LAPORAN KASUSVARICELA

Puskesmas Kelurahan Klender III

IDENTITAS PASIEN

Nama : An. L

Jenis kelamin : Perempuan

Usia : 11 tahun

Suku : Jawa

Agama : Islam

Pendidikan : SD

Alamat : Jl. Kampung Sumur No.147, RT 12/RW10

Tanggal berobat : 20 Oktober 2015

ANAMNESIS

KELUHAN UTAMA

Bintik-bintik merah pada seluruh tubuh

Keluhan tambahan: Gatal-gatal dan Demam (+)

RIWAYAT PERJALANAN PENYAKIT Pasien diantar oleh ibunya datang ke Puskesmas Kelurahan Klender III dengan keluhan bintik-bintik kecil kemerahan di seluruh tubuh. Keluhan ini sudah dirasakan pasien sejak 3 hari yang lalu. Awalnya timbul beberapa bintik merah di bagian dada sampai timbul bintik-bintik seukuran jarum pentul pada perut. Bintik tampak merah dan ada yang menonjol berisi cairan bening. Bintik-bintik tersebut terasa gatal sepanjang hari namun pasien tidak menggaruk. Tidak ada bintik yang pecah. Dan tidak ada rasa nyeri pada bintik tersebut. Bintik-bintik ini semakin banyak, kemudian menyebar ke wajah, leher, punggung sampai seluruh tubuh.

Dari anamnesis ibu pasien, 5 hari yang lalu pasien merasa badan panas, tetapi suhu badan tidak diukur. Badan terasa pegal-pegal. Pasien diberikan obat sanmol oleh ibunya untuk mengurangi demam.

RIWAYAT PERJALANAN PENYAKIT

Sebelum keluhan ini muncul, pasen tidak ada digigit serangga dan tidak ada sentuhan dengan benda panas. Pasien tidak memiliki kelainan kulit (alergi). Pasien juga tidak mengkonsumsi obat-obatan ataupun jamu. Pasien mandi 2 kali sehari dan selalu ganti baju setelah selesai mandi. Pasien merasa terganggu dengan bintik-bintik ini sehingga pasien libur dan tidak masuk ke sekolah.

Menurut ibu pasien, pasien mengalami keluhan setelah Keluhan munculnya bintik-bintik merah ini merupakan keluhan pertama kalinya.

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

Riwayat penyakit dahulu : pasien belum pernah mengalami hal seperti ini sebelumnya

infeksi cacar air sebelumnya disangkal

Riwayat alergi obat/makanan : disangkal

Riwayat dirawat di Rumah Sakit : pasien belum pernah dirawat di Rumah Sakit

Riwayat operasi : disangkal

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA Ayah dan ibu serta adik pasien (anak ke 2) sudah pernah mengalami hal serupa. Adik pasien (anak ke 3) belum pernah mengalami hal serupa. Asma (-), Hipertensi (-), DM (-), Maag (-), Keganasan (-)

RIWAYAT SOCIAL EKONOMI

Pasien tinggal bersama kedua orangtuanya dan kedua adiknya. Dalam hal ekonomi, keluarga penderita termasuk ke dalam keluarga dengan ekonomi menengah ke bawah. Pasien merupakan anak pertama dari 2 bersaudara. Ayah pasien bekerja sebagai pegawai swasta sebagai tata usaha. Ibu pasien adalah seorang ibu rumah tangga. Pasien tinggal di rumah di dalam gang dengan pencahayaan sinar matahari yang kurang di ruang keluarga dan ventilasi udara yang kurang. Sumber air yang digunakan adalah air PAM. Pendapatan ayah pasien sebulan ± Rp. 2.700.000,- per bulan. Pasien memiliki TV dan ada sebuah motor di depan rumah yang biasa dipakai ayahnya pergi bekerja.

RIWAYAT KEBIASAAN

Pasien selalu pergi ke sekolah tiap pagi, dan pergi les pada siang harinya. Pasien biasa selalu bermain bersama adik-adiknya di rumahnya setelah pulang les. Dalam sehari pasien makan dua sampai tiga kali sehari. Menu makan pasien dan keluarga sering dengan nasi, sayur, tahu tempe. Pasien sangat jarang mengkonsumsi buah-buahan. Pasien memiliki kebiasaan mandi 2x1 hari, tetapi saat sakit pasien tidak mandi dan hanya di lap dengan handuk hangat. Merokok (-), Narkoba (-), Alkohol (-).

PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan Umum: Tampak sakit sedang

Kesadaran : Compos mentis.

Tanda VitalNadi : 88 x /menit, regularRR : 20 x /menitSuhu : 36,8O C

Status gizi

BB : 35 kg

TB : 135 cm

IMT : 35/(1.35)2 = 19.2 (normal)

Kesan status gizi baik

STATUS GENERALIS

Kepala : Normocephale, rambut tidak mudah dicabut

Mata : Edema palpebra (-/-), konjunctiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-).

Telinga : Bentuk normal, sekret (-/-)

Hidung : Napas cuping hidung (-), sekret (-/-)

Mulut : Bibir sianosis (-), Lidah kotor (-)

Tenggorokan : Radang (-), Faring tidak hiperemis

Leher : Deviasi trakea (-), pembesaran kelenjar limfe (-)

Thoraks : Bentuk simetris normal, benjolan (-), retraksi (-)

STATUS GENERALIS Jantung

Inspeksi : Ictus cordis tak terlihat

Auskultasi : Suara normal jantung S1>S2, regular, murmur (-), gallop (-)

Palpasi : Nyeri tekan (-). Ictus cordis tidak teraba

Perkusi : Batas kanan atas di SIC II LPSD

Batas kiri atas di SIC II LPSS

Batas kanan bawah di SIC IV LPSD

Batas kiri bawah di SIC V 2 jari medial

STATUS GENERALIS

Pulmo

Inspeksi : Bentuk dada simetris normal, pergerakan paru simetris

Palpasi : Pergerakan paru simetris, tidak ada gerakan yang

tertinggal, vokal fremitus kanan = kiri

Perkusi : Sonor di seluruh lapang paru kanan dan kiri

Auskultasi : vesikular normal (+/+), wheezing (-/-), ronki (-/-)

STATUS GENERALIS

Punggung : kifosis (-), lordosis (-), skoliosis (-), nyeri ketok kostovertebra (-)

Abdomen

Inspeksi : datar, hernia umbilikalis (-), asites (-), strie (-), lesi (-)

Auskultasi : bisung usus (+) normal

Palpasi : supel, nyeri tekan (-), defence muscular (-), hepar dan lien tidak teraba

Perkusi : timpani

STATUS GENERALIS

Genitalia : Tidak dilakukan

Anorektal : Tidak dilakukan

Ekstremitas:

Superior : Edema (-/-), clubbing finger (-/-), akral hangat (+/+)

Inferior : Edema (-/-), clubbing finger (-/-), akral hangat (+/+)

 

STATUS LOKALIS (EFLORESENSI) Jenis : Makula eritem dan vesikel

Lokasi : Seluruh tubuh

Penyebaran : Generalisata

Susunan : Korimbiformis

Bentuk : Polikistik

Ukuran : Milier-lentikuler

Batas : Tegas

Tepi : Tidak aktif dan tidak menonjol

Permukaan : Verukosa

Bagian Tengah : Menonjol

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pasien belum melakukan pemeriksaaan penunjang, tetapi dianjurkan untuk melakukan pemeriksaan:

1. Pemeriksaan Tzank

DIAGNOSIS HOLISTIK

Aspek personal

Aspek klinik

Aspek risiko internal

Aspek psikososial keluarga

Aspek fungsional

ASPEK PERSONAL

Pasien mengeluh bintik-bintik merah berisi cairan bening dan gatal di seluruh tubuh.

Perhatian dari keluarga sangat dibutuhkan guna kesembuhan penyakit pasien, untuk itu diperlukan kerjasama dan komunikasi yang baik antar anggota keluarga demi kesembuhan pasien

Yang diharapkan sebagai pasien adalah agar keluhan segera hilang dan dapat sekolah kembali. Hal ini dapat terwujud bila pola makan diatur sejak sekarang dan perlunya manajemen stress bagi pasien dalam kesehariannya.

Pasien merasa khawatir terhadap penyakitnya karena mengganggu aktivitasnya sekolah dan bermain bersama teman.

ASPEK KLINIKDiagnosis kerja : dari hasil anamnesa dan pemeriksaan fisik, pasien didiagnosis menderita Varisela.

Diagnosis banding : Impetigo Bulosa.

