peningkatan faktor-faktorseperti intervensi koroner, antikoagulan / Terapi
antitrombotik, usia yang lebih tua, jenis kelamin perempuan, anemia, ginjal
insufisiensi, dan kelemahan. Jaringan oksigenasi tidak berubah atau mungkin
benar-benar menurun dengan transfusi.722 Transfusi darah pada pasien dengan
ACS dikaitkan dengan peningkatan risiko dari hasil yang merugikan, termasuk
kematian.702-704 Strategi transfusi restriktif mengarah ke hasil yang setidaknya
sama baik, jika tidak, lebih baik daripada strategi transfusi liberal.699,700 Analisis
dari ACS besar tidak menemukan manfaat dari transfusi darahpada pasien dengan
hematokrit > 24% 702 Dalam metaanalisis dari 10 studi pasien dengan AMI,
transfusi dibandingkan tidak ada transfusi dikaitkan dengan peningkatan semua
penyebab mortalitas (18,2% banding 10,2%; P <0,001) dan selanjutnya rate MI
(RR: 2,0; 95% CI: 1,06-3,93; P = 0,03) 726 Pembatasan pendekatan untuk transfusi
umumnya terdiri dari transfusi tidak rutin untuk hemoglobin tingkat> 7 g / dL
sampai 8 g / dL.699,700,727
129
Pembatasan pendekatan transfusi darah dianjurkan oleh American
Association of Blood Banks700 dan European Society of Cardiology.727
Berdasarkan data yang tersedia disaat publikasi, strategi transfusi darah rutin
liberal pada pasien hemodinamik stabil dengan NSTE-ACS yang ringan sampai
anemia sedang tidak dianjurkan.
7.9 Trombositopenia
Insidensi pasien trombositopenia dengan ACS bervariasi dari 1% sampai 13
%. Dalam suatu registrasi prospektif, satu dari tiga pasien dirawat dengan heparin
kerja lama terhadap beberapa derajat trombositopenia. 728 Faktor resiko
independen untuk perkembangan trombositopenia mencakup jumlah standar
platelet, usia tua, ACS, operasi jantung atau pembuluh darah, UFH intravena atau
UFH dan LMWH, durasi terapi dari heparin, dan BMI yang kurang. 728–730
Faktor resiko dari trombositopenia bertambah pada pasien yg dirawat dengan
abciximab dan, kadar terendah dari eptifibatide or tirofiban. 731–734
Presentasi trombositopenia atau terapi terkait antitrombotik dihubungkan
dengan peningkatan kejadian trombotik, Infark miokard, perdarahan hebat, dan
kematian selama dirumah sakit pada pasien dengan atau tanpa ACS. 728–731,735–739
Pengembangan untuk OR dari titik akhir trombositopenia (dibandingan dengan
tanpa trombositopenia) adalah 2 sampai 8. Data dari the CATCH (Complications
After Thrombocytopenia Caused by Heparin) terdaftar dengan jumlah platelet 125
× 109/L, dibawah kemungkinan augmentasi perdarahan.740 Hasil dari CATCH
ditandai dengan trombositopenia dan trombositopenia karena heparin terinduksi
yang bahkan tidak terdiagnosa.728 Trombositopenia secara umum memiliki kontra
indikasi untuk terapi inhibitor GP IIb/IIIa; inhibitor thrombin direct, kadang
dipertimbangkan sebagai preferensi untuk UFH atau LMWH pada pasien dengan
trombositopenia.
7.10 Penggunaan Cocaine dan Methamphetamine: Rekomendasi
Kelas I
1. Pasien dengan NSTE-ACS dan riwayat menggunakan kokain atau
methamphetamine harus dirawat dengan perawatan yang sama dengan
130
pasien tanpa riwayat konsumsi kokainatau methamphetamine-related
NSTE-ACS.
Kelas II a
1. Penggunaaan bezediazepine tunggal atau dikombinasikan dengan
nitrigliserin dapat diterima untuk menajemen hipertensi dan takikardia pada
pasien dengan NSTE ACS maupun gejala akut pada pasien intoksikasi
kokain atau methamphetamin.
Kelas III
1. Betablocker tidak disarankan untuk pasien yang ACS dengan riwayat
konsumsi kokain atau methampethamin yang menunjukkan reaksi akut
karena dapat mengakibatkan spasme arteri koroner.
Kokain dapat menyebabkan banyak dampak yang buruk pada sistem
kardiovaskuler salah satunya dapat mempresipitasi sindrom koroner akut (ACS).
Keterpaparan sistem kardiovaskuler pada kokain dapat menyebabkan peningkatan
tekanan darah, denyut jantung, disfungsi endotel, agregasi platelet dan masih
banyak lagi yang dapat mempresitasi ACS. Penggunaan jangka pendek kokain
dapat menimbulkan efek vasokonstriksi yang akan mengakibatkan vasospasme
pembuluh darah jantung. Sedangkan penggunaan kokain jangka panjang dapat
merusak sel-sel otot jantung Miocyte” dan pembentukan plak aterosklerosis.
Penanganan pasien ACS dengan riwayat penggunaan kokain sama saja
dengan penanganan pasien ACS tanpa riwayat penggunaan kokain. Pengecualian
apabila pada pasien yang tejadi gejala intoksikasi kokain karena kokain dapat
menstimulasi reseptor alpha dan beta adrenergic, maka penatalaksanaan dengan
menggunakan betablocker intravena sia-sia dan justru akan memperburuk spasme
arteri koroner.
Penyalahgunaan methampethamine meningkat di Amerika Serikat.
Sebagian menggunakan dengan kokain. Methampethamin dapat dikonsumsi baik
secara oral, ihalasi, maupun suntikan intravena. Efek kerjanya pada sistem saraf
131
pusat dimana fungsinya memblock penyerapan dopamin dan serotonin pada
sistem saraf dan merangsang pengeluarannya.
Sama halnya dengan kokain, methampethamine juga memiliki efek pada
sistem kardiovaskuler yang juga dapat menyebabkan sindrom koroner akut
(ACS). Gejala akut dari penggunaan methampetamine dapat menyebabkan
euforia, hipertensi, takikardia bahkan aritmia. Infark miokard dapat juga terjadi
bila terjadi agregasi platelet. Penggunaan jangka panjang dari methampethamine
dapat menyebabkan miokarditis, vaskulitis, hipertensi pulmonal dan
kardiomiopati.
Oleh karena gejala dan efek yang ditimbulkan pada pasien ACS dengan
riwayat pemakaian kokain dan ACS pada pemakaian methampethamin sama,
maka penatalaksanaan nya juga sama.
7.11 Vasospastic Angina
Rekomendasi:
1. Calcium Channel Blocker (CCB) tunggal maupun dikombinasikan
dengan long-acting nitrat berguna untuk mengatasi dan mengurangi
frekuensi dari vasospastic angina.
2. Penatalaksanaan dengan menggunakan HMG – CoA untuk pasien
dengan riwayat merokok dan memiliki faktor pencetus yang dapat
membentuk atherosklerosis juga berguna untuk vasospastic angina.
3. Coronary Angiography ( invasive/ non invasive ) direkomendasikan
pada pasien dengan episide nyeri dada yang berhubungan dengan
transient ST-
Elevasi untuk menyingkirkan Coronary Artery Disease ( CAD).
Kelas II B
1. Tes provokatif selama invasive coronary angiography dapat
dilakukan pada pasien suspek angina vasospastik jika memenuhi
kriteria dan apabila non ivasive tes menemui kegagalan.
Tes provokatif nonfarmakologikal seperti tekanan udara dingin dan
hiperventilasi telah digunakan untuk mendiagnostik dan mungkin berguna ketika
non invasive tidak berhasil. Merokok dapat menyebabkan exaserbasi coronaria
132
vasospasme dan harus dipantau. Pemakaian Calcium Channel Blocker (CCB)
adalah terapi utama. Golongan long acting nitrat juga efektif bila dikombinasikan
dengan CCB. Statin dapat mempertahankan endotel untuk tetap vasodilatasi dan
sangat berguna untuk penderita vasospastic angina.
7.12 ACS Dengan Gambaran Angiography Coroner Normal ;
Rekomendasi
Kelas II b
Jika coronaria angiography menunjukkan hasil yang normal, dan
disfungsi endotel terdeteksi, maka perawatan secara physiologi seperti
pelebaran arteri koroner dilakukan.
ACS dikaitkan erat dengan gambaran arteri angigraphy yang normal atau
tanpa adanya obstruksi sama sekali (< 50 % obstruksi) arteri koroner
dikaitkan dengan disfungsi arteri. Plak yang ruptur hanya dapat terdeteksi
dengan ultrasonografi sound, vasospasme coroner dan diseksi arteri koroner.
Adanya miokarditis juga dapat menimbulkan adanya biomarker enzim
jantung seperti gambaran pada ACS dan dapat menimbulkan gambaran
ultrasonografi yang sama 781-783. Ultrasonografi intrakoroner ataupun optikal
tomography untuk melihat keadaan plak aterosklerosis dan menetukan lesi
mungkin hanya dapat dilakukan pada pasien yang kemungkinan menderita
ACS atau yang mempunyai gambaran angiography yang normal.
Menghidari faktor pencetus dan ditambah dengan penggunaaan nitrat,
CCCB, dan betablocker secara tunggal atau dikombinasi disarankan pada
penderita yang mengalami disfunsi endotel. Dosis tinggi arginin juga dianjurkan.
Impramin atau aminopiline tlah digunakan pada pasien yang mengalami disfungsi
endotel sebagai terapi untuk mengoptimalisasi terapi. Pada pasien yang post
menopause cadangan estrogen yang berupa acetilkolin – induced menyebabkan
vasokonstriksi. Meski demikian, terapi estrogen tidak dianjurkan karena dapat
meningkatkan faktor resiko.
Diseksi arteri koroner spontan dominan dilakukan pada pasien wanita.
Penatalaksaan diseksi arteri disertai dengan CABG atau stent dilakukan untuk
133
meningkatkan outcome 794 , tapi pemasangan stent dilaporkan memiliki efek
samping yang tinggi.780
7.13 Stress (Takotsubo) Cardiomiopathy)RecomendationClass I
1. Stres (takostubo) cardiomiopathy dialami pada pasien yang memiliki gejala ACS dan nonobstruksi CAD pada angiography. ( Level Of Evidence : C )
2. Gambaran pada ventriculography , echocariography, atau MRI dapat dilakukan untuk mendeteksi diagnosis stress (takotsubo) cardiomiophaty.795-798(Level Of Evidence : B)
3. Pasien sebaiknya diterapi dengan konvensional (ACE – inhibitor, Beta blocker, aspirin dan diuretik) dan lain- lain yang dapat memperbaiki hemodinamik ( Level Of Evidence : C)
4. Antikoagulan sebaiknya diberikan pada pasien yang memiliki LV trombus (Level Of Evidence : C)Class II a1. Cukup beralasan jika kita menggunakan katekolamin pada pasien
hipotensi simptomatik jika tidak ada gejala sumbatan pada pembuluh darah outflow.
2. Penggunaan IABP diizinkan pada pasien shock refraktor. (Level Of Evidence : C)
3. Penggunaan betablocker dan alpa adrenergik diizinkan pada pasien yang mengalami penyumbatan jalur outflow.
Class II b1. Anti koagulan propilaksis dapat menginhibisi terbentuknya
trombus LV. Level of Evidence : C)Stress ( Takostubo) cardiomiopathy ( juga dapat beralih ke silent LV apical Balloning atau takostubo cardiomiopathy NSTE atau STEMI. 799-803
Tidak ada penyumbatan pada CAD dan distribusi pada elektrokardiografi berubah, dinding LV tampak normal biasanya hanya terdapat kelainan pada satu arteri koroner.801 Peningkatan kadar Troponin biasanya berpola798. Paling cenderung pada pasien perempuan dengan post menopause dan menunjukkan pencetus dari faktor emosional seperti stress. Gambaran pada echocardiography,ventriculography696, maupun MRI699 menunjukkan gambaran hipokinetik dari pertengahan atau dasar dari ventrikel kiri 795. Peduli merupakan terapi supportif dan ditambah dengan penggunaan beta blocker, vasodilator, dan katekolamin. Penggunaan 2 obat untuk intervensi dilakukan dengan sangat hati-hati karena dapat menyebabkan
134
sumbatan dari saluran outflow.800 Jika tampak tanda-tanda shock, IABP dapat digunakan. Antikoagulan Propilaksis sebaiknya diberikan pada pasien yang memiliki atau dengan dalam terapi LV trombus.796
7.14 Obesitas
Obesitas sangat berkaitan dengan kondisi seperti dislipidemi, diabetes melitus, hipertensi, aritmia, dan gagal jantung yang dapat menyebabkan ACS. Dalam MADIT ( Multicentre Automatic Defibrilator Implantation) – II menunjukkan adanya hubungan antara Body Mass Index (BBI) dengan tingginya faktor pencetus dari kematian akibat serangan jantung pada pasien dengan disfungsi LV setelah MI. 907 Dalam SYNERGY dilakukan pada 9837 pasien dengan NSTEMI mortalitas sedikit lebih rendah pada pasien obese, sesuai dengan “obesity paradox” 808
Obesitas paradoks tidak diklarifikasi dan masih dalam investigasi. Standar penanganan pada pasien obesitas adalah dengan menurunkan berat badannya. Penurunan berat badan telah menurunkan resiko pada pasien AMI sebanyak 0,5% dan 3,5% pada pasien yang menurunkan berat badan nya selama setahun.809
Dua obat, control – released phentermine/ topiramate810 dan lorcaserine, 811
dapat digunakan sebagai obat penurun berat badan tapi tidak dipantau pada pasien dengan ACS NSTE
7.15 Pasien Dengan Antineoplastic / Immunosupressive Terapi
Antineoplastic dan immunosuppressive terapi memiliki kontribusi dalam perkembangan NSTE ACS. Sebagai contoh gemcitabine, sorafenib, dan 5- fluorouracil telah dikaitkan dengan spasme arteri koroner atau stenosis.813-814 Tratuzumab dan obat-obat anti kanker lainnya mungkin memiliki tingkatan biomarker sendiri.815 Antineoplastic terbukti dapat menurunkan perubahan pada dinding arteri , 813 dan sebagai modulator dari inflamasi yang menyebabkan atherogenesis, 816
8 . Kualtias Dari Penanganan Dan Outcome Untuk ACS Dengan Penilaian Kematangan Performa dan Registris8.1 Penggunaan dari penilaian penampilan dan Registris : Rekomendasi
Class II a1. Partisipasi dalam standarisasi data kualitas pelayanan dirancang
khusus untuk tindak lanjut yang lebih baik, komplikasi, dan
135
kematangan penampilan dapat berguna untuk meningkatkan kualitas dari penanganan ACS NSTE817-825 (Level of Evidence : B)
Perkembangan dari sistem nasional ACS sangat krusial dan memegang peranan penting untuk mengevaluasi standarisasi penampilan dan kualitas peningkatan kematangan dari ACS. 819,821 Standarisasi penanganan termasuk dalam NCDR Registry – dilengkapi dengan panduan program peningkatan kualitas dari Acute Myocardial Infaction (AMI) dirancang dan diperlengkap oleh The Join Commitions dan Centre for Medicare and Medicaid Services 817,823-825.
American Heart Association telah mempromosikan misi : lifeline initiative to encourage cooperation among prehospital emergency medical services personel and cardiac profesional.817 Pengevaluasian ACS care dapat mengedintifikasi masalah yang tidak dapat dipecahkan oleh metode improvement 818,820,822 Pada level lokal, pendaftaran dari Chronic Care Model dihubungkan peningkatan jumlah kejadian penyakit termasuk penyakit kardiovaskuler.826,827
9 . Kesimpulan dan Dasar Penelitian
Sejak banyaknya yang muncul tata cara penanganan secara advance pada pasien ACS NSTE sejak dipublikasikan pada tahun 2007 UA/NSTEMI CPG,212
semakin banyak pusat pelayanan emergensi membuat tantangan baru. Hal ini merupakan langkah dari strategi penanganan pasien ACS NSTE yang memiliki penyumbatan arteri koroner yang signifikan. Pasien yang memiliki faktor resiko yang rendah dilaporkan mendapatkan manfaat dari GDMT. Tapi hal ini sering tidak optimal. Ujicoba tes advance berpotensi mendeteksi pasien ACS – NSTE yang memiliki faktor pencetus intermediate dan kandidat dalam invasive terapi medis.
Yang terbaru, penggunaan antiplatelet agen untuk ditambahkan dengan antikoagulan adalah suatu strategi terapi. Dasar dari metode tersebut akan dinilai efektifitasnya dengan metode yang sekarang. Paradigma yang terbaru penggunaan antiplatelet dan anti koagulan untuk mengurangi cardiac outcomes, tapi juga meningkatkan resiko perdarahan dan lebih besar kemungkinannya pada pasien AF.
Diantara semua peningkatan area secara cepat pada diagnosis ACS NSTE dengan menggunakan marker troponin, yang menunjukkan adanya biomarker nekrosis. Walaupun sebenarnya sensivitas tinggi dari penilaian kadar troponin tidak dilakukan di Amerika Serikat, sensivitas nya justru lebih meningkat.
Referensi
136
1. Committee on Standards for Developing Trustworthy Clinical Practice Guidelines; Institute of Medicine. Clinical Practice Guidelines We Can Trust. Washington, DC: The National Academies Press, 2011.
2. Committee on Standards for Systematic Reviews of Comparative Effectiveness Research, Institute of Medicine. Finding What Works in Health Care: Standards for Systematic Reviews. Washington, DC: The National Academies Press, 2011.
3. Jacobs AK, Kushner FG, Ettinger SM, et al. ACCF/AHA clinical practice guideline methodology summit report: a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. Circulation. 2013;127:268–310.
4. Jacobs AK, Anderson JL, Halperin JL. The evolution and future of ACC/AHA clinical practice guidelines: a 30-year journey. Circulation. 2014;130:1208–17.
5. Anderson JL, Heidenreich PA, Barnett PG, et al. ACC/AHA statement on cost/value methodology in clinical practice guidelines and performance measures: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Performance Measures and Task Force on Practice Guidelines. Circulation. 2014;129:2329–45.
6. ACC/AHA Task Force on Practice Guidelines. Methodology Manual and Policies From the ACCF/AHA Task Force on Practice Guidelines. Available at:http://assets.cardiosource.com/Methodology_Manual_for_ACC_AHA_Writing_Committees.pdf and http://my.americanheart.org/idc/groups/ahamahpublic/@wcm/@sop/documents/downloadable/ucm_319826.pdf. Accessed April 9, 2014.
7. Arnett DK, Goodman RA, Halperin JL, et al. AHA/ACC/HHS strategies to enhance application of clinical practice guidelines in patients with cardiovascular disease and comorbid conditions: from the American Heart Association, American College of Cardiology, and US Department of Health and Human Services. Circulation. 2014;130:1662–67.
8. Jneid H, Anderson JL, Wright RS, et al. 2012 ACCF/AHA focused update of the guideline for the management of patients with unstable angina/non-ST-elevation myocardial infarction (updating the 2007 guideline and replacing the 2011 focused update): a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. Circulation. 2012;126:875–910.
9. Go AS, Mozaffarian D, Roger VL, et al. Heart Disease and Stroke Statistics–2013 Update: a report from the American Heart Association. Circulation. 2013;127:e6–245.
10. Fihn S, Blankenship JC, Alexander KP, et al. 2014 ACC/AHA/AATS/PCNA/SCAI/STS focused update of the guideline for the diagnosis and management of patients with stable ischemic heart disease. Circulation. 2014;130:1749–67.
11. Fihn SD, Gardin JM, Abrams J, et al. 2012 ACCF/AHA/ACP/AATS/PCNA/SCAI/STS guideline for the diagnosis and management of patients with stable ischemic heart disease: a report of the
137
American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines, and the American College of Physicians, American Association for Thoracic Surgery, Preventive Cardiovascular Nurses Association, Society for Cardiovascular Angiography and Interventions, and Society of Thoracic Surgeons. Circulation. 2012;126:e354–471.
12. January CT, Wann LS, Alpert JS, et al. 2014 AHA/ACC/HRS guideline for the management of patients with atrial fibrillation: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines and the Heart Rhythm Society. Circulation. 2014;130:e199–267.
13. Goff DC Jr., Lloyd-Jones DM, Bennett G, et al. 2013 ACC/AHA guideline on the assessment of cardiovascular risk: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. Circulation. 2014;129[suppl 2]:S49–73.
14. Yancy CW, Jessup M, Bozkurt B, et al. 2013 ACCF/AHA guideline for the management of heart failure: a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. Circulation. 2013;128:e240–327.
15. Eckel RH, Jakicic JM, Ard JD, et al. 2013 AHA/ACC guideline on life style management to reduce cardiovascular risk: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. Circulation. 2014;129[suppl 2]:S76–99.
16. Jensen MD, Ryan DH, Apovian CM, et al. 2013 AHA/ACC/TOS guideline for the management of overweight and obesity in adults: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines and the Obesity Society. Circulation. 2014;129[suppl 2]:S102–38.
17. O’Gara PT, Kushner FG, Ascheim DD, et al. 2013 ACCF/AHA guideline for the management of ST-elevation myocardial infarction: a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. Circulation. 2013;127:e362–425.
18. Stone NJ, Robinson J, Lichtenstein AH, et al. 2014 ACC/AHA guideline on the treatment of blood cholesterol to reduce atherosclerotic cardiovascular risk in adults: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. Circulation. 2014;129(suppl 2):S1–45.
19. Steg PG, James SK, Atar D, et al. ESC Guidelines for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation: The Task Force on the Management of ST-Segment Elevation Acute Myocardial Infarction of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J. 2012;33:2569–619.
20. Epstein AE, Dimarco JP, Ellenbogen KA, et al. 2012 ACCF/AHA/HRS focused update incorporated into the ACCF/AHA/HRS 2008 guidelines for device-based therapy of cardiac rhythm abnormalities: a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines and the Heart Rhythm Society. Circulation. 2013;127:e283–352.
138
21. Thygesen K, Alpert JS, Jaffe AS, et al. Third universal definition of myocardial infarction. Circulation. 2012;126:2020–35.
22. Hamm CW, Bassand JP, Agewall S, et al. ESC guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation: The Task Force for the Management of acute coronary syndromes (ACS) in Patients Presenting without Persistent ST-Segment Elevation of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J. 2011;32:2999–3054.
23. Hillis LD, Smith PK, Anderson JL, et al. 2011 ACCF/AHA guideline for coronary artery bypass graft surgery. a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. Developed in collaboration with the American Association for Thoracic Surgery, Society of Cardiovascular Anesthesiologists, and Society of Thoracic Surgeons. Circulation. 2011;124:e652–735.
24. Gersh BJ, Maron BJ, Bonow RO, et al. 2011 ACCF/AHA guideline for the diagnosis and treatment of hypertrophic cardiomyopathy: a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. Developed in collaboration with the American Association for Thoracic Surgery, American Society of Echocardiography, American Society of Nuclear Cardiology, Heart Failure Society of America, Heart Rhythm Society, Society for Cardiovascular Angiography and Interventions, and Society of Thoracic Surgeons. Circulation. 2011;124:e783–831.
25. Mosca L, Benjamin EJ, Berra K, et al. Effectiveness-based guidelines for the prevention of cardiovascular disease in women–2011 update: a guideline from the American Heart Association. Circulation. 2011;123:1243–62.
26. Levine GN, Bates ER, Blankenship JC, et al. 2011 ACCF/AHA/SCAI guideline for percutaneous coronary intervention, a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines and the Society for Cardiovascular Angiography and Interventions. Circulation. 2011;124:e574–651.
27. Smith SC Jr., Benjamin EJ, Bonow RO, et al. AHA/ACCF secondary prevention and risk reduction therapy for patients with coronary and other atherosclerotic vascular disease: 2011 update: a guideline from the American Heart Association and American College of Cardiology Foundation. Circulation. 2011;124:2458–73.
28. Greenland P, Alpert JS, Beller GA, et al. 2010 ACCF/AHA guideline for assessment of cardiovascular risk in asymptomatic adults: a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. Circulation. 2010;122:e584–636.
29. Wijns W, Kolh P, Danchin N, et al. Guidelines on myocardial revascularization. Eur Heart J. 2010;31:2501–55.
30. Camm J, Gray H. Unstable Angina and NSTEMI. The Early Management of Unstable Angina and Non-ST-Segment-Elevation Myocardinal Infarction. 2010.
139
31. Peberdy MA, Callaway CW, Neumar RW, et al. Part 9: post-cardiac arrest care: 2010 American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care. Circulation. 2010;122:S768–86.
32. Chobanian AV, Bakris GL, Black HR, et al. The seventh report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure: the JNC 7 report. JAMA. 2003; 289:2560–72.
33. Cannon CP, Brindis RG, Chaitman BR, et al. 2013 ACCF/AHA key data elements and definitions for measuring the clinical management and outcomes of patients with acute coronary syndromes and coronary artery disease: a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Clinical DataStandards (Writing Committee to Develop Acute Coronary Syndromes and Coronary Artery Disease Clinical Data Standards). Circulation. 2013;127:1052–89.
34. Newby LK, Jesse RL, Babb JD, et al. ACCF 2012 expert consensus document on practical clinical considerations in the interpretation of troponin elevations: a report of the American College of Cardiology Foundation Task Force on Clinical Expert Consensus Documents. J Am Coll Cardiol. 2012;60:2427–63.
35. Amsterdam EA, Kirk JD, Bluemke DA, et al. Testing of low-risk patients presenting to the emergency department with chest pain: a scientific statement from the American Heart Association. Circulation. 2010;122:1756–76.
36. Buse JB, Ginsberg HN, Bakris GL, et al. Primary prevention of cardiovascular diseases in people with diabetes mellitus: a scientific statement from the American Heart Association and the American Diabetes Association. Diabetes Care. 2007;30:162–72.
37. Harper SA, Fukuda K, Uyeki TM, et al. Prevention and control of influenza. Recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP). MMWR Recomm Rep. 2005;54:1–40.
38. Libby P. Current concepts of the pathogenesis of the acute coronary syndromes. Circulation. 2001;104:365–72.
39. Braunwald E, Morrow DA. Unstable angina: is it time for a requiem? Circulation. 2013;127:2452–7.
40. Peterson ED, Roe MT, Mulgund J, et al. Association between hospital process performance and outcomes among patients with acute coronary syndromes. JAMA. 2006;295:1912–20.
41. Sabatine MS, Cannon CP. Approach to the patient with chest pain. In: Benow RO, Braunwalk E, editors. In: Braunwald’s Heart Disease: A Textbook of Cardiovascular Medicine.9th ed. Philadelphia, PA: Elsevier/Saunders, 2012:1076–86.
42. Antman EM, Cohen M, Bernink PJ, et al. The TIMI risk score for unstable angina/non-ST elevation MI: A method for prognostication and therapeutic decision making. JAMA. 2000;284:835–42.
43. Boersma E, Pieper KS, Steyerberg EW, et al. Predictors of outcome in patients with acute coronary syndromes without persistent ST-segment
140
elevation. Results from an international trial of 9461 patients. The PURSUIT Investigators. Circulation. 2000;101:2557–67.
44. Granger CB, Goldberg RJ, Dabbous O, et al. Predictors of hospital mortality in the Global Registry of Acute Coronary Events. Arch Intern Med. 2003;163:2345–53.
45. Chase M, Robey JL, Zogby KE, et al. Prospective validation of the Thrombolysis in Myocardial Infarction Risk Score in the emergency department chest pain population. Ann Emerg Med. 2006;48:252–9.
46. Lyon R, Morris AC, Caesar D, et al. Chest pain presenting to the emergency department–to stratify risk with GRACE or TIMI? Resuscitation. 2007;74:90–3.
47. Hess EP, Perry JJ, Calder LA, et al. Prospective validation of a modified Thrombolysis in Myocardial Infarction risk score in emergency department patients with chest pain and possible acute coronary syndrome. Acad Emerg Med. 2010;17:368–75.
48. Lee B, Chang AM, Matsuura AC, et al. Comparison of cardiac risk scores in ED patients with potential acute coronary syndrome. Crit Pathw Cardiol. 2011;10:64–8.
49. Sanchis J, Bodi V, Nunez J, et al. New risk score for patients with acute chest pain, non-ST-segment deviation, and normal troponin concentrations: a comparison with the TIMI risk score. J Am Coll Cardiol. 2005;46:443–9.
50. Christenson J, Innes G, McKnight D, et al. A clinical prediction rule for early discharge of patients with chest pain. Ann Emerg Med. 2006;47:1–10.
51. Backus BE, Six AJ, Kelder JC, et al. Chest pain in the emergency room: a multicenter validation of the HEART Score. Crit Pathw Cardiol. 2010;9:164–9.
52. Fesmire FM, Martin EJ, Cao Y, et al. Improving risk stratification in patients with chest pain: the Erlanger HEARTS3 score. Am J Emerg Med. 2012;30:1829–37.
53. Hess EP, Brison RJ, Perry JJ, et al. Development of a clinical prediction rule for 30-day cardiac events in emergency department patients with chest pain and possible acute coronary syndrome. Ann Emerg Med. 2012;59:115–25.
54. Culic V, Eterovic D, Miric D, et al. Symptom presentation of acute myocardial infarction: influence of sex, age, and risk factors. Am Heart J. 2002;144:1012–7.
55. Brieger D, Eagle KA, Goodman SG, et al. Acute coronary syndromes without chest pain, an under-diagnosed and undertreated high-risk group: insights from the Global Registry of Acute Coronary Events. Chest. 2004;126:461–9.
56. Canto JG, Fincher C, Kiefe CI, et al. Atypical presentations among Medicare beneficiaries with unstable angina pectoris. Am J Cardiol. 2002;90:248–53.
57. Carter C, Maddock R, Amsterdam E, et al. Panic disorder and chest pain in the coronary care unit. Psychosomatics. 1992;33:302–9.
58. Savonitto S, Ardissino D, Granger CB, et al. Prognostic value of the admission electrocardiogram in acute coronary syndromes. JAMA. 1999;281:707–13.
141
59. Rouan GW, Lee TH, Cook EF, et al. Clinical characteristics and outcome of acute myocardial infarction in patients with initially normal or nonspecific electrocardiograms (a report from the Multicenter Chest Pain Study). Am J Cardiol. 1989;64:1087–92.
60. McCarthy BD, Wong JB, Selker HP. Detecting acute cardiac ischemia in the emergency department: a review of the literature. J Gen Intern Med. 1990;5:365–73.
61. Slater DK, Hlatky MA, Mark DB, et al. Outcome in suspected acute myocardial infarction with normal or minimally abnormal admission electrocardiographic findings. Am J Cardiol. 1987;60:766–70.
62. Lev EI, Battler A, Behar S, et al. Frequency, characteristics, and outcome of patients hospitalized with acute coronary syndromes with undetermined electrocardiographic patterns. Am J Cardiol. 2003;91:224–7
63. Reichlin T, Hochholzer W, Bassetti S, et al. Early diagnosis of myocardial infarction with sensitive cardiac troponin assays. N Engl J Med. 2009;361:858–67.
64. Keller T, Zeller T, Ojeda F, et al. Serial changes in highly sensitive troponin I assay and early diagnosis of myocardial infarction. JAMA. 2011;306:2684–93.
65. Than M, Cullen L, Aldous S, et al. 2-Hour accelerated diagnostic protocol to assess patients with chest pain symptoms using contemporary troponins as the only biomarker: the ADAPT trial. J Am Coll Cardiol. 2012;59:2091–8.
66. Goldstein JA, Chinnaiyan KM, Abidov A, et al. The CT-STAT (Coronary Computed Tomographic Angiography for Systematic Triage of Acute Chest Pain Patients to Treatment) trial. J Am Coll Cardiol. 2011;58:1414–22.
67. Eggers KM, Jaffe AS, Venge P, et al. Clinical implications of the change of cardiac troponin I levels in patients with acute chest pain - an evaluation with respect to the Universal Definition of Myocardial Infarction. Clin Chim Acta. 2011;412:91–7.
68. Giannitsis E, Becker M, Kurz K, et al. High-sensitivity cardiac troponin T for early prediction of evolving non-ST-segment elevation myocardial infarction in patients with suspected acute coronary syndrome and negative troponin results on admission. Clin Chem. 2010;56:642–50.
69. Lindahl B, Venge P, James S. The new high-sensitivity cardiac troponin T assay improves risk assessment in acute coronary syndromes. Am Heart J. 2010;160:224–9.
70. Reichlin T, Irfan A, Twerenbold R, et al. Utility of absolute and relative changes in cardiac troponin concentrations in the early diagnosis of acute myocardial infarction. Circulation. 2011;124:136–45.
71. Apple FS, Smith SW, Pearce LA, et al. Delta changes for optimizing clinical specificity and 60-day risk of adverse events in patients presenting with symptoms suggestive of acute coronary syndrome utilizing the ADVIA Centaur Tnl-Ultra assay. Clin Biochem. 2012;45:711–3.
72. Santalo M, Martin A, Velilla J, et al. Using high-sensitivity troponin T: the importance of the proper gold standard. Am J Med. 2013;126:709–17.
142
73. Apple FS, Pearce LA, Smith SW, et al. Role of monitoring changes in sensitive cardiac troponin I assay results for early diagnosis of myocardial infarction and prediction of risk of adverse events. Clin Chem. 2009;55:930–7.
74. Hammarsten O, Fu ML, Sigurjonsdottir R, et al. Troponin T percentiles from a random population sample, emergency room patients and patients with myocardial infarction. Clin Chem. 2012;58:628–37.
75. Pollack CV Jr., Sites FD, Shofer FS, et al. Application of the TIMI risk score for unstable angina and non-ST elevation acute coronary syndrome to an unselected emergency department chest pain population. Acad Emerg Med. 2006;13:13–8.
76. Go J, Narmi A, Sype J, et al. Impact of renal dysfunction on the prognostic value of the TIMI risk score in patients with non-ST elevation acute coronary syndrome. Coron Artery Dis. 2011;22:411–5.
77. Huynh T, Nasmith J, Luong TM, et al. Complementary prognostic values of ST segment deviation and Thrombolysis In Myocardial Infarction (TIMI) risk score in non-ST elevation acute coronary syndromes: Insights from the Platelet Receptor Inhibition in Ischemic Syndrome Management in Patients Limited by Unstable Signs and Symptoms (PRISM-PLUS) study. Can J Cardiol. 2009;25:e417–21.
78. Eagle KA, Lim MJ, Dabbous OH, et al. A validated prediction model for all forms of acute coronary syndrome: estimating the risk of 6-month post discharge death in an international registry. JAMA. 2004;291:2727–33.
79. Abu-Assi E, Ferreira-Gonzalez I, Ribera A, et al. “Do GRACE (Global Registry of Acute Coronary events) risk scores still maintain their performance for predicting mortality in the era of contemporary management of acute coronary syndromes?”. Am Heart J. 2010;160:826–34.
80. Meune C, Drexler B, Haaf P, et al. The GRACE score’s performance in predicting in-hospital and 1-year outcome in the era of high-sensitivity cardiac troponin assays and B-type natriuretic peptide. Heart. 2011;97:1479–83.
81. Eggers KM, Kempf T, Venge P, et al. Improving long-term risk prediction in patients with acute chest pain: the Global Registry of Acute Coronary Events (GRACE) risk score is enhanced by selected nonnecrosis biomarkers. Am Heart J. 2010;160:88–94.
82. Matetzky S, Freimark D, Feinberg MS, et al. Acute myocardial infarction with isolated ST-segment elevation in posterior chest leads V7-9: “hidden” ST-segment elevations revealing acute posterior infarction. J Am Coll Cardiol. 1999;34:748–53.
83. Boden WE, Kleiger RE, Gibson RS, et al. Electrocardiographic evolution of posterior acute myocardial infarction: importance of early precordial ST-segment depression. Am J Cardiol. 1987;59:782–7.
84. Zalenski RJ, Rydman RJ, Sloan EP, et al. Value of posterior and right ventricular leads in comparison to the standard 12-lead electrocardiogram in evaluation of ST-segment elevation in suspected acute myocardial infarction. Am J Cardiol. 1997;79:1579–85.
85. Selker HP, Zalenski RJ, Antman EM, et al. An evaluation of technologies for identifying acute cardiac ischemia in the emergency department: a report
143
from a National Heart Attack Alert Program Working Group. Ann Emerg Med. 1997;29:13–87.
86. Fesmire FM, Percy RF, Bardoner JB, et al. Usefulness of automated serial 12-lead ECG monitoring during the initial emergency department evaluation of patients with chest pain. Ann Emerg Med. 1998;31:3–11.
87. Haaf P, Reichlin T, Corson N, et al. B-type natriuretic peptide in the early diagnosis and risk stratification of acute chest pain. Am J Med. 2011;124:444–52.
88. Brown AM, Sease KL, Robey JL, et al. The impact of B-type natriuretic peptide in addition to troponin I, creatine kinase-MB, and myoglobin on the risk stratification of emergency department chest pain patients with potential acute coronary syndrome. Ann Emerg Med. 2007;49:153–63.
89. Heeschen C, Hamm CW, Mitrovic V, et al. N-terminal pro-B-type natriuretic peptide levels for dynamic risk stratification of patients with acute coronary syndromes. Circulation. 2004;110:3206–12.
90. Morrow DA, de Lemos JA, Sabatine MS, et al. Evaluation of B-type natriuretic peptide for risk assessment in unstable angina/non-ST-elevation myocardial infarction: B-type natriuretic peptide and prognosis in TACTICS-TIMI 18. J Am Coll Cardiol. 2003;41:1264–72.
91. James SK, Lindback J, Tilly J, et al. Troponin-T and N-terminal pro-B-type natriuretic peptide predict mortality benefit from coronary revascularization in acute coronary syndromes: a GUSTO-IV substudy. J Am Coll Cardiol. 2006;48:1146–54.
92. PURSUIT Trial Investigators. Inhibition of platelet glycoprotein IIb/IIIa with eptifibatide in patients with acute coronary syndromes. The PURSUIT Trial Investigators. Platelet Glycoprotein IIb/IIIa in Unstable Angina: Receptor Suppression Using Integrilin Therapy. N Engl J Med. 1998;339:436–43.
93. Effects of tissue plasminogen activator and a comparison of early invasive and conservative strategies in unstable angina and non-Q-wave myocardial infarction. Results of the TIMI IIIB Trial. Thrombolysis in Myocardial Ischemia. Circulation. 1994;89:1545–56.
94. PRISM-PLUS Study Investigators. Inhibition of the platelet glycoprotein IIb/IIIa receptor with tirofiban in unstable angina and non-Q-wave myocardial infarction. Platelet Receptor Inhibition in Ischemic Syndrome Management in Patients Limited by Unstable Signs and Symptoms (PRISM-PLUS) Study Investigators. N Engl J Med. 1998;338:1488–97.
95. Chang WC, Boersma E, Granger CB, et al. Dynamic prognostication in non-ST-elevation acute coronary syndromes: insights from GUSTO-IIb and PURSUIT. Am Heart J. 2004;148:62–71.
96. Ronner E, Boersma E, Laarman GJ, et al. Early angioplasty in acute coronary syndromes without persistent ST-segment elevation improves outcome but increases the need for six-month repeat revascularization: an analysis of the PURSUIT Trial. Platelet glycoprotein IIB/IIIA in Unstable angina: Receptor Suppression Using Integrilin Therapy. J Am Coll Cardiol. 2002;39:1924–9.
144
97. Theroux P, Alexander JJ, Pharand C, et al. Glycoprotein IIb/IIIa receptor blockade improves outcomes in diabetic patients presenting with unstable angina/non-ST-elevation myocardial infarction: results from the Platelet Receptor Inhibition in Ischemic Syndrome Management in Patients Limited by Unstable Signs and Symptoms (PRISM-PLUS) study. Circulation. 2000;102:2466–72.
98. Zhao XQ, Theroux P, Snapinn SM, et al. Intracoronary thrombus and platelet glycoprotein IIb/IIIa receptor blockade with tirofiban in unstable angina or non-Q-wave myocardial infarction. Angiographic results from the PRISM-PLUS trial (Platelet receptor inhibition for ischemic syndrome management in patients limited by unstable signs and symptoms). PRISM-PLUS Investigators. Circulation. 1999;100:1609–15.
99. Braunwald E. Unstable angina. A classification. Circulation. 1989;80:410–4.
100.Chaitman BR, Bourassa MG, Davis K, et al.. Angiographic prevalence of high-risk coronary artery disease in patient subsets (CASS). Circulation. 1981;64:360–7.
101.Pryor DB, Harrell FE Jr., Lee KL, et al. Estimating the likelihood of significant coronary artery disease. Am J Med. 1983;75:771–80.
102.Pryor DB, Shaw L, McCants CB, et al. Value of the history and physical in identifying patients at increased risk for coronary artery disease. Ann Intern Med. 1993;118:81–90.
103.Morise AP, Haddad WJ, Beckner D. Development and validation of a clinical score to estimate the probability of coronary artery disease in men and women presenting with suspected coronary disease. Am J Med. 1997;102:350–6.
104.Ho KT, Miller TD, Hodge DO, et al. Use of a simple clinical score to predict prognosis of patients with normal or mildly abnormal resting electrocardiographic findings undergoing evaluation for coronary artery disease. Mayo Clin Proc. 2002;77:515–21.
105.Kasser IS, Bruce RA. Comparative effects of aging and coronary heart disease on submaximal and maximal exercise. Circulation. 1969;39:759–74.
106.Fraker TD Jr., Fihn SD, Gibbons RJ, et al. 2007 chronic angina focused update of the ACC/AHA 2002 guidelines for the management of patients with chronic stable angina: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines Writing Group to develop the focused update of the 2002 guidelines for the management of patients with chronic stable angina. Circulation. 2007;116:2762–72.
107.Abidov A, Rozanski A, Hachamovitch R, et al. Prognostic significance of dyspnea in patients referred for cardiac stress testing. N Engl J Med. 2005;353:1889–98.
108.Patel H, Rosengren A, Ekman I. Symptoms in acute coronary syndromes: does sex make a difference? Am Heart J. 2004;148:27–33.
109.McSweeney JC, Cody M, O’Sullivan P, et al. Women’s early warning symptoms of acute myocardial infarction. Circulation. 2003;108:2619–23.
145
110.Lee TH, Cook EF, Weisberg M, et al. Acute chest pain in the emergency room. Identification and examination of low-risk patients. Arch Intern Med. 1985;145:65–9.
111.Pozen MW, D’Agostino RB, Selker HP, et al. A predictive instrument to improve coronary-care-unit admission practices in acute ischemic heart disease. A prospective multicenter clinical trial. N Engl J Med. 1984;310:1273–8.
112.Selker HP, Griffith JL, D’Agostino RB. A tool for judging coronary care unit admission appropriateness, valid for both real-time and retrospective use. A time-insensitive predictive instrument (TIPI) for acute cardiac ischemia: a multicenter study. Med Care. 1991;29:610–27.
113.Henrikson CA, Howell EE, Bush DE, et al. Chest pain relief by nitroglycerin does not predict active coronary artery disease. Ann Intern Med. 2003;139: 979–86.
114.Swap CJ, Nagurney JT. Value and limitations of chest pain history in the evaluation of patients with suspected acute coronary syndromes. JAMA. 2005;294:2623–9.
115.Brieger DB, Mak KH, White HD, et al. Benefit of early sustained reperfusion in patients with prior myocardial infarction (the GUSTO-I trial). Global Utilization of Streptokinase and TPA for occluded arteries. Am J Cardiol. 1998;81:282–7.
116.Mega JL, Hochman JS, Scirica BM, et al. Clinical features and outcomes of women with unstable ischemic heart disease: observations from metabolic efficiency with ranolazine for less ischemia in non-ST-elevation acute coronary syndromes-thrombolysis in myocardial infarction 36 (MERLIN-TIMI 36). Circulation. 2010;121:1809–17.
117.Holmes DR Jr., White HD, Pieper KS, et al. Effect of age on outcome with primary angioplasty versus thrombolysis. J Am Coll Cardiol. 1999;33:412–9.
118.White HD, Barbash GI, Califf RM, et al. Age and outcome with contemporary thrombolytic therapy. Results from the GUSTO-I trial. Global Utilization of Streptokinase and TPA for Occluded coronary arteries trial. Circulation. 1996;94:1826–33.
119.Michos ED, Vasamreddy CR, Becker DM, et al. Women with a low Framingham risk score and a family history of premature coronary heart disease have a high prevalence of subclinical coronary atherosclerosis. Am Heart J. 2005;150:1276–81.
120.Tadros GM, McConnell TR, Wood GC, et al. Clinical predictors of 30-day cardiac events in patients with acute coronary syndrome at a community hospital. South Med J. 2003;96:1113–20.
121.Nasir K, Michos ED, Rumberger JA, et al. Coronary artery calcification and family history of premature coronary heart disease: sibling history is more strongly associated than parental history. Circulation. 2004;110:2150–6.
122.Mak KH, Moliterno DJ, Granger CB, et al. Influence of diabetes mellitus on clinical outcome in the thrombolytic era of acute myocardial infarction. GUSTO-I Investigators. Global Utilization of Streptokinase and Tissue
146
Plasminogen Activator for Occluded Coronary Arteries. J Am Coll Cardiol. 1997;30:171–9.
123.Mehta RH, Califf RM, Garg J, et al. The impact of anthropomorphic indices on clinical outcomes in patients with acute ST-elevation myocardial infarction. Eur Heart J. 2007;28:415–24.
124.Nigam A, Wright RS, Allison TG, et al. Excess weight at time of presentation of myocardial infarction is associated with lower initial mortality risks but higher long-term risks including recurrent re-infarction and cardiac death. Int J Cardiol. 2006;110:153–9.
125.Diercks DB, Roe MT, Mulgund J, et al. The obesity paradox in non-ST-segment elevation acute coronary syndromes: results from the Can Rapid risk stratification of Unstable angina patients Suppress ADverse outcomes with Early implementation of the American College of Cardiology/American Heart Association Guidelines Quality Improvement Initiative. Am Heart J. 2006;152:140–8.
126.Rubinshtein R, Halon DA, Jaffe R, et al. Relation between obesity and severity of coronary artery disease in patients undergoing coronary angiography. Am J Cardiol. 2006;97:1277–80.
127.Jee SH, Sull JW, Park J, et al. Body-mass index and mortality in Korean men and women. N Engl J Med. 2006;355:779–87.
128.Adams KF, Schatzkin A, Harris TB, et al. Overweight, obesity, and mortality in a large prospective cohort of persons 50 to 71 years old. N Engl J Med. 2006;355:763–78.
129.Romero-Corral A, Montori VM, Somers VK, et al. Association of body weight with total mortality and with cardiovascular events in coronary artery disease: a systematic review of cohort studies. Lancet. 2006;368: 666–78.
130.Mittleman MA, Mintzer D, Maclure M, et al. Triggering of myocardial infarction by cocaine. Circulation. 1999;99:2737–41.
131.Turnipseed SD, Richards JR, Kirk JD, et al. Frequency of acute coronary syndrome in patients presenting to the emergency department with chest pain after methamphetamine use. J Emerg Med. 2003;24:369–73.
132.McCord J, Jneid H, Hollander JE, et al. Management of cocaine-associated chest pain and myocardial infarction: a scientific statement from the American Heart Association Acute Cardiac Care Committee of the Council on Clinical Cardiology. Circulation. 2008;117:1897–907.
133.Cohen M, Demers C, Gurfinkel EP, et al. A comparison of low-molecular-weight heparin with unfractionated heparin for unstable coronary artery disease. Efficacy and Safety of Subcutaneous Enoxaparin in Non-Q-Wave Coronary Events Study Group. N Engl J Med. 1997;337:447–52.
134.Morrow DA, Antman EM, Giugliano RP, et al. A simple risk index for rapid initial triage of patients with ST-elevation myocardial infarction: an InTIME II substudy. Lancet. 2001;358:15715.
135.Giugliano RP, Braunwald E. The year in non-ST-segment elevation acute coronary syndromes. J Am Coll Cardiol. 2005;46:906–19.
136.Antman EM, McCabe CH, Gurfinkel EP, et al. Enoxaparin prevents death and cardiac ischemic events in unstable angina/non-Q-wave myocardial
147
infarction. Results of the Thrombolysis in Myocardial Infarction (TIMI) 11B trial. Circulation. 1999;100:1593–601.
137.Morrow DA, Antman EM, Snapinn SM, et al. An integrated clinical approach to predicting the benefit of tirofiban in non-ST elevation acute coronary syndromes. Application of the TIMI Risk Score for UA/NSTEMI in PRISM-PLUS. Eur Heart J. 2002;23: 223–9.
138.Cannon CP, Weintraub WS, Demopoulos LA, et al. Comparison of early invasive and conservative strategies in patients with unstable coronary syndromes treated with the glycoprotein IIb/IIIa inhibitor tirofiban. N Engl J Med. 2001;344:1879–87.
139.Mehta SR, Granger CB, Boden WE, et al. Early versus delayed invasive intervention in acute coronary syndromes. N Engl J Med. 2009;360:2165–75.
140.Morrow DA, Cannon CP, Rifai N, et al. Ability of minor elevations of troponins I and T to predict benefit from an early invasive strategy in patients with unstable angina and non-ST elevation myocardial infarction: results from a randomized trial. JAMA. 2001;286:2405–12.
141.O’Donoghue M, Boden WE, Braunwald E, et al. Early invasive vs conservative treatment strategies in women and men with unstable angina and non-ST-segment elevation myocardial infarction: a meta-analysis. JAMA. 2008;300:71–80.
142.Deleted in press.143.Brush JE Jr., Brand DA, Acampora D, et al. Use of the initial
electrocardiogram to predict in-hospital complications of acute myocardial infarction. N Engl J Med. 1985;312:1137–41.
144.Fesmire FM, Percy RF, Wears RL, et al. Risk stratification according to the initial electrocardiogram in patients with suspected acute myocardial infarction. Arch Intern Med. 1989;149:1294–7.
145.Fesmire FM, Percy RF, Wears RL. Diagnostic and prognostic importance of comparing the initial to the previous electrocardiogram in patients admitted for suspected acute myocardial infarction. South Med J.1991;84:841–6.
146..Theroux P, Fuster V. Acute coronary syndromes: unstable angina and non-Q-wave myocardial infarction. Circulation. 1998;97:1195–206.
147.Jaffe AS. The 10 commandments of troponin, with special reference to high sensitivity assays. Heart. 2011;97:940–6.
148.de Zwaan, Bar FW, Janssen JH, et al. Angiographic and clinical characteristics of patients with unstable angina showing an ECG pattern indicating critical narrowing of the proximal LAD coronary artery. Am Heart J. 1989;117:657–65
149.Haines DE, Raabe DS, Gundel WD, et al. Anatomic and prognostic significance of new T-wave inversion in unstable angina. Am J Cardiol. 1983;52:14–8.
150.Hochman JS, Sleeper LA, Godfrey E, et al. SHould we emergently revascularize Occluded Coronaries for cardiogenic shocK: an international randomized trial of emergency PTCA/CABG-trial design. The SHOCK Trial Study Group. Am Heart J. 1999;137:313–21.
148
151.Holmes DR Jr., Berger PB, Hochman JS, et al. Cardiogenic shock in patients with acute ischemic syndromes with and without ST-segment elevation. Circulation. 1999;100:2067–73.
152.Kavsak PA, MacRae AR, Lustig V, et al. The impact of the ESC/ACC redefinition of myocardial infarction and new sensitive troponin assays on the frequency of acute myocardial infarction. Am Heart J. 2006;152:118–25.
153.Goodman SG, Steg PG, Eagle KA, et al. The diagnostic and prognostic impact of the redefinition of acute myocardial infarction: lessons from the Global Registry of Acute Coronary Events (GRACE). Am Heart J. 2006;151:654–60.
154.Amodio G, Antonelli G, Varraso L, et al. Clinical impact of the troponin 99th percentile cut-off and clinical utility of myoglobin measurement in the early management of chest pain patients admitted to the Emergency Cardiology Department. Coron Artery Dis. 2007;18:181–6.
155.Takakuwa KM, Ou FS, Peterson ED, et al. The usage patterns of cardiac bedside markers employing point-of-care testing for troponin in non-ST-segment elevation acute coronary syndrome: results from CRUSADE. Clin Cardiol. 2009;32:498–505.
156.Ie EH, Klootwijk PJ, Weimar W, et al. Significance of acute versus chronic troponin T elevation in dialysis patients. Nephron Clin Pract. 2004;98:c87–92.
157.MacRae AR, Kavsak PA, Lustig V, et al. Assessing the requirement for the 6-hour interval between specimens in the American Heart Association Classification of Myocardial Infarction in Epidemiology and Clinical Research Studies. Clin Chem. 2006;52:812–8.
158.Kontos MC, de Lemos JA, Ou FS, et al. Troponin-positive, MB-negative patients with non-ST-elevation myocardial infarction: an undertreated but high-risk patient group: Results from the National Cardiovascular Data Registry Acute Coronary Treatment and Intervention Outcomes Network-Get With The Guidelines (NCDR ACTION-GWTG) Registry. Am Heart J. 2010;160:819–25.
159.Aviles RJ, Wright RS, Aviles JM, et al. Long-term prognosis of patients with clinical unstable angina pectoris without elevation of creatine kinase but with elevation of cardiac troponin i levels. Am J Cardiol. 2002;90:875–8.
160.Eggers KM, Oldgren J, Nordenskjold A, et al. Diagnostic value of serial measurement of cardiac markers in patients with chest pain: limited value of adding myoglobin to troponin I for exclusion of myocardial infarction. Am Heart J. 2004;148:574–81.
161.Volz KA, McGillicuddy DC, Horowitz GL, et al. Creatine kinase-MB does not add additional benefit to a negative troponin in the evaluation of chest pain. Am J Emerg Med. 2012;30:188–90.
162.Newby LK, Roe MT, Chen AY, et al. Frequency and clinical implications of discordant creatine kinase-MB and troponin measurements in acute coronary syndromes. J Am Coll Cardiol. 2006;47:312–8.
163.Kavsak PA, MacRae AR, Newman AM, et al. Effects of contemporary troponin assay sensitivity on the utility of the early markers myoglobin and
149
CKMB isoforms in evaluating patients with possible acute myocardial infarction. Clin Chim Acta. 2007;380:213–6.
164.Giannitsis E, Steen H, Kurz K, et al. Cardiac magnetic resonance imaging study for quantification of infarct size comparing directly serial versus single time-point measurements of cardiac troponin T. J Am Coll Cardiol. 2008;51:307–14.
165.Younger JF, Plein S, Barth J, et al. Troponin-I concentration 72 h after myocardial infarction correlates with infarct size and presence of microvascular obstruction. Heart. 2007;93:1547–51.
166.Bonaca M, Scirica B, Sabatine M, et al. Prospective evaluation of the prognostic implications of improved assay performance with a sensitive assay for cardiac troponin I. J Am Coll Cardiol. 2010;55:2118–24.
167.de Lemos JA, Morrow DA, Bentley JH, et al. The prognostic value of B-type natriuretic peptide in patients with acute coronary syndromes. N Engl J Med. 2001;345:1014–21.
168.Weber M, Bazzino O, Navarro Estrada JL, et al. N-terminal B-type natriuretic peptide assessment provides incremental prognostic information in patients with acute coronary syndromes and normal troponin T values upon admission. J Am Coll Cardiol. 2008;51:1188–95.
169.Heeschen C, Hamm CW, Bruemmer J, et al. Predictive value of C-reactive protein and troponin T in patients with unstable angina: a comparative analysis. CAPTURE Investigators. Chimeric c7E3 AntiPlatelet Therapy in Unstable angina REfractory to standard treatment trial. J Am Coll Cardiol. 2000;35:1535–42.
170.Kilcullen N, Viswanathan K, Das R, et al. Heart-type fatty acid-binding protein predicts long-term mortality after acute coronary syndrome and identifies high-risk patients across the range of troponin values. J Am Coll Cardiol. 2007;50:2061–7.
171.Wollert KC, Kempf T, Lagerqvist B, et al. Growth differentiation factor 15 for risk stratification and selection of an invasive treatment strategy in non ST-elevation acute coronary syndrome. Circulation. 2007;116:1540–8.
172.Roger VL, Killian JM, Weston SA, et al. Redefinition of myocardial infarction: prospective evaluation in the community. Circulation. 2006;114:790–7.
173.Korley FK, Jaffe AS. Preparing the United States for high-sensitivity cardiac troponin assays. J Am Coll Cardiol. 2013;61:1753–8.
174.Eggers KM, Lind L, Venge P, et al. Will the universal definition of myocardial infarction criteria result in an overdiagnosis of myocardial infarction? Am J Cardiol. 2009;103:588–91.
175.Bonaca MP, Wiviott SD, Braunwald E, et al. American College of Cardiology/American Heart Association/European Society of Cardiology/World Heart Federation universal definition of myocardial infarction classification system and the risk of cardiovascular death: observations from the TRITON-TIMI 38 trial (Trial to Assess Improvement in Therapeutic Outcomes by Optimizing Platelet Inhibition With Prasugrel-Thrombolysis in Myocardial Infarction 38). Circulation. 2012;125:577–83.
150
176.Sabatine MS, Morrow DA, de Lemos JA, et al. Detection of acute changes in circulating troponin in the setting of transient stress test-induced myocardial ischaemia using an ultrasensitive assay: results from TIMI 35. Eur Heart J. 2009;30:162–9.
177.de Lemos JA, Drazner MH, Omland T, et al. Association of troponin T detected with a highly sensitive assay and cardiac structure and mortality risk in the general population. JAMA. 2010;304:2503–12.
178.Thygesen K, Mair J, Katus H, et al. Recommendations for the use of cardiac troponin measurement in acute cardiac care. Eur Heart J. 2010;31:2197–204.
179.Westgard J, Klee G. Quality management. In: Burtris C, Ashwood E, Bruns D, editors. Tietz Textbook of Clinical Chemistry and Molecular Diagnostics. St Louis, MO: Elsevier/Saunders, 2006:498–9.
180.Freda BJ, Tang WH, Van LF, et al. Cardiac troponins in renal insufficiency: review and clinical implications. J Am Coll Cardiol. 2002;40:2065–71.
181.Meune C, Balmelli C, Twerenbold R, et al. Patients with acute coronary syndrome and normal high-sensitivity troponin. Am J Med. 2011;124:1151–7.
182.Apple FS, Murakami MM, Pearce LA, et al. Predictive value of cardiac troponin I and T for subsequent death in end-stage renal disease. Circulation. 2002; 106:2941–5.
183.Apple FS, Jesse RL, Newby LK, et al. National Academy of Clinical Biochemistry and IFCC Committee for Standardization of Markers of Cardiac Damage Laboratory Medicine Practice Guidelines: analytical issues for biochemical markers of acute coronary syndromes. Clin Chem. 2007;53:547–51.
184.Thygesen K, Mair J, Giannitsis E, et al. How to use high-sensitivity cardiac troponins in acute cardiac care. Eur Heart J. 2012;33:2252–7.
185.Sandoval Y, Apple FS. The global need to define normality: the 99th percentile value of cardiac troponin. Clin Chem. 2014;60:455–62.
186.Fleming SM, O’Gorman T, Finn J, et al. Cardiac troponin I in preeclampsia and gestational hypertension. BJOG. 2000;107:1417–20.
187.Yang X, Wang H, Wang Z, et al. Alteration and significance of serum cardiac troponin I and cystatin C in preeclampsia. Clin Chim Acta. 2006;374:168–9.
188.Joyal D, Leya F, Koh M, et al. Troponin I levels in patients with preeclampsia. Am J Med. 2007;120:819.
189.Aydin C, Baloglu A, Cetinkaya B, et al. Cardiac troponin levels in pregnant women with severe preeclampsia. J Obstet Gynaecol. 2009;29:621–3.
190.Diercks DB, Peacock WF, Hollander JE, et al. Diagnostic accuracy of a point-of-care troponin I assay for acute myocardial infarction within 3 hours after presentation in early presenters to the emergency department with chest pain. Am Heart J. 2012;163:74–80.
191.van Domburg RT, Cobbaert C, Kimman GJ, et al. Long-term prognostic value of serial troponin T bedside tests in patients with acute coronary syndromes. Am J Cardiol. 2000;86:623–7.
151
192.Venge P, Ohberg C, Flodin M, et al. Early and late outcome prediction of death in the emergency room setting by point-of-care and laboratory assays of cardiac troponin I. Am Heart J. 2010;160:835–41.
193.Heeschen C, Hamm CW, Goldmann B, et al. Troponin concentrations for stratification of patients with acute coronary syndromes in relation to therapeutic efficacy of tirofiban. PRISM Study Investigators. Platelet Receptor Inhibition in Ischemic Syndrome Management. Lancet. 1999;354:1757–62.
194.Lindahl B, Diderholm E, Lagerqvist B, et al. Mechanisms behind the prognostic value of troponin T in unstable coronary artery disease: a FRISC II substudy. J Am Coll Cardiol. 2001;38:979–86.
195.Kastrati A, Mehilli J, Neumann FJ, et al. Abciximab in patients with acute coronary syndromes undergoing percutaneous coronary intervention after clopidogrel pretreatment: the ISAR-REACT 2 randomized trial. JAMA. 2006;295:1531–8.
196.Apple FS, Christenson RH, Valdes R Jr., et al. Simultaneous rapid measurement of whole blood myoglobin, creatine kinase MB, and cardiac troponin I by the triage cardiac panel for detection of myocardial infarction. Clin Chem. 1999;45:199–205.
197.Kleiman NS, Lakkis N, Cannon CP, et al. Prospective analysis of creatine kinase muscle-brain fraction and comparison with troponin T to predict cardiac risk and benefit of an invasive strategy in patients with non-ST-elevation acute coronary syndromes. J Am Coll Cardiol. 2002;40:1044–50.
198.Storrow AB, Lindsell CJ, Han JH, et al. Discordant cardiac biomarkers: frequency and outcomes in emergency department patients with chest pain. Ann Emerg Med. 2006;48:660–5.
199.Aviles RJ, Askari AT, Lindahl B, et al. Troponin T levels in patients with acute coronary syndromes, with or without renal dysfunction. N Engl J Med. 2002;346: 2047–52.
200.Farkouh ME, Smars PA, Reeder GS, et al. A clinical trial of a chest-pain observation unit for patients with unstable angina. Chest Pain Evaluation in the Emergency Room (CHEER) Investigators. N Engl J Med. 1998;339:1882–8.
201.Gomez MA, Anderson JL, Karagounis LA, et al. An emergency department-based protocol for rapidly ruling out myocardial ischemia reduces hospital time and expense: results of a randomized study (ROMIO). J Am Coll Cardiol. 1996;28:25–33.