ASPEK RISIKO INTERNAL

Pasien berumur 11 tahun.

Pasien belum pernah mendapat vaksin varisela.

Pasien belum pernah menderita varisela

sebelumnya.

ASPEK PSIKOSOSIAL KELUARGA Pasien tidak mempunyai masalah psikososial, dan keluarga.

Pasien hidup rukun bersama kedua orangtua dan kedua adiknya.

Pasien senang bermain bersama teman-teman di lingkungan rumahnya.

ASPEK FUNGSIONAL

Pasien masih mampu melakukan pekerjaan seperti sebelum sakit.

Pasien mampu melakukan aktivitas secara mandiri.

RENCANAN PENATALAKSANAAN

Aspek Kegiatan Sasaran Waktu Hasil yang diharapkan

Aspek personal Menjelaskan kepada pasien :- tentang penyakit yang Varicella yang dideritanya - tentang perawatan kebersihan diri. 

Pasien Saat pasien berobat ke Puskesmas dan saat kunjungan rumah.

Pasien paham dengan penyakit Varicella dan paham faktor-faktor penyebab Varicella. Pasien dapat memelihara kebersihan tubuhnya untuk mencegah infeksi sekunder

Aspek klinik - Memberikan obat Varicella Asiklovir 5X400mg oral selama 5 hari, CTM 3x1 sehari Paracetamol 3x1 sehari Vitamin B Complex 3x1 sehari Bedak salicyl  - Menganjurkan pasien Untuk meminum obat dan kontrol apabila obat Sudah digunakan selama 5 hari

Pasien Saat pasien berobat ke Puskesmas dan saat kunjungan rumah.

Pasien memiliki kesadaran untuk mengkonsumsi dan menggunakan obat dengan rajin dan sesuai aturan.

Aspek risiko internal

- Menganjurkan untuk menerapkan pola hidup sehat dengan selalu memakan makanan bergizi seimbang dan berolahraga 

Pasien dan Keluarga pasien

Saat pasien berobat ke Puskesmas dan saat kunjungan rumah.

Pola makan pasien berubah menjadi lebih bergizi. Dan pasien menjadi rajin olah raga agar immunitas pasien baik.

Aspek psiko-sosial keluarga

Menganjurkan keluarga memberi dukungan kepada pasien agar selalu menjaga kesehatannya dan mengkonsumsi serta menggunakan obat dengan teratur.

Pasien dan Keluarga pasien

Saat pasien berobat ke Puskesmas dan saat kunjungan rumah.

Keluarga memberi perhatian lebih kepada pasien.

Aspek fungsional

Menganjurkan pasien untuk tidak menggaruk luka ataupun rasa gatal.

Pasien dan Keluarga pasien

Saat pasien berobat ke Puskesmas dan saat kunjungan rumah.

Kualitas hidup pasien meningkat

PROGNOSIS

Ad vitam : bonam

Ad fungsionam : bonam

Ad sanationam : bonam

HOME VISIT

Tindak lanjut dan hasil intervensi

Tanggal Intervensi yang dilakukan, diagnostik holistik dan rencana

selanjutnya

Pertemuan ke 1

23 Oktober 2015

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Pada kunjungan pertama, melakukan kegiatan sebagai

berikut:

• Memperkenalkan diri dan menjalin hubungan baik

terhadap pasien dan keluarga

• Melakukan anamnesis dengan baik

• Melakukan pemeriksaan fisik

• Membuat diagnostic holistik

• Mengevaluasi pemberian penatalaksanaan farmakologis

 

Tanggal Intervensi yang dilakukan, diagnostik holistik dan rencana

selanjutnya

Pertemuan ke

2

27 Oktober

2015

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Intervensi yang dilakukan:

1. Mengevaluasi penyakit pasien melalui ibu pasien

(alloanamnesis)

2. Memberi semangat kepada pasien untuk tetap semangat

menghadapi penyakitnya

3. Edukasi mengenai Varisela (etiologi, factor risiko, gejala

klinis, pemeriksaan penunjang, penatalaksanaan,

komplikasi, prognosis, dan pencegahan)

4. Edukasi agar pasien melanjutkan terapi yang sudah

diberikan

5. Edukasi untuk pola hidup sehat

6. Mengamati rumah dan lingkungan rumah pasien

 

FOTO PASIEN

FOTO RUMAH PASIEN

TERIMA KASIH