202.Amsterdam EA, Kirk JD, Diercks DB, et al. Immediate exercise testing to evaluate low-risk patients presenting to the emergency department with chest pain. J Am Coll Cardiol. 2002;40:251–6.
203.Trippi JA, Lee KS. Dobutamine stress tele-echocardiography as a clinical service in the emergency department to evaluate patients with chest pain. Echocardiography. 1999;16:179–85.
204.Bholasingh R, Cornel JH, Kamp O, et al. Prognostic value of predischarge dobutamine stress echocardiography in chest pain patients with a negative cardiac troponin T. J Am Coll Cardiol. 2003;41:596–602.
152
205.Hoffmann U, Truong QA, Schoenfeld DA, et al. Coronary CT angiography versus standard evaluation in acute chest pain. N Engl J Med. 2012;367:299–308.
206.Litt HI, Gatsonis C, Snyder B, et al. CT angiography for safe discharge of patients with possible acute coronary syndromes. N Engl J Med. 2012;366:1393–403.
207.Hoffmann U, Bamberg F, Chae CU, et al. Coronary computed tomography angiography for early triage of patients with acute chest pain: the ROMICAT (Rule Out Myocardial Infarction using Computer Assisted Tomography) trial. J Am Coll Cardiol. 2009;53:1642–50.
208.Udelson JE, Beshansky JR, Ballin DS, et al. Myocardial perfusion imaging for evaluation and triage of patients with suspected acute cardiac ischemia: a randomized controlled trial. JAMA. 2002;288:2693–700.
209.Kontos MC, Jesse RL, Schmidt KL, et al. Value of acute rest sestamibi perfusion imaging for evaluation of patients admitted to the emergency department with chest pain. J Am Coll Cardiol. 1997;30:976–82.
210.Than M, Cullen L, Reid CM, et al. A 2-h diagnostic protocol to assess patients with chest pain symptoms in the Asia-Pacific region (ASPECT): a prospective observational validation study. Lancet. 2011;377:1077–84.
211.Gibbons RJ. Chest pain triage in the ED: is CT coronary angiography the answer? J Nucl Cardiol. 2012;19:404–6.
212.Anderson JL, Adams CD, Antman EM, et al. ACC/AHA 2007 guidelines for the management of patients with unstable angina/non ST-elevation myocardial infarction: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Writing Committee to Revise the 2002 Guidelines for the Management of Patients With Unstable Angina/Non ST-Elevation Myocardial Infarction). Circulation. 2007;116:e148–304.
213.Farquhar H, Weatherall M, Wijesinghe M, et al. Systematic review of studies of the effect of hyperoxia on coronary blood flow. Am Heart J. 2009;158:371–7.
214.Cabello JB, Burls A, Emparanza JI, et al. Oxygen therapy for acute myocardial infarction. Cochrane Database Syst Rev. 2010:CD007160.
215.Moradkhan R, Sinoway LI. Revisiting the role of oxygen therapy in cardiac patients. J Am Coll Cardiol. 2010;56:1013–6.
216.Goldstein RE, Rosing DR, Redwood DR, et al. Clinical and circulatory effects of isosorbide dinitrate. Comparison with nitroglycerin. Circulation. 1971;43:629–40.
217.Bassan MM. The daylong pattern of the antianginal effect of long-term three times daily administered isosorbide dinitrate. J Am Coll Cardiol. 1990;16:936–40.
218.Kohli RS, Rodrigues EA, Kardash MM, et al. Acute and sustained effects of isosorbide 5-mononitrate in stable angina pectoris. Am J Cardiol. 1986;58:727–31.
153
219.Kaplan K, Davison R, Parker M, et al. Intravenous nitroglycerin for the treatment of angina at rest unresponsive to standard nitrate therapy. Am J Cardiol. 1983;51:694–8.
220.Melandri G, Branzi A, Tartagni F, et al. Haemodynamic effects of metoprolol and intravenous nitroglycerin versus metoprolol alone in patients with acute myocardial infarction. Eur Heart J. 1987;8:592–6.
221.Yusuf S, Collins R, MacMahon S, et al. Effect of intravenous nitrates on mortality in acute myocardial infarction: an overview of the randomised trials. Lancet. 1988;1:1088–92.
222.Charvat J, Kuruvilla T, al AH. Beneficial effect of intravenous nitroglycerin in patients with non-Q myocardial infarction. Cardiologia. 1990;35:49–54.
223.Karlberg KE, Saldeen T, Wallin R, et al. Intravenous nitroglycerin reduces ischaemia in unstable angina pectoris: a double-blind placebo-controlled study. J Intern Med. 1998;243:25–31.
224.Peacock WF, Emerman CL, Young J. Nesiritide in congestive heart failure associated with acute coronary syndromes: a pilot study of safety and efficacy. J Card Fail. 2004;10:120–5.
225.Cheitlin MD, Hutter AM Jr., Brindis RG, et al. Use of sildenafil (Viagra) in patients with cardiovascular disease. Technology and Practice Executive Committee. Circulation. 1999;99:168-77.
226.Webb DJ, Freestone S, Allen MJ, et al. Sildenafil citrate and blood-pressure-lowering drugs: results of drug interaction studies with an organic nitrate and a calcium antagonist. Am J Cardiol. 1999;83:21C–8C.
227.Kloner RA, Hutter AM, Emmick JT, et al. Time course of the interaction between tadalafil and nitrates. J Am Coll Cardiol. 2003;42:1855–60.
228.Knight CJ, Panesar M, Wilson DJ, et al. Different effects of calcium antagonists, nitrates, and beta-blockers on platelet function. Possible importance for the treatment of unstable angina. Circulation. 1997;95:125–32.
229.Mahmarian JJ, Moye LA, Chinoy DA, et al. Transdermal nitroglycerin patch therapy improves left ventricular function and prevents remodeling after acute myocardial infarction: results of a multicenter prospective randomized, double-blind, placebo-controlled trial. Circulation. 1998;97:2017–24.
230.Garcia-Dorado D, Permanyer-Miralda G, Brotons C, et al. Attenuated severity of new acute ischemic events in patients with previous coronary heart disease receiving long-acting nitrates. Clin Cardiol. 1999;22:303–8.
231.Levine GN, Steinke EE, Bakaeen FG, et al. Sexual activity and cardiovascular disease: a scientific statement from the American Heart Association. Circulation. 2012;125:1058–72.
232.Meine TJ, Roe MT, Chen AY, et al. Association of intravenous morphine use and outcomes in acute coronary syndromes: results from the CRUSADE Quality Improvement Initiative. Am Heart J. 2005;149:1043–9.
233.Iakobishvili Z, Cohen E, Garty M, et al. Use of intravenous morphine for acute decompensated heart failure in patients with and without acute coronary syndromes. Acute Card Care. 2011;13:76–80.
154
234.Gislason GH, Jacobsen S, Rasmussen JN, et al. Risk of death or reinfarction associated with the use of selective cyclooxygenase-2 inhibitors and nonselective nonsteroidal antiinflammatory drugs after acute myocardial infarction. Circulation. 2006;113:2906–13.
235.Kearney PM, Baigent C, Godwin J, et al. Do selective cyclo-oxygenase-2 inhibitors and traditional non-steroidal anti-inflammatory drugs increase the risk of atherothrombosis? Meta-analysis of randomised trials. BMJ. 2006;332:1302–8.
236.Peacock WF, Hollander JE, Diercks DB, et al. Morphine and outcomes in acute decompensated heart failure: an ADHERE analysis. Emerg Med J. 2008;25:205–9.
237.Antman EM, Bennett JS, Daugherty A, et al. Use of nonsteroidal antiinflammatory drugs: an update for clinicians: a scientific statement from the American Heart Association. Circulation. 2007;115:1634–42.
238.Gibson CM, Pride YB, Aylward PE, et al. Association of non-steroidal anti-inflammatory drugs with outcomes in patients with ST-segment elevation myocardial infarction treated with fibrinolytic therapy: an ExTRACT-TIMI 25 analysis. J Thromb Thrombolysis. 2009;27:11–7.
239.Becker MC, Wang TH, Wisniewski L, et al. Rationale, design, and governance of Prospective Randomized Evaluation of Celecoxib Integrated Safety versus Ibuprofen Or Naproxen (PRECISION), a cardiovascular end point trial of nonsteroidal antiinflammatory agents in patients with arthritis. Am Heart J. 2009;157:606–12
240.Roberts R, Rogers WJ, Mueller HS, et al. Immediate versus deferred beta-blockade following thrombolytic therapy in patients with acute myocardial infarction. Results of the Thrombolysis in Myocardial Infarction (TIMI) II-B Study. Circulation. 1991;83:422–37.
241.Freemantle N, Cleland J, Young P, et al. Beta blockade after myocardial infarction: systematic review and meta regression analysis. BMJ. 1999;318:1730–7.
242.Kontos MC, Diercks DB, Ho PM, et al. Treatment and outcomes in patients with myocardial infarction treated with acute beta-blocker therapy: results from the American College of Cardiology’s NCDR((R)). Am Heart J. 2011;161:864–70.
243.de Peuter OR, Lussana F, Peters RJ, et al. A systematic review of selective and non-selective beta blockers for prevention of vascular events in patients with acute coronary syndrome or heart failure. Neth J Med. 2009;67:284–94.
244.Chen ZM, Pan HC, Chen YP, et al. Early intravenous then oral metoprolol in 45,852 patients with acute myocardial infarction: randomised placebo-controlled trial. Lancet. 2005;366:1622–32.
245.Ryden L, Ariniego R, Arnman K, et al. A double-blind trial of metoprolol in acute myocardial infarction. Effects on ventricular tachyarrhythmias. N Engl J Med. 1983;308:614–8.
246.Dargie HJ. Effect of carvedilol on outcome after myocardial infarction in patients with left-ventricular dysfunction: the CAPRICORN randomised trial. Lancet. 2001;357:1385–90.
155
247.McMurray J, Kober L, Robertson M, et al. Antiarrhythmic effect of carvedilol after acute myocardial infarction: results of the Carvedilol Post-Infarct Survival Control in Left Ventricular Dysfunction (CAPRICORN) trial. J Am Coll Cardiol. 2005;45:525–30.
248.Gibson RS, Boden WE, Theroux P, et al. Diltiazem and reinfarction in patients with non-Q-wave myocardial infarction. Results of a double-blind, randomized, multicenter trial. N Engl J Med. 1986;315:423–9.
249.Effect of verapamil on mortality and major events after acute myocardial infarction (the Danish Verapamil Infarction Trial II–DAVIT II). Am J Cardiol. 1990;66:779–85.
250.Moss AJ, Oakes D, Rubison M, et al. Effects of diltiazem on long-term outcome after acute myocardial infarction in patients with and without a history of systemic hypertension. The Multicenter Diltiazem Postinfarction Trial Research Group. Am J Cardiol. 1991; 68:429–33.
251.Furberg CD, Psaty BM, Meyer JV. Nifedipine. Dose-related increase in mortality in patients with coronary heart disease. Circulation. 1995;92:1326–31.
252.Early treatment of unstable angina in the coronary care unit: a randomised, double blind, placebo controlled comparison of recurrent ischaemia in patients treated with nifedipine or metoprolol or both. Report of the Holland Interuniversity Nifedipine/ Metoprolol Trial (HINT) Research Group. Br Heart J. 1986;56:400–13.
253.Guidelines for diagnosis and treatment of patients with vasospastic angina (coronary spastic angina) (JCS 2008): digest version. Circ J. 2010;74:1745–62.
254.Pepine CJ, Faich G, Makuch R. Verapamil use in patients with cardiovascular disease: an overview of randomized trials. Clin Cardiol. 1998;21:633–41.
255.Rengo F, Carbonin P, Pahor M, et al. A controlled trial of verapamil in patients after acute myocardial infarction: results of the calcium antagonist reinfarction Italian study (CRIS). Am J Cardiol. 1996;77:365–9.
256.Smith NL, Reiber GE, Psaty BM, et al. Health outcomes associated with beta-blocker and diltiazem treatment of unstable angina. J Am Coll Cardiol. 1998;32:1305–11.
257.Hansen JF, Hagerup L, Sigurd B, et al. Cardiac event rates after acute myocardial infarction in patients treated with verapamil and trandolapril versus trandolapril alone. Danish Verapamil Infarction Trial (DAVIT) Study Group. Am J Cardiol. 1997;79:738–41.
258.Lubsen J, Tijssen JG. Efficacy of nifedipine and metoprolol in the early treatment of unstable angina in the coronary care unit: findings from the Holland Interuniversity Nifedipine/metoprolol Trial (HINT). Am J Cardiol. 1987;60:18A–25A.
259.Aronow WS, Fleg JL, Pepine CJ, et al. ACCF/AHA 2011 expert consensus document on hypertension in the elderly: a report of the American College of Cardiology Foundation Task Force on Clinical Expert Consensus Documents. Circulation. 2011;123:2434–506.
156
260.Chaitman BR, Pepine CJ, Parker JO, et al. Effects of ranolazine with atenolol, amlodipine, ordiltiazem on exercise tolerance and angina frequency in patients with severe chronic angina: a randomized controlled trial. JAMA. 2004;291:309–16.
261.Chaitman BR, Skettino SL, Parker JO, et al. Anti-ischemic effects and long-term survival during ranolazine monotherapy in patients with chronic severe angina. J Am Coll Cardiol. 2004;43:1375–82.
262.Chaitman BR. Ranolazine for the treatment of chronic angina and potential use in other cardiovascular conditions. Circulation. 2006;113:2462–72.
263.Morrow DA, Scirica BM, Karwatowska- Prokopczuk E, et al. Effects of ranolazine on recurrent cardiovascular events in patients with non-ST-elevation acute coronary syndromes: the MERLIN-TIMI 36 randomized trial. JAMA. 2007;297:1775–83.
264.Wilson SR, Scirica BM, Braunwald E, et al. Efficacy of ranolazine in patients with chronic angina observations from the randomized, double-blind, placebo-controlled MERLIN-TIMI (Metabolic Efficiency With Ranolazine for Less Ischemia in Non-ST-Segment Elevation Acute Coronary Syndromes) 36 Trial. J Am Coll Cardiol. 2009;53:1510–6.
265.Stone GW, Ohman EM, Miller MF, et al. Contemporary utilization and outcomes of intra-aortic balloon counterpulsation in acute myocardial infarction: the benchmark registry. J Am Coll Cardiol. 2003;41:1940–5.
266.Perera D, Stables R, Thomas M, et al. Elective intra-aortic balloon counterpulsation during high-risk percutaneous coronary intervention: a randomized controlled trial. JAMA. 2010;304:867–74.
267.Patel MR, Smalling RW, Thiele H, et al. Intra-aortic balloon counterpulsation and infarct size in patients with acute anterior myocardial infarction without shock: the CRISP AMI randomized trial. JAMA. 2011;306:1329–37.
268.Thiele H, Zeymer U, Neumann FJ, et al. Intraaortic balloon support for myocardial infarction with cardiogenic shock. N Engl J Med. 2012;367:1287–96.
269.Cannon CP, Steinberg BA, Murphy SA, et al. Meta-analysis of cardiovascular outcomes trials comparing intensive versus moderate statin therapy. J Am Coll Cardiol.2006;48:438–45.
270.Baigent C, Blackwell L, Emberson J, et al. Efficacy and safety of more intensive lowering of LDL cholesterol: a meta-analysis of data from 170,000 participants in 26 randomised trials. Lancet. 2010;376:1670–81
271.Cannon CP, Braunwald E, McCabe CH, et al. Intensive versus moderate lipid lowering with statins after acute coronary syndromes. N Engl J Med. 2004;350:1495–504.
272.Sacks FM, Pfeffer MA, Moye LA, et al. The effect of pravastatin on coronary events after myocardial infarction in patients with average cholesterol levels. Cholesterol and Recurrent Events Trial investigators. N Engl J Med. 1996;335:1001–9.
273.Cannon CP, McCabe CH, Belder R, et al. Design of the Pravastatin or Atorvastatin Evaluation and Infection Therapy (PROVE IT)-TIMI 22 trial. Am J Cardiol. 2002;89:860–1.
157
274.Schwartz GG, Olsson AG, Ezekowitz MD, et al. Effects of atorvastatin on early recurrent ischemic events in acute coronary syndromes: the MIRACL study: a randomized controlled trial. JAMA. 2001;285:1711–8.
275.Garg R, Yusuf S. Overview of randomized trials of angiotensin-converting enzyme inhibitors on mortality and morbidity in patients with heart failure. Collaborative Group on ACE Inhibitor Trials. JAMA. 1995;273:1450–6.
276.Yusuf S, Sleight P, Pogue J, et al. Effects of an angiotensin-converting-enzyme inhibitor, ramipril, on cardiovascular events in high-risk patients. The Heart Outcomes Prevention Evaluation Study Investigators. N Engl J Med. 2000;342:145–53.
277.Pfeffer MA, McMurray JJ, Velazquez EJ, et al. Valsartan, captopril, or both in myocardial infarction complicated by heart failure, left ventricular dysfunction, or both. N Engl J Med. 2003;349:1893–906.
278.Yusuf S, Teo KK, Pogue J, et al. Telmisartan, ramipril, or both in patients at high risk for vascular events. N Engl J Med. 2008;358:1547–59.
279.Pitt B, Remme W, Zannad F, et al. Eplerenone, a selective aldosterone blocker, in patients with left ventricular dysfunction after myocardial infarction. N Engl J Med. 2003;348:1309–21.
280.Yusuf S, Teo K, Anderson C, et al. Effects of the angiotensin-receptor blocker telmisartan on cardiovascular events in high-risk patients intolerant to angiotensin-converting enzyme inhibitors: a randomised controlled trial. Lancet. 2008;372:1174–83.
281.Dagenais GR, Pogue J, Fox K, et al. Angiotensin-converting-enzyme inhibitors in stable vascular disease without left ventricular systolic dysfunction or heart failure: a combined analysis of three trials. Lancet. 2006;368:581–8.
282.Danchin N, Cucherat M, Thuillez C, et al. Angiotensin-converting enzyme inhibitors in patients with coronary artery disease and absence of heart failure or left ventricular systolic dysfunction: an overview of long-term randomized controlled trials. Arch Intern Med. 2006;166:787–96.
283.Indications for ACE inhibitors in the early treatment of acute myocardial infarction: systematic overview of individual data from 100,000 patients in randomized trials. ACE Inhibitor Myocardial Infarction Collaborative Group. Circulation. 1998;97:2202–12.
284.ISIS-4: a randomised factorial trial assessing early oral captopril, oral mononitrate, and intravenous magnesium sulphate in 58,05 patients with suspected acute myocardial infarction. ISIS-4 (Fourth International Study of Infarct Survival) Collaborative Group. Lancet. 1995;345:669–85.
285.Pfeffer MA, Braunwald E, Moye LA, et al. Effect of captopril on mortality and morbidity in patients with left ventricular dysfunction after myocardial infarction. Results of the survival and ventricular enlargement trial. The SAVE Investigators. N Engl J Med. 1992;327:669–77.
286.Kaul P, Ezekowitz JA, Armstrong PW, et al. Incidence of heart failure and mortality after acute coronary syndromes. Am Heart J. 2013;165:379–85.
287.Rossignol P, Menard J, Fay R, et al. Eplerenone survival benefits in heart failure patients post-myocardial infarction are independent from its diuretic
158
and potassium-sparing effects. Insights from an EPHESUS (Eplerenone Post-Acute Myocardial Infarction Heart Failure Efficacy and Survival Study) substudy. J Am Coll Cardiol. 2011;58:1958–66.
288.Baigent C, Blackwell L, Collins R, et al. Aspirin in the primary and secondary prevention of vascular disease: collaborative meta-analysis of individual participant data from randomised trials. Lancet. 2009;373:1849–60.
289.Yusuf S, Zhao F, Mehta SR, et al. Effects of clopidogrel in addition to aspirin in patients with acute coronary syndromes without ST-segment elevation. N Engl J Med. 2001;345:494–502.
290.Mahaffey KW, Wojdyla DM, Carroll K, et al. Ticagrelor compared with clopidogrel by geographic region in the Platelet Inhibition and Patient Outcomes (PLATO) trial. Circulation. 2011;124:544–54.
291.CAPRIE Steering Committee. A randomised, blinded, trial of clopidogrel versus aspirin in patients at risk of ischaemic events (CAPRIE). Lancet. 1996;348:1329–39.
292.Mehta SR, Bassand JP, Chrolavicius S, et al. Dose comparisons of clopidogrel and aspirin in acute coronary syndromes. N Engl J Med. 2010;363:930–42.
293.Wallentin L, Becker RC, Budaj A, et al. Ticagrelor versus clopidogrel in patients with acute coronary syndromes. N Engl J Med. 2009;361:1045–57.
294..James SK, Roe MT, Cannon CP, et al. Ticagrelor versus clopidogrel in patients with acute coronary syndromes intended for non-invasive management: substudy from prospective randomised PLATelet inhibition and patient Outcomes (PLATO) trial. BMJ. 2011;342:d3527.
295.Giugliano RP, White JA, Bode C, et al. Early versus delayed, provisional eptifibatide in acute coronary syndromes. N Engl J Med. 2009;360:2176–90.
296.Mehta SR, Yusuf S, Peters RJ, et al. Effects of pretreatment with clopidogrel and aspirin followed by long-term therapy in patients undergoing percutaneous coronary intervention: the PCI-CURE study. Lancet. 2001;358:527–33.
297.Ottervanger JP, Armstrong P, Barnathan ES, et al. Long-term results after the glycoprotein IIb/IIIa inhibitor abciximab in unstable angina: one-year survival in the GUSTO IV-ACS (Global Use of Strategies To Open Occluded Coronary Arteries IV–Acute Coronary Syndrome) Trial. Circulation. 2003;107:437–42.
298.Berger JS, Sallum RH, Katona B, et al. Is there an association between aspirin dosing and cardiac and bleeding events after treatment of acute coronary syndrome? A systematic review of the literature. Am Heart J. 2012;164:153–62.
299.Grosser T, Fries S, Lawson JA, et al. Drug resistance and pseudoresistance: an unintended consequence of enteric coating aspirin. Circulation. 2013;127:377–85.
300.Wiviott SD, Trenk D, Frelinger AL, et al. Prasugrel compared with high loading- and maintenance-dose clopidogrel in patients with planned percutaneous coronary intervention: the Prasugrel in Comparison to
159
Clopidogrel for Inhibition of Platelet Activation and Aggregation-Thrombolysis in Myocardial Infarction 44 trial. Circulation. 2007;116:2923–32.
301.Plaivx. Bristol-Myers Squibb: New York, NY. 2013.302.Wiviott SD, Braunwald E, McCabe CH, et al. Prasugrel versus clopidogrel in
patients with acute coronary syndromes. N Engl J Med. 2007;357:2001–15.303.Roe MT, Armstrong PW, Fox KA, et al. Prasugrel versus clopidogrel for
acute coronary syndromes without revascularization. N Engl J Med. 2012;367:1297–309.
304.Montalescot G, Bolognese L, Dudek D, et al. Pretreatment with prasugrel in non-ST-segment elevation acute coronary syndromes. N Engl J Med. 2013;369:999–1010.
305.Becker RC, Bassand JP, Budaj A, et al. Bleeding complications with the P2Y12 receptor antagonists clopidogrel and ticagrelor in the PLATelet inhibition and patient Outcomes (PLATO) trial. Eur Heart J. 2011;32:2933–44.
306.AstraZeneca. Brilinta REMS document. NDA 22-433. 2011.307.Valgimigli M, Biondi-Zoccai G, Tebaldi M, et al. Tirofiban as adjunctive
therapy for acute coronary syndromes and percutaneous coronary intervention: a meta-analysis of randomized trials. Eur Heart J. 2010;31:35–49.
308.Stone GW, Bertrand ME, Moses JW, et al. Routine upstream initiation vs deferred selective use of glycoprotein IIb/IIIa inhibitors in acute coronary syndromes: the ACUITY Timing trial. JAMA. 2007;297:591–602.
309.Ferguson JJ, Califf RM, Antman EM, et al. Enoxaparin vs unfractionated heparin in high-risk patients with non-ST-segment elevation acute coronary syndromes managed with an intended early invasive strategy: primary results of the SYNERGY randomized trial. JAMA. 2004;292:45–54.
310.Stone GW, McLaurin BT, Cox DA, et al. Bivalirudin for patients with acute coronary syndromes. N Engl J Med. 2006;355:2203–16.
311.Stone GW, White HD, Ohman EM, et al. Bivalirudin in patients with acute coronary syndromes undergoing percutaneous coronary intervention: a subgroup analysis from the Acute Catheterization and Urgent Intervention Triage strategy (ACUITY) trial. Lancet. 2007;369:907–19.
312.Mehta SR, Granger CB, Eikelboom JW, et al. Efficacy and safety of fondaparinux versus enoxaparin in patients with acute coronary syndromes undergoing percutaneous coronary intervention: results from the OASIS-5 trial. J Am Coll Cardiol. 2007;50:1742–51.
313.Yusuf S, Mehta SR, Chrolavicius S, et al. Comparison of fondaparinux and enoxaparin in acute coronary syndromes. N Engl J Med. 2006;354:1464–76.
314.Steg PG, Jolly SS, Mehta SR, et al. Low-dose vs standard-dose unfractionated heparin for percutaneous coronary intervention in acute coronary syndromes treated with fondaparinux: the FUTURA/OASIS-8 randomized trial. JAMA. 2010;304:1339–49.
315.Yusuf S, Mehta SR, Chrolavicius S, et al. Effects of fondaparinux on mortality and reinfarction in patients with acute ST-segment elevation
160
myocardial infarction: the OASIS-6 randomized trial. JAMA. 2006;295:1519–30.
316.Oler A, Whooley MA, Oler J, et al. Adding heparin to aspirin reduces the incidence of myocardial infarction and death in patients with unstable angina. A meta-analysis. JAMA. 1996;276:811–5.
317.Theroux P, Ouimet H, McCans J, et al. Aspirin, heparin, or both to treat acute unstable angina. N Engl J Med. 1988;319:1105–11.
318.Risk of myocardial infarction and death during treatment with low dose aspirin and intravenous heparin in men with unstable coronary artery disease. The RISC Group. Lancet. 1990;336:827–30.
319.Cohen M, Adams PC, Hawkins L, et al. Usefulness of antithrombotic therapy in resting angina pectoris or non-Q-wave myocardial infarction in preventing death and myocardial infarction (a pilot study from the Antithrombotic Therapy in Acute Coronary Syndromes Study Group). Am J Cardiol. 1990;66:1287–92.
320.Cohen M, Adams PC, Parry G, et al. Combination antithrombotic therapy in unstable rest angina and non-Q-wave infarction in nonprior aspirin users. Primary end points analysis from the ATACS trial. Antithrombotic Therapy in Acute Coronary Syndromes Research Group. Circulation. 1994;89:81–8.
321.Holdright D, Patel D, Cunningham D, et al. Comparison of the effect of heparin and aspirin versus aspirin alone on transient myocardial ischemia and in-hospital prognosis in patients with unstable angina. J Am Coll Cardiol. 1994;24:39–45.
322.Gurfinkel EP, Manos EJ, Mejail RI, et al. Low molecular weight heparin versus regular heparin or aspirin in the treatment of unstable angina and silent ischemia. J Am Coll Cardiol. 1995;26:313–8.
323.Garcia DA, Baglin TP, Weitz JI, et al. Parenteral anticoagulants: Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. Chest. 2012;141:e24S–43S.
324.Goodman SG, Cohen M, Bigonzi F, et al. Randomized trial of low molecular weight heparin (enoxaparin) versus unfractionated heparin for unstable coronary artery disease: one-year results of the ESSENCE Study. Efficacy and Safety of Subcutaneous Enoxaparin in Non-Q Wave Coronary Events. J Am Coll Cardiol. 2000;36:693–8.
325.Petersen JL, Mahaffey KW, Hasselblad V, et al. Efficacy and bleeding complications among patients randomized to enoxaparin or unfractionated heparin for antithrombin therapy in non-ST-segment elevation acute coronary syndromes: a systematic overview. JAMA. 2004;292:89–96.
326.White HD, Kleiman NS, Mahaffey KW, et al. Efficacy and safety of enoxaparin compared with unfractionated heparin in high-risk patients with non-ST-segment elevation acute coronary syndrome undergoing percutaneous coronary intervention in the Superior Yield of the New Strategy of Enoxaparin, Revascularization and Glycoprotein IIb/IIIa Inhibitors (SYNERGY) trial. Am Heart J. 2006;152:1042–50.
161
327.Hochman JS, Wali AU, Gavrila D, et al. A new regimen for heparin use in acute coronary syndromes. Am Heart J. 1999;138:313–8.
328.Linkins LA, Dans AL, Moores LK, et al. Treatment and prevention of heparin-induced thrombocytopenia: Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. Chest. 2012;141:e495S–530S.
329.Indications for fibrinolytic therapy in suspected acute myocardial infarction: collaborative overview of early mortality and major morbidity results from all randomised trials of more than 1000 patients. Fibrinolytic Therapy Trialists’ (FTT) Collaborative Group. Lancet. 1994;343:311–22.
330.Shishehbor MH, Topol EJ, Mukherjee D, et al. Outcome of multivessel coronary intervention in the contemporary percutaneous revascularization era. Am J Cardiol. 2006;97:1585–90.
331.Steinhubl SR, Berger PB, Mann JT III, et al. Early and sustained dual oral antiplatelet therapy following percutaneous coronary intervention: a randomized controlled trial. JAMA. 2002;288:2411–20.
332.Boden WE, O’Rourke RA, Crawford MH, et al. Outcomes in patients with acute non-Q-wave myocardial infarction randomly assigned to an invasive as compared with a conservative management strategy. Veterans Affairs Non-Q-Wave Infarction Strategies in Hospital (VANQWISH) Trial Investigators. N Engl J Med. 1998;338:1785–92.
333.de Winter RJ, Windhausen F, Cornel JH, et al. Early invasive versus selectively invasive management for acute coronary syndromes. N Engl J Med. 2005;353:1095–104.
334.Fox KA, Poole-Wilson PA, Henderson RA, et al. Interventional versus conservative treatment for patients with unstable angina or non-ST-elevation myocardial infarction: the British Heart Foundation RITA 3 randomised trial. Randomized Intervention Trial of unstable Angina. Lancet. 2002;360:743–51.
335.McCullough PA, O’Neill WW, Graham M, et al. A prospective randomized trial of triage angiography in acute coronary syndromes ineligible for thrombolytic therapy. Results of the medicine versus angiography in thrombolytic exclusion (MATE) trial. J Am Coll Cardiol. 1998;32:596–605.
336.Neumann FJ, Kastrati A, Pogatsa-Murray G, et al. Evaluation of prolonged antithrombotic pretreatment (“cooling-off” strategy) before intervention in patients with unstable coronary syndromes: a randomized controlled trial. JAMA. 2003;290:1593–9.
337.Spacek R, Widimsky P, Straka Z, et al. Value of first day angiography/angioplasty in evolving Non-ST segment elevation myocardial infarction: an open multicenter randomized trial. The VINO Study. Eur Heart J. 2002;23:230–8.
338.Damman P, Hirsch A, Windhausen F, et al. 5-year clinical outcomes in the ICTUS (Invasive versus Conservative Treatment in Unstable coronary Syndromes) trial a randomized comparison of an early invasive versus selective invasive management in patients with non-ST-segment elevation acute coronary syndrome. J Am Coll Cardiol. 2010;55:858–64.
162
339.Invasive compared with non-invasive treatment in unstable coronary-artery disease: FRISC II prospective randomised multicentre study. FRagmin and Fast Revascularisation during InStability in Coronary artery disease Investigators. Lancet. 1999;354:708–15.
340.Fox KA, Clayton TC, Damman P, et al. Long-term outcome of a routine versus selective invasive strategy in patients with non-ST-segment elevation acute coronary syndrome a meta-analysis of individual patient data. J Am Coll Cardiol. 2010;55:2435–45.
341.Mehta SR, Cannon CP, Fox KA, et al. Routine vs selective invasive strategies in patients with acute coronary syndromes: a collaborative meta-analysis of randomized trials. JAMA. 2005;293:2908–17.
342.Fox KA, Poole-Wilson P, Clayton TC, et al. 5-year outcome of an interventional strategy in non-ST-elevation acute coronary syndrome: the British Heart Foundation RITA 3 randomised trial. Lancet. 2005;366:914–20.
343.Navarese EP, Gurbel PA, Andreotti F, et al. Optimal timing of coronary invasive strategy in non-ST-segment elevation acute coronary syndromes: a systematic review and meta-analysis. Ann Intern Med. 2013;158:261–70.
344.Lagerqvist B, Safstrom K, Stahle E, et al. Is early invasive treatment of unstable coronary artery disease equally effective for both women and men? FRISC II Study Group Investigators. J Am Coll Cardiol. 2001;38:41–8.
345.Dolor RJ, Melloni C, Chatterjee R, et al. Treatment strategies for women with coronary artery disease. Comparative effectiveness review no. 66. Rockville, MD: Agency for healthcare Research and Quality. 2012. AHRQ publication no. 12-EHC070-EF. Available at: http://www.effectivehealthcare.ahrq.gov/reports/final.cfm. Accessed July 30, 2014.
346.Glaser R, Herrmann HC, Murphy SA, et al. Benefit of an early invasive management strategy in women with acute coronary syndromes. JAMA. 2002;288: 3124–9.
347.O’Donoghue ML, Vaidya A, Afsal R, et al. An invasive or conservative strategy in patients with diabetes mellitus and non-ST-segment elevation acute coronary syndromes: a collaborative meta-analysis of randomized trials. J Am Coll Cardiol. 2012;60:106–11.
348.Raman SV, Simonetti OP, Winner MW III, et al. Cardiac magnetic resonance with edema imaging identifies myocardium at risk and predicts worse outcome in patients with non-ST-segment elevation acute coronary syndrome. J Am Coll Cardiol. 2010;55:2480–8.
349.Starling MR, Crawford MH, Kennedy GT, et al. Treadmill exercise tests predischarge and six weeks post-myocardial infarction to detect abnormalities of known prognostic value. Ann Intern Med. 1981;94:721–7.
350.Marwick TH, Anderson T, Williams MJ, et al. Exercise echocardiography is an accurate and cost-efficient technique for detection of coronary artery disease in women. J Am Coll Cardiol. 1995;26:335–41.
351.Larsson H, Areskog M, Areskog NH, et al. Should the exercise test (ET) be performed at discharge or one month later after an episode of unstable angina or non-Q-wave myocardial infarction? Int J Card Imaging. 1991;7:7–14.
163
352.Nyman I, Larsson H, Areskog M, et al. The predictive value of silent ischemia at an exercise test before discharge after an episode of unstable coronary artery disease. RISC Study Group. Am Heart J. 1992;123:324–31.
353.Mahmarian JJ, Shaw LJ, Filipchuk NG, et al. A multinational study to establish the value of early adenosine technetium-99m sestamibi myocardial perfusion imaging in identifying a low-risk group for early hospital discharge after acute myocardial infarction. J Am Coll Cardiol. 2006;48:2448–57.
354.Shaw LJ, Peterson ED, Shaw LK, et al. Use of a prognostic treadmill score in identifying diagnostic coronary disease subgroups. Circulation. 1998;98:1622–30.
355.Morice MC, Serruys PW, Kappetein AP, et al. Outcomes in patients with de novo left main disease treated with either percutaneous coronary intervention using paclitaxel-eluting stents or coronary artery bypass graft treatment in the Synergy Between Percutaneous Coronary Intervention with TAXUS and Cardiac Surgery (SYNTAX) trial. Circulation. 2010;121:2645–53.
356.Kappetein AP, Feldman TE, Mack MJ, et al. Comparison of coronary bypass surgery with drug-eluting stenting for the treatment of left main and/or three-vessel disease: 3-year follow-up of the SYNTAX trial. Eur Heart J. 2011;32:2125–34.
357.Weintraub WS, Grau-Sepulveda MV, Weiss JM, et al. Comparative effectiveness of revascularization strategies. N Engl J Med. 2012;366:1467–76.
358.Velazquez EJ, Lee KL, Deja MA, et al. Coronary-artery bypass surgery in patients with left ventricular dysfunction. N Engl J Med. 2011;364:1607–16.
359.Bangalore S, Faxon DP. Coronary intervention in patients with acute coronary syndrome: does every culprit lesion require revascularization? Curr Cardiol Rep. 2010;12:330–7.
360.Brener SJ, Milford-Beland S, Roe MT, et al. Culprit-only or multivessel revascularization in patients with acute coronary syndromes: an American College of Cardiology National Cardiovascular Database Registry report. Am Heart J. 2008;155:140–6.
361.Brener SJ, Murphy SA, Gibson CM, et al. Efficacy and safety of multivessel percutaneous revascularization and tirofiban therapy in patients with acute coronary syndromes. Am J Cardiol. 2002;90:631–3.
362.Palmer ND, Causer JP, Ramsdale DR, et al. Effect of completeness of revascularization on clinical outcome in patients with multivessel disease presenting with unstable angina who undergo percutaneous coronary intervention. J Invasive Cardiol. 2004;16:185–8.
363.Shishehbor MH, Lauer MS, Singh IM, et al. In unstable angina or non-ST-segment acute coronary syndrome, should patients with multivessel coronary artery disease undergo multivessel or culprit-only stenting? J Am Coll Cardiol. 2007;49:849–54.
364.Zapata GO, Lasave LI, Kozak F, et al. Culprit-only or multivessel percutaneous coronary stenting in patients with non-ST-segment elevation acute coronary syndromes: one-year follow-up. J Interv Cardiol. 2009; 22:329–35.
164
365.Chan PS, Patel MR, Klein LW, et al. Appropriateness of percutaneous coronary intervention. JAMA. 2011;306:53–61.
366.Bavry AA, Kumbhani DJ, Rassi AN, et al. Benefit of early invasive therapy in acute coronary syndromes: a meta-analysis of contemporary randomized clinical trials. J Am Coll Cardiol. 2006;48:1319–25.
367.Hoenig MR, Doust JA, Aroney CN, et al. Early invasive versus conservative strategies for unstable angina and non-ST-elevation myocardial infarction in the stent era. Cochrane Database Syst Rev. 2006:CD004815.
368.Jolly SS, Pogue J, Haladyn K, et al. Effects of aspirin dose on ischaemic events and bleeding after percutaneous coronary intervention: insights from the PCI-CURE study. Eur Heart J. 2009;30:900–7.
369.Popma JJ, Berger P, Ohman EM, et al. Antithrombotic therapy during percutaneous coronary intervention: the Seventh ACCP Conference on Antithrombotic and Thrombolytic Therapy. Chest. 2004;126:576S–99S.
370.Barnathan ES, Schwartz JS, Taylor L, et al. Aspirin and dipyridamole in the prevention of acute coronary thrombosis complicating coronary angioplasty. Circulation. 1987;76:125–34.
371.Schomig A, Neumann FJ, Kastrati A, et al. A randomized comparison of antiplatelet and anticoagulant therapy after the placement of coronary-artery stents. N Engl J Med. 1996;334:1084–9.
372.Steinhubl SR, Ellis SG, Wolski K, et al. Ticlopidine pretreatment before coronary stenting is associated with sustained decrease in adverse cardiac events: data from the Evaluation of Platelet IIb/IIIa Inhibitor for Stenting (EPISTENT) Trial. Circulation. 2001;103:1403–9.
373.Steinhubl DR, Deal DB. Optimal duration of pretreatment with clopidogrel prior to PCI: data from the CREDO trial. Circulation. 2003;108(suppl I):I1742. Abstract.
374.Gurbel PA, Bliden KP, Zaman KA, et al. Clopidogrel loading with eptifibatide to arrest the reactivity of platelets: results of the Clopidogrel Loading With Eptifibatide to Arrest the Reactivity of Platelets (CLEAR PLATELETS) study. Circulation. 2005:111:1153–9.
375.Sabatine MS, Cannon CP, Gibson CM, et al. Effect of clopidogrel pretreatment before percutaneous coronary intervention in patients with ST-elevation myocardial infarction treated with fibrinolytics: the PCI-CLARITY study. JAMA. 2005;294:1224–32.
376.von Beckerath N, Taubert D, Pogatsa-Murray G, et al. Absorption, metabolization, and antiplatelet effects of 300-, 600-, and 900-mg loading doses of clopidogrel: results of the ISAR-CHOICE (Intracoronary Stenting and Antithrombotic Regimen: Choose Between 3 High Oral Doses for Immediate Clopidogrel Effect) Trial. Circulation. 2005;112:2946–50.
377.Siller-Matula JM, Huber K, Christ G, et al. Impact of clopidogrel loading dose on clinical outcome in patients undergoing percutaneous coronary intervention: a systematic review and meta-analysis. Heart. 2011;97:98–105.
378.Mangiacapra F, Muller O, Ntalianis A, et al. Comparison of 600 versus 300-mg clopidogrel loading dose in patients with ST-segment elevation
165
myocardial infarction undergoing primary coronary angioplasty. Am J Cardiol. 2010;106:1208–11.
379.Platelet glycoprotein IIb/IIIa receptor blockade and low-dose heparin during percutaneous coronary revascularization. The EPILOG Investigators. N Engl J Med. 1997;336:1689–96.
380.Boersma E, Akkerhuis KM, Theroux P, et al. Platelet glycoprotein IIb/IIIa receptor inhibition in non-ST-elevation acute coronary syndromes: early benefit during medical treatment only, with additional protection during percutaneous coronary intervention. Circulation. 1999;100:2045–8.
381.Hamm CW, Heeschen C, Goldmann B, et al. Benefit of abciximab in patients with refractory unstable angina in relation to serum troponin T levels. c7E3 Fab Antiplatelet Therapy in Unstable Refractory Angina (CAPTURE) Study Investigators. N Engl J Med. 1999;340:1623–9.
382.Use of a monoclonal antibody directed against the platelet glycoprotein IIb/IIIa receptor in high-risk coronary angioplasty. The EPIC Investigation. N Engl J Med. 1994;330:956–61.
383.Valgimigli M, Percoco G, Barbieri D, et al. The additive value of tirofiban administered with the high-dose bolus in the prevention of ischemic complications during high-risk coronary angioplasty: the ADVANCE Trial. J Am Coll Cardiol. 2004;44:14–9.
384.Novel dosing regimen of eptifibatide in planned coronary stent implantation (ESPRIT): a randomised, placebo-controlled trial. Lancet. 2000;356:2037–44.
385.Peters RJ, Mehta SR, Fox KA, et al. Effects of aspirin dose when used alone or in combination with clopidogrel in patients with acute coronary syndromes: observations from the Clopidogrel in Unstable angina to prevent Recurrent Events (CURE) study. Circulation. 2003;108:1682–7.
386.Serebruany VL, Steinhubl SR, Berger PB, et al. Analysis of risk of bleeding complications after different doses of aspirin in 192,036 patients enrolled in 31 randomized controlled trials. Am J Cardiol. 2005; 95:1218–22.
387.Steinhubl SR, Bhatt DL, Brennan DM, et al. Aspirin to prevent cardiovascular disease: the association of aspirin dose and clopidogrel with thrombosis and bleeding. Ann Intern Med. 2009;150:379–86.
388.Patrono C, Baigent C, Hirsh J, et al. Antiplatelet drugs: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines (8th Edition). Chest. 2008;133:199S–233S.
389.Lincoff AM, LeNarz LA, Despotis GJ, et al. Abciximab and bleeding during coronary surgery: results from the EPILOG and EPISTENT trials. Improve Long-term Outcome with abciximab GP IIb/IIIa blockade. Evaluation of Platelet IIb/IIIa Inhibition in STENTing. Ann Thorac Surg. 2000;70:516–26.
390.Berger PB, Steinhubl S. Clinical implications of percutaneous coronary intervention-clopidogrel in unstable angina to prevent recurrent events (PCI-CURE) study: a US perspective. Circulation. 2002;106:2284–7.
391.Mehta SR, Tanguay JF, Eikelboom JW, et al. Double-dose versus standard-dose clopidogrel and high-dose versus low-dose aspirin in individuals undergoing percutaneous coronary intervention for acute coronary syndromes
166
(CURRENT-OASIS 7): a randomised factorial trial. Lancet. 2010;376:1233–43.
392.Roffi M, Chew DP, Mukherjee D, et al. Platelet glycoprotein IIb/IIIa inhibitors reduce mortality in diabetic patients with non-ST-segment-elevation acute coronary syndromes. Circulation. 2001;104:2767–71.
393.O’Donoghue M, Antman EM, Braunwald E, et al. The efficacy and safety of prasugrel with and without a glycoprotein IIb/IIIa inhibitor in patients with acute coronary syndromes undergoing percutaneous intervention: a TRITON-TIMI 38 (Trial to Assess Improvement in Therapeutic Outcomes by Optimizing Platelet Inhibition With Prasugrel-Thrombolysis In Myocardial Infarction 38) analysis. J Am Coll Cardiol. 2009;54:678–85.
394.De Luca G, Cassetti E, Verdoia M, et al. Bivalirudin as compared to unfractionated heparin among patients undergoing coronary angioplasty: a meta-analyis of randomised trials. Thromb Haemost. 2009;102:428–36.
395.Lincoff AM, Bittl JA, Kleiman NS, et al. Comparison of bivalirudin versus heparin during percutaneous coronary intervention (the Randomized Evaluation of PCI Linking Angiomax to Reduced Clinical Events [REPLACE]-1 trial). Am J Cardiol. 2004;93:1092–6.
396.Lincoff AM, Bittl JA, Harrington RA, et al. Biva lirudin and provisional glycoprotein IIb/IIIa blockade compared with heparin and planned glycoprotein IIb/IIIa blockade during percutaneous coronary intervention: REPLACE-2 randomized trial. JAMA. 2003;289:853–63.
397.Kastrati A, Neumann FJ, Mehilli J, et al. Bivalirudin versus unfractionated heparin during percutaneous coronary intervention. N Engl J Med. 2008;359:688–96.
398.Stone GW, Witzenbichler B, Guagliumi G, et al. Bivalirudin during primary PCI in acute myocardial infarction. N Engl J Med. 2008;358:2218–30.
399.Cohen M, Levine GN, Pieper KS, et al. Enoxaparin 0.3 mg/kg IV supplement for patients transitioning to PCI after subcutaneous enoxaparin therapy for NSTE ACS: a subgroup analysis from the SYNERGY trial. Catheter Cardiovasc Interv. 2010;75:928–35.
400.Collet JP, Montalescot G, Lison L, et al. Percutaneous coronary intervention after subcutaneous enoxaparin pretreatment in patients with unstable angina pectoris. Circulation. 2001;103:658–63.
401.Collet JP, Montalescot G, Golmard JL, et al. Subcutaneous enoxaparin with early invasive strategy in patients with acute coronary syndromes. Am Heart J. 2004;147:655–61.
402.Martin JL, Fry ET, Sanderink GJ, et al. Reliable anticoagulation with enoxaparin in patients undergoing percutaneous coronary intervention: the pharmacokinetics of enoxaparin in PCI (PEPCI) study. Catheter Cardiovasc Interv. 2004;61:163–70.
403.Levine GN, Ferrando T. Degree of anticoagulation after one subcutaneous and one subsequent intravenous booster dose of enoxaparin: implications for patients with acute coronary syndromes undergoing early percutaneous coronary intervention. J Thromb Thrombolysis. 2004;17:167–71.
167
404.Steg PG, Mehta S, Jolly S, et al. Fondaparinux with UnfracTionated heparin dUring Revascularization in Acute coronary syndromes (FUTURA/OASIS 8): a randomized trial of intravenous unfractionated heparin during percutaneous coronary intervention in patients with non-ST-segment elevation acute coronary syndromes initially treated with fondaparinux. Am Heart J. 2010;160:1029–34.
405.Montalescot G, Gallo R, White HD, et al. Enoxaparin versus unfractionated heparin in elective percutaneous coronary intervention 1-year results from the STEEPLE (SafeTy and efficacy of enoxaparin in percutaneous coronary intervention patients, an international randomized evaluation) trial. JACC Cardiovasc Interv. 2009;2:1083–91.
406.Choussat R, Montalescot G, Collet JP, et al. A unique, low dose of intravenous enoxaparin in elective percutaneous coronary intervention. J Am Coll Cardiol. 2002;40:1943–50.
407.Smith SC Jr., Feldman TE, Hirshfeld JW Jr., et al. ACC/AHA/SCAI 2005 guideline update for percutaneous coronary intervention: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (ACC/AHA/SCAI Writing Committee to Update 2001 Guidelines for Percutaneous Coronary Intervention). Circulation. 2006;113:e166–286
408.Bybee KA, Powell BD, Valeti U, et al. Preoperative aspirin therapy is associated with improved postoperative outcomes in patients undergoing coronary artery bypass grafting. Circulation. 2005;112:1286–92.
409.Dacey LJ, Munoz JJ, Johnson ER, et al. Effect of preoperative aspirin use on mortality in coronary artery bypass grafting patients. Ann Thorac Surg. 2000;70:1986–90.
410.Mangano DT. Aspirin and mortality from coronary bypass surgery. N Engl J Med. 2002;347:1309–17.
411.Berger JS, Frye CB, Harshaw Q, et al. Impact of clopidogrel in patients with acute coronary syndromes requiring coronary artery bypass surgery: a multicenter analysis. J Am Coll Cardiol. 2008;52:1693–701.
412.Held C, Asenblad N, Bassand JP, et al. Ticagrelor versus clopidogrel in patients with acute coronary syndromes undergoing coronary artery bypass surgery: results from the PLATO (Platelet Inhibition and Patient Outcomes) trial. J Am Coll Cardiol. 2011;57:672–84.
413.Hongo RH, Ley J, Dick SE, et al. The effect of clopidogrel in combination with aspirin when given before coronary artery bypass grafting. J Am Coll Cardiol. 2002;40:231–7.
414.Prasugrel [Label]. Indianapolis, IN: Eli Lilly and Co, 2009.415.Firanescu CE, Martens EJ, Schonberger JP, et al. Postoperative blood loss in
patients undergoing coronary artery bypass surgery after preoperative treatment with clopidogrel. A prospective randomised controlled study. Eur J Cardiothorac Surg. 2009;36:856–62.
416.Herman CR, Buth KJ, Kent BA, et al. Clopidogrel increases blood transfusion and hemorrhagic complications in patients undergoing cardiac surgery. Ann Thorac Surg. 2010;89:397–402.
168
417.Mehta RH, Sheng S, O’Brien SM, et al. Reoperation for bleeding in patients undergoing coronary artery bypass surgery: incidence, risk factors, time trends, and outcomes. Circ Cardiovasc Qual Outcomes. 2009;2:583–90.
418.Bizzarri F, Scolletta S, Tucci E, et al. Perioperative use of tirofiban hydrochloride (Aggrastat) does not increase surgical bleeding after emergency or urgent coronary artery bypass grafting. J Thorac Cardiovasc Surg. 2001;122:1181–5.
419.Dyke CM, Bhatia D, Lorenz TJ, et al. Immediate coronary artery bypass surgery after platelet inhibition with eptifibatide: results from PURSUIT. Platelet Glycoprotein IIb/IIIa in Unstable Angina: Receptor Suppression Using Integrelin Therapy. Ann Thorac Surg. 2000;70:866–71.
420.Levine GN, Lincoff AM, Ferguson JJ III, et al. Utilization of catheterization and revascularization procedures in patients with non-ST segment elevation acute coronary syndrome over the last decade. Catheter Cardiovasc Interv. 2005;66:149–57.
421.Parikh SV, de Lemos JA, Jessen ME, et al. Timing of in-hospital coronary artery bypass graft surgery for non-ST-segment elevation myocardial infarction patients results from the National Cardiovascular Data Registry ACTION Registry-GWTG (Acute Coronary Treatment and Intervention Outcomes Network Registry-Get With The Guidelines). JACC Cardiovasc Interv. 2010;3:419–27.
422.Fox KA, Anderson FA Jr., Dabbous OH, et al. Intervention in acute coronary syndromes: do patients undergo intervention on the basis of their risk characteristics? The Global Registry of Acute Coronary Events (GRACE). Heart. 2007;93:177–82.
423.Mehta RH, Roe MT, Mulgund J, et al. Acute clopidogrel use and outcomes in patients with non-ST-segment elevation acute coronary syndromes undergoing coronary artery bypass surgery. J Am Coll Cardiol. 2006;48:281–6.
424.Fox KA, Mehta SR, Peters R, et al. Benefits and risks of the combination of clopidogrel and aspirin in patients undergoing surgical revascularization for non-ST-elevation acute coronary syndrome: the Clopidogrel in Unstable angina to prevent Recurrent ischemic Events (CURE) Trial. Circulation. 2004;110:1202–8.
425.Kim JH, Newby LK, Clare RM, et al. Clopidogrel use and bleeding after coronary artery bypass graft surgery. Am Heart J. 2008;156:886–92.
426.Ebrahimi R, Dyke C, Mehran R, et al. Outcomes following pre-operative clopidogrel administration in patients with acute coronary syndromes undergoing coronary artery bypass surgery: the ACUITY (Acute Catheterization and Urgent Intervention Triage strategY) trial. J Am Coll Cardiol. 2009;53:1965–72.
427.Mukherjee D, Fang J, Chetcuti S, et al. Impact of combination evidence-based medical therapy on mortality in patients with acute coronary syndromes. Circulation. 2004;109:745–9.
169
428.Gluckman TJ, Sachdev M, Schulman SP, et al. A simplified approach to the management of non-ST-segment elevation acute coronary syndromes. JAMA. 2005;293:349–57.
429.Dracup K, Alonzo AA, Atkins JM, et al. The physician’s role in minimizing prehospital delay in patients at high risk for acute myocardial infarction: recommendations from the National Heart Attack Alert Program. Working Group on Educational Strategies To Prevent Prehospital Delay in Patients at High Risk for Acute Myocardial Infarction. Ann Intern Med. 1997;126:645–51.
430.Abraham NS, Hlatky MA, Antman EM, et al. ACCF/ACG/AHA 2010 expert consensus document on the concomitant use of proton pump inhibitors and thienopyridines: a focused update of the ACCF/ACG/AHA 2008 expert consensus document on reducing the gastrointestinal risks of antiplatelet therapy and NSAID use. A report of the American College of Cardiology Foundation Task Force on Expert Consensus Documents. Circulation. 2010;122:2619–633.
431.Bhatt DL, Cryer BL, Contant CF, et al. Clopidogrel with or without omeprazole in coronary artery disease. N Engl J Med. 2010;363:1909–17.
432.Dans AL, Connolly SJ, Wallentin L, et al. Concomitant use of antiplatelet therapy with dabigatran or warfarin in the Randomized Evaluation of Long-Term Anticoagulation Therapy (RE-LY) trial. Circulation. 2013;127:634–40.
433.Faxon DP, Eikelboom JW, Berger PB, et al. Antithrombotic therapy in patients with atrial fibrillation undergoing coronary stenting: a North American perspective: executive summary. Circ Cardiovasc Interv. 2011;4:522–34.
434.Lip GY, Huber K, Andreotti F, et al. Management of antithrombotic therapy in atrial fibrillation patients presenting with acute coronary syndrome and/or undergoing percutaneous coronary intervention/stenting. Thromb Haemost. 2010;103:13–28.
435.Hansen ML, Sorensen R, Clausen MT, et al. Risk of bleeding with single, dual, or triple therapy with warfarin, aspirin, and clopidogrel in patients with atrial fibrillation. Arch Intern Med. 2010;170:1433–41.
436.You JJ, Singer DE, Howard PA, et al. Antithrombotic therapy for atrial fibrillation: Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. Chest. 2012;141:e531S–75S.
437.Lip GY, Huber K, Andreotti F, et al. Antithrombotic management of atrial fibrillation patients presenting with acute coronary syndrome and/or undergoing coronary stenting: executive summary–a consensus document of the European Society of Cardiology Working Group on Thrombosis. Eur Heart J. 2010;31:1311–8.
438.Deleted in press.439.Lip GY, Frison L, Halperin JL, et al. Comparative validation of a novel risk
score for predicting bleeding risk in anticoagulated patients with atrial fibrillation: the HAS-BLED (Hypertension, Abnormal Renal/Liver Function,
170
Stroke, Bleeding History or Predisposition, Labile INR, Elderly, Drugs/Alcohol Concomitantly) score. J Am Coll Cardiol. 2011;57:173–80.
440.Dewilde WJ, Oirbans T, Verheugt FW, et al. Use of clopidogrel with or without aspirin in patients taking oral anticoagulant therapy and undergoing percutaneous coronary intervention: an open-label, randomised, controlled trial. Lancet. 2013;381:1107–15.
441.Gurbel PA, Bliden KP, Butler K, et al. Randomized double-blind assessment of the ONSET and OFFSET of the antiplatelet effects of ticagrelor versus clopidogrel in patients with stable coronary artery disease: the ONSET/OFFSET study. Circulation. 2009;120:2577–85.
442.Follow-up to the January 26, 2009, early communication about an ongoing safety review of clopidogrel bisulfate (marketed as Plavix) and omeprazole (marketed as Prilosec and Prilosec OTC). US Food and Drug Administration. 2014. Available at: http://www.fda.gov/Drugs/DrugSafety/PostmarketDrugSafetyInformationforPatientsandProviders/DrugSafetylnformationforHeathcareProfessionals/ucm190784.htm. Accessed June 12, 2014.
443.Marcucci R, Gori AM, Paniccia R, et al. Cardiovascular death and nonfatal myocardial infarction in acute coronary syndrome patients receiving coronary stenting are predicted by residual platelet reactivity to ADP detected by a point-of-care assay: a 12-month follow-up. Circulation. 2009;119:237–42.
444.Price MJ, Berger PB, Teirstein PS, et al. Standard- vs high-dose clopidogrel based on platelet function testing after percutaneous coronary intervention: the GRAVITAS randomized trial. JAMA. 2011;305:1097–105.
445.Collet JP, Cuisset T, Range G, et al. Bedside monitoring to adjust antiplatelet therapy for coronary stenting. N Engl J Med. 2012;367:2100–9.
446.Mega JL, Close SL, Wiviott SD, et al. Genetic variants in ABCB1 and CYP2C19 and cardiovascular outcomes after treatment with clopidogrel and prasugrel in the TRITON-TIMI 38 trial: a pharmacogenetic analysis. Lancet. 2010;376:1312–9.
447.Shuldiner AR, O’Connell JR, Bliden KP, et al. Association of cytochrome P450 2C19 genotype with the antiplatelet effect and clinical efficacy of clopidogrel therapy. JAMA. 2009;302:849–57.
448.Holmes DR Jr, Dehmer GJ, Kaul S, et al. ACCF/AHA clopidogrel clinical alert: approaches to the FDA “boxed warning”. Circulation. 2010;122:537–57.
449.Wenger NK, Froelicher ES, Smith LK, et al. Cardiac rehabilitation as secondary prevention. Agency for Health Care Policy and Research and National Heart, Lung, and Blood Institute. Clin Pract Guidel Quick Ref Guide Clin. 1995:1–23.
450.Fletcher GF, Ades PA, Kligfield P, et al. Exercise standards for testing and training: a scientific statement from the American Heart Association. Circulation. 2013;128:873–934.
451.Balady GJ, Williams MA, Ades PA, et al. Core components of cardiac rehabilitation/secondary prevention programs: 2007 update: a scientific statement from the American Heart Association Exercise, Cardiac
171
Rehabilitation, and Prevention Committee, the Council on Clinical Cardiology; the Councils on Cardiovascular Nursing, Epidemiology and Prevention, and Nutrition, Physical Activity, and Metabolism; and the American Association of Cardiovascular and Pulmonary Rehabilitation. Circulation. 2007;115:2675–82.
452.Taylor RS, Brown A, Ebrahim S, et al. Exercise-based rehabilitation for patients with coronary heart disease: systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Am J Med. 2004;116:682–92.
453.Krumholz HM, Anderson JL, Bachelder BL, et al. ACC/AHA 2008 performance measures for adults with ST-elevation and non-ST-elevation myocardial infarction: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Performance Measures (Writing Committee to Develop Performance Measures for ST-Elevation and Non-ST-Elevation Myocardial Infarction) Developed in collaboration with the American Academy of Family Physicians and American College of Emergency Physicians. Circulation. 2008;118:2598–648.
454.Thomas RJ, King M, Lui K, et al. AACVPR/ACCF/AHA 2010 update: performance measures on cardiac rehabilitation for referral to cardiac rehabilitation/secondary prevention services. Circulation. 2010; 122:1342–50.
455.Thomas RJ, King M, Lui K, et al. AACVPR/ACC/AHA 2007 performance measures on cardiac rehabilitation for referral to and delivery of cardiac rehabilitation/secondary prevention services. Circulation. 2007;116:1611–42.
456.Thompson PD, Buchner D, Pina IL, et al. Exercise and physical activity in the prevention and treatment of atherosclerotic cardiovascular disease: a statement from the Council on Clinical Cardiology (Subcommittee on Exercise, Rehabilitation, and Prevention) and the Council on Nutrition, Physical Activity, and Metabolism (Subcommittee on Physical Activity). Circulation. 2003;107:3109–16.
457.Thompson PD. Exercise prescription and proscription for patients with coronary artery disease. Circulation. 2005;112:2354–63.
458.Pollock ML, Franklin BA, Balady GJ, et al. AHA science advisory. Resistance exercise in individuals with and without cardiovascular disease: benefits, rationale, safety, and prescription: an advisory from the Committee on Exercise, Rehabilitation, and Prevention, Council on Clinical Cardiology, American Heart Association. Circulation. 2000;101:828–33.
459.Gondoni LA, Liuzzi A, Titon AM, et al. A simple tool to predict exercise capacity of obese patients with ischaemic heart disease. Heart. 2006;92:899–904.
460.Rankin SL, Briffa TG, Morton AR, et al. A specific activity questionnaire to measure the functional capacity of cardiac patients. Am J Cardiol. 1996;77:1220–3.
461.Hlatky MA, Boineau RE, Higginbotham MB, et al. A brief self-administered questionnaire to determine functional capacity (the Duke Activity Status Index). Am J Cardiol. 1989;64:651–4.
172
462.Morris CK, Myers J, Froelicher VF, et al. Nomogram based on metabolic equivalents and age for assessing aerobic exercise capacity in men. J Am Coll Cardiol. 1993;22:175–82.
463.Flaker GC, Warnica JW, Sacks FM, et al. Pravastatin prevents clinical events in revascularized patients with average cholesterol concentrations. Cholesterol and Recurrent Events CARE. Investigators. J Am Coll Cardiol. 1999;34:106–12.
464.Updated recommendations for prevention of invasive pneumococcal disease among adults using the 23-valent pneumococcal polysaccharide vaccine (PPSV23). MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2010;59:1102–6.
465.Use of 13-valent pneumococcal conjugate vaccine and 23-valent pneumococcal polysaccharide vaccine for adults with immunocompromising conditions: recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP). MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2012;61:816–9.
466.Prevention of pneumococcal disease: recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP). MMWR Recomm Rep. 1997;46:1–24.
467.McGettigan P, Henry D. Cardiovascular risk and inhibition of cyclooxygenase: a systematic review of the observational studies of selective and nonselective inhibitors of cyclooxygenase 2. JAMA. 2006;296:1633–44.
468.Deleted in press.469.de Feyter PJ, Serruys PW, Arnold A, et al. Coronary angioplasty of the
unstable angina related vessel in patients with multivessel disease. Eur Heart J. 1986;7:460–7.
470.Manson JE, Hsia J, Johnson KC, et al. Estrogen plus progestin and the risk of coronary heart disease. N Engl J Med. 2003;349:523–34.
471.Wassertheil-Smoller S, Psaty B, Greenland P, et al. Association between cardiovascular outcomes and antihypertensive drug treatment in older women. JAMA. 2004;292:2849–59.
472.Rossouw JE, Anderson GL, Prentice RL, et al. Risks and benefits of estrogen plus progestin in healthy postmenopausal women: principal results from the Women’s Health Initiative randomized controlled trial. JAMA. 2002;288:321–33.
473.Hulley S, Grady D, Bush T, et al. Randomized trial of estrogen plus progestin for secondary prevention of coronary heart disease in postmenopausal women. Heart and Estrogen/progestin Replacement Study (HERS) Research Group. JAMA. 1998;280:605–13.
474.Bjelakovic G, Nikolova D, Gluud LL, et al. Mortality in randomized trials of antioxidant supplements for primary and secondary prevention: systematic review and meta-analysis. JAMA. 2007;297:842–57.
475.Mosca L, Banka CL, Benjamin EJ, et al. Evidence-based guidelines for cardiovascular disease prevention in women: 2007 update. Circulation. 2007;115:1481–501.
476.Lonn E, Yusuf S, Arnold MJ, et al. Homocysteine lowering with folic acid and B vitamins in vascular disease. N Engl J Med. 2006;354:1567–77.
173
477.Bonaa KH, Njolstad I, Ueland PM, et al. Homocysteine lowering and cardiovascular events after acute myocardial infarction. N Engl J Med. 2006;354:1578–88.
478..Stampfer MJ, Malinow MR, Willett WC, et al. A prospective study of plasma homocyst(e)ine and risk of myocardial infarction in US physicians. JAMA. 1992;268:877–81.
479.Imasa MS, Gomez NT, Nevado JB Jr. Folic acid-based intervention in non-ST elevation acute coronary syndromes. Asian Cardiovasc Thorac Ann. 2009;17:13–21.
480.Galan P, Kesse-Guyot E, Czernichow S, et al. Effects of B vitamins and omega 3 fatty acids on cardiovascular diseases: a randomised placebo controlled trial. BMJ. 2010;341:c6273.
481.Naylor M, Brooten D, Jones R, et al. Comprehensive discharge planning for the hospitalized elderly. A randomized clinical trial. Ann Intern Med. 1994;120:999–1006.
482.Coleman EA, Parry C, Chalmers S, et al. The care transitions intervention: results of a randomized controlled trial. Arch Intern Med. 2006;166:1822–8.
483.Young W, Rewa G, Goodman SG, et al. Evaluation of a community-based inner-city disease management program for postmyocardial infarction patients: a randomized controlled trial. CMAJ. 2003;169:905–10.
484.Jack BW, Chetty VK, Anthony D, et al. A reengineered hospital discharge program to decrease rehospitalization: a randomized trial. Ann Intern Med. 2009;150:178–87.
485.Lappe JM, Muhlestein JB, Lappe DL, et al. Improvements in 1-year cardiovascular clinical outcomes associated with a hospital-based discharge medication program. Ann Intern Med. 2004;141:446–53.
486.Leon AS, Franklin BA, Costa F, et al. Cardiac rehabilitation and secondary prevention of coronary heart disease: an American Heart Association scientific statement from the Council on Clinical Cardiology (Subcommittee on Exercise, Cardiac Rehabilitation, and Prevention) and the Council on Nutrition, Physical Activity, and Metabolism (Subcommittee on Physical Activity), in collaboration with the American Association of Cardiovascular and Pulmonary Rehabilitation. Circulation. 2005;111:369–76.
487.Suaya JA, Stason WB, Ades PA, et al. Cardiac rehabilitation and survival in older coronary patients. J Am Coll Cardiol. 2009;54:25–33.
488.MMWR Prevention and Control of Influenza with Vaccines: Recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP) - United States, 2012-2013 Influenza Season. Centers for Disease Control and Prevention. 2012.
489.Krumholz HM, Merrill AR, Schone EM, et al. Patterns of hospital performance in acute myocardial infarction and heart failure 30-day mortality and readmission. Circ Cardiovasc Qual Outcomes. 2009;2:407–13.
490.Bernheim SM, Grady JN, Lin Z, et al. National patterns of risk-standardized mortality and readmission for acute myocardial infarction and heart failure. Update on publicly reported outcomes measures based on the 2010 release. Circ Cardiovasc Qual Outcomes. 2010;3:459–67.
174
491.Coleman EA. Falling through the cracks: challenges and opportunities for improving transitional care for persons with continuous complex care needs. J Am Geriatr Soc. 2003;51:549–55.
492.Coleman EA, Boult C. Improving the quality of transitional care for persons with complex care needs. J Am Geriatr Soc. 2003;51:556–7.
493.Coleman EA, Mahoney E, Parry C. Assessing the quality of preparation for posthospital care from the patient’s perspective: the care transitions measure. Med Care. 2005;43:246–55.
494.Bernheim SM, Spertus JA, Reid KJ, et al. Socioeconomic disparities in outcomes after acute myocardial infarction. Am Heart J. 2007;153:313–9.
495.Rahimi AR, Spertus JA, Reid KJ, et al. Financial barriers to health care and outcomes after acute myocardial infarction. JAMA. 2007;297:1063–72.
496.Smolderen KG, Spertus JA, Reid KJ, et al. The association of cognitive and somatic depressive symptoms with depression recognition and outcomes after myocardial infarction. Circ Cardiovasc Qual Outcomes. 2009;2:328–37.
497.Snow V, Beck D, Budnitz T, et al. Transitions of care consensus policy statement American College of Physicians–Society of General Internal Medicine-Society of Hospital Medicine–American Geriatrics Society-American College of Emergency Physicians–Society of Academic Emergency Medicine. J Gen Intern Med. 2009;24:971–6.
498.National Quality Forum. Safe practices for better healthcare: 2010 update. Available at: http://qualityforum.org/projects/safe_practices_2010.aspx. Accessed December 9, 2010.
499.The Joint Commission. 2014 National Patient Safety Goals. Available at: http://www.jointcommission.org/standards_information/npsgs.aspx. Accessed July 30, 2014.
500.National Quality Forum. Preferred practices and performance measures for measuring and reporting care coordination. Available at: http://www.qualityforum.org/Care_Coordination_Measures.aspx. Accessed December 9, 2010.
501.James PA, Oparil S, Carter BL, et al. 2014 Evidence-based guideline for the management of high blood pressure in adults: report from the panel members appointed to the eighth joint national committee (JNC 8). JAMA. 2014;311:20.
502.Desai MM, Stauffer BD, Feringa HH, et al. Statistical models and patient predictors of readmission for acute myocardial infarction: a systematic review. Circ Cardiovasc Qual Outcomes. 2009;2:500–7.
503.Verouden NJ, Haeck JD, Kuijt WJ, et al. Prediction of 1-year mortality with different measures of ST-segment recovery in all-comers after primary percutaneous coronary intervention for acute myocardial infarction. Circ Cardiovasc Qual Outcomes. 2010;3:522–9.
504.Grines CL, Bonow RO, Casey DE Jr., et al. Prevention of premature discontinuation of dual antiplatelet therapy in patients with coronary artery stents: a science advisory from the American Heart Association, American College of Cardiology, Society for Cardiovascular Angiography and Interventions, American College of Surgeons, and American Dental
175
Association, with representation from the American College of Physicians. J Am Coll Cardiol. 2007;49:734–9.
505.American College of Chest Physicians. Tobacco dependence treatment toolkit, chestnet.org. 2014. Available at: http://tobaccodependence.chestnet.org/. Accessed July 30, 2014.
506.Go AS, Bauman M, King SM, et al. An effective approach to high blood pressure control: a science advisory from the American Heart Association, the American College of Cardiology, and the Centers for Disease Control and Prevention. Hypertension. 2014;63:878–85.
507.Position statement: American Diabetes Association Standards of Medical Care in Diabetes–2013. Diabetes Care. 2013;36(suppl 1):S11–66.
508.Steinke EE, Jaarsma T, Barnason SA, et al. Sexual counseling for individuals with cardiovascular disease and their partners: a consensus document from the American Heart Association and the ESC Council on Cardiovascular Nursing and Allied Professions (CCNAP). Circulation. 2013;128:2075–96.
509.Lichtman JH, Bigger JT Jr., Blumenthal JA, et al. Depression and coronary heart disease: recommendations for screening, referral, and treatment: a science advisory from the American Heart Association Prevention Committee of the Council on Cardiovascular Nursing, Council on Clinical Cardiology, Council on Epidemiology and Prevention, and Interdisciplinary Council on Quality of Care and Outcomes Research. Circulation. 2008;118:1768–75.
510.National Quality Forum (NQF). A comprehensive framework and preferred practices for measuring and reporting cultural competency: a consensus report. April 2009.
511.Hospital to Home Quality Initiative. 2013.512.Wiggins BS, Rodgers JE, DiDomenico RJ, et al. Discharge counseling for
patients with heart failure or myocardial infarction: a best practices model developed by members of the American College of Clinical Pharmacy’s Cardiology Practice and Research Network based on the Hospital to Home (H2H) Initiative. Pharmacotherapy. 2013;33:558–80.
513.Effective communication and care coordination. 2013.514.Institute of Medicine. Cardiovascular disability: updating the Social Security
listings. Washington, DC: The National Academies Press, 2010.515.Alexander KP, Newby LK, Cannon CP, et al. Acute coronary care in the
elderly, part I: non-ST-segment-elevation acute coronary syndromes: a scientific statement for healthcare professionals from the American Heart Association Council on Clinical Cardiology: in collaboration with the Society of Geriatric Cardiology. Circulation. 2007;115:2549–69.
516.Gale CP, Cattle BA, Woolston A, et al. Resolving inequalities in care? Reduced mortality in the elderly after acute coronary syndromes. The Myocardial Ischaemia National Audit Project 2003-2010. Eur Heart J. 2012;33:630–9.
517.Devlin G, Gore JM, Elliott J, et al. Management and 6-month outcomes in elderly and very elderly patients with high-risk non-ST-elevation acute coronary syndromes: The Global Registry of Acute Coronary Events. Eur Heart J. 2008;29:1275–82.
176
518.Damman P, Clayton T, Wallentin L, et al. Effects of age on long-term outcomes after a routine invasive or selective invasive strategy in patients presenting with non-ST segment elevation acute coronary syndromes: a collaborative analysis of individual data from the FRISC II - IC. Heart. 2012;98:207–13.
519.Bach RG, Cannon CP, Weintraub WS, et al. The effect of routine, early invasive management on outcome for elderly patients with non-ST-segment elevation acute coronary syndromes. Ann Intern Med. 2004;141:186–95.
520.Corsonello A, Pedone C, Incalzi RA. Age-related pharmacokinetic and pharmacodynamic changes and related risk of adverse drug reactions. Curr Med Chem. 2010;17:571–84.
521.Trifiro G, Spina E. Age-related changes in pharmacodynamics: focus on drugs acting on central nervous and cardiovascular systems. Curr Drug Metab. 2011;12:611–20.
522.Alexander KP, Chen AY, Roe MT, et al. Excess dosing of antiplatelet and antithrombin agents in the treatment of non-ST-segment elevation acute coronary syndromes. JAMA. 2005;294:3108–16.
523.Yourman LC, Lee SJ, Schonberg MA, et al. Prognostic indices for older adults: a systematic review. JAMA. 2012;307:182–92.
524.Fenning S, Woolcock R, Haga K, et al. Identifying acute coronary syndrome patients approaching end-of-life. PLoS One. 2012;7:e35536.
525.Tinetti ME, Bogardus ST Jr., Agostini JV. Potential pitfalls of disease-specific guidelines for patients with multiple conditions. N Engl J Med. 2004;351:2870–4.
526.Lopes RD, Alexander KP, Manoukian SV, et al. Advanced age, antithrombotic strategy, and bleeding in non-ST-segment elevation acute coronary syndromes: results from the ACUITY (Acute Catheterization and Urgent Intervention Triage Strategy) trial. J Am Coll Cardiol. 2009;53:1021–30.
527.Lemesle G, Labriolle De, Bonello L, et al. Impact of bivalirudin on in-hospital bleeding and six-month outcomes in octogenarians undergoing percutaneous coronary intervention. Catheter Cardiovasc Interv. 2009;74:428–35.
528.Summaria F, Romagnoli E, De Luca L, et al. Feasibility and safety of transradial approach and bivalirudin treatment in elderly patients undergoing early invasive strategy for ACS: ‘The OLDER Research Project’ preliminary study. J Cardiovasc Med (Hagerstown). 2012;13:351–2.
529.McKellar SH, Brown ML, Frye RL, et al. Comparison of coronary revascularization procedures in octogenarians: a systematic review and meta-analysis. Nat Clin Pract Cardiovasc Med. 2008;5:738–46.
530.Kimura T, Morimoto T, Furukawa Y, et al. Long-term outcomes of coronary-artery bypass graft surgery versus percutaneous coronary intervention for multivessel coronary artery disease in the bare-metal stent era. Circulation. 2008;118:S199–209.
177
531.Dacey LJ, Likosky DS, Ryan TJ Jr., et al. Long-term survival after surgery versus percutaneous intervention in octogenarians with multivessel coronary disease. Ann Thorac Surg. 2007;84:1904–11.
532.Ramanathan KB, Weiman DS, Sacks J, et al. Percutaneous intervention versus coronary bypass surgery for patients older than 70 years of age with high-risk unstable angina. Ann Thorac Surg. 2005;80: 1340–6.
533.Sheridan BC, Stearns SC, Rossi JS, et al. Three-year outcomes of multivessel revascularization in very elderly acute coronary syndrome patients. Ann Thorac Surg. 2010;89:1889–94.
534.Nissinen J, Wistbacka JO, Loponen P, et al. Coronary artery bypass surgery in octogenarians: long-term outcome can be better than expected. Ann Thorac Surg. 2010;89:1119–24
535.Canto JG, Rogers WJ, Goldberg RJ, et al. Association of age and sex with myocardial infarction symptom presentation and in-hospital mortality. JAMA. 2012;307:813–22.
536.Avezum A, Makdisse M, Spencer F, et al. Impact of age on management and outcome of acute coronary syndrome: observations from the Global Registry of Acute Coronary Events (GRACE). Am Heart J. 2005;149:67–73.
537.Dodd KS, Saczynski JS, Zhao Y, et al. Exclusion of older adults and women from recent trials of acute coronary syndromes. J Am Geriatr Soc. 2011;59:506–11.
538.Nguyen HL, Goldberg RJ, Gore JM, et al. Age and sex differences, and changing trends, in the use of evidence-based therapies in acute coronary syndromes: perspectives from a multinational registry. Coron Artery Dis. 2010;21:336–44.
539.Lopes RD, White JA, Tricoci P, et al. Age, treatment, and outcomes in high-risk non-ST-segment elevation acute coronary syndrome patients: insights from the EARLY ACS trial. Int J Cardiol. 2013;167:2580–7.
540.Buber J, Goldenberg I, Kimron L, et al. One-year outcome following coronary angiography in elderly patients with non-ST elevation myocardial infarction: real-world data from the Acute Coronary Syndromes Israeli Survey (ACSIS). Coron Artery Dis. 2013;24:102–9.
541.Capodanno D, Angiolillo DJ. Antithrombotic therapy in the elderly. J Am Coll Cardiol. 2010;56:1683–92.
542.Gurbel PA, Ohman EM, Jeong YH, et al. Toward a therapeutic window for antiplatelet therapy in the elderly. Eur Heart J. 2012;33:1187–9.
543.Schulman S, Beyth RJ, Kearon C, et al. Hemorrhagic complications of anticoagulant and thrombolytic treatment: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines (8th Edition). Chest. 2008;133:257S–98S.
544.Lopes RD, Subherwal S, Holmes DN, et al. The association of in-hospital major bleeding with short-, intermediate-, and long-term mortality among older patients with non-ST-segment elevation myocardial infarction. Eur Heart J. 2012;33:2044–53.
178
545.Fox KA, Bassand JP, Mehta SR, et al. Influence of renal function on the efficacy and safety of fondaparinux relative to enoxaparin in non ST-segment elevation acute coronary syndromes. Ann Intern Med. 2007; 147:304–10.
546.Spencer FA, Moscucci M, Granger CB, et al. Does comorbidity account for the excess mortality in patients with major bleeding in acute myocardial infarction? Circulation. 2007;116:2793–801.
547.Mehran R, Rao SV, Bhatt DL, et al. Standardized bleeding definitions for cardiovascular clinical trials: a consensus report from the Bleeding Academic Research Consortium. Circulation. 2011;123:2736–47.
548.Alexander KP, Roe MT, Chen AY, et al. Evolution in cardiovascular care for elderly patients with non-ST-segment elevation acute coronary syndromes: results from the CRUSADE National Quality Improvement Initiative. J Am Coll Cardiol. 2005;46:1479–87.
549.Boersma E, Harrington RA, Moliterno DJ, et al. Platelet glycoprotein IIb/IIIa inhibitors in acute coronary syndromes: a meta-analysis of all major randomised clinical trials. Lancet. 2002;359:189–98.
550.Lincoff AM, Kleiman NS, Kereiakes DJ, et al. Long-term efficacy of bivalirudin and provisional glycoprotein IIb/IIIa blockade vs heparin and planned glycoprotein IIb/IIIa blockade during percutaneous coronary revascularization: REPLACE-2 randomized trial. JAMA. 2004;292:696–703.
551.Lamberts M, Olesen JB, Ruwald MH, et al. Bleeding after initiation of multiple antithrombotic drugs, including triple therapy, in atrial fibrillation patients following myocardial infarction and coronary intervention: a nationwide cohort study. Circulation .2012;126:1185–93.
552.Garcia D, Regan S, Crowther M, et al. Warfarin maintenance dosing patterns in clinical practice: implications for safer anticoagulation in the elderly population. Chest. 2005;127:2049–56.
553.Bagnall AJ, Goodman SG, Fox KA, et al. Influence of age on use of cardiac catheterization and associated outcomes in patients with non-ST-elevation acute coronary syndromes. Am J Cardiol. 2009;103:1530–6.
554.Rittger H, Hochadel M, Behrens S, et al. Age-related differences in diagnosis, treatment and outcome of acute coronary syndromes: results from the German ALKK registry. EuroIntervention. 2012;7:1197–205.
555.Birkhead JS, Weston CF, Chen R. Determinants and outcomes of coronary angiography after non-ST-segment elevation myocardial infarction. A cohort study of the Myocardial Ischaemia National Audit Project (MINAP). Heart. 2009;95:1593–9.
556.Casella G, Scorcu G, Cassin M, et al. Elderly patients with acute coronary syndromes admitted to Italian intensive cardiac care units: a Blitz-3 Registry sub-analysis. J Cardiovasc Med (Hagerstown). 2012;13:165–74.
557.Bardakci H, Cheema FH, Topkara VK, et al. Discharge to home rates are significantly lower for octogenarians undergoing coronary artery bypass graft surgery. Ann Thorac Surg. 2007;83:483–9.
558.Krane M, Voss B, Hiebinger A, et al. Twenty years of cardiac surgery in patients aged 80 years and older: risks and benefits. Ann Thorac Surg. 2011;91:506–13.
179
559.Panesar SS, Athanasiou T, Nair S, et al. Early outcomes in the elderly: a meta-analysis of 4921 patients undergoing coronary artery bypass grafting–comparison between off-pump and on-pump techniques. Heart. 2006;92:1808–16.
560.Hochman JS, Sleeper LA, Webb JG, et al. Early revascularization in acute myocardial infarction complicated by cardiogenic shock. SHOCK Investigators. Should We Emergently Revascularize Occluded Coronaries for Cardiogenic Shock. N Engl J Med. 1999;341:625–34.
561.Bhatt DL, Roe MT, Peterson ED, et al. Utilization of early invasive management strategies for high-risk patients with non-ST-segment elevation acute coronary syndromes: results from the CRUSADE Quality Improvement Initiative. JAMA. 2004;292:2096–104.
562.Segev A, Strauss BH, Tan M, et al. Prognostic significance of admission heart failure in patients with non-ST-elevation acute coronary syndromes (from the Canadian Acute Coronary Syndrome Registries). Am J Cardiol. 2006;98:470–3.
563.Kunadian V, Zaman A, Qiu W. Revascularization among patients with severe left ventricular dysfunction: a meta-analysis of observational studies. Eur J Heart Fail. 2011;13:773–84.
564.Hlatky MA, Boothroyd DB, Bravata DM, et al. Coronary artery bypass surgery compared with percutaneous coronary interventions for multivessel disease: a collaborative analysis of individual patient data from ten randomised trials. Lancet. 2009;373:1190–7.
565.Serruys PW, Morice MC, Kappetein AP, et al. Percutaneous coronary intervention versus coronary-artery bypass grafting for severe coronary artery disease. N Engl J Med. 2009;360:961–72.
566.Hannan EL, Racz MJ, Walford G, et al. Long-term outcomes of coronary-artery bypass grafting versus stent implantation. N Engl J Med. 2005;352: 2174–83.
567.Smith PK, Califf RM, Tuttle RH, et al. Selection of surgical or percutaneous coronary intervention provides differential longevity benefit. Ann Thorac Surg. 2006;82:1420–8.
568.Kunadian V, Pugh A, Zaman AG, et al. Percutaneous coronary intervention among patients with left ventricular systolic dysfunction: a review and metaanalysis of 19 clinical studies. Coron Artery Dis. 2012;23:469–79.
569.Shah R, Thomson A, Atianzar K, et al. Percutaneous left ventricular support for high-risk PCI and cardiogenic shock: who gets what? Cardiovasc Revasc Med. 2012;13:101–5.
570.Maini B, Naidu SS, Mulukutla S, et al. Real-world use of the Impella 2.5 circulatory support system in complex high-risk percutaneous coronary intervention: The USpella Registry. Catheter Cardiovasc Interv. 2012; 80:717–25.
571.Froesch P, Martinelli M, Meier P, et al. Clinical use of temporary percutaneous left ventricular assist devices. Catheter Cardiovasc Interv. 2011;78:304–13.
180
572.Sjauw KD, Konorza T, Erbel R, et al. Supported high-risk percutaneous coronary intervention with the Impella 2.5 device the Europella registry. J Am Coll Cardiol. 2009;54:2430–4.
573.Perera D, Stables R, Clayton T, et al. Long-term mortality data from the balloon pump-assisted coronary intervention study (BCIS-1): a randomized, controlled trial of elective balloon counterpulsation during high-risk percutaneous coronary intervention. Circulation. 2013;127:207–12.
574.Goldberg RJ, Yarzebski J, Spencer FA, et al. Thirty-year trends (1975-2005) in the magnitude, patient characteristics, and hospital outcomes of patients with acute myocardial infarction complicated by ventricular fibrillation. Am J Cardiol. 2008;102:1595–601.
575.Gupta S, Pressman GS, Figueredo VM. Incidence of, predictors for, and mortality associated with malignant ventricular arrhythmias in non-ST elevation myocardial infarction patients. Coron Artery Dis. 2010;21:460–5.
576.Hjalmarson A. Effects of beta blockade on sudden cardiac death during acute myocardial infarction and the postinfarction period. Am J Cardiol. 1997;80: 35J–9J.
577.Katritsis DG, Zareba W, Camm AJ. Nonsustained ventricular tachycardia. J Am Coll Cardiol. 2012;60:1993–2004.
578.Siebels J, Kuck KH. Implantable cardioverter defibrillator compared with antiarrhythmic drug treatment in cardiac arrest survivors (the Cardiac Arrest Study Hamburg). Am Heart J. 1994;127:1139–44.
579.Connolly SJ, Hallstrom AP, Cappato R, et al. Meta-analysis of the implantable cardioverter defibrillator secondary prevention trials. AVID, CASH and CIDS studies. Antiarrhythmics vs Implantable Defibrillator study. Cardiac Arrest Study Hamburg. Canadian Implantable Defibrillator Study. Eur Heart J. 2000;21:2071–8
580.A comparison of antiarrhythmic-drug therapy with implantable defibrillators in patients resuscitated from near-fatal ventricular arrhythmias. The Antiarrhythmics versus Implantable Defibrillators (AVID) Investigators. N Engl J Med. 1997;337:1576–83.
581.Connolly SJ, Gent M, Roberts RS, et al. Canadian implantable defibrillator study (CIDS): a randomized trial of the implantable cardioverter defibrillator against amiodarone. Circulation. 2000;101:1297–302.
582.Epstein AE, Dimarco JP, Ellenbogen KA, et al. ACC/AHA/HRS 2008 guidelines for device-based therapy of cardiac rhythm abnormalities: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Writing Committee to Revise the ACC/AHA/NASPE 2002 Guideline Update for Implantation of Cardiac Pacemakers and Antiarrhythmia Devices) Developed in collaboration with the American Association for Thoracic Surgery and Society of Thoracic Surgeons. [published correction appears in Circulation. 2009;120:e34-35]. Circulation. 2008;117:e350–408.583.
583.Zipes DP, Camm AJ, Borggrefe M, et al. ACC/AHA/ESC 2006 guidelines for management of patients with ventricular arrhythmias and the prevention of sudden cardiac death: a report of the American College of
181
Cardiology/American Heart Association Task Force and the European Society of Cardiology Committee for Practice Guidelines (Writing Committee to Develop Guidelines for Management of Patients With Ventricular Arrhythmias and the Prevention of Sudden Cardiac Death). Circulation. 2006;114:1088–132.
584.Lopes RD, Elliott LE, White HD, et al. Antithrombotic therapy and outcomes of patients with atrial fibrillation following primary percutaneous coronary intervention: results from the APEX-AMI trial. Eur Heart J. 2009;30:2019–28.
585.Lean & Master ACLS. Available at: http://acls-algorithms.com/vfpulseless-vt. Accessed July 30, 2014.
586.Hreybe H, Saba S. Location of acute myocardial infarction and associated arrhythmias and outcome. Clin Cardiol. 2009;32:274–7.
587.Newby KH, Pisano E, Krucoff MW, et al. Incidence and clinical relevance of the occurrence of bundle-branch block in patients treated with thrombolytic therapy. Circulation. 1996;94:2424–8.
588.Hochman JS, Sleeper LA, Webb JG, et al. Early revascularization and long-term survival in cardiogenic shock complicating acute myocardial infarction. JAMA. 2006;295:2511–5.
589.Jeger RV, Urban P, Harkness SM, et al. Early revascularization is beneficial across all ages and a wide spectrum of cardiogenic shock severity: a pooled analysis of trials. Acute Card Care. 2011;13:14–20.
590.Lim HS, Farouque O, Andrianopoulos N, et al. Survival of elderly patients undergoing percutaneous coronary intervention for acute myocardial infarction complicated by cardiogenic shock. JACC Cardiovasc Interv. 2009;2:146–52.
591.Babaev A, Frederick PD, Pasta DJ, et al. Trends in management and outcomes of patients with acute myocardial infarction complicated by cardiogenic shock. JAMA. 2005;294:448–54.
592.Alexander JH, Reynolds HR, Stebbins AL, et al. Effect of tilarginine acetate in patients with acute myocardial infarction and cardiogenic shock: the TRIUMPH randomized controlled trial. JAMA. 2007;297:1657–66.
593.Franklin K, Goldberg RJ, Spencer F, et al. Implications of diabetes in patients with acute coronary syndromes. The Global Registry of Acute Coronary Events. Arch Intern Med. 2004;164:1457–63.
594.Awad HH, Anderson FA Jr., Gore JM, et al. Cardiogenic shock complicating acute coronary syndromes: insights from the Global Registry of Acute Coronary Events. Am Heart J. 2012;163:963–71.
595.Jacobs AK, French JK, Col J, et al. Cardiogenic shock with non-ST segment elevation myocardial infarction: a report from the SHOCK Trial Registry. SHould we emergently revascularize Occluded coronaries for Cardiogenic shocK? J Am Coll Cardiol. 2000;36:1091–6.
596.De Backer D, Biston P, Devriendt J, et al. Comparison of dopamine and norepinephrine in the treatment of shock. N Engl J Med. 2010;362:779–89.
597.Cheng JM, den Uil CA, Hoeks SE, et al. Percutaneous left ventricular assist devices vs. intra-aortic balloon pump counterpulsation for treatment of
182
cardiogenic shock: a meta-analysis of controlled trials. Eur Heart J. 2009;30:2102–8.
598.Chen EW, Canto JG, Parsons LS, et al. Relation between hospital intra-aortic balloon counterpulsation volume and mortality in acute myocardial infarction complicated by cardiogenic shock. Circulation. 2003; 108:951–7.
599.Burkhoff D, Cohen H, Brunckhorst C, et al. A randomized multicenter clinical study to evaluate the safety and efficacy of the TandemHeart percutaneous ventricular assist device versus conventional therapy with intraaortic balloon pumping for treatment of cardiogenic shock. Am Heart J. 2006;152. 469–8.
600.Seyfarth M, Sibbing D, Bauer I, et al. A randomized clinical trial to evaluate the safety and efficacy of a percutaneous left ventricular assist device versus intra-aortic balloon pumping for treatment of cardiogenic shock caused by myocardial infarction. J Am Coll Cardiol. 2008;52:1584–8.
601.Norhammar A, Malmberg K, Diderholm E, et al. Diabetes mellitus: the major risk factor in unstable coronary artery disease even after consideration of the extent of coronary artery disease and benefits of revascularization. J Am Coll Cardiol. 2004;43:585–91.
602.Silva JA, Escobar A, Collins TJ, et al. Unstable angina. A comparison of angioscopic findings between diabetic and nondiabetic patients. Circulation. 1995;92:1731–6.
603.Elbarouni B, Ismaeil N, Yan RT, et al. Temporal changes in the management and outcome of Canadian diabetic patients hospitalized for non-ST-elevation acute coronary syndromes. Am Heart J. 2011;162:347–55.
604.Kristensen TS, Kofoed KF, Kuhl JT, et al. Prognostic implications of nonobstructive coronary plaques in patients with non-ST-segment elevation myocardial infarction: a multidetector computed tomography study. J Am Coll Cardiol. 2011;58:502–9.
605.Sanchez PL, Morinigo JL, Pabon P, et al. Prognostic relations between inflammatory markers and mortality in diabetic patients with non-ST elevation acute coronary syndrome. Heart. 2004;90:264–9.
606.Ting HH, Chen AY, Roe MT, et al. Delay from symptom onset to hospital presentation for patients with non-ST-segment elevation myocardial infarction. Arch Intern Med. 2010;170:1834–41.
607.Hasin T, Hochadel M, Gitt AK, et al. Comparison of treatment and outcome of acute coronary syndrome in patients with versus patients without diabetes mellitus. Am J Cardiol. 2009;103:772–8.
608.Finfer S, Chittock DR, Su SY, et al. Intensive versus conventional glucose control in critically ill patients. N Engl J Med. 2009;360:1283–97.
609.Rao SV, Ou FS, Wang TY, et al. Trends in the prevalence and outcomes of radial and femoral approaches to percutaneous coronary intervention: a report from the National Cardiovascular Data Registry. JACC Cardiovasc Interv. 2008;1:379–86.
610.Agostoni P, Biondi-Zoccai GG, de Benedictis ML, et al. Radial versus femoral approach for percutaneous coronary diagnostic and interventional
183
procedures: systematic overview and meta-analysis of randomized trials. J Am Coll Cardiol. 2004;44:349–56.
611.Chase AJ, Fretz EB, Warburton WP, et al. Association of the arterial access site at angioplasty with transfusion and mortality: the M.O.R.T.A.L study (Mortality benefit Of Reduced Transfusion after percutaneous coronary intervention via the Arm or Leg). Heart. 2008;94:1019–25.
612.Bakhai A, Collinson J, Flather MD, et al. Diabetic patients with acute coronary syndromes in the UK: high risk and under treated. Results from the prospective registry of acute ischaemic syndromes in the UK (PRAIS-UK). Int J Cardiol. 2005;100:79–84.
613.Groot MW, Head SJ, Bogers AJ, et al. Coronary revascularization in diabetic patients. A focus on the 3-year SYNTAX trial outcomes. Herz. 2012;37:281–6.
614.Kapur A, Hall RJ, Malik IS, et al. Randomized comparison of percutaneous coronary intervention with coronary artery bypass grafting in diabetic patients. 1-year results of the CARDia (Coronary Artery Revascularization in Diabetes) trial. J Am Coll Cardiol. 2010;55:432–40.
615.Serruys PW, Ong AT, van Herwerden LA, et al. Five-year outcomes after coronary stenting versus bypass surgery for the treatment of multivessel disease: the final analysis of the Arterial Revascularization Therapies Study (ARTS) randomized trial. J Am Coll Cardiol. 2005;46:575–81.
616.Farkouh ME, Domanski M, Sleeper LA, et al. Strategies for multivessel revascularization in patients with diabetes. N Engl J Med. 2012;367:2375–84.
617.Feit F, Manoukian SV, Ebrahimi R, et al. Safety and efficacy of bivalirudin monotherapy in patients with diabetes mellitus and acute coronary syndromes: a report from the ACUITY (Acute Catheterization and Urgent Intervention Triage Strategy) trial. J Am Coll Cardiol. 2008;51:1645–52.
618.Wiviott SD, Braunwald E, Angiolillo DJ, et al. Greater clinical benefit of more intensive oral antiplatelet therapy with prasugrel in patients with diabetes mellitus in the trial to assess improvement in therapeutic outcomes by optimizing platelet inhibition with prasugrel-Thrombolysis in Myocardial Infarction 38. Circulation. 2008;118:1626–36.
619.James S, Angiolillo DJ, Cornel JH, et al. Ticagrelor vs. clopidogrel in patients with acute coronary syndromes and diabetes: a substudy from the PLATelet inhibition and patient Outcomes (PLATO) trial. Eur Heart J. 2010;31:3006–16.
620.Waters DD, Walling A, Roy D, et al. Previous coronary artery bypass grafting as an adverse prognostic factor in unstable angina pectoris. Am J Cardiol. 1986;58:465–9.
621.Kleiman NS, Anderson HV, Rogers WJ, et al. Comparison of outcome of patients with unstable angina and non-Q-wave acute myocardial infarction with and without prior coronary artery bypass grafting (Thrombolysis in Myocardial Ischemia III Registry). Am J Cardiol. 1996;77:227–31.
622.Labinaz M, Kilaru R, Pieper K, et al. Outcomes of patients with acute coronary syndromes and prior coronary artery bypass grafting: results from
184
the platelet glycoprotein IIb/IIIa in unstable angina: receptor suppression using integrilin therapy (PURSUIT) trial. Circulation. 2002;105:322–7.
623.Brilakis ES, de Lemos JA, Cannon CP, et al. Outcomes of patients with acute coronary syndrome and previous coronary artery bypass grafting (from the Pravastatin or Atorvastatin Evaluation and Infection Therapy [PROVE IT-TIMI 22] and the Aggrastat to Zocor [A to Z] trials). Am J Cardiol. 2008;102:552–8.
624.Labinaz M, Mathias J, Pieper K, et al. Outcomes of patients with acute coronary syndromes and prior percutaneous coronary intervention: a pooled analysis of three randomized clinical trials. Eur Heart J. 2005;26:128–36.
625.Kim MS, Wang TY, Ou FS, et al. Association of prior coronary artery bypass graft surgery with quality of care of patients with non-ST-segment elevation myocardial infarction: a report from the National Cardiovascular Data Registry Acute Coronary Treatment and Intervention Outcomes Network Registry-Get With the Guidelines. Am Heart J. 2010;160:951–7.
626.Adesanya AO, de Lemos JA, Greilich NB, et al. Management of perioperative myocardial infarction in noncardiac surgical patients. Chest. 2006;130:584–96.
627.Berger PB, Bellot V, Bell MR, et al. An immediate invasive strategy for the treatment of acute myocardial infarction early after noncardiac surgery. Am J Cardiol. 2001;87:1100–2. A6, A9.
628.Bertrand ME, Lablanche JM, Tilmant PY, et al. Frequency of provoked coronary arterial spasm in 1089 consecutive patients undergoing coronary arteriography. Circulation. 1982;65:1299–306.
629.Suwaidi JA, Hamasaki S, Higano ST, et al. Long-term follow-up of patients with mild coronary artery disease and endothelial dysfunction. Circulation. 2000;101:948–54.
630.Bugiardini R, Manfrini O, Pizzi C, et al. Endothelial function predicts future development of coronary artery disease: a study of women with chest pain and normal coronary angiograms. Circulation. 2004;109:2518–23.
631.Gualandro DM, Calderaro D, Yu PC, et al. Acute myocardial infarction after noncardiac surgery. Arq Bras Cardiol. 2012;99:1060–7.
632.Gualandro DM, Yu PC, Calderaro D, et al. II Guidelines for perioperative evaluation of the Brazilian Society of Cardiology. Arq Bras Cardiol. 2011;96:1–68.
633.Villacorta JH, Castro IS, Godinho M, et al. B-type natriuretic peptide is predictive of postoperative events in orthopedic surgery. Arq Bras Cardiol. 2010; 95:743–8.
634.[Guidelines for unstable angina and non-ST-segment elevation myocardial infarction of the Brazilian Society of Cardiology (II Edition, 2007)]. Arq Bras Cardiol. 2007;89:e89–131.
635.Jaffe AS. Chasing troponin: how low can you go if you can see the rise? J Am Coll Cardiol. 2006;48:1763–4.
636.Devereaux PJ, Xavier D, Pogue J, et al. Characteristics and short-term prognosis of perioperative myocardial infarction in patients undergoing noncardiac surgery: a cohort study. Ann Intern Med. 2011;154:523–8.
185
637.Devereaux PJ, Chan MT, Alonso-Coello P, et al. Association between postoperative troponin levels and 30-day mortality among patients undergoing noncardiac surgery. JAMA. 2012;307:2295–304.
638.Kavsak PA, Walsh M, Srinathan S, et al. High sensitivity troponin T concentrations in patients undergoing noncardiac surgery: a prospective cohort study. Clin Biochem. 2011;44:1021–4.
639.Levy M, Heels-Ansdell D, Hiralal R, et al. Prognostic value of troponin and creatine kinase muscle and brain isoenzyme measurement after noncardiac surgery: a systematic review and meta-analysis. Anesthesiology. 2011;114:796–806.
640.Landesberg G, Shatz V, Akopnik I, et al. Association of cardiac troponin, CK-MB, and postoperative myocardial ischemia with long-term survival after major vascular surgery. J Am Coll Cardiol. 2003;42: 1547–54.
641.Bursi F, Babuin L, Barbieri A, et al. Vascular surgery patients: perioperative and long-term risk according to the ACC/AHA guidelines, the additive role of post-operative troponin elevation. Eur Heart J. 2005;26:2448–56.
642.Devereaux PJ, Goldman L, Yusuf S, et al. Surveillance and prevention of major perioperative ischemic cardiac events in patients undergoing noncardiac surgery: a review. CMAJ. 2005;173:779–88.
643.Landesberg G, Beattie WS, Mosseri M, et al. Perioperative myocardial infarction. Circulation. 2009;119:2936–44.
644.Fleisher LA, Beckman JA, Brown KA, et al. 2009 ACCF/AHA focused update on perioperative beta blockade incorporated into the ACC/AHA 2007 guidelines on perioperative cardiovascular evaluation and care for noncardiac surgery. Circulation. 2009;120:e169–276.
645.Devereaux PJ, Yang H, Yusuf S, et al. Effects of extended-release metoprolol succinate in patients undergoing non-cardiac surgery (POISE trial): a randomised controlled trial. Lancet. 2008;371:1839–47.
646.McFalls EO, Ward HB, Moritz TE, et al. Predictors and outcomes of a perioperative myocardial infarction following elective vascular surgery in patients with documented coronary artery disease: results of the CARP trial. Eur Heart J. 2008;29:394–401.
647.Goldman L, Caldera DL, Nussbaum SR, et al. Multifactorial index of cardiac risk in noncardiac surgical procedures. N Engl J Med. 1977;297:845–50.
648.Lee TH, Marcantonio ER, Mangione CM, et al. Derivation and prospective validation of a simple index for prediction of cardiac risk of major noncardiac surgery. Circulation. 1999;100:1043–9.
649.Wright RS, Reeder GS, Herzog CA, et al. Acute myocardial infarction and renal dysfunction: a high-risk combination. Ann Intern Med. 2002;137:563–70.
650.Shlipak MG, Heidenreich PA, Noguchi H, et al. Association of renal insufficiency with treatment and outcomes after myocardial infarction in elderly patients. Ann Intern Med. 2002;137:555–62.
651.Charytan DM, Wallentin L, Lagerqvist B, et al. Early angiography in patients with chronic kidney disease: a collaborative systematic review. Clin J Am Soc Nephrol. 2009;4:1032–43.
186
652.Szummer K, Lundman P, Jacobson SH, et al. Influence of renal function on the effects of early revascularization in non-ST-elevation myocardial infarction: data from the Swedish Web-System for Enhancement and Development of Evidence-Based Care in Heart Disease Evaluated According to Recommended Therapies (SWEDEHEART). Circulation. 2009; 120:851–8
653.Shroff GR, Frederick PD, Herzog CA. Renal failure and acute myocardial infarction: clinical characteristics in patients with advanced chronic kidney disease, on dialysis, and without chronic kidney disease. A collaborative project of the United States Renal Data System/ National Institutes of Health and the National Registry of Myocardial Infarction. Am Heart J. 2012;163:399–406.
654.Mielniczuk LM, Pfeffer MA, Lewis EF, et al. Estimated glomerular filtration rate, inflammation, and cardiovascular events after an acute coronary syndrome. Am Heart J. 2008;155:725–31.
655.Melloni C, Peterson ED, Chen AY, et al. Cockcroft-Gault versus modification of diet in renal disease: importance of glomerular filtration rate formula for classification of chronic kidney disease in patients with non-ST-segment elevation acute coronary syndromes. J Am Coll Cardiol. 2008;51:991–6.
656.Al SJ, Reddan DN, Williams K, et al. Prognostic implications of abnormalities in renal function in patients with acute coronary syndromes. Circulation. 2002;106:974–80.
657.Anavekar NS, McMurray JJ, Velazquez EJ, et al. Relation between renal dysfunction and cardiovascular outcomes after myocardial infarction. N Engl J Med. 2004;351:1285–95.
658.Velazquez EJ, Pfeffer MA, McMurray JV, et al. VALsartan In Acute myocardial iNfarcTion (VALIANT) trial: baseline characteristics in context. Eur J Heart Fail. 2003;5:537–44.
659.Skali H, Uno H, Levey AS, et al. Prognostic assessment of estimated glomerular filtration rate by the new Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration equation in comparison with the Modification of Diet in Renal Disease Study equation. Am Heart J. 2011;162:548–54.
660.Laskey WK, Jenkins C, Selzer F, et al. Volume-to-creatinine clearance ratio: a pharmacokinetically based risk factor for prediction of early creatinine increase after percutaneous coronary intervention. J Am Coll Cardiol. 2007;50:584–90.
661.Hare JM, Fishman JE, Gerstenblith G, et al. Comparison of allogeneic vs autologous bone marrow-derived mesenchymal stem cells delivered by transendocardial injection in patients with ischemic cardiomyopathy: the POSEIDON randomized trial. JAMA. 2012;308:2369–79.
662.Fox CS, Muntner P, Chen AY, et al. Use of evidence-based therapies in short-term outcomes of ST-segment elevation myocardial infarction and non-ST-segment elevation myocardial infarction in patients with chronic kidney disease: a report from the National Cardiovascular Data Acute Coronary Treatment and Intervention Outcomes Network registry. Circulation. 2010;121:357–65.
187
663.Morel O, Muller C, Jesel L, et al. Impaired platelet P2Y12 inhibition by thienopyridines in chronic kidney disease: mechanisms, clinical relevance and pharmacological options. Nephrol Dial Transplant. 2013;28:1994–2002.
664.Park SH, Kim W, Park CS, et al. A comparison of clopidogrel responsiveness in patients with versus without chronic renal failure. Am J Cardiol. 2009;104:1292–5.
665.Morel O, El GS, Jesel L, et al. Cardiovascular mortality in chronic kidney disease patients undergoing percutaneous coronary intervention is mainly related to impaired P2Y12 inhibition by clopidogrel. J Am Coll Cardiol. 2011;57:399–408.
666.Woo JS, Kim W, Lee SR, et al. Platelet reactivity in patients with chronic kidney disease receiving adjunctive cilostazol compared with a high-maintenance dose of clopidogrel: results of the effect of platelet inhibition according to clopidogrel dose in patients with chronic kidney disease (PIANO-2 CKD) randomized study. Am Heart J. 2011;162:1018–25.
667.Alexopoulos D, Panagiotou A, Xanthopoulou I, et al. Antiplatelet effects of prasugrel vs. double clopidogrel in patients on hemodialysis and with high on-treatment platelet reactivity. J Thromb Haemost. 2011;9:2379–85.
668.James S, Budaj A, Aylward P, et al. Ticagrelor versus clopidogrel in acute coronary syndromes in relation to renal function: results from the Platelet Inhibition and Patient Outcomes (PLATO) trial. Circulation. 2010;122:1056–67.
669.Hutchinson-Jaffe AB, Goodman SG, Yan RT, et al. Comparison of baseline characteristics, management and outcome of patients with non-ST-segment elevation acute coronary syndrome in versus not in clinical trials. Am J Cardiol. 2010;106:1389–96.
670.Akhter N, Milford-Beland S, Roe MT, et al. Gender differences among patients with acute coronary syndromes undergoing percutaneous coronary intervention in the American College of Cardiology-National Cardiovascular Data Registry (ACC-NCDR). Am Heart J. 2009;157:141–8.
671.Blomkalns AL, Chen AY, Hochman JS, et al. Gender disparities in the diagnosis and treatment of non-ST-segment elevation acute coronary syndromes: large-scale observations from the CRUSADE (Can Rapid Risk Stratification of Unstable Angina Patients Suppress Adverse Outcomes With Early Implementation of the American College of Cardiology/American Heart Association Guidelines) National Quality Improvement Initiative. J Am Coll Cardiol. 2005;45:832–7.
672.Lansky AJ, Mehran R, Cristea E, et al. Impact of gender and antithrombin strategy on early and late clinical outcomes in patients with non ST-elevation acute coronary syndromes (from the ACUITY trial). Am J Cardiol. 2009;103:1196–203.
673.Alexander KP, Chen AY, Newby LK, et al. Sex differences in major bleeding with glycoprotein IIb/IIIa inhibitors: results from the CRUSADE (Can Rapid risk stratification of Unstable angina patients Suppress ADverse outcomes with Early implementation of the ACC/AHA guidelines) initiative. Circulation. 2006;114:1380–7.
188
674.Regitz-Zagrosek V, Blomstrom LC, Borghi C, et al. ESC guidelines on the management of cardiovascular diseases during pregnancy: the Task Force on the Management of Cardiovascular Diseases during Pregnancy of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J. 2011;32:3147–97.
675.Dey S, Flather MD, Devlin G, et al. Sex-related differences in the presentation, treatment and outcomes among patients with acute coronary syndromes: the Global Registry of Acute Coronary Events. Heart. 2009;95:20–6.
676.Radovanovic D, Erne P, Urban P, et al. Gender differences in management and outcomes in patients with acute coronary syndromes: results on 20,290 patients from the AMIS Plus Registry. Heart. 2007;93:1369–75.
677.Shaw LJ, Bugiardini R, Merz CN. Women and ischemic heart disease: evolving knowledge. J Am Coll Cardiol. 2009;54:1561–75.
678.Kaul P, Chang WC, Westerhout CM, et al. Differences in admission rates and outcomes between men and women presenting to emergency departments with coronary syndromes. CMAJ. 2007;177:1193–9.
679.Sullivan AK, Holdright DR, Wright CA, et al. Chest pain in women: clinical, investigative, and prognostic features. BMJ. 1994;308:883–6.
680.Kreatsoulas C, Natarajan MK, Khatun R, et al. Identifying women with severe angiographic coronary disease. J Intern Med. 2010;268:66–74.
681.Canto JG, Shlipak MG, Rogers WJ, et al. Prevalence, clinical, characteristics, and mortality among patients with myocardial infarction presenting without chest pain. JAMA. 2000;283:3223–9.
682.Gulati M, Cooper-DeHoff RM, McClure C, et al. Adverse cardiovascular outcomes in women with nonobstructive coronary artery disease: a report from the Women’s Ischemia Syndrome Evaluation Study and the St James Women Take Heart Project. Arch Intern Med. 2009;169:843–50.
683.Truong QA, Murphy SA, McCabe CH, et al. Benefit of intensive statin therapy in women: results from PROVE IT-TIMI 22. Circ Cardiovasc Qual Outcomes. 2011;4:328–36.
684.Wiviott SD, Cannon CP, Morrow DA, et al. Differential expression of cardiac biomarkers by gender in patients with unstable angina/non-ST-elevation myocardial infarction: a TACTICS-TIMI 18 (Treat Angina with Aggrastat and determine Cost of Therapy with an Invasive or Conservative Strategy-Thrombolysis In Myocardial Infarction 18) substudy. Circulation. 2004;109:580–6.
685.Diercks DB, Owen KP, Kontos MC, et al. Gender differences in time to presentation for myocardial infarction before and after a national women’s cardiovascular awareness campaign: a temporal analysis from the Can Rapid Risk Stratification of Unstable Angina Patients Suppress ADverse Outcomes with Early Implementation (CRUSADE) and the National Cardiovascular Data Registry Acute Coronary Treatment and Intervention Outcomes Network-Get with the Guidelines (NCDR ACTION Registry-GWTG). Am Heart J. 2010;160:80–7.
686.Jneid H, Fonarow GC, Cannon CP, et al. Sex differences in medical care and early death after acute myocardial infarction. Circulation. 2008;118:2803–10.
189
687.Pauly DF, Johnson BD, Anderson RD, et al. In women with symptoms of cardiac ischemia, nonobstructive coronary arteries, and microvascular dysfunction, angiotensin-converting enzyme inhibition is associated with improved microvascular function: A double-blind randomized study from the National Heart, Lung and Blood Institute Women’s Ischemia Syndrome Evaluation (WISE). Am Heart J. 2011;162:678–84.
688.Mehran R, Pocock SJ, Nikolsky E, et al. A risk score to predict bleeding in patients with acute coronary syndromes. J Am Coll Cardiol. 2010;55:2556–66.
689.Clayton TC, Pocock SJ, Henderson RA, et al. Do men benefit more than women from an interventional strategy in patients with unstable angina or non-ST-elevation myocardial infarction? The impact of gender in the RITA 3 trial. Eur Heart J. 2004;25:1641–50.
690.Sidhu RB, Brown JR, Robb JF, et al. Interaction of gender and age on post cardiac catheterization contrast-induced acute kidney injury. Am J Cardiol. 2008;102:1482–6.
691.Ohlow MA, Secknus MA, von KH, et al. Incidence and outcome of femoral vascular complications among 18,165 patients undergoing cardiac catheterisation. Int J Cardiol. 2009;135:66–71.
692.Lansky AJ, Costa RA, Mooney M, et al. Gender-based outcomes after paclitaxel-eluting stent implantation in patients with coronary artery disease. J Am Coll Cardiol. 2005;45:1180–5.
693.Ng VG, Lansky AJ, Hermiller JB, et al. Three-year results of safety and efficacy of the everolimus-eluting coronary stent in women (from the SPIRIT III randomized clinical trial). Am J Cardiol. 2011;107:841–8.
694.Solinas E, Nikolsky E, Lansky AJ, et al. Gender-specific outcomes after sirolimus-eluting stent implantation. J Am Coll Cardiol. 2007;50:2111–6.
695.Bukkapatnam RN, Yeo KK, Li Z, et al. Operative mortality in women and men undergoing coronary artery bypass grafting (from the California Coronary Artery Bypass Grafting Outcomes Reporting Program). Am J Cardiol. 2010;105:339–42.
696.Kim C, Redberg RF, Pavlic T, et al. A systematic review of gender differences in mortality after coronary artery bypass graft surgery and percutaneous coronary interventions. Clin Cardiol. 2007;30:491–5.
697.Melloni C, Alexander KP, Chen AY, et al. Unfractionated heparin dosing and risk of major bleeding in non-ST-segment elevation acute coronary syndromes. Am Heart J. 2008;156:209–15.
698.LaPointe NM, Chen AY, Alexander KP, et al. Enoxaparin dosing and associated risk of in-hospital bleeding and death in patients with non ST-segment elevation acute coronary syndromes. Arch Intern Med. 2007;167:1539–44.
699.Carson JL, Carless PA, Hebert PC. Transfusion thresholds and other strategies for guiding allogeneic red blood cell transfusion. Cochrane Database Syst Rev. 2012;4:CD002042.
700.Carson JL, Grossman BJ, Kleinman S, et al. Red blood cell transfusion: a clinical practice guideline from the AABB. Ann Intern Med. 2012;157:49–58.
190
701.Rao SV, Jollis JG, Harrington RA, et al. Relationship of blood transfusion and clinical outcomes in patients with acute coronary syndromes. JAMA. 2004;292:1555–62.
702.Alexander KP, Chen AY, Wang TY, et al. Transfusion practice and outcomes in non-ST-segment elevation acute coronary syndromes. Am Heart J. 2008;155:1047–53.
703.Yang X, Alexander KP, Chen AY, et al. The implications of blood transfusions for patients with non-ST-segment elevation acute coronary syndromes: results from the CRUSADE National Quality Improvement Initiative. J Am Coll Cardiol. 2005;46:1490–5.
704.Sabatine MS, Morrow DA, Giugliano RP, et al. Association of hemoglobin levels with clinical outcomes in acute coronary syndromes. Circulation. 2005;111:2042–9
705.Gonzalez-Ferrer JJ, Garcia-Rubira JC, Balcones DV, et al. Influence of hemoglobin level on in-hospital prognosis in patients with acute coronary syndrome. Rev Esp Cardiol. 2008;61:945–52.
706.Rousseau M, Yan RT, Tan M, et al. Relation between hemoglobin level and recurrent myocardial ischemia in acute coronary syndromes detected by continuous electrocardiographic monitoring. Am J Cardiol. 2010;106:1417–22.
707.Younge JO, Nauta ST, Akkerhuis KM, et al. Effect of anemia on short- and long-term outcome in patients hospitalized for acute coronary syndromes. Am J Cardiol. 2012;109:506–10.
708.Shu DH, Ransom TP, O’Connell CM, et al. Anemia is an independent risk for mortality after acute myocardial infarction in patients with and without diabetes. Cardiovasc Diabetol. 2006;5:8.
709.Levy PS, Quigley RL, Gould SA. Acute dilutional anemia and critical left anterior descending coronary artery stenosis impairs end organ oxygen delivery. J Trauma. 1996;41:416–23.
710.Most AS, Ruocco NA Jr., Gewirtz H. Effect of a reduction in blood viscosity on maximal myocardial oxygen delivery distal to a moderate coronary stenosis. Circulation. 1986;74:1085–92.
711.Willis P, Voeltz MD. Anemia, hemorrhage, and transfusion in percutaneous coronary intervention, acute coronary syndromes, and ST-segment elevation myocardial infarction. Am J Cardiol. 2009;104:34C–8C.
712.Ndrepepa G, Schuster T, Hadamitzky M, et al. Validation of the Bleeding Academic Research Consortium definition of bleeding in patients with coronary artery disease undergoing percutaneous coronary intervention. Circulation. 2012;125:1424–31.
713.Steg PG, Huber K, Andreotti F, et al. Bleeding in acute coronary syndromes and percutaneous coronary interventions: position paper by the Working Group on Thrombosis of the European Society of Cardiology. Eur Heart J. 2011;32:1854–64.
714.Manoukian SV. Predictors and impact of bleeding complications in percutaneous coronary intervention, acute coronary syndromes, and ST-segment elevation myocardial infarction. Am J Cardiol. 2009;104:9C–15C.
191
715.Pham PA, Pham PT, Pham PC, et al. Implications of bleeding in acute coronary syndrome and percutaneous coronary intervention. Vasc Health Risk Manag. 2011;7:551–67.
716.Moscucci M, Fox KA, Cannon CP, et al. Predictors of major bleeding in acute coronary syndromes: the Global Registry of Acute Coronary Events (GRACE). Eur Heart J. 2003;24:1815–23.
717.Hochholzer W, Wiviott SD, Antman EM, et al. Predictors of bleeding and time dependence of association of bleeding with mortality: insights from the Trial to Assess Improvement in Therapeutic Outcomes by Optimizing Platelet Inhibition With Prasugrel-Thrombolysis in Myocardial Infarction 38 (TRITON-TIMI 38). Circulation. 2011;123:2681–9.
718.Mehran R, Pocock SJ, Stone GW, et al. Associations of major bleeding and myocardial infarction with the incidence and timing of mortality in patients presenting with non-ST-elevation acute coronary syndromes: a risk model from the ACUITY trial. Eur Heart J. 2009;30:1457–66.
719.Steinhubl SR, Kastrati A, Berger PB. Variation in the definitions of bleeding in clinical trials of patients with acute coronary syndromes and undergoing percutaneous coronary interventions and its impact on the apparent safety of antithrombotic drugs. Am Heart J. 2007;154:3–11.
720.Serebruany VL, Atar D. Assessment of bleeding events in clinical trials–proposal of a new classification. Am J Cardiol. 2007;99:288–90.
721.Schulman S, Kearon C. Definition of major bleeding in clinical investigations of antihemostatic medicinal products in non-surgical patients. J Thromb Haemost. 2005;3:692–4.
722.Rao SV, Eikelboom JA, Granger CB, et al. Bleeding and blood transfusion issues in patients with non-ST-segment elevation acute coronary syndromes. Eur Heart J. 2007;28:1193–204.
723.Cheng S, Morrow DA, Sloan S, et al. Predictors of initial nontherapeutic anticoagulation with unfractionated heparin in ST-segment elevation myocardial infarction. Circulation. 2009;119:1195–202.
724.Campbell CL, Steinhubl SR, Hooper WC, et al. Bleeding events are associated with an increase in markers of inflammation in acute coronary syndromes: an ACUITY trial substudy. J Thromb Thrombolysis. 2011;31:139–45.
725.Subherwal S, Bach RG, Chen AY, et al. Baseline risk of major bleeding in non-ST-segment-elevation myocardial infarction: the CRUSADE (Can Rapid risk stratification of Unstable angina patients Suppress ADverse outcomes with Early implementation of the ACC/AHA Guidelines) Bleeding Score. Circulation. 2009;119:1873–82.
726.Chatterjee S, Wetterslev J, Sharma A, et al. Association of blood transfusion with increased mortality in myocardial infarction: a meta-analysis and diversity-adjusted study sequential analysis. JAMA Intern Med. 2013;173:132–9.
727.Bassand JP, Hamm CW, Ardissino D, et al. Guidelines for the diagnosis and treatment of non-ST-segment elevation acute coronary syndromes. Eur Heart J. 2007;28:1598–660.
192
728.Oliveira GB, Crespo EM, Becker RC, et al. Incidence and prognostic significance of thrombocytopenia in patients treated with prolonged heparin therapy. Arch Intern Med. 2008;168:94–102.
729.Wang TY, Ou FS, Roe MT, et al. Incidence and prognostic significance of thrombocytopenia developed during acute coronary syndrome in contemporary clinical practice. Circulation. 2009;119:2454–62.
730.Hakim DA, Dangas GD, Caixeta A, et al. Impact of baseline thrombocytopenia on the early and late outcomes after ST-elevation myocardial infarction treated with primary angioplasty: analysis from the Harmonizing Outcomes with Revascularization and Stents in Acute Myocardial Infarction (HORIZONS-AMI) trial. Am Heart J. 2011;161:391–6.
731.McClure MW, Berkowitz SD, Sparapani R, et al. Clinical significance of thrombocytopenia during a non-ST-elevation acute coronary syndrome. The platelet glycoprotein IIb/IIIa in unstable angina: receptor suppression using integrilin therapy (PURSUIT) trial experience. Circulation. 1999;99:2892–900.
732.Dasgupta H, Blankenship JC, Wood GC, et al. Thrombocytopenia complicating treatment with intravenous glycoprotein IIb/IIIa receptor inhibitors: a pooled analysis. Am Heart J. 2000;140:206–11.
733.Matthai WH Jr. Evaluation of thrombocytopenia in the acute coronary syndrome. Curr Opin Hematol. 2010;17:398–404.
734.Kilickiran AB, Oto A, Ozcebe O. Thrombocytopenia associated with antithrombotic therapy in patients with cardiovascular diseases: diagnosis and treatment. Am J Cardiovasc Drugs. 2008;8:327–39.
735.Gore JM, Spencer FA, Gurfinkel EP, et al. Thrombocytopenia in patients with an acute coronary syndrome (from the Global Registry of Acute Coronary Events [GRACE]). Am J Cardiol. 2009;103:175–80.
736.Yeh RW, Wiviott SD, Giugliano RP, et al. Effect of thrombocytopenia on outcomes following treatment with either enoxaparin or unfractionated heparin in patients presenting with acute coronary syndromes. Am J Cardiol. 2007;100:1734–8.
737.Eikelboom JW, Anand SS, Mehta SR, et al. Prognostic significance of thrombocytopenia during hirudin and heparin therapy in acute coronary syndrome without ST elevation: Organization to Assess Strategies for Ischemic Syndromes (OASIS-2)study. Circulation. 2001;103:643–50.
738.Caixeta A, Dangas GD, Mehran R, et al. Incidence and clinical consequences of acquired thrombocytopenia after antithrombotic therapies in patients with acute coronary syndromes: results from the Acute Catheterization and Urgent Intervention Triage Strategy (ACUITY) trial. Am Heart J. 2011;161:298–306.
739.Lopes RD, Ohman EM, Granger CB, et al. Six-month follow-up of patients with in-hospital thrombocytopenia during heparin-based anticoagulation (from the Complications After Thrombocytopenia Caused by Heparin [CATCH] registry). Am J Cardiol. 2009;104:1285–91.
193
740.Jolicoeur EM, Ohman EM, Honeycutt E, et al. Contribution of bleeding and thromboembolic events to in-hospital mortality among patients with thrombocytopenia treated with heparin. Am J Cardiol. 2009;104:292–7.
741.Baumann BM, Perrone J, Hornig SE, et al. Randomized, double-blind, placebo-controlled trial of diazepam, nitroglycerin, or both for treatment of patients with potential cocaine-associated acute coronary syndromes. Acad Emerg Med. 2000;7:878–85.
742.Honderick T, Williams D, Seaberg D, et al. A prospective, randomized, controlled trial of benzodiazepines and nitroglycerine or nitroglycerine alone in the treatment of cocaine-associated acute coronary syndromes. Am J Emerg Med. 2003;21:39–42.
743.Hollander JE. Cocaine intoxication and hypertension. Ann Emerg Med. 2008;51:S18–20.
744.Schwartz BG, Rezkalla S, Kloner RA. Cardiovascular effects of cocaine. Circulation. 2010;122:2558–69.
745.Finkel JB, Marhefka GD. Rethinking cocaine-associated chest pain and acute coronary syndromes. Mayo Clin Proc. 2011;86:1198–207.
746.Lange RA, Cigarroa RG, Flores ED, et al. Potentiation of cocaine-induced coronary vasoconstriction by beta-adrenergic blockade. Ann Intern Med. 1990;112:897–903.
747.Dattilo PB, Hailpern SM, Fearon K, et al. Beta-blockers are associated with reduced risk of myocardial infarction after cocaine use. Ann Emerg Med. 2008;51:117–25.
748.Rangel C, Shu RG, Lazar LD, et al. Beta-blockers for chest pain associated with recent cocaine use. Arch Intern Med. 2010;170:874–9.
749.Diercks DB, Kirk JD, Turnipseed SD, et al. Evaluation of patients with methamphetamine- and cocaine-related chest pain in a chest pain observation unit. Crit Pathw Cardiol. 2007;6:161–4
750.Watts DJ, McCollester L. Methamphetamine-induced myocardial infarction with elevated troponin I. Am J Emerg Med. 2006;24:132–4.
751.Chen JP. Methamphetamine-associated acute myocardial infarction and cardiogenic shock with normal coronary arteries: refractory global coronary microvascular spasm. J Invasive Cardiol. 2007;19:E89–92.
752.Westover AN, Nakonezny PA, Haley RW. Acute myocardial infarction in young adults who abuse amphetamines. Drug Alcohol Depend. 2008;96:49–56.
753.Parodi O, Maseri A, Simonetti I. Management of unstable angina at rest by verapamil. A double-blind cross-over study in coronary care unit. Br Heart J 1979; 41:167–74.
754.Chahine RA, Feldman RL, Giles TD, et al. Randomized placebo-controlled trial of amlodipine in vasospastic angina. Amlodipine Study 160 Group. J Am Coll Cardiol. 1993;21:1365–70.
755.Lombardi M, Morales MA, Michelassi C, et al. Efficacy of isosorbide-5-mononitrate versus nifedipine in preventing spontaneous and ergonovine-induced myocardial ischaemia. A double-blind, placebo-controlled study. Eur Heart J. 1993;14:845–51.
194
756.Fukumoto Y, Yasuda S, Ito A, et al. Prognostic effects of benidipine in patients with vasospastic angina: comparison with diltiazem and amlodipine. J Cardiovasc Pharmacol. 2008;51:253–7.
757.Kimura E, Kishida H. Treatment of variant angina with drugs: a survey of 11 cardiology institutes in Japan. Circulation. 1981;63:844–8.
758.Kugiyama K, Ohgushi M, Sugiyama S, et al. Supersensitive dilator response to nitroglycerin but not to atrial natriuretic peptide in spastic coronary arteries in coronary spastic angina. Am J Cardiol. 1997;79:606–10.
759.Tani S, Nagao K, Anazawa T, et al. Treatment of coronary spastic angina with a statin in addition to a calcium channel blocker: a pilot study. J Cardiovasc Pharmacol. 2008;52:28–34.
760.Yasue H, Mizuno Y, Harada E, et al. Effects of a 3-hydroxy-3-methylglutaryl coenzyme A reductase inhibitor, fluvastatin, on coronary spasm after withdrawal of calcium-channel blockers. J Am Coll Cardiol. 2008;51:1742–8.
761.Sugiishi M, Takatsu F. Cigarette smoking is a major risk factor for coronary spasm. Circulation. 1993;87:76–9.
762.Nobuyoshi M, Abe M, Nosaka H, et al. Statistical analysis of clinical risk factors for coronary artery spasm: identification of the most important determinant. Am Heart J. 1992;124:32–8.
763.Yamagishi M, Ito K, Tsutsui H, et al. Lesion severity and hypercholesterolemia determine long-term prognosis of vasospastic angina treated with calcium channel antagonists. Circ J. 2003;67:1029–35.
764.Koizumi T, Yokoyama M, Namikawa S, et al. Location of focal vasospasm provoked by ergonovine maleate within coronary arteries in patients with vasospastic angina pectoris. Am J Cardiol. 2006;97:1322–5.
765.Ong P, Athanasiadis A, Hill S, et al. Coronary artery spasm as a frequent cause of acute coronary syndrome: The CASPAR (Coronary Artery Spasm in Patients With Acute Coronary Syndrome) Study. J Am Coll Cardiol. 2008;52:523–7.
766.Cheng CW, Yang NI, Lin KJ, et al. Role of coronary spasm for a positive noninvasive stress test result in angina pectoris patients without hemodynamically significant coronary artery disease. Am J Med Sci. 2008; 335:354–62.
767.Wakabayashi K, Suzuki H, Honda Y, et al. Provoked coronary spasm predicts adverse outcome in patients with acute myocardial infarction: a novel predictor of prognosis after acute myocardial infarction. J Am Coll Cardiol. 2008;52:518–22.
768.Ozaki Y, Keane D, Serruys PW. Fluctuation of spastic location in patients with vasospastic angina: a quantitative angiographic study. J Am Coll Cardiol. 1995;26:1606–14.
769.Kusama Y, Kodani E, Nakagomi A, et al. Variant angina and coronary artery spasm: the clinical spectrum, pathophysiology, and management. J Nippon Med Sch. 2011;78:4–12.
770.Ogawa H, Yasue H, Oshima S, et al. Circadian variation of plasma fibrinopeptide A level in patients with variant angina. Circulation. 1989;80:1617–26.
195
771.Stern S, Bayes de Luna A. Coronary artery spasm: a 2009 update. Circulation. 2009;119:2531–4.
772.Kim PJ, Seung KB, Kim DB, et al. Clinical and angiographic characteristics of acute myocardial infarction caused by vasospastic angina without organic coronary heart disease. Circ J. 2007;71:1383–6.
773.Herrmann J, Kaski J, Lerman A. Coronary microvascular dysfunction in the clinical setting: from mystery to reality. Eur Heart J. 2012;33:2771–82.
774.Cannon ROI, Epstein SE. ‘Microvascular angina’ as a cause of chest pain with angiographically normal coronary arteries. Am J Cardiol. 1988;61:1338–43.
775.Johnson BD, Shaw LJ, Buchthal SD, et al. Prognosis in women with myocardial ischemia in the absence of obstructive coronary disease: results from the National Institutes of Health-National Heart, Lung, and Blood Institute-Sponsored Women’s Ischemia Syndrome Evaluation (WISE). Circulation. 2004;109:2993–9.
776.Doyle M, Weinberg N, Pohost GM, et al. Prognostic value of global MR myocardial perfusion imaging in women with suspected myocardial ischemia and no obstructive coronary disease: results from the NHLBI-sponsored WISE (Women’s Ischemia Syndrome Evaluation) study. JACC Cardiovasc Imaging. 2010;3:1030–6.
777.Kaski JC. Pathophysiology and management of patients with chest pain and normal coronary arteriograms (cardiac syndrome X). Circulation. 2004;109:568–72.
778.Reynolds HR, Srichai MB, Iqbal SN, et al. Mechanisms of myocardial infarction in women without angiographically obstructive coronary artery disease. Circulation. 2011;124:1414–25.
779.Lanza GA, Sestito A, Sgueglia GA, et al. Current clinical features, diagnostic assessment and prognostic determinants of patients with variant angina. Int J Cardiol. 2007;118:41–7.
780.Tweet MS, Hayes SN, Pitta SR, et al. Clinical features, management, and prognosis of spontaneous coronary artery dissection. Circulation. 2012;126:579–88.
781.Assomull RG, Lyne JC, Keenan N, et al. The role of cardiovascular magnetic resonance in patients presenting with chest pain, raised troponin, and unobstructed coronary arteries. Eur Heart J. 2007;28:1242–9.
782.Christiansen JP, Edwards C, Sinclair T, et al. Detection of myocardial scar by contrast-enhanced cardiac magnetic resonance imaging in patients with troponin-positive chest pain and minimal angiographic coronary artery disease. Am J Cardiol. 2006;97:768–71.
783.Martinez MW, Babuin L, Syed IS, et al. Myocardial infarction with normal coronary arteries: a role for MRI? Clin Chem. 2007;53:995–6.
784.Rosen SD, Uren NG, Kaski JC, et al. Coronary A vasodilator reserve, pain perception, and sex in patients with syndrome X. Circulation. 1994;90:50–60
785.Bugiardini R, Bairey Merz CN. Angina with “normal” coronary arteries: a changing philosophy. JAMA. 2005;293:477–84.
196
786.Kaski JC, Rosano GM, Collins P, et al. Cardiac syndrome X: clinical characteristics and left ventricular function. Long-term follow-up study. J Am Coll Cardiol. 1995;25:807–14.
787.Ong P, Athanasiadis A, Borgulya G, et al. 3-year follow-up of patients with coronary artery spasm as cause of acute coronary syndrome: the CASPAR (coronary artery spasm in patients with acute coronary syndrome) study follow-up. J Am Coll Cardiol. 2011;57:147–52.
788.Cannon RO III, Watson RM, Rosing DR, et al. Efficacy of calcium channel blocker therapy for angina pectoris resulting from small-vessel coronary artery disease and abnormal vasodilator reserve. Am J Cardiol. 1985;56:242–6.
789.Bugiardini R, Borghi A, Biagetti L, et al. Comparison of verapamil versus propranolol therapy in syndrome X. Am J Cardiol. 1989;63:286–90.
790.Maseri A. Ischemic Heart Disease: A Rational Basis for Clinical Practice and Clinical Research. New York, NY: Churchill Livingstone, 1995.
791.Lerman A, Burnett JC Jr., Higano ST, et al. Long-term L-arginine supplementation improves small-vessel coronary endothelial function in humans. Circulation. 1998;97:2123–8.
792.Rosano GM, Peters NS, Lefroy D, et al. 17-beta-Estradiol therapy lessens angina in postmenopausal women with syndrome X. J Am Coll Cardiol. 1996;28: 1500–5.
793.Mosca L. Cardiology patient page. Heart disease prevention in women. American Heart Association. Circulation. 2004;109:e158–60.
794.Shamloo BK, Chintala RS, Nasur A, et al. Spontaneous coronary artery dissection: aggressive vs. conservative therapy. J Invasive Cardiol. 2010;22:222–8.
795.Eitel I, von Knobelsdorff-Brenkenhoff F, Bernhardt P, et al. Clinical characteristics and cardiovascular magnetic resonance findings in stress (takot-subo) cardiomyopathy. JAMA. 2011;306:277–86.
796.Bybee KA, Prasad A. Stress-related cardiomyopathy syndromes. Circulation. 2008;118:397–409.
797.Eitel I, Behrendt F, Schindler K, et al. Differential diagnosis of suspected apical ballooning syndrome using contrast-enhanced magnetic resonance imaging. Eur Heart J. 2008;29:2651–9.
798.Sharkey SW, Windenburg DC, Lesser JR, et al. Natural history and expansive clinical profile of stress (tako-tsubo) cardiomyopathy. J Am Coll Cardiol. 2010;55:333–41.
799.Dote K, Sato H, Tateishi H, et al. [Myocardial stunning due to simultaneous multivessel coronary spasms: a review of 5 cases]. J Cardiol. 1991;21:203–14.
800.Sharkey SW, Lesser JR, Zenovich AG, et al. Acute and reversible cardiomyopathy provoked by stress in women from the United States. Circulation. 2005;111:472–9.
801.Prasad A, Lerman A, Rihal CS. Apical ballooning syndrome (Tako-Tsubo or stress cardiomyopathy): a mimic of acute myocardial infarction. Am Heart J. 2008;155:408–17.
197
802.Akashi YJ, Goldstein DS, Barbaro G, et al. Takotsubo cardiomyopathy: a new form of acute, reversible heart failure. Circulation. 2008;118:2754–62.
803.Wittstein IS, Thiemann DR, Lima JA, et al. Neurohumoral features of myocardial stunning due to sudden emotional stress. N Engl J Med. 2005;352:539–48.
804.Elesber AA, Prasad A, Bybee KA, et al. Transient cardiac apical ballooning syndrome: prevalence and clinical implications of right ventricular involvement. J Am Coll Cardiol. 2006;47:1082–3.
805.Elesber AA, Prasad A, Lennon RJ, et al. Four-year recurrence rate and prognosis of the apical ballooning syndrome. J Am Coll Cardiol. 2007;50:448–52.
806.Ito K, Sugihara H, Katoh S, et al. Assessment of Takotsubo (ampulla) cardiomyopathy using 99mTc-tetrofosmin myocardial SPECT–comparison with acute coronary syndrome. Ann Nucl Med. 2003;17:115–22.
807.Choy B, Hansen E, Moss AJ, et al. Relation of body mass index to sudden cardiac death and the benefit of implantable cardioverter-defibrillator in patients with left ventricular dysfunction after healing of myocardial infarction. Am J Cardiol. 2010;105:581–6.
808.Mahaffey KW, Tonev ST, Spinler SA, et al. Obesity in patients with non-ST-segment elevation acute coronary syndromes: results from the SYNERGY trial. Int J Cardiol. 2010;139:123–33.
809.Gadde KM, Allison DB, Ryan DH, et al. Effects of low-dose, controlled-release, phentermine plus topiramate combination on weight and associated comorbidities in overweight and obese adults (CONQUER): a randomised, placebo-controlled, phase 3 trial. Lancet. 2011;377:1341–52.
810.Garvey WT, Ryan DH, Look M, et al. Two-year sustained weight loss and metabolic benefits with controlled-release phentermine/topiramate in obese and overweight adults (SEQUEL): a randomized, placebo-controlled, phase 3 extension study. Am J Clin Nutr. 2012;95:297–308.
811.Fidler MC, Sanchez M, Raether B, et al. A one-year randomized trial of lorcaserin for weight loss in obese and overweight adults: the BLOSSOM trial. J Clin Endocrinol Metab. 2011;96:3067–77.
812.Busetto L, De SF, Pigozzo S, et al. Long-term cardiovascular risk and coronary events in morbidly obese patients treated with laparoscopic gastric banding. Surg Obes Relat Dis. 2013.
813.Pantaleo MA, Mandrioli A, Saponara M, et al. Development of coronary artery stenosis in a patient with metastatic renal cell carcinoma treated with sorafenib. BMC Cancer. 2012;12:231.
814.Ozturk B, Tacoy G, Coskun U, et al. Gemcitabine-induced acute coronary syndrome: a case report. Med Princ Pract. 2009;18:76–80.
815.Criscitiello C, Metzger-Filho O, Saini KS, et al. Targeted therapies in breast cancer: are heart and vessels also being targeted? Breast Cancer Res. 2012;14:209.
816.Chalubinski M, Wojdan K, Dorantowicz R, et al. Comprehensive insight into immune regulatory mechanisms and vascular wall determinants of
198
atherogenesis - emerging perspectives of immunomodulation. Arch Med Sci. 2013;9:159–65.
817.American Heart Association. Get With the Guidelines. 2009. Available at: http://www.heart.org/HEARTORG/HealthcareResearch/GetWithThe GuidelinesHFStroke/Get-With-The-Guidelines–HFStroke_UCM_001099_SubHomePage.jsp. Accessed August 28, 2014.
818.ASSENT-4 PCI Investigators. Primary versus tenecteplase-facilitated percutaneous coronary intervention in patients with ST-segment elevation acute myocardial infarction (ASSENT-4 PCI): randomised trial. Lancet. 2006;367:569–78.
819.Bonow RO, Masoudi FA, Rumsfeld JS, et al. ACC/AHA classification of care metrics: performance measures and quality metrics: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Performance Measures. J Am Coll Cardiol. 2008;52:2113–7.
820.Henry TD, Sharkey SW, Burke MN, et al. A regional system to provide timely access to percutaneous coronary intervention for ST-elevation myocardial infarction. Circulation. 2008;118:2662–6.
821.Krumholz HM, Anderson JL, Bachelder BL, et al. ACC/AHA 2008 performance measures for adults with ST-elevation and non-ST-elevation myocardial infarction: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Performance Measures (Writing Committee to Develop Performance Measures for ST-Elevation and Non-ST-Elevation Myocardial Infarction). Circulation. 2008;118:2596–648.
822.Le May MR, So DY, Dionne R, et al. A citywide protocol for primary PCI in ST-segment elevation myocardial infarction. N Engl J Med. 2008;358:231–40.
823.National Cardiovascular Data Registry. Action Registry–GWTG. 2009. Available at: http://www.ncdr.com/webncdr/ACTION/Default.aspx. Accessed June 10, 2009.
824.QualityNet.com. Measure Comparison (Inpatient Hospital Quality Measures). 2009. Available at: http://www.qualitynet.org/dcs/ContentServer?c=Page&pagename=QnetPublic%2FPage%2FQnetTier3&cid=1138900297065. Accessed June 10, 2009.
825.The Joint Commission. Acute Myocardial Infarction Core Measure Set. 2009. Available at: http://www.jointcommission.org/core_measure_sets.aspx. Accessed August 28, 2014.
826.McAlister FA, Lawson FM, Teo KK, et al. A systematic review of randomized trials of disease management programs in heart failure. Am J Med. 2001;110:378–84.
827.Coleman K, Austin BT, Brach C, et al. Evidence on the chronic care model in the newmillennium. Health Aff (Millwood). 2009;28:75–85.
199
Lampiran 1. Hubungan Penulis dengan Industri dan perusahaan lain (yang
relevan)- Guideline AHA-ACC 2014 untuk terapi pasien dengan
Sindrom Koroner Akut Non-ST-elevasi
Anggota Komite
Pekerjaan Konsultan Kantor pembica
ra
Pemilik/Persatua
n
/Peserta
Peneliti
pribadi
Institusi, Organisasi,
atau Perusahaan pembiayaan
lainnya
Saksi Ahli
Pemilihan
bagian
Ezra A. Amsterdam (ketua)
Pusal Ilmu kedokteran Universitas Kalifornia (Davis) Divisi Cardiologi —Profesor
Tidak Ada
Tidak Ada
Tidak Ada
Tidak Ada Tidak ada Tidak ada
Tidak ada
Nanette K. Wenger (Wakil Ketua)
Universitas Emori, Sekolah Kedokteran—Profesor Ilmu kedokteran (kardiologi)
- Abbott
- Amgen
- Astra Zeneca
- Gilead Peneliti
- janssen Ahli famakologi
-Medtronik
-Merck
- Pfizer
Tidak Ada
Tidak ada
- Abbott
- Eli Lilly
- Gilead peneliti
- Merck
- Pfizer
Tidak Ada Tidak ada
Semua Bagian kecuali 3.1.1,6.3.2, 6.3.6, 7.5, 7.6, 7.8, dan 8
Ralph G. Universitas Tidak ada -Volca Tidak Tidak Ada Tidak Ada Tidak Tidak
200
Brindis Kalifornia, San Fransisco Departemen Ilmu Kedokteran dan Institusi Philip R.Lee kebijakan penelitian kesehatan—Profesor klinis dalam bidang ilmu kedokteran
no ada ada ada
Donald E. Casey, Jr
Kesehatan Atlantik-Wakil Presiden dari Kantor kesehatan dan Ilmu Kedokteran
Tidak Ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada
Tidak Ada
Theodore G. Ganiats
Universitas kalifornia, sekolah kedokteran san diego—Direksi eksekutif dari Pusat penelitian pelayanan kesehatan
Tidak Ada
Tidak Ada
Tidak Ada
Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada
Tidak Ada
David R. Holmes, Jr
Klinik Mayo—Konsultan penyakit kardiovaskul
Tidak Ada
Tidak Ada
Tidak Ada
Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada
Tidak Ada
201
er
Allan S. jafe
Klinik Mayo, Divisi kardiovaskuler—Profesor ilmu kedokteran
-Abbott
-Alere
-Amgen
-Beckman-Coulter
-Diagnosis Kritis
-pelayanan kesehatan ET
- Diagnosis klinis ortopedi
Radiometer
-Roche
Thermo-Fishert
-Trnity
Tidak Ada
Tidak Ada
Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada
Semua bagian kecuali 3.1,
3.1.1,3.3, 4.1.2.1-
4.1.2.3, 4.2, 4.3.1,
4.3.2, 4.5, 5.1, 5.2,
6.2.1, 6.3.1, 6.3.3,
6.3.6, 7.2.2, 7.5,
7.6, dan 8.
Hani Jneid
Kampus Kedokteran Baylor—Pusat Kesehatan Michael E.De Bakey—Asisten professor
Tidak Ada
Tidak Ada
Tidak Ada
Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada
Tidak Ada
202
ilmu kedokteran
Rosemary F. Kelly
Universitas Minnesota—Profesor ilmu bedah; VA pusat kesehatan-Kepala, bedah Kardiothoraks
Tidak Ada
Tidak Ada
Tidak Ada
Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada
Tidak Ada
Michael C. Kontos
Universitas Virginia, Pusat Jantung Pauley—Direksi ilmu kedokteran, Unit pelayanan intensif Coroner dan professor Penyakit Dalam
-Astellas
-general Electric
-Ikaria
-Prevencio
-Sanofi-aventis
-Wellpoint/Anthem
-Astellas
-AstraZeneca
Tidak Ada
Tidak Ada • Astellas
• Eli Lilly‡
• Merck‡
• Novartis‡
Tidak ada
Semua bagian
Glenn N. Levine
Sekolah Kedokteran Baylor—Profesor ilmu kedokteran, Direksi, Unit Pelayanan Kardio
Tidak Ada
Tidak Ada
Tidak Ada
Tidak Ada Tidak ada Tidak ada
Tidak ada
Philip R. Liebson
Pusat Ilmu Kedokteran Universitas Rush, Mc
Tidak Ada
Tidak Ada
Tidak Ada
Tidak Ada Tidak ada Tidak ada
Tidak ada
203
Mullan-ketua dari Klinik Kardiologi terbaik dan professor ilmu kedokteran dan kedokteran preventif
Debabrata Mukherjee
Pusat Penelitian tenknologi Kesehatan Universitas Teksas—Ketua, ilmu kedokteran kardiovaskuler
Tidak Ada
Tidak Ada
Tidak Ada
Tidak Ada Tidak ada Tidak ada
Tidak ada
Eric D. Peterson
Pusat kedokteran universitas Duke—Fred Cobb,MD, Profesor terkenal ilmu kedokteran; Institusi Penelitian Klinis Duke-Direksi
-Boeh ringer Ingelheim-Genentec h -Janssen Pharmaceuticals-Johnson &Johnson-Merck
Tidak Ada
Tidak Ada
--Eli Lilly
-Johnson&Jo hnson-janssen ahli farmakologi
DCRI memiliki beberapa jumlah bantuan dan kontrak yang didukung oleh industry yang relevan untuk mengisi CPG ini. Dr.Peterson Berpartisipasi dalam diskusi
Tidak ada
Semua bagian
204
namun menolak dirinya dari menulis dan memilih, yang bekenaan dengan kebijakan ACC/AHA. lihat komprehensif tabel RWI untuk daftar lengkap dari rekan yang berhubungan dengan organisasi ini.
Marc S. Sabatine
Brigham dan Rumah Sakit Wanita, Ketua-TIMI kelompok penelitian, divisi ilmu kedokteran kardiovaskuler; Sekolah Kedokteran Harvard-Profesor ilmu kedokteran
-Amgen
-AstraZan eca-Bristol- Myers Squibb-Merck
-Pfizer
-Sanofi- aventis
Tidak Ada
Tidak Ada
-Abbott Ahli Laboratorium -Amgen
-AstraZaneca
-Bristol- Myers Squibb-Diagnosis kritis-Daichi- Sankyo-Genzyme
-Glaxosmith Kline
• AstraZeneca†
• Daiichi-Sankyo†
• Gilead†
• Johnson &
Johnson†
• BRAHMS†
•
Tidak ada
Semua bagian kecuali
3.1.1, 5.2, 6.3.1,
6.3.2, 7.5, 7.8,
dan 8.
205
-nanosphere
-Roche Diagnostik-Sanofi- aventis-Takeda
Proventys†
• Siemens†
• Singulex†
Richard W.Smalling
Universitas Teksas, Pusat Penelitian Kesehatan di Houston-Profesor dan direksi intervensi kedokteran kardiovaskuler; James D. woods Ketua kedokteran kardiovaskular
-Gliead
-Maquet
Tidak Ada
Tidak Ada
-Cordis
-E-Valve Abbott vascular
-Edwards Lifescience
-Gilead
-maquet Datacope
• Cordis†
• E-valve†
Tidak ada
Semua bagian kecuali
3.1, 3.1.1, 3.3,
3.4, 3.5.1, 4.1.2.1-
4.1.2.3, 4.2, 4.3.1,
4.3.2, 5.2, 6.2.1,
6.3.1, 6.3.2, 6.3.3,
6.3.6, 7.2.2, 7.5,
7.8, dan 8.
Suzan J. Zieman
Institusi Nasional tentang penuaan/NIH, cabang
Tidak Ada
Tidak Ada
Tidak Ada
Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada
Tidak Ada
206
Griatrik, Divisi geriatric dan gerontologi klinis—Pekerja Kesehatan
Tabel ini menggambarkan hubungan antara anggota komite dengan industri
dan perusahaan lainnya yangditetapkan secara relevan dengan dokumen ini.
Hubungan ini dikaji ulang dan di perbaharui dikaitkan dengan pertemuan
dan/atau panggilan konferensi nasional dari GWC selama proses perkembangan
dokumen. Tabel initidak dibutuhkan untuk merefleksikan hubungan dengan
industri pada saat publikasi. Seseorang dipertimbangkan memiliki ketertarikan
yang signifikan dalam bisnis jika menggambarkan ketertarikan pemilik ≥ 5 %
dari persediaan pengambilan suara atau pembagian pemasukan bisnis lainnya,
atau kepemlikian ≥ $10 000 dalam nilai pasar yang adil tentang pemasukan
bisnis; atau jika ditemukan sesorang menerima pemasukan bisnis sampai 5% dari
pendapatan seseorang seluruhnya dalam 1 tahun terakhir. Hubungan bahwa tidak
ada keuntungan juga termasuk tujuan transparansi.Hubungan dalam tabel ini
dibuat secara sederhana kecuali dicatat sebaliknya.
Berdasarkan ACC/AHA, seseorang berhubungan secara relevan jika: a)
Hubungan atau hal menarik yang terkait sama atau terdapat kesaamaan alasan
subjek,kepemilikan intelektual atau asset, topik atau berita yang ditambahkan
dalam dokumen, atau b) perusahaan/persekutuan (dengan siapa ada hubungan)
memuat obat, klasifikasi obat, atau perlengkapan ditambahankan dalam dokumen,
atau membuat obat tandingan atau penambahan perlengkapan dalam dokumen,
atau c) seseorang atau anggota dari rumah tangga, memiliki postensi yang
muemnungkinkan untuk membayar, professional atau orang lain sebgaitambahan
atau menghilangkannya sebagai hasil dari kabar atau isi yang ditambhakan dalam
dokumen.
207
“Anggota penulis diperlukan untuk menguatkan mereka dalam pemilihan
suara pada sesi hubungan spesifik mereka dengan industri dan perusahaan lain
yang mungkin dipakai.Beberapa sesi disinggung disini dalam teks CPC yang
lengkap.
+ hubungan yang signifikan
+/ tidak ada keuntungan financial
ACC singkatan dari American College of cardiology, AHA, American Heart
Association, BMS, Bristol Myers Squibb; CPG, Clinical Practice Giudeline;
DCRI, Duke Clinical Research Institute, NIH, national Institut of Health; NYU,
New York University; RWI, Relationship with Industri and Orther entities, TIMI,
Trombolysis in Myocardial Infarction; dan VA, veterans Affairs.
Lampiran 2. Hubungan Pengkaji Ulang dengan Industri dan kesatuan lain
Pedoman AHA/ACC 2014 untuk Penatalaksanaan pada Pasien
NST-ACS
Pengkaji Ulang
Perwakilan
Jabatan Konsultan Kantor Pembicara
Kepemilikan/ persekutuan/ peserta
Penelitian Pribadi
Institusi, Organisasi, atau Perusahaan lainnya yang menguntungkan
Saksi Ahli
Deepak L.
Bhatt
Pekerja kaji ulang- AHA
Sistem Pelayanan Kesehatan VA Boston-profesor ilmu kedokteran, Sekolah Kedokteran Havard; Ketua
-MBS/Pfizer
-DCRI (BMS/Pfizer)
-DCRI (Eli Lilly)
-Eli Lilly
Tidak Ada Tidak Ada
• AstraZeneca*
• Bristol-Myers
Squibb*
• Ethicon*
• The Medicines
• Medscape
Cardiology
(Advisory
Board)†
• WebMD
(Steering
Committee)†
Tidak ada
208
bidang kardiologi
Company
• Medtronic*
• Sanofi-aventis*
• Takeda†
John E. Brush, Jr
Pekerja kaji ulang- ACC Board of Trustess
Sekolah Kedokteran Virginia Eastern-Profesor ilmu kedokteran, ketua divisi kardiologi
Tidak ada Tidak ada Tidak ada
Tidak ada Tidak ada Tidak ada
E. Magnus
Ohman
Pekerja kaji ulang-ACC/AHA task Force on Practice Guidelines
Kedokteran Duke-profesor ilmu kedokteran
-AstraZeneca
-Bristol-MyersSquibb
-gilead*
-Jansen ahli farmasi
-Perusahaan Kedokteran
-Merck
-Pozen
-roche
-Sanofi-
-Gilead
-Janssen Ahli farmakologi
Tidak ada
• Daiichi-Sankyo*
• Eli Lilly*
• Gilead*
Tidak ada Tidak ada
209
aventis
John F.
Robb
Pekerja Pengkaji Ulang- Dewan pengatur ACC
Pusat ilmu kedokteran Dartamouth-Hitchoock-Direksi, Laboratorium Intervensi kardiologi dan kateterisasi jantung
Tidak ada Tidak ada Tidak ada
Tidak ada Tidak ada • Defendant,
adverse
drug
reaction,
2012
Sarah A.
Spinier
Pekerja Pengkaji Ulang-AHA
Kampus farmasi Philadelpia, Universitas Ilmu pengetahuan di Philadelpia-Profesor Farmasi klinis
• Bristol-Myers
Squibb
• Daiichi-Sankyo
• Janssen
Pharmaceuticals
• Merck
Tidak ada Tidak ada
Tidak ada Tidak ada • Plaintiff,
clopidogrel,
2013
Gorav
Ailawadi
Organisasi Pengkaji Ulang-STS
sistem kesehatan Universitas Virginia-Bedah Thoraks dan kardiovas
• Abbott
• Atricure
Tidak ada Tidak ada
Tidak ada Tidak ada Tidak ada
210
kular
Srihari S.
Naidu
Pekerja Pengkaji Ulang-SCAI
Rumah sakit Universitas Winthrop-Direksi, laboratorium Kateterisasi jantung
TIdak ada Tidak ada Tidak ada
Tidak ada Tidak ada Tidak ada
Robert L.
Rich, Jr
Organisasi Pengkaji Ulang-AAFP
Rumash Sakit Universitas Winthrop-Direksi, Laboratorium kateterisasi Jantung
Tidak ada Tidak ada Tidak ada
Tidak ada Tidak ada Tidak ada
Mouaz H.
Al-Mallah
Pengkaji Ulang Isi- Komite ACC Pencegahan penyakit Kardiovaskular
Pusat Jantung King Abdul Aziz-Rekan Profesor ilmu Kedokteran
Tidak ada Tidak ada Tidak ada
Tidak ada Tidak ada Tidak ada
John A.
Ambrose
Pengkaji Ulang Isi
Universitas kalifornia San Fransisko Fresno depatreme
Tidak ada Tidak ada Tidak ada
Tidak ada Tidak ada Tidak ada
211
n ilmu kedokteran-Profesor ilmu kedokteran; Ketua bagian kardiologi, Direksi program, Beasiswa kardiologi
Giuseppe
Ambrosio
Pengkaji Ulang Isi-ACC Komite Bagian Pencegahan Penyakit Kardiovaskuler
Rumah Sakit Sekolah kedokteran Universitas Perugia-Direksi ilmu kedokteran, Divisi kardiologi
• Bayer*
• The Medicines
Company
• Merck
Schering-Plough†
• Sanofi-aventis
• Merck
Schering-Plough
• Pfizer
Tidak ada
Tidak ada Tidak ada Tidak ada
H. Vernon
Anderson
Pengkaji Ulang Isi
Universitas Texas—Profersor ilmu kedokteran, divisi kardiologi
Tidak ada Tidak ada Tidak ada
Tidak ada • Eli Lilly Tidak ada
Jeffrey L.
Anderson
Pengkaji Ulang Isi-ACC/AHA Task Force on
Pusat ilmu kedokteran Intermountain-
• Sanofi-aventis
Tidak ada Tidak ada
• GlaxoSmithKline
• Harvard
(DSMB)-
Tidak ada Tidak ada
212
Practice Guidelines
kepala bagian Kardiologi
TIMI
-48, -51, and
-54 Studies
Fred S.
Apple
Pengkaji Ulang Isi
Universitas Minnesota Sekolah kedokteran,Pusat Ilmu kedokteran Negara bagian Hennepin—Profesor, Laboratorium ilmu kedokteran dan Patologi
• Abbott
Diagnostics
• Alere
• Beckman Coulter
• T2 Biosystems
Tidak ada Tidak ada
• Abbott*
• Alere/Biosite*
• Biomerieux*
• Ortho-Clinical
Diagnostics-PI†
• Ortho-Clinical
Diagnostics*
• Radiometer*
• Roche
Laboratories*
• Siemens*
• Abbott
Diagnostics-PI†
• Alere-PI†
Tidak ada
Emmanouil S.
Brilakis
Pengkaji Ulang Isi-ACC Konsil kepemim
Sekolah Kedokteran UT Southwestern-
• Bridgepoint
Medical/Boston
Tidak ada Tidak ada
Tidak ada • Abbott
Vascular
• AstraZeneca
Tidak ada
213
pinan Bagian Intervensi
Direksi, Laboratorium KateterisasiJantung, Sistem Pelayanan kesehtan VA Utara Texas
Scientific*
• Janssen
Pharmaceuticals
• Sanofi-aventis
• Cordis*
• Daiichi-Sankyo*
• The Medicines
Company
• Medtronic*
Matthew J.
Budoff
Pengkaji Ulang Isi-ACC Konsil kepemimpinan Bagian Pencitraan Kardiovaskular
Institut Penelitian Biomedikal Los Angeles—Direksi Program, Divisi kardiologi dan Profesor ilmu kedokteran
Tidak ada • AstraZeneca†
Tidak ada
• General
Electric
Tidak ada • P laintiff,
cardiac
treatment,
2013
James A.
Burke
Pengkaji Ulang Isi-ACC Konsil kepemimpinan Bagian Intervensi
Jaringan Kesehetan Lehigh Valley-Ahli kardiologi bagain intervensi
Tidak ada Tidak ada Tidak ada
Tidak ada Tidak ada Tidak ada
Robert H.
Christenson
Pengkaji Ulang Isi-AACC
Universitas Maryland Sekolah kedoktera
• BG Medicine
• Critical
Tidak Ada Tidak Ada
• The Medicines
Company
• AACC
(President)†
• Roche
Tidak Ada
214
n-profesor bidang patologi; Profesor Ilmu Kedokteran dan Teknologi penelitian; Direksi, laboratorium Respon tercepat
Diagnostics
• Siemens Medical
Diagnostics
Diagnostics
(University
of Maryland
School of
Medicine)*
Joaquin E.
Cigarroa
Pengkaji Ulang Isi-ACC Konsil Kepemimpinan Bagian Intrevensi
Ilmu Kesehatan dan Penelitian Universitas Oregon-profesor ilmu kedokteran
Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada
Tidak Ada • Catheterization
and
Cardiovascular
Intervention
(Editorial
Board)†
Tidak Ada
Marco A.
Costa
Pengkaji Ulang Isi-ACC Konsil Kepemimpinan Bagian Pencitraan Kardiovaskular
Rumah Sakit Universitas Cleverland-Ahli Kardilogi
Abbott
Vascular*
• Boston
Scientific
• Medtronic
Tidak Ada Tidak Ada
• The Medicines
Company
• Abbott
• Cordis
• Medtronic
Tidak Ada
Prakash Pengkaji Universita • Amgen • Pfizer Tidak Tidak ada Tidak ada Tida
215
C.
Deedwania
Ulang Isi-ACC Komite Pencegahan penyakit Kardiovaskular
s Kalifornia San Farnsisko-Ketua bagian Kardiologi
• Pfizer • Takeda
Pharmaceuticals
ada k ada
James A. de
Lemos
Pengkaji Ulang Isi
Sekolah Kedoktean UT Southwestrn-profesor Ilmu Kedokteran; Direksi, Unit pelayanan Kardiologi dan Beasiswa Kardiologi
• Diadexus
• Janssen
Pharmaceuticals
• AstraZeneca Tidak ada
• Abbott
Diagnostics†
• Daiichi-Sankyo†
Tidak ada
Burl R. Don
Pengkaji Ulang Isi
Universitas Kalifornia Davis-Profesor Ilmu Kedokteran; Direksi Nefrologi Klinis
Tidak ada Tidak ada Tidak ada
Tidak ada Tidak ada Tidak ada
Lee A.
Fleisher
Pengkaji Ulang Isi
Universitas Pennsylva
Tidak ada Tidak ada Tidak ada
Tidak ada Tidak ada Tidak ada
216
nia Departemen Anestesiologi-Profesor bidang Anestesiologi
Mary G.
George
Pengkaji Ulang Isi-HHS
Pusat Pengendali Penyakit dan Pencegaan-pekerja senior kedokteran, Divisi Penyakit Jantung dan pencegahan Stroke
Tidak ada Tidak ada Tidak ada
Tidak ada Tidak ada Tidak ada
Linda D.
Gillam
Pengkaji Ulang Isi-ACC Konsil Kepemimpinan pencitraan Kardiovaskular Bagian
Pusat Ilmu Kedokteran Morristown-Profesor bidang Kardiologi, Wakil Ketua, Ilmu kedokteran Kardiovaskular
Tidak ada Tidak ada Tidak ada
Tidak ada Tidak ada Tidak ada
217
Robert A.
Guyton
Pengkaji Ulang Isi-ACC/ AH A Task Force on Practice Guidelines
Klinik Emori-Profesor dan Ketua, Divisi Bedah Kardiovaskuler
• Medtronic
Tidak Ada Tidak Ada
Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada
Joerg
Herrmann
Pengkaji Ulang Isi-ACC Konsil Kepemimpinan Intervensi Baian
Sekolah kedokteran Mayo-Ilmu kedpkteran Penyakit Dalam dan Penyakit Kardiovaskular
Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada
Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada
Judith S.
Hochman
Pengkaji Ulang Isi-ACC/ AH A Task Force on Practice Guidelines
Sekolah Ilmu Kedokteran Universitas New York, Divis Kardiologi-Ketua bagian kardiologi klinis
• GlaxoSmithKline
• Janssen
Pharmaceuticals
Tidak Ada Tidak Ada
Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada
Yuling
Hong
Pengkaji Ulang Isi-HHS
Pusat pengendalian penyakit
Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada
Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada
218
dan Pencegahan—rekan Direksi
Lloyd W.
Klein
Pengkaji Ulang Isi-ACC Konsil Kepemimpinan Intervensi Baian
Kampus Kedokteran Rush—Profesor ilmu kedokteran
Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada
Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada
Frederick G.
Kushner
Pengkaji Ulang Isi
Sekolah Ilmu Kedokteran Universitas Tulane-Profesor klinis Ilmu kedokteran; Klinik Jantung Lusiana-Direksi Ilmu kedokteran
Tidak ada Tidak ada Tidak ada
Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada
Ehtisham
Mahmud
Pengkaji Ulang Isi-ACC Konsil kepemimpinan Bagian Intervensi
Universitas Kalifornia, San Diego-profesor Ilmu kedokteran/Kardiol
-Abiomed
-Cordist
- Eli Lilly*
• Gilead
• Johnson &
- Eli Lilly*
- Medtr onic
Tidak ada
• Abbott Vascular*
• Accumetrics*
• Merck
Schering-
Tidak Ada Tidak Ada
219
ogi, Ketua Ilmu Kedokteran Kardiologi, Direksi, Intervensi Kardiologi dan laboratorium Kateterisasi Kardiovaskuler
Johnson
• Medtronic
Plough
• Boston
Scientific*
• Gilead*
• The Medicines
Company
• Sanofi-aventis*
Carlos
Martínez-
Sánchez
Pengkaji Ulang Isi-AG
Perkumpulan Ahli kardiologi di Mexico-Presiden
Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada
• AstraZenecat†
• Eli Lilly†
• Sanofi-aventis†
Tidak Ada Tidak Ada
L. Kristen
Newby
Pengkaji Ulang Isi
Pusat ilmu Kedokteran Universitas Duke- Profesor yang berhubungan dengan kedokteran Klinis
• Johnson &
Johnson
• Daiichi-Sankyo
Tidak Ada Tidak Ada
• Amylin
• AstraZeneca
• Bristol-Myers
Squibb*
• Eli Lilly
• GlaxoSmithKline
• Merck*
Tidak Ada Tidak Ada
Patrick T. Pengkaji Brigham Tidak Ada Tidak Ada Tidak Tidak Ada Tidak Ada Tida
220
O’Gara Ulang Isi dan Rumah Sakit Wanita-Profesor Ilmu Kedokteran-Sekolah Ilmu kedokteran Harvard; Direksi, Kardiologi Klinis
Ada k Ada
Yang melakuk
an review
Perwakilan
Pekerjaan
Konsultan
Kantor Pembica
ra
Kepemilikan /
Kerjasama / Ketua
Penelitian
Personal
Keuntungan Institusiona l , Organisasion
al, atau finansial
Saksi Ahli
Narith Ou Reviewer Isi
Mayo Clinic-Koordinator Farmakoterapi, Pelayanan Farmasi
Tidak ada
Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada
Gurusher S. Panjrath
Reviewer Isi-Dewan Kepemimpinan Divisi Gagal Jantung dan Transplant
George Washington Medical Faculty Associates-Asisstant Professor
Tidak ada
Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada
221
Yang melakuk
an review
Perwakilan
Pekerjaan
Konsultan
Kantor Pembica
ra
Kepemilikan /
Kerjasama / Ketua
Penelitian
Personal
Keuntungan Institusiona l , Organisasion
al, atau finansial
Saksi Ahli
asi ACC of Medicine; Direktur Program Gagal jantung dan Bantuan Mekanis
Rajan Patel
Reviewer Isi-Dewan Kepemimpinan Divisi Imaging Kardiovaskular ACC
Ochsner Clinic Foundation-Ahli Kardiologi Intervensi
Tidak ada
Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada
Carl J. Pepine
Reviewer Isi
Rumah Sakit Shands di Universitas Florida-Professor dan ketua Divisi Pengobatan Kardiovaskular
Klin ik Lilly/Cleveland (DSMB)
Tidak ada Tidak ada Astra Zeneca*
Gilea d Science*
Park- Davis*
Pfize r*
Sanof i-avent
Tidak ada Tidak ada
222
Yang melakuk
an review
Perwakilan
Pekerjaan
Konsultan
Kantor Pembica
ra
Kepemilikan /
Kerjasama / Ketua
Penelitian
Personal
Keuntungan Institusiona l , Organisasion
al, atau finansial
Saksi Ahli
is*
Sunil V. Rao
Reviewer Isi-Dewan Kepemimpinan Divisi Intervensi ACC
Duke University Medical Center-Assciate Professor of Medicine
Astr aZeneca
Daii chi-Sankyo
Eli Lilly
Teru mo Medical
Peru sahaan The Medicines
Tidak ada Tidak ada Sanof i-aventis
Abbott Vascular †
Tidak ada
Pasala S. Ravichandran
Reviewer Isi-Dewan Ilmiah Ahli Bedah ACC
Oregon Health and Science University-Associate Professor
Tidak ada
Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada
Michael W Rich
Reviewer Isi
Washington University School
Tidak ada
Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada
223
Yang melakuk
an review
Perwakilan
Pekerjaan
Konsultan
Kantor Pembica
ra
Kepemilikan /
Kerjasama / Ketua
Penelitian
Personal
Keuntungan Institusiona l , Organisasion
al, atau finansial
Saksi Ahli
of Medicine-Professor of Medicine
Frank W. Sellke
Reviewer Isi-Tim Kerja Pedoman Praktis ACA/AHA
Brown Medical School, Rumah Sakit Rhode Island-Professor; Kepala Bedah Kardiothoraks
Tidak ada
Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada
Alan Wu Reviewer Isi-AACC
Rumah Sakit umum dan trauma center San Fransisco-Ketua, Clinical Chemistry Laboratory
Abbo tt
Sing ulex
Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada
224
Tabel ini menunjukkan hubungan reviewer dengan industri dan hal lain yang
dilampirkan setelah peer review dan dianggap berhubungan dengan dokumen ini.
Hal ini tidak secara langsung menunjukkan hubungan dengan industri pada waktu
publikasi. Seseorang dianggap memiliki ketertarikan yang signifikan pada bisnis
jika orang tersebut memiliki ≥ 5% voting stock atau share dalam bisnis, atau
kepemilikan ≥ $10.000 dari nilai pasar bisnis tersebut; atau jika dana yang
diterima oleh orang tersebut dari sebuah bisnis melebihi 5% pendapatan orang
tersebut tahun lalu. Adanya suatu hubungan dianggap sedang jika kurang
signifikan dibawah definisi tersebut.Adanya hubungan tanpa adanya keuntungan
finansial juga dimasukkan kedalam tujuan transparansi.Hubungan yang ada dalam
tabel ini dianggap sedang kecuali jika tercatat sebaliknya.Nama-nama diurutkan
berdasarkan abjad dalam setiap kategori review.
Berdasarkan ACC/AHA, seseorang memiliki hubungan yang relevan JIKA :
a) ada hubungan atau ketertarikan terhadap masalah yang sama, kepemilikan
itelektual atau aset, atau masalah yang dinilai dalam dokumen tersebut; atau b)
perusahaan (dengan siapa hubungan itu terjadi) dalam membuat obat, kelompok
obat, atau alat yang ada dalam dokumen tersebut, atau membuat obat saingan atau
alat yang ada di dalam dokumen tersebut, atau c) orang atau anggota keluarga
orang tersebut memiliki potensi mendapatkan keuntungan atau kerugian finansial,
profesional, atau hal personal lainnya akibat masalah/isi yaang dibahass didalam
dokumen tersebut.
*Hubungan signifikan
†Tidak ada keuntungan finansial
AAAHC adalah singkatan dari Accreditation Association for Ambulatory
Health Care; AACC, American Association for Clinical Chemistry; AAFP,
American Academy of Family Physicians; AHA, American Heart Association;
AIG, Association of International Governors; BMS, Bristol-Myers Squibb; DCRI,
Duke Clinical Research Institute; SCAI, Society for Cardiovascular Angiography
and Intervention; STS, Society of Thoracic Surgeons; TIMI, Thrombolysis in
Myocardial Infarction; dan VA, Veterans Affairs.
225
Lampiran 3. Singkatan-Singkatan
ACE = angiotensin-converting
enzyme
HF = gagal jantung
ACS = sindrom koroner akut IABP = intra-aortic balloon pump
AF = fibrilasi atrium IV = intravena
AMI = infark myokard akut LMWH = heparin berat molekul rendah
BP = tekanan darah LV = ventrikel kiri
CABG = coronary artery bypass
graft
LVEF = fraksi ejeksi ventrikel kiri
CAD = penyakit arteri koroner MACE = major adverse cardiac event
CKD = gagal ginjal kronik MI = infark myokard
CK-MB = creatine kinase
myocardial isoenzyme
MVO2 = konsumsi oksigen myokard
COX = cyclooxyfenase NSAID = obat anti inflamasi non steroid
CPG = pedoman praktik klinis NSTE-ACS = non-ST-elevation acute
coronary syndrome
CrCl = creatinine clearance NSTEMI = non-ST-elevation myocardial
infarction
CT = computed tomography PCI = percutaneous coronary intervention
DAPT = terapi dual antiplatelet RCT = penelitian acak terkontrol
DES = drug eluting stent SC = subkutan
ECG = elektrokardiogram STEMI = ST-elevation myocardial
infarction
226
ED = departemen gawat darurat UA = angina tidak stabil
GDMT = terapi medis sesuai
pedoman
UFH = heparin tidak terfraksi
GP = glycoprotein VF = fibrilasi ventrikel
GFR = laju filtrasi glomerulus VT = takikardi ventrikel
GWC = komite penulis pedoman
Lampiran 4. Tabel Tambahan
Tabel A. Klasifikasi MI Universal
Tipe 1 : MI Spontan
MI spontan karena ruptur plak atherosklerosis, ulkus, fissura, erosi, atau disseksi yang mengakibatkan thrombus intraluminal pada ≥ 1 arteri koroner yang menyebabkan terjadinya penurunan aliran darah myokard atau emboli platelet distal dengan nekrosis myosit. Pasien mungkin memiliki CAD berat yang mendasari, tetapi kadang-kadang bersifat non-obstruktif atau tidak ada CAD.
Tipe 2 : MI sekunder karena ketidakseimbangan iskemik
Pada kasus kerusakan myokard dengan nekrosis dimana kondisi lain selain CAD mengakibatkan ketidaksseimbangan MVO2, seperti disfungsi endotel koroner, spasme arteri koroner, emboli koroner, taki-/bradiaritmia, anemia, gagal nafas, hipotensi, dan hipertensi dengan atau tanpa LVH.
Tipe 3 : MI yang menyebabkan kematian ketika biomarker tidak dapat dinilai
Henti jantung dengan gejala yang merujuk kepada iskemik myokard dan kemungkinan adanya iskemik baru pada elektrokardiografi atau LBBB baru, tetapi kematian terjadi sebelum dapat diambil sampel darah, sebelum biomarker jantung meningkat, atau pada kasus khusus dimana darah tidak dapat diambil untuk tes biomarker jantung.
Tipe 4a : MI karena PCI
227
MI karena PCI didefinisikan sebagai peningkatan nilai cTn > 5 x persentil 99 URL pada pasien dengan nilai awal yang normal ( < persentil 99 URL) atau peningkatan nilai cTn > 20% jika nilai awal telah meningkat dan stabil atau menurun. Selain itu, dibutuhkan adanya gejala, baik (i) gejala merujuk kepada iskemik myokard, (ii) perubahan elektrokardiografi iskemik baru atau LBBB baru, (iii) kehilangan patensi angiografi arteri koroner mayor atau cabangnya atau almbatnya aliran darah atau tidak ada aliran darah atau embolisasi atau (iv) imaging menunjukkan hilangnya viabilitas myokard yang baru atau pergerakan dinding regional yang abnormal.
Tipe 4b : MI karena thrombosis stent
MI karena thrombosis stent dideteksi dengan angiografi koroner atau autopsi pada kasus infark myokard dan dengan adanya peningkatan dan/atau penurunan nilai biomarker jantung dengan ≥ 1 nilai diatas persentil 99 URL.
Tipe 5 : MI karena CABG
MI karena CABG didefinisikan sebagai peningkatan nilai biomarker jantung > 10 x persentil 99 URL pada pasien dengan nilai cTn awal normal (< persentil 99 URL). Selain itu, didapatkan baik (i) gelombang Q patologis baru atau LBBB baru, atau (ii) graft baru atau oklusi arteri koroner baru yang didokumentasikan melalui angiografi, atau (iii) bukti imaging hilangnya myokard viabel yang baru atau abnormalitas pergerakan dinding regional yang baru.
228
229
Perubahan Farmakologis
terkait usia
Efek Klinis Rekomendasi Penyesuaian Dosis
Perhatian Tambahan
Prinsip Umum Pada penurunan fungsi ginjal (CrCl*) :Drug clearance, keseimbangan air/elektrolit
SCr mengukur fungsi ginjal pada pasien tua
Perubahan pada komposisi tubuh
Peningkatan lemak, penurunan bobot tubuh total cairan
Penurunan absorbsi pada traktus gastrointestinal
Peningkatan kadar obat yang disekresi melalui ginjal
Resiko kadar elektrolit tinggi/rendah
Peningkatan kadar zat hidrofilik
Penurunan kadar zat lipofilik
Dibutuhkan waktu lebih lama untuk mencapai stesdy-state zat lipofilik
Hitung CrCl pada semua pasien dengan gangguan ginjal kemudian hitung dosis
Mulai dari dosis rekomendasi terendah
Hindari obat yang saling berinteraksi
Pertimbangkan turunkan dosis pada perempuan, malnutrisi, dan hipovolemia
Perhatikan resiko jatuh dengan obat penurun tekanan darah dan diuretik
Monitor ARD, khususnya delirium
Sering lakukan monitoring fungsi ginjal / elektrolit
Minimalisasi polifarmasi – perhatikan interaksi antar obat
ASA Hidrofilik; kadar meningkat dengan penurunan total cairan tubuh; peningkatan konsetrasi plasma pada dosis yang sama akibat usia
Peningkatan resiko perdarahan dengan peningkatan usia, dehidrasi, kerapuhan, diuretik
Maintenance = 81 mg/d (dosis terkecil yang mungkin diberikan)
Peningkatan perdarahan dengan penggunaan NSAIDs, AP lainnya, ACT, AT; peningkatan resiko ulkus peptikum dengan penggunaan NSAIDs
Nitrat Peningkatan sensitifitas
Peningkatan respon hipotensi dengan penurunan respon baroreseptor
Dosis terandah yang mungkin diberikan, khususnya jika hipovolemia
Peningkatan resiko OH, pingsan, jatuh
ACE Inhibitor Penurunan metabolisme first-pass (beberapa) dengan penurunan efek; peningkatan
Mungkin memiliki penurunan efek
Mungkin membutuhkan peningkatan dosis
Peningkatan resiko AKI dan peningkatan K+ dan penurunan efek dengan
CABG merupakan singkatan dari coronary artery bypass graft; CAD,
penyakit arteri koroner; cTn, troponin jantung; LBBB, left bundle-branch block;
LVH, hipertrofi ventrikel kiri; MI, infark myokard; MVO2, konsumsi oksigen
myokard; PCI, percutaneous coronary intervention; dan URL, nilai batas
atas.Dimodifikasi dari Thygesen et al.
Tabel B. Terapi farmakologis pada Pasien berusia tua yang menderita NSTE-ACS
*CrCl harus dihitung untuk semua pasien berusia tua karena kadar SCr tidak
menunjukkan disfungsi ginjal secara adekuat : CrCl menurun seiring dengan usia
0.7 mL/menit/tahun.
Perubahan akibat Usia
Perubahan Klinis Dampak Klinis pada penderita NSTE-ACS
Peningkatan kekakuan arteri sentral
Peningkatan SBP / penurunan DBP; peningkatan LVH; penurunan fungsi diastolik; penurunan tekakan perfusi koroner; penurunan nilai ambang batas iskemik / infark untuk takikardi / hipertensi dengan dan tanpa penyakit obstruksi koroner; peningkatan tekanan PA
Peningkatan kerusakan end organ (kerusakan cerebrovaskular, AKI); peningkatan labilitas BP; peningkatan reinfarksi / iskemik; hipotensi orthostatik; peningkatan HF; peningkatan edema pulmonal
Fungsi diastolik LV
Peningkatan ukuran LA; penurunan dini pengisian pasif LV; peningkatan pengisian lambat LV dan peningkatan EDP LV; peningkatan tekanan PA
Peningkatan resiko AF; (peningkatan edema pulmonal / penurunan CO), peningkatan DOE; peningkatan edema pulmonal dengan peningkatan HR / peningkatan BP
Penurunan respon terhadap stimulasi beta-adrenergik
Penurunan HR / penurunan respon inotropik terhadap stress; fungsi LV sistolik pada saat istirahat tidak berubah seiring dengan penambahan usia
Hipotensi, HF, penurunan respon HR
Perubahan Penurunan sel pada sinus node; penurunan Kesulitan untuk menginterpretesikan
230
Perubahan akibat Usia
Perubahan Klinis Dampak Klinis pada penderita NSTE-ACS
sistem konduksi konduksi AV, peningkatan LBBB; dan peningkatan RBBB
MI / iskemik; peningkatan blok jantung; SSS; peningkatan SVT, peningkatan sensitifitas terhadap sistem konduksi obat-obatan
Penurunan hormon pengatur volume
Penurunan Na, K, dan regulasi air – labilitas BP Perubahan elektrolit, peningkatan sensitifitas terhadap terapi cairan / diuretik
Perubahan fungsi ginjal
Penurunan GFR (0.8 mL/menit/tahun), penurunan clearance Na/K, serum kreatinin normal walaupun ada CKD moderat sampai berat, perubahan clearance obat-obatan; penurunan kemampuan konsentrasi urin
CrCl atau eGFR harus dihitung untuk penentuan dosis obat, peningkatan sensitifitas terhadap nefropati kontras, peningkatan resiko AKI
Redistribusi lemak-otot
Peningkatan third spacing cairan, dapat mengubah penyimpanan obat-obatan; penurunan VO2max
Dapat mengubah dosis cairan/obat, penurunan CO; DOE; mudah lelah
Penurunan sensitifitas baroreseptor
Peningkatan labilitas BP Hipotensi orthostatik, resiko jatuh
Faktor pembekuan / fungsi platelet / hemostasis
Peningkatan resiko perdarahan dan pembekuan, peningkatan sensitifitas terhadap antikoagulan/antithronbi006E
Peningkatan resiko gangguan cerebrovaskular / reinfarksi / iskemik rekuren, berdarahan, thrombosis, PE, DVT; dapat merngubah dosis / sensitifitas obat; peningkatan thrombosis stent
Peningkatan obat-obatan tersebut tidak disetujui untuk penggunaan pada
NSTE-ACS tetapi dimasukkan kedalam penatalaksanaan pasien dengan fibrilasi
atrium kronik nonvalvular.
AC merupakan singkatan dari antikoagulan; ACE, angiotensin converting
enzyme; ACS, sindrom koroner akut; ADR, efek samping obat; AKI, gagal ginjal
akut; AP, antiplatelet; aPTT, activated partial thromboplastin time; ARB,
angiotensin receptor blocker; ASA, aspirin; AT, antithrombin; AV,
atrioventrikular; BID, 2 kali sehari; BMS, bare metal stent; BP, tekanan darah;
231
CCBs, calcium channel blocker; CrCl, creatinine clearance; DAPT, terapi dual
antiplatelet; DHp, dihydropiridine; EC, extracellular; GFR, glomerular filtration
rate; GI, gastrointestinal; GP, glycoprotein; HRP, high platelet reactivity; HR,
denyut jantung; INF, infus; INR, rasio normal internasional; K+, kalium; LMWH,
heparin berat molekul rendah; max, maksimum; Mg, magnesium; N/A, tidak
tersedia; NSAIDs, obat anti inflamasi non steroid; NSTE-ACS, non-ST-elevation
acute coronary syndromes; OH, hipotensi orthostatik; PCI, percutaneous coronary
intervention; pts, pasien; QD, sekali sehari; SA, sinoatrial; SC, subkutan; SCr,
serum kreatinin; T½, waktu paruh; dan UFH, unfractioned heparin.
Tabel C. Perubahan Fisiologis Terkait Usia : Dampak Klinis pada Pasien Berusia Tua yang menderita NSTE-ACS
AF merupakan singkatan dari fibrilasi atrium; AKI, gagal ginjal akut; AV,
atrioventrikular; BP, tekanan darah; CKD, gagal ginjal kronik; CO, cardiac
output; CrCl, creatinine clearance; DBP, tekanan darah diastol; DOE, dyspneu on
exertion; DVT, thrombosis vena dalam; EDP, tekanan akhir diastolik; eGFR,
estimated glomerular filtration rate; GFR, glomerular filtration rate; HF, gagal
jantung; K, kalum; LA, atrium kiri; LBBB, left bundle branch block; LV,
ventrikel kiri; LVH, hipertrofi ventrikel kiri; MI, infark myokard; NA, natrium;
Na/K, clearance natrium/kalium; NTSE-ACS, non-ST-elevation acute coronary
syndrome; PA, arteri pulmonal; PE, emboli paru; RBBB, right bundle branch
block; SBP, tekanan darah sistolik; SSS, sick sinus syndrome; SVT, takikardi
supraventrikular; dan VO2max. konsumsi oksigen maksimum.
232
Tabel D. Percobaan FREEDOM : Hasil utama setelah 2 tahun dan 5 tahun
Setelah Pengacakan
2 tahun 5 tahunPCI CABG PCI CABG
Hasil Jumlah (%) Nilai P*Komposit primer† 121 (13.0) 108 (11.9) 200 (26.6) 146 (18.7) 0.005*Kematian akibat penyebab apapun 62 (6.7) 57 (6.3) 114 (16.3) 83 (10.9) 0.049MI 62 (6.7) 42 (4.7) 98 (13.9) 48 (6.0) < 0.001Stroke 14 (1.5) 24 (2.7) 20 (2.4) 37 (5.2)Kematian akibat kardiovaskular 9 (0.9) 12 (1.3) 73 (10.9) 52 (6.8) 0.12
0.03ω
*Nilai P dihitung dengan log-rank test dengan dasar semua data follow-up yang
tersedia (misalnya > 5 tahun)
†Hasil komposit primer utama merupakan tingkat kematian dari semua penyebab,
MI, atau stroke
‡ P = 0.006 pada analisis as-treated (non-intention-to-treat)
ω P = 0.16 berdasarkan tes WaLd dari estimasi regresi Cox untuk tugas penelitian
terhadap 1712 pasien setelah penyesuaian kadar glukosa rata-rata setelah
prosedur tersebut.
CABG merupakan singkatan dari coronary artery bypass graft; FREEDOM,
Future Revascularization Evaluation in Patients With Diabetes Mellitus : Optimal
Management of Multivessel Disease; MI, infark myokard; dan PCI, percutaneous
coronary intervention.
Diubah dengan izin dari Farkouh et al.
233